Ano y Recto

• RECTO Y ANO

• Recto mide 12 - 15 cm de largo 3 Pliegues submucosos HACIA SU LUZ Valvulas de Houston

• POSTERIOR - FASCIA PRESACRA --> separa al recto del plexo venoso presacro y nervios pelvicos.

• ANTERIOR - FASCIA (DENONVILLIERS) --> Separa al recto de la prostata y vesiculas seminales en hombre y de la vagina en mujeres.

• EN S4 se extiende hacia adelante y abajo la FASCIA RECTOSACRA (WALDEYER) y se inserta la fascia propia de la union anorrectal.

• LIGAMENTOS LATERALES - Apoyan al recto inferior

• CONDUCTO ANAL QUIRURGICO mide 2 - 4 cm y es mas largo en hombres, inicia en la union ANORRECTAL y termina en el BORDE ANAL.

• LINEA DENTADA (PECTINADA) --> Es el punto de transicion entre MUCOSA RECTAL CILINDRICA Y ANODERMO ESCAMOSO. Rodeada de pliegues mucosos (columnas de morgani / aqui desembocan CRIPTAS ANALES (SON LA FUENTE DE ABCESOS CRIPTOGLANDULARES)

• ZONA ANAL DE TRANSICION (epitelio cilindrico / Cuboidal escamoso)

• ANODERMO ESCAMOSO

• LINEA DE HILTON DELIMITA EL ESPACIO ANAL.

• EN EL RECTO DISTAL ESTA EL ESFINTER ANAL INTERNO (EAI) (MUSC. Liso Engrosado) esta rodeado por el esfinter anal externo (EAE) es una extension del musculo PUBORRECTAL . Los musculos puborrectal/ILIOCOCCIGEO/PUBOCOCCIGEO (FORMAN EL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO)

------------------------RIEGO ANORRECTALMesenterica INF--> Hemorroidaria Superior (RECTO SUPERIOR)

ILIACA INTERNA --> Hemorroidaria media

ILIACA INTERNA --> PUDENDA INTERNA --> HEMORROIDARIA Inferior

------------------------VENOSO (PARALELO)Hemorroidaria Superior --> MESENTERICA INFERIOR

Hemorroidaria Media --> VENA ILIACA INTERNA

Hemorroidaria Inferior--> VENA PUDENDA --> ILIACA INTERNA

PLEXO HEMORROIDARIO DESEMBOCA EN LAS 3 VENAS (MESENTERICA/ILIACA INT/PUDENDA)

------------------------ NERVSIMPATICO (L1-L3)-Plexo preaortico /PARSIMPATICO (S2-S4) - PLEXO PELVICO (LOS 2 TIPOS INHIBEN LA CONTRACCION DEL ESFINTER)

ESFINTER ANAL EXTERNO Y PUBORRECTAL -- HEMORROIDARIA INF. PUDENDO INT.

============================== FISIO

ELEVACION DE PRESIONES INTRABD/RECTAL/RELAJACION DEL PISO PELVICO--

LA DISTENSION DEL RECTO CAUSA la relajacion (EAI) -CONTENIDO ENTRA EN CONTACTO CON CDTO. ANAL (REFLEJO DE MUESTREO)

Si no hay defecacion se relaja el recto y desaparece ganas de defecar (RESP. de acomodacion)

--------------------------- ULTRASONIDO ENDORRECTAL SE USA PARA VALORAR la profundidad de lesiones Neoplasicas en Recto.

(Diferenciacion de polipos benignos y tumores invasivos por la integridad de la submucosa)(METASTASIS GANGLIONARES)

ULTRASONIDO ENDOANAL [Diferencia (EAI) (EAE)] ( DELINEAR FISTULAS ANALES) (RECONOCER DEFECTOS DEL ESFINTER)

Valoracion Piso pelvico ( incontinencia/estrenimiento/prolapso rectal/obstruccion etc)

SANGRE OCULTA EN ESCES (PSOF)

- Detectar neoplasias de colon/RECTO asintomaticas

MARCADORES TUMORALES

Ca Colorrectal (Elevacion de antigeno CARCINOEMBRIONARIO [CEA]) {{INESPECIFICO}}

Dolor ABD inespecifico para RECTO/COLON

Dolor Pelvico - (Tenesmo- puede ser por masa rectal o retrorectal)

Dolor Anorrectal - 2dario a FISURA anal/ ABCESO/FISTULA PERIRRECTAL.-Neoplasias anales/ Infeccion perianal/Padecimiento dermatologico.

INCONTINENCIA (ANATOMICA/NEUROGENA)La causa traumatica mas comun de incontinencia - Lesion del esfinter anal en parto vaginal. (Operacion anorrectal/lesion por cuerpo extrano/fractura pelvica..

PRUEBA DE LATENCIA MOTORA TERMINAL (RECONOCE NEUROPATIA)

MANOMETRIA ANAL ( MIDE PRESIONES ) DECOGRAFIA ( IDENTIFICA PROLAPSO RECTAL )

PROCTOLECTOMIA TOTAL - SE QUITA COLON RECTO ANO Y EL ILEON SE ANASTOMOSA A LA PIEL (DE BROOKE)

PROCTOLECTOMIA DE RESTAURACION - SE QUITA COLON Y RECTO - Pero se dejan los musculos del esfinter anal y parte decl conducto anal distal. ANASTOMOSIS ILEON -ANO

Manifestaciones anales y perianales de CROHN son comunes 35%.

Apendices cutaneos casi asintomaticos.

Fisuras anales Profundas / Anchas / Laterales a la linea media (CROHN)

NO esfinterectomia/ actuar si son muy sintomaticas

PROCTITIS =INFLAMACION DEL RECTO Y ANO (INFECC/FARMACOS/ALERGIAS/CROHN)etc..

NO PROCTITIS DE CROHN - ESFINTEROTOMIA INTERNA PARCIAL

ABCESOS RECURRENTES / FISTULAS anales (CROHN)

ULTRASONIDO ENDOANAL..

Hemorroide - Cojinete de Tej. Submucoso / vascularizado y fibras de musculo liso, localizadas en conducto anal.

Existen 3 cojines hemorroidariosAnterior y Posterior - DerechaLateral - IzquierdaAyudan al cierre completo del conducto anal en reposo (evitan incontinencia)[SON NORMALES]Se tratan solo si son sintomaticas...

EXTERNAS (DOLOR/PRURITO/DIFICULTAD DE HIGIENE/) (NO SANGRAN)

Distales a la linea dentada, recubiertas de anodermo{SENS} (La trombosis es dolorosa)

Apendice cutaneo es piel fibrosa remanente de una hemorroide trombosada

INTERNAS ( Asintomaticas/Sangrado/Prolapso) {causan dolor si prolapsan y necrosan - Estrangulacion/Encarcelacion)

Cercanas a la linea dentada, mucosa anorrectal{NO SENS.}/ Pueden prolapsarse o sangrar pero rara vez causan dolor.

1er Grado - Abultan el conducto anal y se pueden prolapsar mas de la linea dentada.

2do grado - Prolapsan a traves del ano pero se reducen espontaneas.

3er grado - Prolapsan a traves del ano pero se reducen manualmente.

4to grado - Prolapsan a traves del ano pero no pueden reducirse (estrangulan)

Si hay hemorroides internas y externas combinadas (GRANDES/SINTOMATICAS) [Hemorroidectomia]

En personas con hipertension portal es comun VARICES RECTALES SANGRANTES (DX dif.) si tamb tiene hemorroides se debe evitar la hemorroidectomia por riesgo de sangrado masivo.

++ LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO / HEMORROIDECTOMIA - WHITE HEAD

Fisura anal - Desgarro del anodermo distal a la linea dentada.

-Traumatismo/Paso de heces duras/Diarrea prolongada/CROHN (FISURA CRONICA LATERAL) tmb..VIH - TB - Leucemia.

Mala cicatrizacion --Fisura cronica

La mayoria OCURRE EN LA LINEA MEDIA POSTERIOR.

SX- Dolor al defecar/ Hematoquezia / Espasmo anal intenso-doloroso despues de la defecacion/

- NO tacto rectal sin anestesia ( Fisura aguda es superficial y cicatriza)

(cronica - Ulceracion y levantamiento de bordes observando fibras blancas del EAI)

Ablandadores de heces/Jalea de lidocaina 2%/Asientos tibios/DILTIACEM ORAL-TOPICO cicatrizar|

BOTOX PARA EVITAR ESFINTERECTOMIA EN FISURAS CRONICAS../ SI NO ESFINTERECTOMIA INTERNA LATERAL

ABCESOSInfeccion Criptoglandular en plano interesfinteriano (causa principal de lesiones supurativas)

Sus conductos atraviesan el esfinter interno y llegan a las criptas anales en la linea dentada.

Infeccion de glandula anal --> ABCESO que crece y disemina en espacio peri anal/perirrectal

ESPACIO PERIANAL - Rodea al ano y continua con la grasa de gluteos.

Dx TUMEFACCION DOLOROSA EN EL BORDE ANALTx Incision en cruz sobre el abceso.

Espacio Isquiorrectal - A los lados y atras del ano, limitado en la parte interna por (EAE) a los lados por el isquion - arriba por el elevador del ano inferior por tabique transverso.

Dx TUMEFACCION DOLOROSA A AMBOS LADOS DE LA FOSA ISQUIORRECTAL/ABCESO HERRADURA (TACTO RECTAL)Tx Incision en la piel supradyacente al abceso

Espacio Interesfinteriano - Separa los esfinteres (EAE) (EAI). Llega hasta pared rectal.

Dx Dificil Dx se requiere examen bajo anestesia (poca tumefaccion/ DOLOR ARRIBA Y ADENTRO DEL AREA ANAL, aumenta con tos y estornudo / EL DOLOR IMPIDE EL TACTO RECTAL)

Tx Drenaje por esfinterotomia interna.

ESPACIO SUPRAELEVADORES - Arriba del elevador del ano a los lados del recto y comunicados posteriormente.

Abceso pelvicos y Supraelevadores son raros y pueden ser por: (extension de un abceso interesfinteriano o isquiorrectal) o la extension de un abceso intraperitoneal hacia abajo.

Dx Tacto rectal-masa abultada e indurada arriba del anillo anorrectal.

ABCESO SUPRAELEVADOR DEBIDO A ABCESO ISQUIORRECTAL SE DRENA POR FOSA ISQUIORRECTAL PERO PUEDE OCASIONAR ESTE DRENAJE {{FISTULA EXTRAESFINTERIANA}}

**SEPSIS PERIANAL EN INMUNOCOMPROMETIDO

No infecc (sintomatica) / Se pueden curar con antibioticos de amplioespectro (BIOPSIA/ANTIBIOG.)

**INFECCIONES NECROSANTES DEL TEJIDO BLANDO DEL PERINEO (RARA)

Abceso criptoglandular mal drenado o infeccion urogenital. + comun inmunocomprometidos.

Piel necrotica/ampollas/crepitaciones - Toxicidad sistemica/inestabilidad hemodinamica

-Reseccion QX de tejido no viable/ ANTIBIOTICOS AMPLIOESPECTRO

Espacio posanal profundo - Union de espacios isquiorrectales.

FISTULA ANAL

El drenaje de un abceso anorrectal cura al 50% y al otro 50% le ocasiona una fistula anal persistente.

Cripta infectada (abertura interna) - Sitio de drenaje previo comunmente (Abertura externa)

La mayoria son de origen criptoglandular (Traumatismos/CROHN/CA/Radiacion/Infecciones TB.

Si no cicatriza sospechar causas no criptoglandulares.

--DX \Drenaje/trayecto indurado Guante de seda/Regla de GOODSALL

A) FISTULA INTERESFINTERIANA - Avanza por el esfinter interno distal y espacio interesfinteriano hasta la abertura externa cerca del borde anal. (FISTULOTOMIA)

B) Fistula TRANSESFINTERIANA - Por abceso isquiorrectal/ a traves de esfinteres interno y externo / HERRADURA/// (ESFINTEROTOMIA O SI SON ALTAS SE TRATAN CON UN SEDAL.)

C) Fistula SUPRAESFINTERIANA - Interesfinteriano y sigue hacia arriba por el esfinter externo. TX SEDAL

D) Fistula EXTRAESFINTERIANA - Aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfinteres para salir a los lados. TX (DRENAJE Y SEDALES) PROCTOSCOPIA SI NO CIERRA.

SEDAL(Seton) -- DREN a traves de la fistula que conserva el drenaje, induce fibrosis.

N.gonorroeae - Causa mas comun de proctitis bacteriana (Dolor/Tenesmo/Hemorragia rectal/Exudado mucoso)

CHANCRO O FISURA ATIPICA (SIFILIS T.pallidum)