CRISIS DE ASMA EN PEDIATRÍARivas C, Fernández LSERVICIO DE PEDIATRÍAOltra ASERVICIO DE URGENCIASHOSPITAL DE SAGUNTO

Actualización 2019

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1. DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CRISIS

La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de progresiva o repentinadificultad para respirar, con disnea, tos o sensación de opresión torácica, o unacombinación de estos síntomas. Se produce una disminución del flujo de airerespiratorio por obstrucción e inflamación de los bronquios. Esta obstrucción esreversible con tratamiento broncodilatador.

Hay síntomas precoces que permiten diagnosticar la crisis en los estadios másleves, como son el incremento de la tos nocturna o con el ejercicio, letargia,sensación disneica con actividades cotidianas o la falta de mejoría con el tratamientoambulatorio broncodilatador. Estos síntomas son especialmente importantes en losniños más pequeños.

Las crisis de asma pueden estar precedidas por infecciones respiratorias devías altas, siendo el principal agente precipitante de la crisis de asma en los niños detodas las edades, pero es en los menores de 5 años donde estos episodios desibilancias son desencadenados por los virus respiratorios.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD El tratamiento adecuado de una crisis de asma se realiza en base a la gravedad

de la misma. Para realizar la valoración de la gravedad son necesarias una anamnesisdetallada y la exploración física, así como la toma de signos vitales como lasaturación de O2.

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El uso de escalas para la valoración de la crisis de asma es un método útil,objetivo y reproducible que permite el manejo sistematizado y organizado de estaenfermedad. Existen múltiples escalas, siendo el Pulmonary Score el recomendadopor varios grupos de expertos en nuestro medio. Tiene como ventaja que esaplicable en todas las edades y valora signos clínicos junto con pulsioximetría, quecontribuye a completar la estimación de la gravedad del episodio.

La pulsioximetría se correlaciona muy bien con la gravedad, especialmente enniños mayores e 5 años. Una SatO2 <91% recomienda la hospitalización del pacienteindependientemente de la respuesta al tratamiento. Cuando la SatO2 >94% laposibilidad de una buena evolución con tratamiento ambulatorio es muy alta.

Hay que tener presente que en las crisis más graves en ocasiones puede haberun silencio auscultatorio, mayor cuanto más obstrucción al flujo aéreo hay.

En cuanto a las pruebas diagnósticas, la radiografía de tórax no se deberealizar de rutina a excepción de la sospecha de:

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Neumomediastino Neumotórax Crisis de riesgo vital Sospecha de consolidación Fiebre alta y mal estado general Dudas diagnósticas: dolor torácico intenso, mala respuesta al tratamiento

En las crisis graves de asma grave, la gasometría venosa o arterial suponenuna herramienta más en la evaluación de la insuficiencia respiratoria.

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2. TRATAMIENTO

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2.1 CONSIDERACIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO

• El tratamiento de la crisis leve y moderada de asma puede realizarse con MDI(inhalador presurizado de dosis medida) y cámara, con o sin mascarilla. Para lasgraves, la administración mediante nebulizadores con O2.

• En las crisis leves no debe administrarse corticoides. Sin embargo, la adición decorticoides en la primera hora de tratamiento de la crisis de asma moderada y grave,reduce de forma significativa la tasa de ingresos.

• El O2 debe administrarse para mantener SatO2 > 93%. El O2 caliente y húmedoreduce el broncoespasmo.

• El salbutamol debe administrarse con cámara y mascarilla cuando sea posible, yaque permite el adiestramiento y la confianza en el dispositivo. En estos casos sesuele utilizar la regla de peso/3 pulsaciones del MDI, hasta 10 pulsaciones.

• La dosis mínima de salbutamol nebulizado es de 2,5 mg, y la máxima dosis es de 5mg.

• La nebulización continua no ha demostrado ventajas con respecto a la nebulizaciónintermitente a igualdad de dosis administrada por hora. Si se desea preparar lanebulización de salbutamol inhalado para 4 horas se realiza calculando una dosis de0,1 ml/kg x 4, completando hasta 40 ml de SSF. Esta perfusión se administra a travésde un sistema de perfusión intravenosa conectado a una mascarilla a un ritmo de 10ml/h.

• Bromuro de ipratropio: debe usarse en las dos primeras horas en las crisismoderadas refractarias al tratamiento y graves, como adyuvante del β2 de accióncorta. Debe ser rápidamente suspendido tras las primeras horas, dada la ausencia demejoría tras ese tiempo. La dosis recomendada es de 250 μg/ dosis en niños <20 kgo menores de 5 años y 500 μg en niños >20 kg o mayores de 5 años, administradascada 20-30 minutos conjuntamente con β2 agonistas nebulizados. Si se administracon MDI, la dosis con cámara de inhalación es de 2 a 4 pulsaciones (40 a 80 μg) cada20 minutos durante 1 hora.

• Sulfato de magnesio: Infusión i.v. lenta a 40 mg/kg/día máx 2 g (infundir en 20minutos). En un metaanálisis reciente se recoge la eficacia de esta terapiaintravenosa y nebulizada, que concluye las ventajas en la administración i.v.,reduciendo estancia hospitalaria y mejorando la función pulmonar. No ha

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demostrado esta eficacia la administración nebulizada. La dosis puede repetirse cada4 horas. Los expertos concluyen que es recomendable utilizarlo tras el fracaso deltratamiento convencional en la primera hora.

• Considerar iniciar el tratamiento de mantenimiento (dosis medias de corticoidesinhalados) en las crisis moderadas de asma y, en todas las graves, en el momento delalta hospitalaria (tanto en urgencias como en la planta de hospitalización). Estetratamiento debería darse al menos durante un mes, y reconsiderar después sidisminuirlo o mantenerlo.

• En los niños que llevaban ya tratamiento de mantenimiento, lo más correcto seríaincrementar un escalón el tratamiento de fondo del asma.

• Siempre que sea posible, se utilizará la cámara y mascarilla del paciente. De estaforma, se observa la técnica, el estado de la cámara y la idoneidad de la mascarilla.

2.2 CRITERIOS DE LLAMADA AL PEDIATRA

• Crisis moderada de asma que no responde al tratamiento.

• Crisis grave de asma.

• Asma de mal control con múltiples exacerbaciones o que precisa tratamientocontrolador, aunque la crisis sea leve.

• Dudas diagnósticas acerca de la etiología de la enfermedad.

• Mala cumplimentación terapéutica.

• Sospecha de mal manejo por parte de la familia.

2.3 CRITERIOS DE INGRESO

• Crisis grave de asma.

• Crisis moderada que no responde adecuadamente al tratamiento.

• Necesidad de oxigenoterapia para SatO2 >93%.

• Intolerancia oral que precisa fluidoterapia parenteral.

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• Complicaciones: escapes aéreos, neumonía.

• Dificultad para asegurar el tratamiento en el domicilio o asegurar el seguimientodel paciente.

2.4 OBJETIVOS PRIORITARIOS EN EL MANEJO DE LA CRISIS

Existen 3 objetivos principales en el manejo de la crisis:

1. Tratamiento de la hipoxemia con administración adecuada de O2 , y de lahipercapnia revirtiendo la obstrucción del flujo de aire.

2. Revertir la obstrucción al flujo de aire mediante la administración tempranade corticoides sistémicos y broncodilatadores.

3. Revisar o iniciar un óptimo tratamiento de mantenimiento del asma (Anexo 1).

2.5 PLAN DE MANEJO AL ALTA

Se recomiendan las siguientes medidas antes de que el paciente sea dado dealta:

• Se trasladan verbalmente y por escrito los signos y síntomas de alarma por loque deben consultar de nuevo.

• La necesidad de revisión por parte de su pediatra de zona en el plazo de tresdías.

• La medicación que debe tomar, cómo tomarla y con qué intervalo. Debeconstar por escrito también.

• En los niños mayores de 5 años, se ha demostrado que un plan de automanejodel asma ayuda a prevenir futuras crisis. Ver anexo 2.

• Hablar de los factores de riesgo para el asma y cómo evitarlos, haciendoespecial hincapié en el tabaquismo pasivo.

• Necesidad de tratamiento de fondo y la importancia de la adherencia.

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ANEXO 1 DOSIS DE CORTICOIDE INHALADOS Y EQUIVALENCIAS

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ANEXO 2 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA

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ANEXO 3 PLAN DE AUTOMANEJO EN EL DOMICILIO

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BIBLIOGRAFIA

1. British guideline on management of asthma. 2016. Disponible en www.sign.ac.uk/assets/sign153.pdf

2. The Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2018. Disponible en www.ginasthma.org

3. Guía española del manejo del asma. Versión 4.3 disponible en www.gemasma.com

4. Crisis de asma. Algoritmos de la aepap. Disponible en https://algoritmos.eapap.org/adjuntos/crisis_asma.pdf

5. Griffiths B, Kew KM. Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the emergency deparment. Cochrane Database of Systematic Reviws 2016, Issue 4. Art. No.: Cdp11050.

6. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, An Fhailí SN, Wakai A, Hayden J et al. A radcomized trial of single-dose oral dexamethasone versus multi dose prednisolone for acute exacerbations of asthma in children who attend the emergency department. Ann Emer Med. 2016;67:593-601

7. Walia MK. Oral dexamethasone versus oral prednisolone in acute asthma: A new randomized controlled trial and updated meta-analysis: Pediatric Pulmonologist´s Viewpoints. Indian Pediatr. “018 Fe 15;55(2):159

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