Case Report Stroke non Hemoragik

PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

DENGAN DISLIPIDEMIA DAN

HIPERTENSI GRADE II

Hani Zahiyyah Suarsyaf

Pembimbing :

dr. H. Simon Tambunan., Sp. S

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SR

Umur : 54 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Alamat : Purbolinggo

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No RM : 287174

Masuk RS : 10 Maret 2016

LAPORAN KASUS

II. DATA SUBYEKTIF

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesis oleh anak pasien)

Keluhan Utama : Lemah anggota gerak bagian kanan

Lokasi : Intracerebral

Onset : ± 2 hari sebelum masuk RSAY

Kualitas : anggota gerak kanan masih dapat melawan

tahanan ringan

Kuantitas : Aktivitas sehari-hari sepenuhnya dibantu

oleh keluarga

Gejala penyerta : Sulit bicara, mulut merot ke kiri

Faktor yang memperberat : ( - )

Faktor yang memperingan : ( - )

Kronologis

Pada hari Kamis 10 Maret 2016 pukul 09.40 pasien dibawa ke

rumah sakit oleh keluarga dengan kelemahan anggota gerak

kanan. Selasa 8 Maret 2016, anak pasien mengatakan anggota

gerak kiri lebih banyak bergerak dibandingkan anggota gerak

yang kanan. Menurut anak pasien, sebelumnya pasien tidak

mengeluh pusing, mual(-), muntah (-) namun sulit diajak

berbicara.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat Stroke tidak ada.

Riwayat darah tinggi tidak terkontrol

Riwayat kencing manis dan sakit jantung disangkal

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini,

Riwayat penyakit darah tinggi pada keluarga ada

Kencing manis dan stroke pada keluarga tidak ada.

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien menggunakan BPJS kelas 3

Kesan Sosek : Cukup

III. DATA OBJEKTIF

1. STATUS PRAESENS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 89 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,80C

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 55 kg

BMI : Overweight

2. STATUS INTERNUS

Kepala : Simetris, normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher : Simetris, deviasi trakea (-)

Thorax : Jantung : Suara jantung I,II normal, bising (-)

Paru : Sonor, vesikuler normal, ronkhi -/-

Abdomen : Timpani, peristaltic (+) normal, hepar dan lien tidak teraba

3. STATUS PSIKIKUS

Cara berpikir : sulit dinilai

Perasaan hati : sulit dinilai

Tingkah laku : sulit dinilai

Ingatan : sulit dinilai

Kecerdasan : sulit dinilai

4. STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : GCS = E4M6Vafasia motorik

Mata : Pupil bulat, isokor 2.5mm/ 2.5mm,

reflek cahaya +/ +

Leher : Kaku kuduk (-)

Nn. Kranialis : Paresis N VII dextra sentral

Paresis N XII dextra sentral

Motorik Superior Inferior

Gerak ↓ + / + ↓ + / +

Kekuatan 4/5 4/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

R.Fisiologis ↑+ / ↑ + ↑+ / ↑+

R. Patologis - / - - / -

Klonus - / -

Sensibilitas : sulit dinilai

Vegetatif : dbn

Gerakan Abnormal : Tremor ( - )

Athetose ( - )

Miokloni ( - )

Khorea ( - )

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : tidak dapat dilakukan

Test Romberg : tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesis : tidak dapat dilakukan

Ataksia : tidak dapat dilakukan

Rebound Phenomen : tidak dapat dilakukan

Dismetri : tidak dapat dilakukan

IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Siriraj Score : 0+0+0+10-0-12 = -2 Stroke NonHemoragik

I. RESUME

Pasien wanita usia 54 tahun datang dengan kelemahan anggota

gerak kanan, onset ± 2 hari SMRS. Pasien sulit berbicara dan

mulut merot ke kiri. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak

terkontrol.

Pada Pemeriksaan didapatkan :

Kesadaran : GCS = E4M6Vafasia motorik

Tanda vital : TD = 160/100 mmHg

Nadi = 89 x/menit

RR = 22 x/menit

Suhu = 36,80C

Mata : Pupil bulat, isokor 2.5mm/2.5mm, reflek cahaya +/+

Nn Cranialis : Paresis N VII dextra sentral,

paresis N XII dextra sentral

Leher : Kaku Kuduk (-)

Motorik : Kesan hemiparesis dextra spastik

Sensibilitas : sulit dinilai

Vegetatif : dbn

VI. DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinis : - Hemiparesis dextra spastik

- Paresis n. VII dan XII dextra sentral

Diagnosis Topis : Intracerebral

Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik

2. Hipertensi grade II tidak terkontrol

VII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL

1. Stroke Non Hemoragik

Dx : - Laboratorium : darah lengkap

- CT scan

- GDS

Tx : - Elevasi kepala 30o

- Infus RL 20 tpm

- Citicholin inj.2x500 mg (iv)

- Silostasol 2x100mg (po)

- Ranitidin 2x1 (iv)

Mx : GCS, Tanda vital, Defisit Neurologis

Ex : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,

rencana pemeriksaan, dan pengobatan

2. Hipertensi Grade II

TD : 160/100 mmHg, MAP 120 mmHg

Dx : Hipertensi grade II

Tx : - Amlodipin 1x10mg (po)

Mx : - Monitoring tekanan darah 6 jam sekali

CT Scan (11/3/2016) :

Tampak lesi hipodens

kecil di capsula

externa dextra,

ganglia basalis dan

corona radiata

bilateral

Kesan :

Multiple lacunar infark

di capsula externa

dextra, ganglia

basalis, dan corona

radiata

HARI PERAWATAN

(2 ) 11/3/2016

S Kesadaran membaik, Lemah anggota gerak kanan, mulut merot ke kiri, bicara pelo

O

KU/KS Tampak sakit sedang/ Compos mentis

TD 180/100 mmHg

N 84 x /mnt

RR 20 x /mnt

S 36,7°C

Status

Neuro-

logis

GCS : E4M6V5=15

Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+

Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral

Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

P

Tx : Elevasi kepala 300

- Infus RL 20 tpm


- Silostasol 2x100mg (po)


- Amlodipin 1x10mg(po)

Program: Profil lipid, ureum, kreatinin, CT scan

A

I. DK : Parase N.VII, XII dextra sentral,

R.Fisio dextra dan sinistra meningkat

DT : Capsula externa dextra

Ganglia basalis dan corona radiata bilateral

DE : Multiple Lacunar Infark Bilateral

II. Hipertensi grade II

Motorik Sup Inf

Gerak +↓/+ +↓/+

Kekuatan 4/5 4/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

R. Fisio ↑+/↑+ ↑+/↑+

R. Pato -/- -/-

Klonus -/-

Hasil Laboratorium (12/03/2016)

Hematologi Hasil Kimia Klinik Hasil

Hb(gr%) 11.9 GDS 120HT(%) 33.6 Ureum (mg/dL) 45 ↑

Eritrosit(jt/mmk) 4.24 Kreatinin (mg/dL) 4.32 ↑

MCH(pq) 28.1 Asam Urat (mg/dL) 3.59

MCV(fL) 79.3 Kolesterol Total (mg/dL)

304 ↑

MCHC(g/dl) 35.4 Trigliserida (mg/dL) 121

Lekosit(rb/mmk) 7.94 HDL (mg/dL) 49Trombosit(rb/mmk) 269 LDL (mg/dL) 230.8 ↑

RDW(%) 12.2

MPV(fL) 7.4

HARI PERAWATAN

(3) 12/3/2016

S Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri, demam

O


TD 220/120 mmHg

N 80 x /mnt

RR 20 x /mnt

S 38,3°C

Status

Neuro-

logis

GCS : E4M6V5 = 15



Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

P


- Infus RL 20 tpm


- Silostasol 2x100 (po)


- Diltiazem 4x30mg

- Telmisartan 1x80mg

- Simvastatin 1x1 (po)

- Bicnat 3x1 (po)

- Asam folat 1x1mg (po)

- Paracetamol 3x500mg (po)

Program: Fisioterapi

- Diet rendah garam

- Diet rendah kolesterol

A






II. Hipertensi emergency

III. Dislipidemia

IV. CKD

Motorik Sup Inf

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

R. Fisio ↑+/↑+ ↑+/↑+

R. Pato -/- -/-

Klonus -/-

HARI PERAWATAN

(4) 13/3/2016

S Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri

O


TD 190/110 mmHg

N 96 x /mnt

RR 20 x /mnt

S 37,3°C

Status

Neuro-

logis

GCS : E4M6V5 = 15



Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

P


- Infus RL 20 tpm




- Amlodipin 1x10mg (po)


- Bicnat 3x1 (po)



- Diet rendah garam


A







III. Dislipidemia

IV. CKD

Motorik Sup Inf

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

R. Fisio ↑+/↑+ ↑+/↑+

R. Pato -/- -/-

Klonus -/-

HARI PERAWATAN

(5) 14/3/2016


O


TD 220/120 mmHg

N 88 x /mnt

RR 20 x /mnt

S 36,1°C

Status

Neuro-

logis

GCS : E4M6V5 = 15



Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

P


- Infus RL 20 tpm




- Diltiazem 4x30mg

- Telmisartan1x80mg


- Bicnat 3x1 (po)



- Diet rendah garam


A







III. Dislipidemia

IV. CKD

Motorik Sup Inf

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

R. Fisio ↑+/↑+ ↑+/↑+

R. Pato -/- -/-

Klonus -/-

HARI PERAWATAN

(6) 15/3/2016

S Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri, pusing

O


TD 230/130 mmHg

N 72 x /mnt

RR 28 x /mnt

S 37°C

Status

Neuro-

logis

GCS : E4M6V5 = 15



Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

P


- Infus RL 20 tpm


-Silostasol 2x100 (po)


- Diltiazem 4x30mg

- Telmisartan1x80mg


- Bicnat 3x1 (po)


- Betahistin 3x1 (po)


- Diet rendah garam


A







III. Dislipidemia

IV. CKD

Motorik Sup Inf

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

R. Fisio ↑+/↑+ ↑+/↑+

R. Pato -/- -/-

Klonus -/-

HARI PERAWATAN

(7) 16/3/2016


O


TD 220/120 mmHg

N 88 x /mnt

RR 20 x /mnt

S 36,1°C

Status

Neuro-

logis

GCS : E4M6V5 = 15



Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

P


- Infus RL 20 tpm


- Aspilet 1x1 (po)


- Captopril 3x12,5mg(po)

- Tiazid 3x25mg(po)

- Simvastatin 1x10mg (po)

- Bicnat 3x1 (po)


Pulang dengan kontrol

A







III. Dislipidemia

IV. CKD

Motorik Sup Inf

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

R. Fisio ↑+/↑+ ↑+/↑+

R. Pato -/- -/-

Klonus -/-

Case Report Stroke non Hemoragik

Documents

Transcript of Case Report Stroke non Hemoragik