CUIDADOS DE ENFERMERIAAL PACIENTE CON NUTRICION ENTERAL y PARENTERALUNIVERSIDAD DE CARTAGENADIPLOMADOS EN:MEDICINA EN URGENCIAS, SOCORRISMO, UCI ALIRIS VILLALOBOS BENITEZ ENFERMERA

SOPORTE NUTRICIONALEs el aporte de nutrientes por va enteral o parenteral con el propsito de alcanzar y o mantener un estado nutricional adecuado en los pacientes en quienes la alimentacin normal no se puede realizar.La decisin del tipo de soporte a implementar en el paciente critico, debe tener en cuenta:Riesgo/ beneficioValoracin de la funcin intestinal

SOPORTE NUTRICIONAL ENTERALAporte de nutrientes a la va digestiva utilizando medios diferentes a la alimentacin convencional y su propsito es contribuir al aporte parcial o total de los requerimientos nutricionales.

VENTAJAS DE LA NUTRICION ENTERALPreviene la atrofia de la mucosa intestinalPromueve la motilidad intestinalDisminuye la translocacin de bacterias y toxinas de la luz intestinal.Elude posibles infecciones asociadas a la nutricin parenteral.

INDICACIONESImposibilidad para la ingestin adecuada de nutrientes por la va oral En paciente con tracto gastrointestinal funcional pero que no pueden ingerir alimentos por va oral

VIAS DE ADMINISTRACION DE LA NET Se tienen en cuenta los siguientes aspectos:Estado de conciencia y riesgo de aspiracinCondiciones de absorcin y patologa del tracto gastrointestinalDuracin del tratamiento Comodidad del enfermoTipo de formula

TIPOS DE ACCESOSSegn la ubicacinGstricosYeyunales

Segn duracinTemporales definitivos

UBICACION GASTRICADe eleccinrequisitos:Normalidad en el vaciamiento gstrico Reflejo tusgeno intactoEl estomago no este involucrado en la enfermedad primariaEn pacientes que estn en ventilacin mecnica

UBICACION GASTRICAVENTAJAS:El estomago tolera volmenes y osmolaridad altosDESVENTAJASRiesgo de reflujo gstricoBroncoaspiracin Dispositivo:SNG: < 6 semanasGastrostoma endoscpica o quirrgica: > 6 semanas, o pacientes con lesiones de esfago y faringe.

ACCESO YEYUNALIndicaciones:Riesgo de aspiracin pulmonar, reflujo gastroesofgico y hernia de hiato. leo gstrico o retraso en su vaciamiento. Fstulas gastroesofgicas. Pancreatitis severa. Nuseas y vmitos

ACCESO YEYUNAL Sonda nasoyeyunal: < 6 semanasYeyunostomia: > 6 semanas o en pacientes con trauma o ciruga abdominal por la alta probabilidad de leo gstrico.

SONDASMATERIAL: poliuretano o silicona Calibre: Nasal: 10 16 FrGastrostomas: 18 22 FrYeyunostomia: 8 10Fr.

SELECCIN DE LA FORMULACondicin clnica y metablica del pacienteFuncionabilidad del tractogastrodigestivo: capacidad digestiva y absorcin.Necesidad de energa y nutrientes

METODO DE INFUSIONTres mtodos:Infusin continua: se administra durante 20 horas continuas en el da.Infusin intermitente: se divide la administracin en 4 a 5 tomas al da (30ml/min) con volumen de 350ml. Infusin por bolos: administrando en forma de bolos la alimentacin.

NUTRICIN ENTERALEQUIPAMIENTO

ALIMENTACIN INTERMITENTE O "EN BOLO Es ms fisiolgica al asemejarse al patrn de nutricin normal, es ms barata Administrar en bolos de 200 a 300ml en 15 a 30 minutos con jeringa de 20 a 60ml. Cada 3 a 4 horas.La jeringa debe estar colocada a 30 40cm por encima del hombro.Intermitente: administracin de 200 300ml de la dieta durante 1 2 horas, cada 4 a 8 horas. (gravedad)

ALIMENTACIN CONTINUA, POR GRAVEDAD O MEDIANTE BOMBAS DE INFUSIN Es ms fcil y cmoda, Presenta inconvenientes derivados de la contaminacin y proliferacin bacteriana de la dieta, Requiere uso de bombas de infusin Es la forma de alimentacin recomendada cuando la nutricin se realiza a travs de la va duodenal o yeyunal,Menor fluctuacin de los niveles de insulina

ALIMENTACION CONTINUALos pacientes crticamente enfermos suelen tolerar mejor la nutricin contnua que la intermitente

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE CRITICOResiduo gstrico alto: Complicacin frecuente, debido a alteracin del vaciamiento gstrico.No hay acuerdo en cantidad, se han propuesto cifras: 200 ml, 300 ml.Recomendacin es uso de porcentajes, y sondas de ubicacin transpiloricaLa deteccin y manejo oportuno previene la neumona por aspiracin

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE CRITICODiarreas: Presencia de 5 o mas deposiciones en 24 horas o la presencia de mas de 2 deposiciones liquidas con volumen > 1000cc por da.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Posicin del paciente: semifowler o fowler.Valorar la ubicacin de la sonda cada turno, y antes de reiniciar la alimentacinMarcar con indeleble nivel de insercion.Mantener la permeabilidad: irrigar con 50cc cada 4 o 6 horas.

Verificar residuo gstrico antes de iniciar suspender si: Volumen residual es mayor de 200cc Si volumen 200cc, administre 30 cc de agua e inicie alimentacin.Si volumen > 200cc administre 30cc de agua y verifique en una hora. Si volumen > 200cc suspenda la alimentacin y comunique al medico.

Cambio de equipos cada 24 o 48 horas.Permeabilizar con agua tibia hervida: bolsa y equipo.Mantener la bomba de infusin limpia y con buen funcionamiento.Valorar el estado de piel y mucosas de fosas nasalesMantener una buena limpieza oral

Ubicacin gstrica:Administrar por 20 horas y programar reposo gstrico 4 horas Ubicacin yeyunal:No es necesario reposo puede administrarse continuo.

PreparacinPreparacin aplicando los principios de bioseguridad:Uso de mascarilla, guantes

ADMINISTRACION DE FARMACOS POR LA SONDAFormas orales de los frmacos:Comprimidos normales, comprimidos con cubierta pelicular (de liberacin inmediata) se deben triturar hasta polvo fino.Comprimidos de liberacin retardada NO DEBEN TRITURARSE.Comprimidos sublinguales no deben administrarse por sondas.

ADMINISTRACION DE FARMACOS POR LA SONDACapsulas de gelatina dura y contenido en polvo: abrir la capsula, disolver y administrar.Capsula de gelatina dura (contenido micro grnulos de liberacin retardada) abrir la capsula, NO triturar los grnulos, para administrar evaluar dimetro de la sonda

ADMINISTRACION DE FARMACOS POR LA SONDACapsula de gelatina blanda contenido liquido. Si el principio es estable y no irritante puede extraerse el contenido con una jeringa. Considerar que no siempre puede extraerse todo el contenido de la capsula y tambin que el contenido puede quedar adherido en las paredes de la sonda.

ADMINISTRACION DE FARMACOS POR LA SONDAPara todo lo anterior:Previo a la administracin del frmaco se administra 30 a 50cc de agua.Diluir el frmaco en 15 a 30cc de agua templadaAdministrar frmaco y luego administrar 30 a 50 cc de agua.No mezclar farmacos para administrar.

INDICACIONES DE LA GASTROSTOMAEstmago no afectado por la patologa primariaVaciamiento gastroduodenal normalReflujo gastroesofgico inexistente o mnimoReflejo nauseoso intacto

MANEJO DE LA GASTROSTOMA IDA DE LA REALIZACIN:

-Ayunas 12 H antes.-Consentimiento informado.-Coagulacin y hemograma recientes (10 das).-Va venosa perifrica (ST prescrita).-Pauta antibitica:1)Amoxi-clavulnico 1 gr IV monodosis2)Ciprofloxacino 400mg IV monodosis

MANEJO DE LA GASTROSTOMA II DA POSTERIOR A LA PEG:-Comprobar estado del estoma y permeabilidad de la sonda.-Dieta absoluta primeras 24 H.-Cura diaria de la herida.-Iniciar pauta de nutricin enteral:1000ml dieta estndar

CUIDADOS DEL SOPORTE EXTERNODebe estar apoyado sobre la piel sin ejercer presin.Puede levantarse o girarse para limpiarlo sin tirar bruscamente.Para fijar la sonda, poner esparadrapo hipoalergnico aprovechando la flexin natural de la sonda.

CUIDADOS DEL ESTOMAComprobar diariamente el estoma: irritacin,inflamacin, secrecin o zona enrojecida o dolorosa. Limpiar con agua y jabn con mov.circulares sin apretar. Aplicar solucin antisptica. A partir de la 3 semana slo agua y jabn.Evitar tapar con apsito (slo riesgo de extraccin). No colocar apsito debajo del soporte externo salvo excesivo reflujo gstrico o supuracin.Si el estoma no presenta irritacin se recomienda una ducha en una semana.

CUIDADOS DE LA GASTROSTOMIALavado de manosLimpieza del estoma con agua y jabnLimpiar la parte externa de la sonda de adentro hacia afuera.Girar diariamente la sonda suavemente para evitar adherencias.Para administrar la dieta: Paciente en posicin sentada o semisentadaTiempo de administracin superior a 15 minutos y cada jeringa de 50ml. Pasar en no menos de 2 minutos.

Primeros 15 dasLimpieza suero fisiolgicoSecarAplicar solucin antispticaCubrir con apsitoA partir de 3 SemanaLimpiar diariamente con agua y jabn.No colocar gasa excepto si hay irritacin o infeccinCUIDADOS ESTOMAGASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA (PEG)

La sonda se cambia al ao( en Endoscopia) por una sonda de balnGirar diariamente la sonda una vuelta completaMantener limpia la sonda y todas las conexionesVigilar que el soporte externo no oprima la pielCUIDADOS DE LA SONDA

PEG de 9 aos de evolucin y 6 aos del ltimo recambio

GASTROSTOMAS: CUIDADOS CON LA SONDA REEMPLAZAMIENTO DE BALNMantener limpia y seca zona periostomaComprobar que no exista irritacin, inflamacin o exudadoComprobar volumen del baln c/15dasLa sonda se cambiar c/ 4 6 meses

En caso de salida accidental, colocarla inmediatamente. De no tener sonda especfica, colocar una de Foley del mismo calibre

DIFERENTES TIPOS DE SONDASA) SISTEMAS DE BALN(18-24 FR).B) SONDA DE PERFIL PLANO (24FR).C) SONDA DE BOTN (22FR).

PROCEDIMIENTO PARA SUSTITUCIN DE SONDA CON SISTEMA DE BALN.MATERIAL:-Kit de sustitucin compatible con el tamao del estoma.-Jeringa 20ml y agua estril.-Gasas y antisptico.-Lubricante hidrosoluble.-Jeringa 50ml.

GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA (PEG) COMPLICACIONESAspiracin y neumonaMigracin de la sondaSalida por arrancamientoFstula colocutneaSalida por rotura de balnDolor abdominalInfeccin estomaObstruccinGranulomaFuga contenido gstrico

GASTROSTOMA PERCUTNEA RADIOSCPICA COMPLICACIONESObstruccin sondaInfecciones alrededor estomaGranulomaExtraccin accidental de la sonda, por rotura de baln

Fuga contenido gstrico (muy frecuente) Irritacin de la pielExcesivo tejido de granulacinFstula permanente/entero-cutneaSalida inadvertida por rotura balnInfeccin localObstruccin de la sonda (poco frecuente)GASTROSTOMA QUIRRGICA. COMPLICACIONES

PACIENTES CANDIDATOS A RECIBIR ALIMENTACIN POR VA YEYUNALRiesgo de broncoaspiracinleo gstricoFstulas broncoesofgicasPancreatitis agudasNuseas y vmitos repetidos, secundarios a frmacos (citostticos)

YEYUNOSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA Introduccin de una sonda de alimentacin yeyunal a travs de una PEG, permitiendo alimentacin a nivel yeyunal y posibilidad de descompresin gstrica Indicaciones: -Alimentacin a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiracin. -Historia de reflujo gastroesofgico o paresia gstrica

YEYUNOSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA Tcnica: Endoscopia FluoroscopiaLa sonda se arrastra asida a la pinza del endoscopio, hasta la 2 o 3 porcin del duodeno

Naso -Yeyunal

CUIDADOS SONDA DE GASTROYEYUNOSTOMASi es inicial: Igual que los cuidados de la sonda PEGEXCEPTO : No girar la sonda, solo mover con cuidado en sentido verticalLavados frecuentes de la sonda yeyunal, para evitar obstruccionesVigilar aspirado de contenido gstrico, para detectar el posible desplazamiento del extremo de la sonda a la cavidad gstricaSi es de baln: Adems de lo anteriorComprobar volumen de baln c/15dias

BOTN DE GASTROSTOMA

BOTON GASTRICOUn botn gstrico es una sonda de silicona que se coloca a travs de la piel del abdomen hasta el estmago. El botn sirve para alimentar al paciente, darle la medicacin y descomprimir el estmago. Es un modelo de sonda diseado para un mayor confort y movilidad del paciente. Existen diferentes medidas que se adaptan al paciente segn su crecimiento.

MEDIDAS HIGINICAS Y CUIDADOSHay que cuidar de 3 elementos:1. Cuidados del estoma: Limpia diariamente la zona alrededor del botn con agua tibia y jabn, con movimientos circulares y de dentro hacia fuera. Seca cuidadosamente la zona alrededor del botn para evitar complicaciones. Puede ser til emplear un bastoncillo de algodn.

Comprueba que la zona alrededor del botn no est enrojecida o infl amada. Si detectas cualquier complicacin, tratarla y/o contactar con el Servicio de Gastroenterologa del hospital.

CUIDADOS DEL BOTNCuando el botn se utilice a diario:

Da una vuelta entera al botn una vez al da. Comprueba que el tapn est bien cerrado, cuando no se utilice. Se recomienda verificar el volumen de agua en el baln una vez al mes. Para ello, conecta una jeringa a la vlvula del baln y extrae el agua del baln. Si la cantidad es menor que la que se puso el da del cambio, llena la jeringa con la cantidad de agua destilada que falte e introducirla de nuevo en el baln. La vlvula del baln debe estar bien limpia para que funcione correctamente.

CUIDADOS DE LAS EXTENSIONES DE ALIMENTACIN El botn necesita las extensiones para alimentar y medicar al paciente. Limpieza externa: - Limpiarlas cada da con agua tibia y jabn neutro. Limpieza interna: - Despus de cada comida, pasa agua por las extensiones hasta que no queden restos de alimento.

ADMINISTRACIN DEL ALIMENTOSe recomienda que en el momento de la alimentacin el paciente est incorporado (mnimo 45), siendo conveniente mantener esta posicin durante una hora despus de la comida. En caso que el paciente no pudiera incorporarse, dar el alimento ms lentamente. Conecta la extensin al botn, haciendo coincidir la raya negra de la extensin con la raya negra del botn, y gira la extensin una vuelta de administrarlo.

La administracin del alimento con la jeringa no debe ser rpida, el mdico o dietista te informar de la cantidad y el ritmo. El alimento debe estar a temperatura ambiente. No calentarlo y, si est en la nevera, sacarlo una hora antes

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN Limpia la sonda con agua antes y despus de administrar la medicacin. Los comprimidos pueden administrarse si se trituran hasta obtener un polvo fino, disuelto en 5-10 ml de agua. No mezcles nunca distintos medicamentos en la jeringa. Administra primero los medicamentos lquidos y deja los ms densos para el final. Recuerda que los comprimidos de liberacin retardada no pueden triturarse. En caso que se le recetaran, al no poder pasarse por la sonda, solicita al mdico un medicamento alternativo.

NUTRICION PARENTERAL

DEFINICIN Es el aporte de nutrientes y alimentos por va endovenosa

OBJETIVOMantener en reposo el aparato digestivoMantener un adecuado estado nutricional

INDICACIONESNo quiere comerNo puede comer: ileo intestinalNo debe comer: cirugalos requerimientos metablicos no pueden llevarse por otra vavas gastrointestinales intiles por deficiencia en la absorcin intestinal

CONTRAINDICACIONESVa digestiva funcionalDisfuncin de ms de dos rganos sepsis sin respuesta a tratamiento e inestabilidad cardiorrespiratoriaImposibilidad para obtener un acceso vascularRechazo del paciente o representante legalPaciente agnico

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERALALIMENTACIN PARENTERAL TOTAL: Administracin por va centralALIMENTACIN PARENTERAL PARCIAL: va perifrica. (grueso calibre)

VIAS DE ACCESOYugular InternaSubclaviaVenas cubitalesFemoral

VENA SUBCLAVIA Considerado el mas adecuado para la teraputica nutricia porque permite:Mejor cuidadoMayor comodidad y movilidad Menor riesgo de infeccinAbordaje:SupraclavicularInfraclavicular

CUIDADOS PARA LA COLOCACINTrabajar con equipo estril: mandilones, gorros, mascarilla, campos, guantes.Desinfeccin de la piel con jabn con clorhexidina al 2%.Inmovilizar al catter con suturasSellar el catter con apsito transparente, para que pueda vigilarse la zona de puncin.

COMPLICACIONESPUNCIN:NeumotraxPuncin arterialEmbolia gaseosaLesiones nerviosas del plexo braquialCATTER:Perforacin cardiacaPerforacin pleural o mediastinicaTrayectos aberrantesInfeccin del cattertromboflebitis

COMPLICACIONES INFECCIOSASSEPSIS POR CATTERCausas:Falta de asepsia durante la colocacinManipulacin inadecuada de las conexiones de los equipos de infusinBolsas de NPT contaminadasFuente hematgena: foco sptico distante

CUIDADOS DE ENFERMERIA

LUEGO DE LA COLOCACION DEL CATETER..Evaluar al paciente para detectar complicaciones:la zona de insercin del catter: hematomasPatrn respiratorio: disnea, polipnea, sat 02.

CURACIN DEL CATETERLa primera curacin se realiza a las 24 horas y luego se cubre con apsito transparente.Despus: c/5 a 7 das o antes si hay sangrado o deterioro del apsito.Realizar la curacin con medidas de asepsia.

MEDIDAS PARA PREVENIR INFECCIONESCambio del equipo de infusin cada 24 horas.Lavado de manosInspeccione el sitio del catter en busca de signos de infeccinUso exclusivo para administracin de nutricin.Evitar el uso de la llave de tres vas

Antes de administrar NPControlar la correcta ubicacin del catter ( Rx trax)Comprobar en la etiqueta, que la bolsa corresponde al pacienteLa administracin debe ser a ritmo constante en 24 horas (bomba de infusin)La bolsa debe cambiarse todos los das a la misma horaSi por alguna razn se suspende la NP, continuar con Dextrosa al 10% Considerar el ingreso en el BHLa bolsa se conserva en la refrigeradora

RELACIONADAS AL PACIENTEControl y valoracin de las funciones vitalesBalance hdrico diarioValoracin del estado de hidratacin: edemas, sobrecarga de lquidosControl bioqumico: electrolitos, urea, creatininaControl de la glucosa diario

RELACIONADAS AL PACIENTEControl de la infeccin:Si se contamina una parte del equipo o hay fugas, cambiar todo el equipoCultivo de la punta del catter cuando se retireSi presenta picos febriles: hemocultivos.No se debe acelerar ni enlentecer la administracin de la nutricin:Muy rpida : hiperglicemia, diuresis hiperosmolarMuy lenta: hipoglicemia

RELACIONADAS A LA BOLSA DE NPDebe venir envuelta en una funda cerradaDebe llevar una etiqueta con: nombre y apellidos, volumen, contenido detallado, fecha de preparacin y caducidadLa mezcla debe ser homognea, no debe presentar elementos flotantes o cuerpos extraos

BOMBAS DE INFUSINNPTNET

CONTRAINDICACIONES Adecuada capacidad funcional: VO. G. Enteral Inestabilidad hemodinmica/metablica Enfermedad terminal y Metas no definidas

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERAL

Fluidos: la cantidad de lquido a administrar en la frmula de nutricin parenteral depende del requerimiento hdrico total menos el ingreso a travs de otras vas.

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERAL

Carbohidratos: la fuente de carbohidratos de la nutricin parenteral es la glucosa monohdrica (dextrosa), la cual proporciona 3,4 kcal/gramo. La dextrosa puede utilizarse como la nica fuente de energa, o combinarla con diferentes cantidades de emulsiones de lpidos.

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERALAminocidos: proporcionan 4 kcal/gramo. Estas caloras no estn incluidas como parte de la energa total aportada, porque se considera que los aminocidos no se utilizarn como fuente energtica. Los pacientes con sepsis o trauma se benefician de relaciones KNP:N algo ms bajas. Recientemente se ha reconocido la necesidad de un aporte exgeno de glutamina, tirosina y cistena en los pacientes con trauma severo o infeccin.

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERALLpidos: Los lpidos pueden proporcionar hasta el 30% de las Kilocaloras no proteicas, con la glucosa suministrando el resto. Estas emulsiones proporcionan solamente cidos grasos de cadena larga, o una combinacin de cidos grasos esenciales de cadena larga y cidos grasos de cadena media, y son una fuente rica en cidos grasos esenciales linoleico y linolnico.

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERALAlbmina: la manera ms efectiva de recupera la albuminemia en los pacientes con malnutricin crnica es la adicin de albmina a las soluciones de nutricin parenteral. La albmina se sintetiza a mayor velocidad al mismo tiempo que se adiciona en forma directa.

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERALVitaminas: su inclusin en todas las formulaciones de nutricin parenteral es importante para el apropiado y eficiente empleo de los otros nutrientes. Los requerimientos de vitaminas parenterales son significativamente menores que los requerimientos en la dieta, debido a que la ruta parenteral permite una asimilacin total e inmediata de la cantidad aportada.

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERALElectrolitos: los electrolitos que se suministran en la nutricin parenteral incluyen calcio, magnesio, fsforo, acetato, cloruro, potasio y sodio. La forma y la cantidad de cada electrolito adicionado se basa en la situacin metablica, las prdidas de lquidos no renales, la funcin renal, el balance de electrolitos y lquidos, el equilibrio cido base y la necesidad de compensar deficiencias preexistentes. En nutricin parenteral prolongada, se deben utilizar elementos traza, como el zinc, cobre, cromo y manganeso, ya que su carencia puede producir manifestaciones clnicas especficas.

COMPOSICION DE LA NUTRICION PARENTERALEl hierro no se agrega de manera rutinaria a las soluciones de nutricin parenteral y no es un componente de las preparaciones habituales. Los pacientes con deficiencia de hierro previa o que se mantienen con nutricin parenteral durante perodos prolongados debern recibir una suplencia adecuada.

En el caso de los paciente crticos la va oral muchas veces no esta disponible**

Ese tolerar volumenes y osmolaridad altos hace que se pueda administrar en ciertas situaciones NE en fomra intermitente.********