Ateneo CACI en conjunto con el Consejo de Stroke SAC

“Manejo de la Estenosis Carotídea Asintomática en el

paciente con indicación de CRM”

Dr. Osvaldo Fustinoni

Consejo de Stroke SAC

Jueves 09-05-13 18.30 hs

CACI

Consejo de Stroke SAC

Colegio Argentino de Cardiólogos

Intervencionistas - CACI

Estenosis carotídea

Coexistencia con enf coronaria: 2-14% Curr Opin Cardiol. 2003; 18: 447-53

Predictor significativo de mal pronóstico en

pacientes sometidos a CRM J Vasc Surg. 1987; 5: 269-79

EC bilateral: mayor riesgo vascular general Stroke 2006; 37: 2904-9

Estenosis carotídea: Riesgo vascular

Estenosis unilateral vs estenosis bilateral EC uni o bilateral: muerte vascular no cerebrovascular (Kaplan-Meier)

Stroke 2006; 37: 2904-9

¿Intervenir carótidas antes de CRM indicada?

SÍ El riesgo cerebrovascular

general es mayor

El riesgo de ACV post-CRM

es mayor

La EC puede originar

hipoflujo cerebral durante la

CRM

Remover la EC disminuye el

riesgo de ACV

La complicación vascular

más frecuente de la CRM es

el ACV

NO El de la EC unilateral es dudoso

...porque >90% ACV post-CRM

son por aortoembolia (clampeo)

El hipoflujo sólo se produce con

EC > 90% y puede evaluarse

previamente

El riesgo de ACV por EC es bajo

La complicación vascular más

frecuente de la EAC es el IAM

Cirugía combinada (EAC + CRM)

NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS

• Plestis. n: 213. Asint. 58.3%. MM 13%. Ann Vasc Surg 1999; 13: 84-92

• Darling. n: 470. Asint 70%. MM 5.1% Cardiovasc Surg 1998; 6: 448-452

• Giangola. Combinada (n: 28): 14.3% stroke

Estratificada (EAC primero, n: 17): 3.4% stroke

“ (CRM primero, n: 12): 0% stroke

Ann Vasc Surg 1996;10: 138-142

• Peric. Combinada (n: 48): MM 11.9%

Estratificada (EAC primero, n: 97): MM 13.4%

“ (CRM primero, n: 50): Morbilidad 6%

Cardiovasc Surg 1998; 6: 156-165

Cirugía combinada vs estratificada

(EAC + CRM)

Metaanálisis de 16 estudios no controlados

Combinada % Estratificada %

Stroke 6 3.2

Muerte 4.7 2.9

Stroke y

Muerte

9.5 5.7

Ann Thor Surg 1999; 68:14-20

Cirugía combinada o estratificada

(EAC + CRM)

Revisión sistemática, 97 estudios, ≈ 9000 pacientes

Muerte, Stroke, IAM: 10 – 12%

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:380-9.

Stent carotídeo (SC) + CRM

(estratificado)

Incidencia Combinada (%) de Eventos Clínicos Mayores post-revascularización

Stroke

menor

Stroke

mayor Muerte

Muerte/Stroke

mayor

Muerte/

Cualquier

stroke

Post SC (al

alta)

2.9 1.1 1.4 1.8 4.7

Luego de SC,

antes de

CRM

0 0 2.2 2.2 2.2

30 d post-

CRM

NA 2.2 4.1 5.6 5.6

Total 2.9 3.2 7.6 9.4 12.3

Stroke 2008; 39: 361-5

SC + CRM, o EAC/CRM (combinada)

(Natiowide Inpatient Sample, 27804 ptes 2000-2004)

Incidencia (%) de Eventos Clínicos Mayores post-revascularización

Stroke

post-op

Stroke y

muerte Mortalidad

intrahospitalaria

SC + CRM

(3.3 %)

2.4 6.9 5.2

EAC/CRM

(96.7%)

3.9 (OR 1.62

p=0.02)

8.9 5.4

J Vasc Surg 2008; 48: 355-60

¿Qué dicen las recomendaciones? (I)

Para pacientes con RQ < 3% y EV > 5 años.

Aceptable:

EAC unilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA > 60%,

ulcerada o no, con o sin antiplaquetarios, independientemente

del estado contralateral (recomendación Grado C)

Para pacientes con RQ > 3%

Inciertas:

EAC unilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA bilateral

>70%

EAC ipsilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA

unilateral >70%

AHA Guidelines for Carotid Endarterectomy

Stroke 1995; 26:188 –201

(Update, 1998) Stroke 1998; 29:554-562

¿Qué dicen las recomendaciones? (II)

EAC “probablemente indicada antes o durante

CRM en ECS o en ECA > 80%, uni o bilateral”

(Clase IIa, NE C)

AHA/ACC Guidelines for CABG

J Am Coll Cardiol 1991;17:543-89

(Update 1999) J Am Coll Cardiol 1999;34:1262-347

(Update 2004) Circulation 2004;110: 1168–1176

¿Qué dicen las recomendaciones? (III)

Recomendaciones para la evaluación y revascularización carotídeas antes de la cirugía cardíaca:

Clase I: no hay recomendación

Clase IIa:

Rastreo con USC razonable antes de CRM en >65 a, estenosis tronco coronaria izq, arteriopatía periférica, tabaquismo, stroke/AIT, soplo carotídeo (NE C)

EAC o SC con protección embólica, antes o concomitante con CRM, razonable en EC >80% con síntomas de isquemia retiniana o hemisférica ipsilateral en 6 meses previos (NE C)

Clase IIb:

En la EC Asintomática, aún severa, la seguridad y eficacia de la revascularización carotídea antes o concomitante con la CRM no están bien establecidos (NE C)

AHA Guidelines on the Management of Patients With Extracranial

Carotid and Vertebral Artery Disease. Stroke 2011 (Ene); 42: e464-e540

¿Qué dicen las recomendaciones? (IV) Clase I:

Se recomienda equipo multidisciplinario (cardiólogo, cardiocirujano,

vasculocirujano, neurólogo) en caso de EC clínicamente significativa

con CRM planeada (NE C)

Clase IIa:

La USC es razonable en pacientes seleccionados con FR altos (antes

mencionados) (NE C)

En caso de AIT/stroke previo y EC 50-99%, es razonable considerar

revascularización carotídea + CRM. La secuencia debe determinarse por

las magnitudes relativas de disfunción cerebral y miocárdica (NE C)

Clase IIb:

Con CRM planeada, sin historia de AIT/stroke, se puede considerar

revascularización carotídea con EC bilateral 70-99% o unilateral severa

con oclusión contralateral (NE C)

2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass

Graft Surgery.. Circulation 2011 (Nov); 124:2610–2642

¿Intervenir carótidas antes de CRM indicada?

El nivel de evidencia a favor de EAC/SC antes de CRM indicada es insuficiente para recomendación Clase I.

La AHA ha considerado aceptable la intervención doble sólo con MM < 3%, e incierta con MM mayores

La MM por EAC o SC combinados o estratificados con CRM es francamente > 3%

El factor de riesgo mayor de ACV post-CRM es la aortoembolia y no la EC

Ante la falta de mejor evidencia, la conducta más razonable es intervenir el territorio sintomático sobre la base de criterios establecidos por Nivel de Evidencia A. Es excepcional que ambos territorios sean simultáneamente sintomáticos

EAC/CRM (combinada) vs CRM sola Coronary Artery Bypass in Asymptomatic Carotid Stenosis

CABACS (en curso)

Int J Stroke 2012 (Jun;io); 7: 354-60

País de estudio: Alemania, 25-30 centros

Target: 1160 pacientes

EC asintomática “de alto grado” en pacientes con indicación de CRM

Comienzo: 12/10

Randomización 1:1

3 factores de estratificación: edad, género, escala Rankin modificada

Punto final 1rio combinado: cualquier stroke/muerte a 30 días

postcirugía

Objetivo: detectar diferencia absoluta de 4.5% (4% vs 8.5%) en el punto

final con 80% de poder estadístico

Hasta la fecha no hay evidencia suficiente para

indicar tratamiento invasivo en una EC como paso

previo a una CRM, salvo que estuviera indicado

sobre la base de recomendaciones ya establecidas

específicamente para la EC

Se han iniciado ya estudios controlados que

esperamos brinden evidencia Clase I para poder

determinar con fundamento la necesidad de tal

conducta

¿Intervenir carótidas antes de CRM indicada?

Conclusión

Muchas gracias