PACIENTE VARÓN DE 38 AÑOS CON UNA TUMORACIÓN

COSTOCONDRAL IZQUIERDA DE UN AÑO DE

EVOLUCIÓN

Caso ClínicoBeatriz Crespo Martín

R1 de Medicina InternaDr. Melchor Riera Jaume.

ANTECEDENTES PERSONALES

Varón 38 de añosNAMC. Fumador y consumidor de alcohol de

formaEsporádicaConvive con animales (un gato y dos tortugas)Trabaja como administrativoNo viaje recientes (último a R.Dominicana 2009)No toma ningún medicamento.AP: No FRCV. Ingreso por fx de tibia izquierda y

accidente de tráfico

ENFERMEDAD ACTUAL

Comienzo de los síntomas en Agosto’13, tumoración torácica izquierda con discreto dolor. Progresivo aumento de tamaño y dolor, junto a sensación distérmica y síntomas gripales.

En urgencias, dado de alta orientándose el caso como dolor torácico de características osteomusculares.

Enero’14, urgencias por eritema en la tumoración, catalogándolo como lipoma sobreinfectado y pauta Cloxacilina 500mg/6h.

Acude el 03’Marzo por eritema y dolor, el paciente refiere que desde Enero la lesión está supurando una secreción amarillento-verdosa. Pautan Amoxicilina-Ac. Clavulánico.

El paciente es valorado por cirugía torácica donde se planifica tratamiento quirúrgico y tras una serie de pruebas es remitido a Hospital de Día de Medicina Interna-Infecciosas.

Exploración física

BEG. No presencia de adenopatías periféricas.Piel: Dos tumoraciones paraesternales

izquierdas sobre 7º cartílago costal de 1cm de diámetro, no indurado, sin signos de flogosis, con supuración entre pus y líquido seroso claro. Que no empeora con la tos ni con la ingesta de alimentos.

AC: TCR, sin soplos.AP: MVC, sin ruidos patológicosABD: RHA+, blando y depresible, no doloroso a

la palpación. No órganomegalias.

¿ En qué pensaríamos y que pruebas complementarias pediríamos?

Pruebas complementarias

Analítica(Abril’14): leucos 6440 (N 59%); Hb 14; Hto 45%, plaquetas 182000; INR 1; creat 0,9; perfil hepático e iones sin alteraciones.

TAC: Aumento de tamaño del extremo proximal del 7ºcartílago costal izquierda con área hipodensa en su interior necrótica y parcial calcificación en su pared. Asocia aumento músculo recto anterior del abdomen. Engrosamiento de la pared torácica antero-inferior.

Exudado de la herida quirúrgica: Salmonella, sensible a todo.

¿ Qué diagnóstico definitivo? ¿Tratamiento ?

Orientación diagnóstica

Condritis costal izquierda con miositis y celulitis por Salmonella spp.

¿Qué prueba complementaria añadiríais?

Baciloscopia de exudado: negativaSerologías: negativas para VIH,VHB, VHC

Inmunología: negativa

Se inició tratamiento con ciprofloxacino 750mg/12h

En posteriores consultas continuaba supurando por los abscesos torácicos. No fiebre. El dolor

fue disminuyendo.

Evolución satisfactoria.

Salmonella spp

Bacilo anaerobio facultativo Gram-negativo no formador de esporas

Familia enterobacteriasSalmonella enterica ( 6

especies) y salmonella bongori

Son móviles, lactosa negativo y producen ac. sulfhídrico

Serotipificación de los Ag de superficie, reacciones de aglutinación simple y electroforesis en gel con campo pulsátil.

Epidemiología

Salmonella typhi y paratyhi, serotipos A,

B y C.Fiebre tifoidea: 21,6 mill de enfermedades y 216.000 muertes en

el 2000 Asia y África meridionalFiebre paratifoidea: 5,4

mill de enfermedad en 2000. Nepal

Salmonella no tifoideaAumentó de casos en

los EE.UU durante la 2º Guerra mundial. Aumento de casos a finales del 2000

(S. enteritidis, S.newport y S. typhimurium )

94 mill de casos y 155.000 muertes

Patogenia

Transmisión fecal-oralIngestión de los microorganismos en agua y

alimentos contaminados.Susceptibilidad en situaciones con acidez

estomacal o trastornos que disminuyen la integridad intestinal

Llegan a i.delgado placas de Peyer. Los macrófagos fagocitan a S.typhi y paratyphi.

Salmonella no tifoídica infiltra de forma masiva los PMN de colon e i.delgado.

FOODNET

1,4 mill de infecciones; 15.000 hospitalizaciones; 400 muertes/ año

Mayor porcentaje de hospitalizaciones y muertes causadas por Salmonella no tíficas.

Lactancia materna protege contra la adquisición por Salmonella en la infancia

Consumo de pollo parecía ser un nuevo factor de riesgo.

CLÍNICA

Gastroenteritis (6-48h): diarrea autolimitada tras 1 sem. Coprocultivo. Estado de portador de salmonella en heces 4-5s

Fiebre entérica o fiebre tifoidea: 1. Cuadro insidioso de fiebre, MEG, atromialgias y cefalea.2. Fiebre de 40ºC, síntomas respiratorios y confusión

mental.EF: bradicardia, hepatoesplenomegalia, roséola (30%) Bacteriemia e infecciones vasculares (S. choletasuis y S.

dublin) Fiebre y bacteriemia mantenida Infecciones localizadas Estado de portador crónico ( en heces >1año). 0,2%-

0,6%

Complicaciones infecciosas extraintestinales.

Lugar Incidencia Factores de riesgo

Manifestaciones

Tratamiento

ARTERITIS rara Arteriosclerosis,aneurisma aorta, endocarditis

Fiebre prolongada, dolor lumbar, dolor torácico

Cirugía + cefalosporinas 3º

TEJIDOS BLANDOS

<1% Trauma local, inmunosupresión

Dermatitis pustulosa, abceso, infección de la herida

>2semanas de AB + drenaje del foco

BAZO Rara Anemia falciforme, quiste esplénico

esplenomegalia

>2 semanas AB+ drenaje percutáneo

ENDOCARDITIS

0,2-0,4% Enfermedad valvular persistente

Vegetaciones valvulares, trombos murales pers.

Cirugía valvular+ ceftri/cipro/ampi 6semanas

Infecciones localizadas

Infecciones intraabdominales: absceso hepático, esplénico o colecistitis. Corrección quirúrgica

Infecciones del SNC: meningitis en lactantes. Pocas secuelas con riesgo de muerte del 60%

Infecciones pulmonares: neumonía lobar. En pacientes con ca. Pulmonar, depranocitosis o uso de glucocorticoides.

Infecciones genitales y vías urinarias: cistitis o pielonefritis. Por NTS son poco frecuentes e incluyen abcesos ováricos, prostatitis y epididimitis.

Infecciones óseas, articulares y de tejidos blandos

Fémur, tibia, húmero o vértebras lumbaresVinculado a enfermedad depranocítica,

hemoglobinopatía o trastornos óseos previosTratamiento AB prolongado para disminuir la

incidencia de recaídas y de osteomielitis crónicaLa artritis séptica en misma población de pacientes

que la osteomielitis y suele afectar a rodilla, cadera o hombro.

Gastroenteritis por NTS puede desencadenar Síndrome de Reiter.

Infecciones de los tejidos blandos en zonas que han sufrido un traumatismo en pacientes ID.

Osteomielitis por Salmonella

Causa muy poco común, representando aprox. <0,5-1%.En mayor proporción en pacientes con anemia

falciforme o con la inmunidad comprometida.Artículo: caso de osteomielitis vertebral por salmonella

en un paciente diabético con infecciones de múltiples costillas, grandes abcesos en psoas bilateral y derrame pleural.

Agricultor de 40 años que ingresó por dolor progresivo toracolumbar de un mes de evolución y fiebre durante 10 días.

EF: sensibilidad en la zona dorsolumbar y cifosis leveAnalítica: VSG y PCR elevada.

Artículo: osteomielitis por salmonella typhi que se presenta como fractura patológica de fémur izquierdo.

Varón indú de 25 sin AP de interés y sin síntomas gastrointestinales previos

Analítica: Leucocitosis con neutrofiliaGammagrafía con 99m-Tc: aumento de

captación en fémur izquierdo, tibia y húmero.TAC: foco esclerótico junto a lesiones

osteolíticas

Realizaron reducción abierta y fijación externa, encontrando bajo la exposición del sitio de la fractura hematoma con exudado purulento alrededor

Requirió múltiples desbridamientosBiopsias óseas para histología y cultivo para

bacterias, hongos y tuberculosisTratamiento con ciprofloxacino 400mg/12h

durante varias semanas.Rx: mostró callo de formación, no signos de

osteólisis.

TRATAMIENTO

¿Qué síndrom

e es tributari

o de?

Selección

adecuada del

tratamiento

eficaz

Enterocolitis: reposición hidroelectrolítica y tratamiento sintomático.

Antibióticos indicados en:1. Recién nacidos y >50 años2. Neoplasias linfoproliferativas e

inmunodeprimidos en general3. Cardiopatía valvular conocida4. Enfermos con material protésico óseo y

vascular5. Hemoglobinopatía S

Ciprofloxacino 500-750mg 3-7 días: mayor eficacia en F. tifoidea

Alternativa: Ampicilina 100-150mg/kg/día, amoxicilina 1g/6h o trimetoprim-sulfametoxazol 320-640/1600-3200mg /día

Cepas multirresistente: Cefalosporinas de 3º generación y la Azitromicina.

En bacteriemia 10-14 díasInfecciones localizadas requieren 4-6sem.

Desbridamiento o cirugía del drenaje. En sida han de ser tratados con Fluoroquinolona 4 sem.

PREVENCIÓN Y CONTROL

Enterocolitis y fiebre entérica requieren aislamiento y coprocultivos periódicos el primer año.

Portadores crónicos han de ser tratados con AB

Correcta manipulación de los alimentos y refrigeración adecuada, abastecimiento de las aguas.

Vacuna frente a S. Typhi con un eficacia del 50-70% indicada en viajeros a zonas endémicas

Conclusiones

La incidencia anual de salmonelosis en España y el último brote supracomunitario por consumo de pollo contaminado por Salmonella serotipo hadar con más de 2000 casos es una prueba evidente.

Estudio de las secuelas, el papel de los antibióticos en el desarrollo de los síntomas y el seguimiento de brotes y casos esporádicos serían algunas de las cuestiones a manejar en el futuro.

GRACIAS