askep stroke non hemoragik

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1.      Konsep Dasar Teori

2.1.1.       Pengertian

Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan berkurangnya aliran

darah keotak atau retaknya pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak dengan berbagai

sebab yang ditandai dengan kelumpuhan sensoris dan motoris tubuh sampai dengan terjadinya

penurunan kesadaran. (Arif Mutaqqin, 2008)

Menurut Ramadhan (2009), stroke termasuk penyakit cerebrovaskular (pembuluh darah

otak) dan ditandai oleh kematian jaringan otak (infark cerebral) yang terjadi karena

berkurangnya aliran darah dan oksigen ke dalam otak.

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak

yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan jaringan otak sehingga mengakibatkan

seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Batticaca, 2008)

Stroke (cedera serebrovaskuler [cerebrovasculer accident, CVA]) didefinisikan sebagai

gangguan neurologis fokal yang tejadi mendadak akibat proses patofisiologi dalam pembuluh

darah. (Valentina L. Brashers,2008)

2.1.2        Anatomi  dan Fisiologi

Gambar I. Bagian – bagian Otak

a.    Bagian-bagian Otak

Otak merupakan organ yang paling mengaggumkan dari seluruh organ, kita mengetahui

bahwa seluruh angan-angan dan keinginan dan nafsu perencanaaan dan memeori merupakan

hasil dari aktivitas otak. Otak bersisi 10 miliar neuron yang nenjadi komplek secara kesatuan

fungsional. Otak lebih komplek dari pada batang otak manusia kira – kira merupakan 2 % dari

berat badan orang dewasa, otak menerima 15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20% dari

curah jantung, memerlukan 205 pemakaian oksigen tubuh, dan sekita 400 kilo kalori energi

setiap hari.

Menurut mutaqin (2008) pada dasarnya otak mempunyai beberapa bagian, yaitu:

1. Serebrum

Serebrum merupakan merupakan bagian otak yang paling besar dan menonjol di sini

terletak pusat – pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensori dan motorik, juga mengatur

proses penalaran, memori dan intelgensi. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah

kiri dan hemisfer sebelah kiri mengatur bagian tubuh sebelah kanan konsep fungsional ini di

sebut pengendalian kontralateral.

1.    Kortek serebri

Kortek serebri atau mantel abu-abu (gray metter) dari serebrum mempunyai banyak

lipatan yang di sebut giri ( tunggal girus). Susunan seperti ini memunkinkan permukaan otak

menjadi luas ( di perkirakan seluas 2200 cm2) yang terkandung dalam rongga tengkorak yang

sempit. Kortek serebri adalah bagian otak yang paling maju dan bertanggung jawab untuk

mengindra lingkungan. Korteks serebri menentukan prilaku yang bertujuan dan beralasan.

2.    Lobus frontal

Lobus frontal mencakup bagian dari korteks serebrum bagian depan yaitu dari sulkus

sentralis (suatu fisura atau alur) dan di dasar lateralis bagian ini memiliki area motorik dan

pramotorik. Area broca terletak di lobus frontalis dan mengontraol aktivitas bicara. Area asosiasi

di lobus frontalis menerima informasi dari seluruh bagian otak dan menggabungkan informasi-

informasi tersebut menjadi pikiran rencana dan prilaku. Lobus frontalis bertanggung jawab untuk

prilaku bertujuan, menentukan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus frontalis

memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang di hasilkan oleh system limbic dan refleks

vegetatife dari batang otak.

3.    Lobus parietalis

Merupakan lobus sensori yang berfungsi menginterprestasikan sensasi rangsangan yang

datang atau mengatur individu mampu mengetahui posisi letak dan bagian tubuh. Untuk sensasi

raba dan pendengaran. Lobus parietalis menyampaikan informasi ke banyak daerah lain di otak,

termasuk area asosiasi motorik dan visual di sebelahnya.

4.    Lobus oksipitalis

Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura parieto-

oksipitalis, yang memisahkan dari serebrum, lobus ini pusat asosiasi visual utama. Lobus ini

menerima informasi dari retina mata. Menginterprestasikan pengelihatan membedakan warna

dan sekaligus kordinasi gerakan dan keseimbangan.

5.    Lobus temporalis

Memiliki fungsi menginterprestasikan sensasi kecap, bau dan pendengaran, interprestasi

bahasa dan penyimpanan memori.

6.    Serebelum

Ada dua fungsi utam serebelum, yaitu :

a)   Mengatur otot - otot postural tubuh

b)   Melakukan program akan gerakan - gerakan pada keadaan sadar maupun bawah sadar.

Serebelum mengkordinasi penyesuaian secara tepat dan otomatis dengan menjaga

keseimbangan tubuh. Serebelum merupakan pusat refleks yang mengkoordinasi dan

memperhalus gerakan otot, serta menguabh tonus otot dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuhprice,1995 dalam buku arif mutaqqin 2008.

7.    Batang otak

Bagian-bagian batang otak dari atas sampai bawah yaitu pons dan medulla oblongata. Di

seluluh batang otak terdapat jeras-jeras yang berjalan naik turun. batang otak merupakan pusat

relasi dan refleks dari SSP.

8.    Medulla oblongata

Medulla oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung vasikonstriktor,

pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur, dan muntah. Semua jeras asendens dan

desendens medulla spinalis terlihat di sini. Pada permukaan anterior terdapat pembesaran yang di

sebut pyramid yang terutama mengandung serabut motorik volunteer.di bagian posterior medulla

oblongata terdapat pula dua pembesaran yang di sebut fesikuli dari jeras asendens kolumna

dorsalis, yaitu fesikuli grasilis dan fesikulus kutaenus, jeras -jeras ini mrngantarkan tekanan,

proprioseptif otot-otot sadar, sensai getar dan diskriminasi dua titik.

1.1.3.      Etiologi

Stroke dapat dibagi menjadi dua yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik.

Stroke hemoragik merupakan terjadinya perdarahan di otak yang meneurunkan aliran oksigen

dan gula darah ke daerah tertentu sehingga sel-sel saraf akan mati dan area yang terkena akan

terganggu fungsinya.

Stroke hemoragik dapat disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada daerah

tertentu, kejadiannya biasanya pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat saat beristirahat

dan kesadaran pasien biasanya menurun, sedangkan stroke non hemoragik merupakan gangguan

fungsi otak secara tiba-tiba. Stroke non hemoragik merupakan penyakit yang mendominasi

kelompok usia menengah dan dewasa tua.

Penyebab terjadinya stroke non hemoragik secara umum karena adanya gangguan aliran

darah ke otak yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah atau tertutupnya salah satu

pembuluh darah ke otak dan ini terjadi karena :

A.  Trombosis serbral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami okulasi sehingga menyebabakan

iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan trombusi otak :

1.      Ateroksklerosis

2.      Hiporkoagulasi pada polisitemia

3.      Arteritis (radang pada arteri)

4.      Emboli

B.  Hemoragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau

kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahn ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.

C.  Hipoksia umum

Bebrapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :

1.      Hipertensi yang parah

2.      Henti jantung paru

3.      Curah jantung turun akibat aritmia

D.  Hipoksi setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :

1.      Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid

2.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren

(Arif mutakin,2008).

Faktor - faktor resiko terjadinya stroke  antara lain (Arif  mutakin 2008) :

1.      Hipertensi

2.      Penyakit jantung

3.      Kolestrol tinggi

4.      Obesitas

5.      Diabetes

6.      Merokok

7.      Penyalahgunaan obat

8.      Konsumsi alkohol

1.1.4.      Patofisilogi1.    Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau

embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding

pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi

berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark

pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral

melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba

berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis fokal. (Arif mutakin,2008).2.    Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan

subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.

Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan

menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga

timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid

dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut

menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif

mutakin,2008)

1.1.5.      Manifestasi klinis

Menurut Brunner & Suddarth (2006) manifestasi klinis yang timbul pada pasien stroke

berdasarkan pembulu darah arteri yangg terkena antara lain :

Kontra lateral paralisis (kumpulan atau kehilangan daya untuk bergerak) atau parisese

(kelumpuhan ringan),

1.      Hilangnya sensorik dan motorik, paling nyata pada muka, leher dan ekstremitas atas.

2.      Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara) yang trauma ekspresif.

3.      Gangguan persepsi, termasuk perubahan tingkah laku.

4.      Kontra lateral hemianova (hilangnya pengelihatan berupa gangguan lapangan pandang yang

bersifat fasial atau komplit.

5.      Gangguan motorik : gerakan yang tidak terkordinasi.

6.      Gangguan kesadaran berupa penurunan kesadaran atau hilangnya kesadaran (pingsan, koma).

7.      Sakit kepala, gangguan keseimbangan.

1.1.6.      Pemeriksaan penunjang

Menurut pemeriksaan diagnostic pada pasien dengan masalah stroke meliputi sebagai

berikut (Batticaca, 2008) :

a.    Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara specific seperti perdarahan arteriovena atau

adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformas

vascular.

b.    Lumbal fungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menujukan adanya

hemoragi pada subraknoid atau perdarahan pada intra cranial. Peningkatan jumlah protein

menunjukan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likour merah biasanya di jumpai pada

perdarahan yang massif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likour masih normal

(xantrkrom) sewaktu hari-hari pertama.

c.    CT scan

Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hemtoma, adanya jaringan

otak yang infrak atau iskemia, dan posisi secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya di dapatkan

hiperdens fokal, kadang pemdatan terlihat di ventrikel, atau menyebar di permukaan otak.

d.   MRI

MRI (magneticimaging resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi

dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya di dapatkan di daerah

yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

e.    USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis)

f.     EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang

infark sehingga menurunya implus listrik dalam jaringan otak.

g.    Pemeriksaan laboratorium

1)   Lumbal fungsi : pemeriksaan likour merah biasanya di jumpai pada perdarahan yang massif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likour masih normal (xantokhrom) sewaktu

hari pertama.

2)   Pemeriksaan darah rutin.

3)   Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia, gula darah dapat

mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur turun kembali.

4)   Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

1.1.7.      Penatalaksanaan dan pencegahan

Untuk merawat pasien dengan keadaan akut perlu diperhatikan :

a.       Menstabilkan tanda-tanda vital

1.      Memperhatikan saluran yang adekuat

2.      Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan termasuk usaha untuk memperbaiki hipertensi

maupun hipotensi

b.      Menetapkan posisi sebaiknya

Posisi pasien dibalikkan dan beri latihan gerak pasif setiap dua jam dalam beberapa hari untuk

untuk melakukan gerakan pasif penuh dilakukan sebanyak 50 kali.

Dalam pencegahan penyakit stroke adalah :

1.      Hipertensi adalah satu-satunya faktor risiko paling penting yang bisa dimodifikasi, lebih dari

setengah stroke dapat dicegah dengan pengontrolan hipertensi.

2.      Berhenti merokok dan mengurangi asupan alkohol dapat menurunkan risiko.

3.      Penangan kolestrol menurunkan risiko, terutama menggunakan inhibitor reduktase (misalnya

pravastatin).

1.1.8.      Komplikasi Penyakit Stroke Non Hemoragik

Komplikasi stroke non hemoragik dapat beraasal dari kesukaran jaringan otak sendir dari

akibat kematian dalam beberapa hari atau cacat fisik sekunder akibat kerusakan otak.

Menurut Brunner & suddarth (2006) komplikasi stroke di bagi menjadi 2 (dua)

sebagai berikut :

a.    Komplikasi neurology yang terbagi menjadi :

1)   Cacat mata dan cacat telinga

2)   Kelumpuhan

3)   Lemah

b.    Komplikasi non neurology yang terbagi menjadi :

1)   Akibat neurology yang terbagi menjadi :

a)    Tekanan darah sistemik meninggi

b)   Reaksi hiperglikemi (kadar gula dalam darah tinggi)

c)    Oedema paru

d)   Kelainan jantung dan EKG (elektro kardio gram)

e)    Sindroma inappropriate ante diuretic hormone (SIADH)

2)   Akibat mobilisasi meliputi

Bronco pneumonia, emboli paru, depresi, nyeri, dan kaku bahu, kontraktor, deformitas,

infeksi   traktus urinarius, dekubitus dan atropi otot.

2.2.      Konsep Proses Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah sesuatu bentuk pelayanan yang diberikan oleh seseorang

pasien dlaam memenuhi kebutuhannya sehari-hari berupa bimingan, pengawasan, perlindungan.(

Brunner & suddarth, 2002)

2.2.1.      Pengkajian

Pengkajian merupakan proses pengumpulan data yang dilakukan secara sistemik

mengenai kesehatan. Pasien mengelompokkan data, menganalisis data tersebut sehingga dapat

diketahui masalah dan perawatan pasien. Adapun tujuan utama dari pada pengkajian adalah

memberikan gambaran secara terus menerus mengenai keadaan pasien yang memungkinkan

perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan pada pasien (Arif Mutaqqin, 2008).

Pengkajian pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pennyakit psikososial.

1.      Identitas klien

Melipti nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

2.      Keluhan utama

Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita

gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.

3.      Data riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas

ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai

tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

b.      Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit

jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,

aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

c.       Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat

stroke dari generasi terdahulu.

4.      Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial

terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status

dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.

5.      Aktivitas sehari-hari

a.       Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa

yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan,

goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.

b.      Minum

Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.

c.       Eliminasi

Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena

adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau,

berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

6.      Pemeriksaan fisik

a.       Kepela

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

b.      Mata

Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan

dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan

gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c.       Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

d.      Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam

menelan.

e.       Dada

-          Inspeksi                 :  Bentuk simetris

-          Palpasi                   :  Tidak adanya massa dan benjolan.

-          Perkusi                  :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.

-          Auskultasi             : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,                                               suara

jantung I dan II mur-mur atau gallop.

f.       Abdomen

-          Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.

-          Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.

-          Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada

g.      Ekstremitas     

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase,

mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5

Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)

1)      Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

2)      Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.

3)      Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.

4)      Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.

5)      Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi        kekuatanya berkurang.

6)      Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

2.2.2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Aktual

Diagnosa keperawatan yan menejelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata saat ini sesuai

dengan data klinis yang ditemukan misalnya : Gangguan Eliminasi Urine berhubungan dengan

kerusakan kontrol motorik dan postural.

b.      Potensial

Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata dan akan terjadi

jika tidak dilakukan intervensi keperawatan.

Saat ini masalah belum ada tetapi etiologi belum ada misalnya : resiko penyelesaian infeksi

berhubungan dengan status cairan.

c.       Kemungkinan

Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa perlu data tambahan untuk memastikan

pertambahan masalah. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah

ada faktor yang dapat menimbulkan masalah, misalnya : kemungkinan terjadinya infeksi

berhubungan dengan adanya luka di kulit.

Diagnosa keperawatan yang mungkin ditemuiakan pada klien stroke  non hemoragik adalah (arif

mutakin, 2008)  :

1.      Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya volume intrakranial,

penekanan jaringan otak, dan edema serebral.

2.      Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak,

vasospasme, dan edema otak.

3.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan

batuk menurunn, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.

4.      Hambatan mobiltas fisik yang berhubungan dengan hemiplagia, kelemahan neuromuskular pada

ekstremitas.

5.      Risiko tinggi terhadap terjadinya cedera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang

pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).

6.      Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.

7.      Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunnya

kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL.

8.      Kerusakan komunikasi verbal yang berhubgungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara

di hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

9.      Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan.

10.  Takut yang berhubungan dengan parahnya kondisi.

11.  Ganggua konsep diri citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan

persepsi.

12.  Ketidakpatuhan terhadap regimen terapeutik yang berhubungan dengan kurangnya informasi

perubahan status kognitif.

13.  Gangguan persepsi sensori yang berhunbungan dengan penurunan sensori, penurunan

penglihatan.

14.  Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) yang berhubungan dengan imobilisasi, asupan cairan yang

tidak adekuat.

15.  Gangguan eliminasi urine (Inkotinensia urine) yang berhubungan dengan lesi pada UMN.

16.  Risiko penurunan pelaksanaan ibadah spiritual yang berhubungan dengan kelemahan

neuromuskuler pada ekstremitas.

17.  Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan perubahan status sosial, ekonomi, dan

harapan hidup.

18.  Kecemasan klien dan keluargayang berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak

menentu.

2.2.3.      Intervensi Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan adalah pengkajian yang sistematis dan identifikasi masalah.

Penetuan tujuan dan pelaksanaan serta cara atau strategi mengatasi masalah tersebut.

Perencenaan keperawatan terdiri dari :

1.      Menentukan prioritas diagnosa keperawatan.

2.      Menetukan sasaran dan tujuan.

3.      Menetapkan kriteria evaluasi.

Beberapa syarat dan kriteria evaluasi adalah :

a.       Spesifik dalam isi dan waktu. Isi menggambarkan apa yang dilakukan, dialami dan dipelajari. Isi

dapat dimodifikasi sedangkan waktu akan mempermudah dan memberi batasan penampilan yang

dicapai.

b.      Dapat dicapai dalam menetukan tujuan dan kriteria evaluasi harus objektif dan realistik,

maksudnya sesuatu yang dapat dicapai sesuai dengan kekuatan kelemahan yang ada.

Menurut Arif Mutaqqin ( 2008 ) intervensi yang bisa dilakukan pada pasien stroke adalah :

1.    Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi

otak, vasospasme, dan edema otak.

Tujuan :

Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal.

kriteria hasil :

klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang, GCS  4, 5, 6, pupil isokor,

refleks cahaya (+) TTV normal.

Intervensi :

a.    Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.

Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.

b.    Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.

Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

c.    Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.

d.   Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau

berbalik dari tempat tidur.

Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat

melindungi diri diri dari valsava.

e.    Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.

Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi

perdarahan ulang.

f.     Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.

g.    Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.

Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan

edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.

2.    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret,

kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat

kesadaran.

Tujuan : stelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mamapu meningkatkan

dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.

kriteria hasil : bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, trakeal tube bebas sumbatan,

menunjukan batuk efektif, tidak ada penumpukan secret di jalan nafas.frekuensi pernafasan 16 -

20x/menit.

Intervensi :

a.    Kaji  keadaan jalan nafas,

Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.

b.    Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.

Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di

lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.

c.    Ajarkan klien batuk efektif.

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.

d.   Lakuakn postural drainage perkusi/penepukan.

Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.

e.    Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi

mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3.    Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan

neuromoskuler pada ekstremitas

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawtan selama  2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi.

Criteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang terkena atau kompensasi.

Intervensi :

a.    Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.

Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai

pemulihan.

b.    Ubah posisi  setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.

Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.

c.    Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

Rasional ; meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya

kontraktur.

d.   Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur,

bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.

Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan

motorik.

e.    Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.

Rasional   : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4.    Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24jamklien mampu memperthankan

keutuhan kulit.

Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan

penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka

Intervensi :

a.    Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.

Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

b.    Ubah posisi setiap 2 jam.

Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

c.    Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.

Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.

d.   Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah

posisis.

Rasional : mengindari kerusakan kapiler.

e.    Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan

pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.

Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.

f.     jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.

Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5.    Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya

kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh

kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam  terjadi prilaku peningkatan

perawatan diri.

Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien

mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan,

mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi :

a.    Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL.

Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.

b.    Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.

Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi

dan harga diri klien.

c.    Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan

dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk

usahanya.

Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam

menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan

menganjurkan klie untuk terus mencoba.

d.   Rencankan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan

dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.

Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk

orang ke ruangan.

6.    Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan

yang tidak adekuat.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal

( konstipasi) tidak terjadi lagi.

Kriteria  hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.

Intervensi :

a.       Kaji pola eliminasi BAB

Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .

b.      Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.

Rasional : untuk mempelancar BAB.

c.       Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari, untuk mengencerkan

feces dan mempermudah pengeluaran feces.

d.      Berikan latihan ROM pasif, 

Rasional : untuk meningkatkan defikasi.

e.       Kolaborasi pemberian obat pencahar.

Rasional : untuk membantu pelunakkan dan  pengeluaran feces

7.      Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam.

kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.

Intervensi :

a.       Kaji pola eliminasi urin.

Untuk mengetahui masalah dalm pola berkemih.

b.      Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.

Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.

c.       Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.

Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.

d.      Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.

Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.

e.       Kaji kemampuan berkemih.

Rasonal : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.

f.       Modifikasi pakaian dan lingkungan.

Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.

g.      Kolaborasi pemasangaan kateter.

Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

2.2.4.      Implementasi Keperawatan

                  Implementasi Kepeawatan adalah Pengolahan dan perwujutan dari recana keperawatan yang

telah disusun pada tahap perencanaan.

            Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu :

1. Tepat waktu.

2. Pelaksaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.

3. Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.

2.2.5.   Evaluasi Kerawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang  kesehatan pasien

dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan

melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi atau penilaian dapat dibagi menjaji dua yaitu evaluasi formatif dan evaluasi

sumatif. Evaluasi formatif adalah yang dilakukan setiap kali melakukan tindakan keperawatan

sedangkan Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua tindakan yang

dilakukan dengan membandingkan kreteria hasil yang telah ditetapkan dengan respon atau tanda

dan gejala yang ditunjukkan pasien.

Hasil Evaluasi yang mungkin didapat  adalah :

 1. Tujuan tercapai seluruhnya, yaitu jika pasien menunjukkan tanda atau gejala sesuai dengan

kreteria hasil yang di tetapkan.

2. Tujuan sebagian yaitu jika pasien menunjukan tanda dan gejala    sebagian dari kreteria hasil

yang sudah ditetapkan.

3. Tujuan tidak tercapai, jika pasien tadak menunjukan tanda dan gejala sesuai dengan kreteria hasil

yang sudah ditetapkan.

2.3. Konsep Teori Inkontinensia Urine

2.3.1.   Pengertian Inkontinensia Urine

Inkontinensia Urine adalah pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol dan menetesnya

urin dari uretra dengan keadaan kandung kemih yang penuh. (Saryono, 2010)

Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan otot spinter eksternal sementara atau

menetap untuk mengontrol ekstensi urine. (Tarwoto Wartonah, 2006)

Inkontinensia urine adalah kehilangan urine yang tidak disadari, tidak diduga, atau

kontinu ; tipe ini terkait dengan penyakit atau kondisi persyarafan ; defisit anatomis seperti

fistula atau kerusakan jaringan akibat pembedahan, trauma, atau radiasi. (Susan Martin Tucker :

EGC, 2008)

2.3.2.      Etiologi Inkontinensia urine

Menurut Saryono dan Anggriyana Tri Widiarti (2010) penyebab dari Inkontinensia urine

adalah ketidaksanggupan sementara atau permanen otot spinkter eksterna untuk mengontrol

keluarnya urine. Ada 5 tipe inkontinensia urine (Saryono dan Anggriyani Tri Widiarti, 2010),

yaitu :

a.       Fungsional

Ketidakmampuan memprediksi keluarnya urine, disebabkan oleh gangguan fisik dan mental atau

faktor lingkungan.

b.      Refleks

Urine yang mengalir keluar akibat isinya yang sudah terlalu banyak di dalam kandung kencing

akibat otot detrusor yang lemah sehingga tidak dapat merasakan kandung kemih penuh.

c.       Stress

Ketidaksanggupan mengontrol keluarnya urine pada saat tekanan abdomen meningkat.

d.      Urge

Urge timbul karena keadaan otot detrusor yang tidak stabil.

e.       Total

Keluarnya urine yang tidal dapat diprediksi, disebabkan oleh injury spinkter pada laki-laki dan

injury otot parineal pada wanita atau adanya kerusakan neurologis.

2.3.3       

Faktor-faktor risiko strokePatofisiologi Disfungsi kandung kemih saluran pencernaanDefisit neurologisKatup jantung rusak,miokard infark, fibrilasi, endokarditisPenyumbatan pembuluh darah otakoleh bekuan darah, lemak, dan udaraEmboli serebral

Stroke(Cerebro vascular accident)Gangguan Eliminasi urin dan alvi

2.3.4        PenatalaksanaanPenanganan inkontinensia urine tergantung factor penyebab yang mendasarinya, namun

demikian sebelum terapi yang tepat dimulai, munculnya masalah ini harus di identifikasi terlebih dahulu.

Yang sering dikerjakan pada penderita lanjut usia dengan incontinensia urine adalah memasang kateter secara menetap. Untuk beberapa pertimbangan, misalnya memantau produksi urine dan mengatur balance cairan hal ini masih dapat diterima, tetapi sering kali pemasangan kateter ini tidak jelas dan mengandung resiko untuk terjadinya komplikasi umumnya adalah infeksi.

Ada 3 macam katerisasi pada inkontinensia urine :1.   katerisasi luar

terutama pada pria yang memakai system kateter kondom. Efek samping yang utama  adalah iritasi pada kulit dan sering lepas.

2.   katerisasi intermitenkaterisasi secara intermiten dapat dicoba, terutama pada wanita lanjut usia yang menderita inkontinensia urine. Frekuensi pemasangan 2-4x sehari dengan sangat memperhatikan sterilisasi dan tehnik prosedurnya.

3.   Katerisasi secara menetapPemasangan kateter secara menetap harus benar-benar dibatasi pada indikasi yang tepat. Misalnya untuk ulkus dekubitus yang terganggu penyembuhannya karena ada inkontinensia urine ini. Komplikasi dari katerisasi secara terus-menerus ini disamping infeksi. Juga menyebabkan batu kandung kemih, abses ginjal dan bahkan proses keganasan dari saluran kemih.

Memang lebih rumit dan membutuhkan biaya serta tenaga untuk memakai pembalut-pembalut serta alas tempat tidur dengan bahan yang baik daya serapnya, dan secara teratur memprogram penderita untuk berkemih.Tetapi untuk jangka panjang, dapat diharapkan resiko morbiditas yang menurun, dengan begitu juga berpengaruh pada penurunan biaya perawatan.

Pengelolaan inkontinensia urine pad apenderita usia lanjut, secara garis besar dapat dikerjakan sebagai berikut :

1.        Program rehabilitasia.       Melatih respon kandung kemihagar baik lagi

b.      Melatih perilaku berkemihc.       Latihan otot-otot dasar pangguld.      Modifikasi tempat untuk berkemih2.        Katerisasi baik secara berkala atau menetap3.      Obat-obatan, antara lain untuk relaksasi kandung kemih, osterogen4.      Pembedahan, misalnya untuk mengangkat penyebab sumbatan atau keadaan patologi lain.5.      Lain-lain, misalkan penyesuaian lingkungan yang mendukung untuk kemudahan berkemih,

penggunaan pakaian dalam dan bahan-bahan penyerap khusus untuk mengurangi dampak inkontinensia

(sumber : Nanda, 2005-2006 )