Tratamiento en Adultos

Objetivos Principales

Corrección y reversión rápida de la limitación

del flujo aéreo

• Administración repetida de los broncodilatadores inhalados

• Uso temprano de los glucocorticoides sistémicos

Corrección de la hipercapnia o hipoxia

• Oxigenoterapia

Medidas Generales

Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi o

mascarilla con reservorio, FiO2 necesaria para mantener la SaO2 por pulsioximetría >92%, o >95%

en mujeres embarazadas y en pacientes con enfermedad cardíaca.

En la oxigenoterapia suele ser suficiente administrar oxígeno

al 28-32%, ya que concentraciones mayores

pueden agravar la situación en pacientes con riesgo de

hipercapnia.

Cuando se desconozca la SaO2, la oxigenoterapia no debe

superar concentraciones del 32%.

En las crisis graves se canaliza una vía venosa periférica y se inicia

perfusión de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (21

ml/h).

Medición del PEF (idealmente, el FEV 1 ) antes de que el

paciente reciba un agonista beta adrenérgico.

Control de las concentraciones séricas de potasio, dada la

tendencia a la hipopotasemia.

Vigilancia de las frecuencias respiratoria y cardíaca que, en el

asma grave, se realiza por monitorización continua.

Control de la PA y

la T° cada 8 h.

Está absolutamente contraindicada la

administración de sedantes, excepto en los pacientes

ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento según gravedad de la crisis asmática

Gravedad de la crisis asmática

Crisis Leve

Crisis Moderada

Crisis Grave

Crisis de riesgo vital

1.Tratamiento crisis leve

Crisis Leve

FEV 1 o PEF > al 70% del valor teórico, una SaO2

>95% y sin signos de fracaso ventilatorio.

El tratamiento se basa en la administración de un B2

agonista de acción corta y un corticoide por vía oral.

B2 agonista de acción corta

• Salbutamol mediante cartucho presurizado con cámara espaciadora, en dosisde 200-400 μg (2-4 puff), cada 20 min durante la primera hora, seguidos de200-400 μg cada 3-4 h hasta la remisión de la exacerbación

• También se puede utilizar Salbutamol, en dosis de 5 mg (1 ml), diluidos en 4ml de suero fisiológico y administrados por vía inhalatoria, con un flujo deoxígeno de 6-8 l/min.

• Si el enfermo está diagnosticado de cardiopatía isquémica se utiliza la mitadde estas dosis.

Corticoide vía oral

• Prednisona en dosis de 0,5-1 mg/kg/24 h en una sola toma al día,preferiblemente matutina, durante 5-10 días

• Suspendiendo posteriormente sin descenso gradual de la dosis.• Estos fármacos aceleran la mejoría y disminuyen las recidivas.

2. Tratamiento crisis moderada-grave

Crisis moderada-grave

FEV 1 o PEF < al 70% del valor teórico, una SaO2 < del 95% y con

signos de fracaso ventilatorio.

El tratamiento se basa en la administración de un B2 agonista de

acción corta, un anticolinérgico de acción corta, un corticoide sistémico e inhalado y, en ocasiones, sulfato de

magnesio

B2 agonista de acción corta

Salbutamol en cartucho presurizado concámara espaciadora la dosis se incrementa a400-800 μg (4-8 puff) cada 10-15 min.

Si se utiliza salbutamol nebulizado se da en lasmismas dosis anteriores.

Anticolinérgico de acción corta

Bromuro de ipratropio en dosis de 1 ml de la solución de500 μg, diluido en 3 ml de suero fisiológico cada 20 min.

O 4-8 puff cada 10-15 min con cámara espaciadora.

Se administra combinado con salbutamol; mejora la funciónpulmonar y reduce las hospitalizaciones.

Corticoide sistémico

Hidrocortisona en dosis de 100-200 mg/6 h por víaintravenosa, o Prednisona en dosis de 20-40 mg/12 hpor vía oral. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa.

Los corticoides deben administrarse precozmente(durante la primera hora), ya que requieren de 4-6 hpara iniciar su efecto.

Corticoide Inhalado

Asociados a agonistas beta adrenérgicos nebulizados, actúancomo medicación de rescate a intervalos no mayores de 30min y durante, por lo menos, 90 min.

Se administra Budesonida en dosis de 800 μg nebulizadoscada 20 min.

Se recomienda su administración cuando no hay mejoría conel tratamiento inicial.

Sulfato de Magnesio

Solo ha demostrado eficacia en pacientes con obstrucción muy grave(FEV 1 <20%), por vía intravenosa, en dosis única de 2 g diluidos en100 ml de suero glucosado al 5% y perfundidos en 15 min

Alternativas en crisis con riesgo vital

Para los pacientes con sospecha de una reacción anafiláctica o no puedanutilizar broncodilatadores inhalados para una exacerbación del asma severa,epinefrina 0,3 a 0,5 mg puede administrarse por vía intramuscular.

Para los pacientes con asma severa e insuficiencia respiratoria inminente oreal que no responden a la terapia estándar, pero sin evidencia de anafilaxis,hay informes aislados de la respuesta a la epinefrina parenteral de 0,3 a0,5 mg por vía subcutánea.

Del mismo modo, hay informes aislados de la respuesta a la Terbutalina enel asma refractaria.

La dosis de Terbutalina es de 0,25 mg por inyección subcutánea cada 20minutos hasta tres dosis.

Terbutalina o epinefrina se pueden usar, pero no ambos.

Ventilación mecánica y Ventilación con presión positiva

La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánicadurante un ataque de asma grave es clínico:

1. Disminución de la frecuencia respiratoria

2. Estado mental deprimido

3. Incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio

4. Empeoramiento de la hipercapnia y la acidosisrespiratoria asociada

5. Incapacidad para mantener una saturación de oxígeno> 95 % a pesar de alto flujo de oxígeno suplementario

El papel de la ventilación de presión positiva no invasivano está tan bien estudiada en el asma.

Objetivo Ventilación mecánica

• Objetivo: Mantener la oxigenación y ventilación adecuadas y reducir almínimo presiones altas en las vías respiratorias.

• Esto se logra mediante el uso de volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg),y las bajas tasas respiratorias (10 a 12 respiraciones / minuto).

• El flujo inspiratorio inicial suele ser de 60 a 80 L / min, pero puede sernecesario un aumento para prolongar el tiempo para la exhalación enpacientes con obstrucción más grave.

• En algunos pacientes, las elevaciones en la PaCO2 debe ser tolerada paraevitar el barotrauma (es decir, utilizando la estrategia de hipercapniapermisiva).

Ventilación Mecánica

Criterios de Hospitalización

Depende de la respuesta clínica del paciente, después de 2-3 h de iniciado el tratamiento en el área de consultasdel servicio de urgencias.

Criterios de ingreso en el área de observación del servicio de urgencias:

1. Paciente sintomático a pesar del tratamiento instaurado.

2. Necesidad de oxígeno suplementario para mantener una SaO2 >92%.

3. Disminución persistente de la función pulmonar (PEF o FEV 1 <40%).

Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos:

1. Obstrucción muy grave de la vía aérea con deterioro clínico

2. Parada respiratoria.

3. Alteración del estado de conciencia.

4. SaO2 persistentemente baja, aún con administración de oxígeno a alto flujo.

5. Hipercapnia

6. Neumotórax

Criterios de Alta

No hay criterios absolutos para el alta después de una crisis asmática que haya precisadoingreso hospitalario, aunque, según consenso de expertos, puede procederse a ella si elpaciente, después de 12-24 h, cumple los siguientes criterios:

No precisa medicación intravenosa.

No necesita agonistas beta de acción rápida a intervalos inferiores a las 4 h, ni necesitauna dosis a primera hora de la mañana.

Puede caminar sin dificultad respiratoria.

La exploración física es prácticamente normal.

La SaO2 supera el 90% respirando aire ambiente.

El PEF o el FEV 1 están idealmente entre el 70 y el 80% del mejor valor personal o delteórico, y después de la administración de una dosis de un agonista beta inhalado deacción corta, presenta una variabilidad escasa (idealmente, <20%).

Tratamiento en niños

1.Crisis Leve

Salbutamol presurizado con cámara espaciadora en una dosis puff=1/3 a 1/4 delpeso en kg ó de 3-8 puff cada 20-30 min para las 3 dosis y luego cada 1-4 horassegún sea necesario.

También se puede utilizar salbutamol nebulizado 0,15 mg / kg por dosis (mínimo2,5 mg, máximo 5 mg / dosis) cada 20 a 30 minutos para tres dosis,

De 0,15 a 0,3 mg / kg (máximo 10 mg) cada 30 minutos-4 horas, según seanecesario.

Aquellos que no mejoran o empeoran luego de la terapia de inhalación se debeadministrar corticoides sistémicos.

Prednisona 1 a 2 mg / kg (máximo 60 mg / día) por vía oral para la primera dosis, y después de 0,5 a 1 mg / kg dos veces al día para dosis posteriores a partir del día siguiente.

Total de 3 a 10 días

2. Crisis Moderada-Grave

Administración de oxígeno suplementario si la saturaciónde oxígeno ≤92 % en aire ambiente.

Nebulización Salbutamol (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) encombinación con bromuro de ipratropio (250microgramos / dosis si <20 kg; 500 microgramos / dosissi> 20 kg) cada 20 a 30 minutos para las tres dosis ocontinuamente.

En la combinación de estos fármacos se aconseja lanebulización debido a que facilita la administraciónsimultánea de salbutamol y bromuro de ipatropio

Se pueden administrar corticoides sistémicos luego de laprimera terapia de inhalación.

Prednisona VO en las mismas dosis anteriormentenombradas ó

Metilprednisolona 1-2 mg/kg (máx. 125 mg/día) IV ó

Dexametasona 0,6 mg/día VO, IM o IV

Si hay una falta de mejoría clínica o deterioro clínico apesar del tratamiento con beta-agonistas, bromuro deipratropio, y los glucocorticoides sistémicos, se puedeadministrar sulfato de magnesio

Sulfato de magnesio IV (75 mg / kg, máximo 2,5 g)administrado más de 20 minutos

Crisis Grave sin respuesta

Para los pacientes que no responden a estas intervenciones, laadministración de Terbutalina IV después de la finalización de lainfusión de sulfato de magnesio se puede indicar: bolo con 10microgramos / kg durante 10 minutos, a continuación, de 0,3 a0,5 microgramos / kg / minuto; de perfusión puede aumentarsepor 0,5 microgramos / kg / minuto cada 30 minutos hasta unmáximo de 5 microgramos / kg / minuto.

La intubación endotraqueal debe abordarse con precaución enpacientes con estado asmático ya que la manipulación de la víaaérea puede causar aumento de la obstrucción del flujo aéreodebido a la reactividad bronquial exagerada.

Los médicos deben estar preparados para manejar el deterioroagudo después de la intubación. Acceso venoso adecuado,monitorización no invasiva y sedación deben optimizarse antesde la intubación.

Criterios de Hospitalización

Los pacientes que estaban moderadamente a gravemente enfermos a su llegada y quetienen poca mejoría después del tratamiento inicial con beta-agonistas y corticoidessistémicos requieren hospitalización. Esto incluye a los pacientes que continúanteniendo sibilancias significativas y retracción, alteración del estado mental, comosomnolencia o agitación.

Los factores adicionales que sugieren una necesidad de hospitalización incluyen:

Requisito para la saturación de oxígeno suplementario / bajo nivel de oxígeno en lapulsioximetría una hora o más después del comienzo del tratamiento inicial

Historia de rápida progresión de la gravedad de las exacerbaciones

Deficiencia en seguir el régimen de medicación ambulatoria

Acceso inadecuado a la atención médica, incluyendo la falta de transporte de vueltaal hospital si se produce un deterioro o sistema de apoyo social deficiente en casa,con la incapacidad del cuidador (s) para proporcionar cuidado y supervisión médicaen el hogar

Una historia de exacerbaciones graves.

Criterios de Alta

Síntomas y signos de asma se categorizan comoleves

No requiere oxígeno suplementario (SatO2 > oigual 94% sin oxígeno suplementario)

Tratamiento actual puede ser realizado en elhogar (Tolerancia por VO, frecuencia y técnicadel tratamiento puede ser manejada por elcuidador, por lo general c/4horas)

Acceso a medicamentos y seguimiento sonadecuados

Educación completa sobre el asma