POLIMIOSITIS, DERMATOMIOSITIS Y MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN

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Medicina Interna Monografía Polimiositis Dermatomiositis y Miositis con cuerpos de inclusión 2008 Mireya Villalvazo López Código: 302548895 02/06/2008

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POLIMIOSITIS, DERMATOMIOSITIS Y MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN

Las miopatías inflamatorias idiopáticas constituyen el principal grupo de causas familiares o adquiridas potencialmente curables de debilidad muscular. Se clasifican en 3 grupos

Medicina InternaMonografía

Polimiositis Dermatomiositis y Miositis con cuerpos de inclusión

2008

Mireya Villalvazo López

Código: 302548895

02/06/2008

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principales: Polimiositis (PM), Dermatomiositis (DM) y Miositis de cuerpos de inclusión (IBM). (a)

EpidemiologíaPolimiositis y Dermatomiositis tienen un pico de incidencia mayor en infantes (7 a 15 años) y en la vida adulta (30 a 50 años), mientras que la miositis de inclusión asociada a malignidad se presenta comúnmente después de los 50 años.Se presenta en una proporción de 3:1 con predominio en el sexo femenino en todas las formas excepto en la IBM donde la relación mujer: hombre está invertida (aproximadamente 1:3) (b)

PatogeniaEl origen autoinmunitario de las miopatías inflamatorias es reforzado indirectamente por:1.- El proceso inflamatorio2.- La alta frecuencia con que se encuentran autoanticuerpos y otras anormalidades del sistema inmune3.- Su asociación con otras enfermedades autoinmunitarias o del tejido conjuntivo como puede ser LES4.- La respuesta a los agentes anti-inflamatorios e inmunomoduladores. (a)

Mecanismos inmunopatológicosEl cambio patológico en músculo, piel y otros tejidos afectados se caracteriza por colección focal de células mononucleares. Los linfocitos son los más comunes en los infiltrados, pero macrófagos, células plasmáticas, basófilos y neutrófilos se presentan en algunas ocasiones. Existen algunas variantes en las que eosinófilos (miositis eosinofílica) y granulomas (miositis granulomatosa) predominan. (a)

Estudios inmunohistoquímicos implican diferentes patogénesis de las distintas variantes de miopatías inflamatorias. En la PM e IBM, los cambios histo-patológicos sugieren un proceso mediado por linfocitos T citotóxicos dado por células T CD8+, mientras que en la DM intervienen mecanismos de inmunidad humoral, de lo que resultan microangiopatía e isquemia muscular infiltrado que está predominantemente compuesto por linfocitos B y células T helper CD4+. Se piensa que la activación del complejo membranolítico C5b-9 del complemento es un elemento temprano de máxima importancia que desencadena la liberación de citocinas y quimocinas proinflamatorias,Error: Reference source not found lo que facilita la migración de células linfoides activadas a los espacios del perimisio y endomisio. (a) (b)

En la DM activa se han encontrado porcentajes de linfocitos T (CD3+) y linfocitos (CD8+) disminuidos, otro hallazgo importante fue la expresión disminuida de IFNc de las células CD4+ and CD8+, pero una elevación de células B y de IL4 producida por linfocitos T CD4+ frecuentemente. Estos cambios, desaparecen en el proceso o etapa inactiva de la enfermedadEn la polimiositis, no se encontraron cambios significativos en los subtipos de linfocitos o en la expresión de citocinas intracelulares en las etapas activa o inactiva de la enfermedad La frecuencia de IL4+/IFNc+ células T fue calculada y hubo un incremento significativo en la frecuencia de células Th2/Th1 en la dermatomiositis activa, y un decremento de la frecuencia en la DM inactiva, comparado con la población en general.

Parece haber una diferencia entre la PM y DM en los niveles en sangre periférica de linfocitos y sus citocinas intracelulares. Estos hallazgos proporcionan una evidencia para determinar una patogénesis distinta en cada una de estas entidades1

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Autoanticuerpos e inmunogenéticaLa presencia de autoanticuerpos se comprueba en más del 90% de los pacientes con PM y DM, aunque a pesar de ello que roll desempeñan éstos en la patogénesis de la enfermedad. El más frecuente de estos Ac son los autoanticuerpos contra antígenos nucleares (anticuerpos antinucleares) que se detectan hasta en el 20% de los pacientes, pero otros que también se presentan con frecuencia incluyen: factor reumatoide, anti-U1RNP, anti-La, anti-Ro, anti-PM/Scl, anti-Ku y antígenos citoplasmáticos. Dentro de éstos últimos tenemos los antígenos dirigidos contra las ribonucleoproteínas que intervienen en la síntesis de proteínas (antisintasa anti-Jo-1 que constituye el 75%) o en el transporte transduccional.La trascendencia de la detección de la antisintasa anti-Jo-1 es útil clínicamente porque hasta 80% de las personas que presentan este autoanticuerpo tienen neumopatía intersticial. Algunos enfermos con el anticuerpo anti-Jo-1 presentan también fenómeno de Raynaud y artritis no erosiva. (a) (b)

Efecto de factores no inmunitarios en la IBMEn la IBM la presencia de vacuolas (casi siempre en fibras no invadidas por células T) junto a los depósitos de material amiloide beta en algunas fibras musculares con vacuolas, dentro de las mitocondrias musculares vacuoladas y mitocondrias anormales con fibras negativas a la oxidasa de citocromo, sugieren que además del componente autoinmunitario también existe un proceso degenerativo. (b)

Asociación con infecciones víricas y efecto de retrovirusLas formas aguda y crónica de la miositis se han asociado de manera indirecta con varios virus, como el coxsackie, el virus de la gripe, los paramixovirus, los virus de la parotiditis, los citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr. El mejor indicio de una participación vírica en PM e IBM tiene que ver con retrovirus. Algunas personas infectadas por VIH o por el virus I linfotrópico de linfocitos T humanos (HTLV-1) desarrollan PM o DM. (b)

Manifestaciones ClínicasLa miositis se puede presentar de manera aguda, subaguda o insidiosa.El cuadro evoluciona como cuadros de debilidad muscular progresiva y a menudo simétrica, por lo general de los músculos proximales. Los movimientos motores finos que dependen de la fuerza de los músculos distales, son afectados en las fases tardías de la evolución de la PM y la DM, aunque en la IBM lo son en fases iniciales (frecuentes las caídas, por fallo del cuádriceps). El las miopatías inflamatorias los músculos oculares y faciales normalmente están respetados.En todas las formas de miopatía inflamatoria suelen estar alterados los músculos faríngeos y flexores del cuello, ocasionando disfagia y dificultades para levantar la cabeza (cabeza caída). En los casos avanzados también pueden estar afectados los músculos respiratorios. En los casos no tratados, la debilidad grave se asocia a atrofia muscular. La sensibilidad es normal. Los reflejos tendinosos están preservados, aunque en los músculos con debilidad o atrofia grave pueden desaparecer.Mialgias y dolor de los músculos a la palpación son frecuentes, por lo común al comienzo de la enfermedad y particularmente en DM. La debilidad en PM y DM evoluciona de manera subaguda en un lapso de semanas o meses. (a) (b)En la Tabla 1 se encuentran los Cx diagnósticos para PM y DM

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Tabla 1 Criterios Diagnósticos de Polimiositis y Dermatomiositis después de excluir otras causas de miopatías*1.- Debilidad muscular proximal, simétrica en ocasiones progresiva2.- Triada electromiográfica característica -Potenciales polifásicos de pequeña amplitud, pequeños y de corta duración -Potenciales fibrilatorios, vistos incluso en reposo -Descargas anormales, repetitivas, de alta frecuencia3.- Elevación en suero de enzimas asociadas a miositis - Creatine kinase -Aldolasa -Deshidrogenasa láctica -Transaminasas (de alanina y aspartato)4.- Evidencia de inflamación crónica en biopsia de músculo -Necrosis tipo I y tipo II de las fibras musculares -Degeneración y regeneración de miofribrillas con variación en su tamaño -Colección focal de células mononucleares intersticiales o perivasculares5.- Rashes característicos de dermatomiositis -Zona hipercrómica de color azul violáceo en los parpados superiores con edema (eritema en heliotropo) -Erupción palpable, escamosa, eritematosa en articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas, rodillas, codos (pápulas de Gottron) -Máculas escamosas, eritematosas sobre los nudillos, rodillas, codos (signo de Gottron)*Criterios originalmente propuestos por Bohan and Peter in 1975: Enfermedad definitiva: para polimiositis (+) los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 3 de los 4 primeros Cx + el rash Enfermedad probable: para polimiositis (+) 3 de los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 2 de los primeros 4 Cx + el rash Enfermedad posible: para polimiositis (+) 2 de los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 1 de los 4 primeros Cx + el rash

(a)

Signos EspecíficosPolimiositis Se parece a otras miopatías y es un diagnóstico de exclusión. Es una miopatía inflamatoria subaguda que ataca a adultos y rara vez a niños y que no presenta ninguna de las manifestaciones siguientes: erupción o eritema, ataque de músculos extraoculares y de la cara, antecedente familiar de una enfermedad neuromuscular, antecedente de exposición a fármacos (D-penicilamina o zidovudina) o toxinas miotóxicos, endocrinopatías, enfermedades neurógenas, distrofia muscular, trastornos musculares de tipo bioquímico (deficiencia de una enzima muscular) o IBM (b)

Dermatomiositis Se identifica por el eritema característico que acompaña (más a menudo antecede) a la debilidad muscular. Las lesiones cutáneas características de la dermatomiositis son el eritema en heliotropo, el signo y las pápulas de Gottron. También puede haber erupción eritematosa en otras superficies corporales como rodillas, codos, maléolos, cuello y cara anterior del tórax (a menudo con un “signo en V”) o dorso y hombros (signo del chal) y empeorar tras exposición a la luz solar. En algunos enfermos la erupción es pruriginosa, especialmente en cuero cabelludo, tórax y dorso. También son características las asas capilares dilatadas de las uñas de los dedos de la mano. Las cutículas pueden ser irregulares, engrosadas o deformes, y las zonas laterales y palmares de los dedos de la mano pueden tornarse ásperas y agrietadas “manos de mecánico”. (b)

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Miositis de cuerpos de inclusión En casi todos los casos se observan debilidad y atrofia de los músculos distales, en especial los extensores del pie y de los flexores profundos de los dedos de las manos. Algunos pacientes sufren caídas al inicio de la enfermedad, esto a causa de la debilidad del cuadríceps, otros pacientes presentan debilidad en los músculos pequeños de las manos. En ocasiones la debilidad y la atrofia suelen ser asimétricas, es frecuente la disfagia (60%) y la sensibilidad suele estar respetada. La enfermedad evoluciona de manera lenta pero implacable.En al menos 20% de los casos, la enfermedad se acompaña de enfermedades autoinmunitarias generalizadas o conjuntivopatías y existen ciertas variantes de IBM cuya etiología es genética.

(b)

La DM y PM se caracterizan por manifestarse típicamente como una debilidad muscular proximal de tipo insidiosa y progresiva acompañada de mialgias. El esófago puede estar afectado así como también el miocardio (la miositis puede ir acompañada de miocarditis en las patologías autoinmunitarias) y en ocasiones se puede presentar una enfermedad pulmonar intersticial. En la DM la miopatía se acompaña de rash que incluye como ya se había comentado 3 tipos: el signo de Gottron, el eritema en heliotropo y el signo en V en dorso y tronco. Como hallazgos laboratoriales, hay elevación de las enzimas musculares, incluyendo la creatincinasa y la Aldolasa así como también las transaminasas de aspartato y alanina. (a)Una prueba positiva para anticuerpos antinucleares se encuentra en alrededor del 70% de los pacientes mientras que una prueba positiva para el anticuerpo anti–Jo-1 se observa en el 25% de los pacientes con miositis inflamatoria, este hallazgo se asocia a la enfermedad pulmonar intersticial que ocurre en el 5 a 10% de los pacientes con DM y PM. 2

5-30% de los pacientes con DM/PM desarrollaron enfermedad pulmonar intersticial. El anticuerpo Anti-Jo-1 y artralgia estuvieron asociados a ella, mientras que la disfagia fue más frecuentemente encontrada en pacientes sin afección pulmonar.3

En pacientes que presentan enfermedad pulmonar intersticial +PM/DM, la presentación inicial fue más comúnmente manifestaciones musculo-esqueléticas (artralgias, mialgias y debilidad) o pulmonares (tos, disnea y fiebre), solo en el 24% de los pacientes se presentabas simultáneamente. La enfermedad pulmonar usualmente es tomada como una neumonía adquirida en la comunidad resistente a antibióticos, la radiografía de tórax y la CT muestran comúnmente opacidades irregulares bilaterales que comprometen las bases pulmonares; ocasionalmente puede presentarse consolidación.Error: Reference source not found

Las biopsias pulmonares pueden revelar un daño difuso alveolar, neumonía intersticial usual, neumonía intersticial no específica o bronquiolitis obliterante. Cerca del 40% de los pacientes con afección pulmonar mueren (factores de riesgo: ser hombre, mayor, con una capacidad vital forzada <60)Error: Reference source not found

Con respecto al tratamiento, en muchos casos parece ser insuficiente por el patrón de progresión rápida de la enfermedad, pero el tratamiento usual incluye el uso de prednisona sumado a un agente inmunosupresor. La sobrevivencia fue mayor en pacientes con un patrón de neumonía intersticial no específica cuya descripción inicial comparte muchos aspectos de la fibrosis pulmonar idiopática.Error: Reference source not found,4

Los procesos pulmonares crónicos se han visto asociados con diversas patologías del tejido conectivo, incluyendo la artritis reumatoide por ejemplo. La evolución de la enfermedad pulmonar en los pacientes con conjuntivopatías sigue los altibajos según la actividad de la patología subyacente.5

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Los hallazgos electromiográficos anormales son frecuentes y la resonancia magnética de los músculos afectados pueden mostrar señales anormales en el musculo estriado y anormalidades del metabolismo muscular.6

La IBM se caracteriza por ser de un curso más indolente, con debilidad progresiva proximal que puede ser asimétrica y que con el tiempo también afectará los músculos distales.Los cambios miopáticos y neuropáticos se pueden estudiar con una electromiografía, el diagnostico se hace con biopsia y como se comentó anteriormente la IBM tiene una respuesta muy pobre al tratamiento con corticoides. (a) Error: Reference source not found

En la Tabla 2 se resumen las manifestaciones extramusculares de la PM y DM.

General FatigueMalaiseWeight lossRaynaud's syndrome

   Musculoskeletal Arthralgias, usually symmetrical and involving the hand jointsNonerosive polyarthritis, usually symmetrical and involving the hand jointsDeforming arthropathy of hand jointsCarpal tunnel syndromeOsteopenia and osteoporosis

   Cutaneous Characteristic dermatomyositis rashes: Gottron's papules, Gottron's sign, heliotrope rashOther rashes: V-sign and shawl-sign rashes; linear extensor erythema; roughening, scaling, and erythematous fissuring of the palmar and lateral aspects of the fingers (mechanic's hands)PhotosensitivityPeriungual abnormalities including telangiectasias and cuticular overgrowthIrregular indurated plaques over the fingers with mucin accumulation in the dermisSubcutaneous and intradermal calcification, which may ulcerate with secondary infectionVasculitis with infarcts and digital ulcersSubcutaneous inflammation (panniculitis)Alopecia

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   Gastrointestinal Abnormal pharyngeal and cricopharyngeal function, often leading to dysphonia

Esophageal dysphagia with occasional nasal regurgitation or aspirationDelayed gastric emptying and reflux

Dysmotility of the small and large intestines sometimes leading to chronic abdominal pain

MalabsorptionVasculitis with infarcts and necrosis of the bowel

   Pulmonary    Ventilatory insufficiency due to respiratory muscle weakness   Atelectasis   Aspiration pneumonia   Interstitial lung disease (pulmonary fibrosis)   Pulmonary hypertension   Drug-related pneumonitis   Opportunistic infections in immunocompromised patients

     Myocarditis with arrhythmias and congestive failureCardiomyopathyCor pulmonaleRare pericarditis and pericardial effusions

(a)

Tabla 2 EXTRAMUSCULAR MANIFESTATIONS OF POLYMYOSITIS AND DERMATOMYOSITIS

Vínculo con Cánceres

Todas las miopatías inflamatorias pueden vincularse aleatoriamente con lesiones cancerosas, numerosos estudios han confirmado la asociación que existe entre la miositis y el cáncer desde hace muchos años.7

Estudios en grandes poblaciones han demostrado que los pacientes con DM y no PM ni IBM tienen un riesgo relativo de 2 a 3-6 veces mayor que la población en general. 8

Los cánceres que con mayor frecuencia acompañan a DM son los de ovario, cervicouterino, mama, colon, gástrico, pancreático, melanoma y linfoma no hodgkin asociado comúnmente con la miositis. 9 (b)

La búsqueda generalizada de cáncer es ahora recomendada para todos los pacientes con miositis inflamatoria, especialmente a aquellos con presencia de factores de riesgoError:Reference source not found tales como edad avanzada, DM, síntomas, una rápida evolución de la miopatía, fenómeno de Raynaud, velocidad de sedimentación globular muy elevada, niveles de creatincinasa elevados a pesar del apego al tratamiento. 10

Es importante realizar en los pacientes una TAC y buscar de manera minuciosa una neoplasia subyacente. 11

Síndromes de SuperposiciónTal calificativo se da a la asociación de miopatías inflamatorias con conjuntivopatías. Un síndrome de superposición bien caracterizado es el que presentan los pacientes con DM que muestran además manifestaciones clínicas de esclerosis generalizada o de enfermedad mixta

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del tejido conjuntivo, como engrosamiento esclerótico de la dermis, contracturas, hipomotilidad esofágica, microangiopatía y depósitos de Ca. En estos pacientes se puede detectar la presencia de un autoanticuerpo antinuclear específico, el anti-PM/Scl, dirigido contra un complejo nucleólo-proteína. Error: Reference source not found (b)

Diagnóstico DiferencialImportante por la debilidad muscular proximal sin afección cutánea ya que ésta, puede deberse a otras muchas enfermedades además de PM e IBM.

Debilidad muscular progresiva subaguda o crónica . Puede deberse a cuadros de desnervación como la atrofia de músculos espinales o la esclerosis lateral amiotrófica (diagnósticos que se descartan por los datos de Sx. De Neurona motora superior en la esclerosis y los de desnervación detectados por electromiografía).Las distrofias musculares son otras patologías que hay que tener en consideración, pero su desarrollo suele ser más crónico y rara vez se presentan después de los 30 años de vida.Algunas miopatías metabólicas, incluidas la enfermedad por depósito de glucógeno debida a deficiencia de miofosforilasa o de maltasa ácida, las miopatías por depósito de lípido a causa de deficiencia de carnitina y las enfermedades mitocondriales producen debilidad y otros signos característicos y su Dx se basa en estudios histoquímicos y bioquímicos de la biopsia de músculo.Las miopatías endocrinas como las causadas por hipercorticosteroidismo, hipertiroidismo e hipotiroidismo, e hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo merecen mención.Las enfermedades de la unión neuromuscular, como la miastenia grave o el Sx. miasténico de Lambert-Eaton causan fatiga y debilidad pero se descartan porque en éstos hay afección primaria de los músculos extraoculares y por las manifestaciones características en los estudios electromiográficos (b)

Debilidad muscular aguda.Puede ser causada por neuropatías agudas como el Sx. de Guillain-Barré, la mielitis transversa, una neurotoxina o una infección vírica como la poliomielitis o la infección por virus del Nilo occidental.Varios parásitos animales como protozoarios (toxoplasmas, tripanosomas), cestodos (cisticercos) y nematodos (triquinas) pueden originar una polimiositis parasitaria. Staphylococcus aureus, yersinia, streptococcus u otras bacterias anaerobias pueden ocasionar miositis supurada conocida como polimiositis tropical (a veces se identifica en sujetos con SIDA).Los pacientes alcohólicos pueden padecer una miopatía dolorosa con mioglobinuria después de una ingestión masiva de alcohol o presentar una miopatía hipocaliémica aguda indolora.La debilidad muscular también se puede deber a trastornos de los electrolitos tales como hipokalemia, hipofostatemia e hipomagnesemia. (b)

Miofascitis por macrófagos.Se presenta en la forma de mialgias difusas, fatiga y debilidad leve de músculos. En la biopsia se observa infiltrado por macrófagos. El valor de creatincinasa o la velocidad de eritrosedimentación aumentan de manera variable. El ataque histológico es focal y se limita a sitios de vacunaciones previas. (b)

Miopatías fármaco inducidas.La D-penicilamina y la procainamida pueden producir una miositis verdadera que asemeja la PM y un cuadro similar a DM se ha vinculado con preparados contaminados de L-triptófano.

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La azidotimidina origina una miopatía de tipo mitocondrial.Entre otros fármacos se encuentran también los agentes hipocolesterolemiantes como clofibrato, lovastatina, simvastatina o provastatina en particular cuando se combinan con ciclosporina y gemfibrozil. Algunos agente de bloqueo neuromuscular como el pancuronio, en combinación con glucocorticoides, pueden ocasionar miopatía crítica aguda. (b)Dolor con el movimiento y sensibilidad dolorosa muscular a la palpación.Se deben incluir algunos trastornos como la polimialgia reumática y procesos atípicos de las articulaciones adyacentes, aún teniendo en cuenta que No producen miositis. Fibrositis, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, etc. (b)

Como diferencia fundamental en las diferentes formas de miopatías es que en la DM encontramos los hallazgos dermatológicos –el eritema en heliotropo (eritema de rojo a morado en el pliegue palpebral superior) y el signo de Gottron (eritema atrófico, de rojo a morado o máculas en la superficie extensora de los nudillos de los dedos)- antecediendo la debilidad y dolor muscular lo cual nos sugiere mucho el diagnóstico de DM. 12

En la Tabla 3 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF IDIOPATHIC INFLAMMATORY MYOPATHY se resumen los diagnósticos diferenciales de la miopatía inflamatoria idiopática.

Tabla 3 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF IDIOPATHIC INFLAMMATORY MYOPATHY

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Drug- and toxin-induced myopathies    Corticosteroids   Ethanol   Lipid-lowering agents (HMG-CoA reductase inhibitors and

fibrates)   D-Penicillamine   Colchicine   Cocaine   Cyclosporine   Ipecac   Chloroquine, hydroxychloroquine   Zidovudine (AZT)   L-Tryptophan (eosinophilia-myalgia syndrome)

Endocrine diseases    Hypothyroidism   Hyperthyroidism   Acromegaly   Diabetes mellitus

Acquired metabolic abnormalities    Hypokalemia   Hypercalcemia

   Hypocalcemia

Neurologic disorders    Amyotrophic lateral sclerosis   Myasthenia gravis   Eaton-Lambert syndrome   Multiple sclerosis   Guillain-Barré syndrome   Motor neuron disease

Other immunologic or connective tissue diseases    Hypereosinophilic syndrome   Polyarteritis nodosa and other forms of vasculitis   Polymyalgia rheumatica   Still's disease   Rheumatoid arthritis   Systemic lupus erythematosus   Systemic sclerosis   Tendinitis and overuse syndromes

Inherited metabolic myopathies    Acid maltase deficiency   Phosphorylase deficiency (McArdle's disease)   Lipid metabolic defects (primary and secondary carnitine deficiency)   Palmityltransferase deficiency   Phosphofructokinase deficiency

Mitochondrial myopathies    Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke (MELAS)   Neuropathy ataxia, retinitis pigmentosa (NARP)   Myoclonic epilepsy, ragged red fibers (MERRFs)   Kearns-Sayre syndrome

Inherited muscle structural protein defects (muscular dystrophies)    Duchenne's and Becker's dystrophies   Fascioscapulohumeral dystrophy   Dysferlinopathies and other limb girdle dystrophies   Myotonic dystrophy   Other dystrophies

Infectious myopathies    Bacterial (pyomyositis, gangrene, Lyme disease)   Parasitic (trichinosis, toxoplasmosis, sarcosporidiosis, trypanosomiasis)   Fungal (candidiasis, cryptococcosis, sporotrichosis, actinomycosis, histoplasmosis)   Viral (influenza, adenovirus, coxsackievirus, echovirus, Epstein-Barr virus, retroviruses including human immunodeficiency virus

and human T-lymphotropic viruses 1 and 2, hepatitis B and C viruses)

(a)

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DiagnósticoEl diagnóstico clínico de sospecha de DM, PM e IBM se comprueba mediante la determinación de los valores séricos de las enzimas musculares, los datos del EMG y la biopsia muscular. La enzima más sensible es la creatincinasa, la cual en la enfermedad activa puede aumentar incluso 50 veces.La resonancia magnética no se utiliza de manera sistemática para el diagnóstico de PM, DM o IBM. Sin embargo permite guiar la localización de la biopsia muscular en ciertos contextos clínicos ya que permite visualizar el edema intramuscular y perimuscular que acompaña a las miopatías inflamatorias idiopáticas.13

La biopsia muscular en la prueba definitiva para establecer el diagnóstico. La inflamación es la característica histológica típica de estas enfermedades. Pero existen alteraciones específicas en cada subtipo:

En la polimiositis la inflamación es primaria, término usado para indicar que los infiltrados a base de células T, se sitúan más bien dentro de los fascículos musculares (endomisio) rodean fibras musculares sanas e individuales y ocasionan fagocitosis y necrosis. Lesión mediada por cel. CD8+

En la dermatomiositis, la inflamación endomisial es predominantemente perivascular o se localiza en los tabiques interfasciculares y alrededor de los fascículos musculares, más que en su interior. Los vasos sanguíneos intramusculares presentan hiperplasia endotelial. Las fibras musculares sufren necrosis, degeneración y fagocitosis, todo ello da lugar a atrofia perifascicular.

En la IBM hay inflamación del endomisio con invasión de las fibras musculares no vacuoladas que expresan MHC-1 por Linfocitos T, vacuolas con reborde, perdida de fibras y su sustitución por grasa y tejido conjuntivo, fibras hipertróficas y fibras anguladas o redondas, depósitos de amiloide en el interior de las vacuolas.

(a) (b)TratamientoCon el tratamiento se busca mejorar la potencia muscular y con ello también la función de los músculos en actividades de la vida diaria y aplacar las manifestaciones extramusculares (erupciones, disfagia, disnea, fiebre). Los fármacos utilizados en el Tx de la PM y DM son:

1. Glucocorticoides:Dosis: Prednisona por vía oral es el tratamiento inicial de elección, lo antes posible se deben administrar dosis elevadas, al menos 1mg/kg/día.14 Luego de 3 a 4 semanas, se reduce lentamente la dosis en un periodo de 10 semanas, hasta 1 mg/kg/día en días alternos. Si existen indicios de eficacia y no han aparecido efectos adversos graves, la dosis se vuelve a disminuir 5 o 10 mg cada tres o cuatro semanas, hasta la dosis menor que permita controlar la enfermedad.

El incremento objetivo de la fuerza muscular y de la capacidad de realizar actividades cotidianas ocurre cerca del 3 mes de Tx.

13 Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al. A controlled trial of highdose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993;329:1993-2000. Saadeh C, Bridges W, Burwick F. Dermatomyositis: remission induced with combined oral cyclosporine and high-dose intravenous immune globulin. South Med J 1995;88:866-70.

14 Treatment of dermatomyositis and polymyositis E. H. S. Choy and D. A. Isenberg 2002 British Society for Rheumatology/ Rheumatology 2002;41:7–13 OXFORD JOURNALS

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Para el tratamiento de la PM/DM resistente al tratamiento con prednisona se suele utilizar metilprednisolona IV, en estudios aleatorizados se comprobó que el numero de macrófagos, cel. T CD8+ y linfocitos B disminuían en los infiltrados inflamatorios con este régimen. Hubo también reducción en la expresión de moléculas de adhesión intracelular y de los complejos antigénicos mediados por el complejo mayor de histocompatibilidad en las células endoteliales.Error: Reference source not found

Si la prednisona u otro corticoide no consigue un efecto beneficioso objetivo al cabo del lapso de 3 meses, tal vez la enfermedad no responderá a este fármaco y se debe acelerar la disminución progresiva de la dosis al tiempo que se inicia la administración de un nuevo inmunodepresor más potente, cabe mencionar que casi todos los pacientes con PM y DM verdaderas responden a los glucocorticoides en cierto grado y durante cierto periodo. En general la DM responde mejor que la PM.

Efectos adversos: En los pacientes que han respondido previamente a las dosis elevadas de prednisona, la aparición reciente de debilidad muscular puede estar relacionada con la miopatía esteroidea o con un aumento de la actividad de la enfermedad.

2. Otros fármacos inmunosupresores75% de los pacientes terminan por requerir tratamiento adicional, tan situación se observa cuando:

La persona no reacciona adecuadamente a los glucocorticoides El paciente se torna resistente a tales productos Aparecen reacciones adversas a la corticoterapia Los intentos de disminuir repetidamente la dosis de prednisona

ocasiona recidivas Surge enfermedad de evolución rápida que en curso de

semanas evoluciona con debilidad intensa e insuficiencia respiratoria.

Se pueden utilizar los siguientes fármacos:1. Azatioprina es bien tolerada, presenta pocos efectos

adversos y parece ser tan eficaz a largo plazo como otros medicamentos. Dosis llega hasta 3 mg/kg/día(Estudios comprobaron que la terapia con azatioprina + corticoides daba mejores resultados a largo plazo (tras 3 años) que los corticoides de manera sola)Error: Reference source notfound

2. Metrotexato inicio de acción más rápido que la azatioprina. Vía oral comenzando con 7.5 mg a la semana durante las 3 primeras semanas (2.5mg c/12 hr, en 3 dosis), con aumento gradual de la dosis en 2.5mg a la semana, hasta un total de 25 mg semanales.

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Resultados variables, inconstantes

Reacción adversa: Neumonitis por metrotexato (raro)Contraindicación: Falla Renal en este caso se cambia por azatioprinaError: Reference source not found(En dos estudios se comprobó que el metrotexato en la DM, mejora de manera considerable la enfermedad cutánea y permitió el descenso en la dosis de corticoides, sin embargo los efectos adversos de éste son comunes)Error: Reference sourcenot found

3. Ciclofosfamida 0.5 a 1g IV mensualmente por 6 meses. Tiene escasos resultados satisfactorios y conlleva efectos tóxicos importantes, su uso se debe restringir a los pacientes que presentan resistencia al tratamiento con corticoides y otros inmunosupresoresError: Reference source not found,15

4. Clorambucilo La experiencia clínica con el clorambucilo en las miopatías inflamatorias es muy limitada. Existen muy pocos estudios que aseguran que una dosis de 4 mg/día garantiza efectos benéficosError: Reference source not found

5. Ciclosporina A inmunosupresor de células T que se ha utilizado extensamente en la prevención y tratamiento de los tejidos trasplantados, la dosis que se utiliza en las miopatías inflamatorias suele ser alta (3-10mg/kg/día)Error: Referencesource not found

6. Mofetil de micofenolato

Para el tratamiento de la PM y la DM se ha propuesto el siguiente enfoque empírico secuencial:Paso 1: prednisona en dosis elevadasPaso 2: azatioprina o metrotexatoPaso 3: IVIgPaso 4: un ciclo con alguno de los siguientes fármacos, elegidos según la edad del paciente, su grado de discapacidad, su tolerancia, la experiencia del médico con el fármaco y el estado de salud general del enfermo: ciclosporina, clorambucilo, ciclofosfamida y microfenolato. (a) (b)

Ciclosporina A más metrotexato parece ser una combinación benéfica en la DM resistente juvenil y en la AR juvenil. En los pacientes con DM, la fuerza muscular aumenta y los niveles de creatincinasa disminuyen a la par del tratamiento. Error: Reference source not found

Otros:Inmunoglobulina IVHace dos décadas que se comprobó la efectividad del uso de la inmunoglobulina intravenosa en un desorden de tipo inmunológico-púrpura trombocitopénica idiopática-, desde entonces se ha comprobado en múltiples ensayos clínicossu efecto beneficioso y su eficacia en el tratamiento de la dermatomiositis resistente a corticoides, esto gracias a su potente actividad antiinflamatoria. 16

Existen varias vías por las que la inmunoglobulina intravenosa reduce la inflamación. Una de ellas es que previene la generación del complejo de ataque a membrana (C5b–C9) [implicado en la patogenia de la DM y PM] y el subsecuente daño tisular mediado por la activación del complemento principalmente por los componentes C3b y C4b ya

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que la inmunoglobulina se une a ellos con lo que reduce su depósito en los capilares del endomisio. Error: Reference source not found

La administración de inmunoglobulina intravenosa se ha comprobado que también resulta efectiva en el tratamiento de la PM/DM asociado a sclerosis sistémica y otros síndromes de superposición. En estos casos otras alternativas terapéuticas son la ciclofosfamida, metrotexato y azatioprina.Error: Reference source not found Dosis: 1 gr/kg/día por dos días cada 4 semanas. Este tratamiento incrementa la fuerza muscular y reduce los niveles de creatincinasa en suero. Las biopsias de musculo de estos pacientes muestran a su vez mejorías, ya que hay aumento en el diámetro de las fibras musculares, disminuye el diámetro de los capilares y los depósitos de complemento, especialmente de C3b y el complejo de ataque a la membrana situado en los capilares.Error: Reference source not found

Plasmaféresis Se utiliza en el tratamiento de enfermedades autoinmunes refractarias/resistentes al tratamiento convencional, esto para remover de la circulación autoanticuerpos y complejos inmunes. Dada la poca eficacia, el costo y las probables complicaciones, hay pocas justificaciones para que se utilice en las miopatías inflamatorias, con la posible excepción de aquellos pacientes que se acompañen de gammapatía monoclonal.Error: Reference source not found

Para el tratamiento del Rash en la DM, se puede utilizar un corticoide tópico, como es hidrocloroquina y bloqueador solar. Otros aspectos del manejo, incluyen el uso apropiado de fisioterapia, terapia ocupacional y ocasionalmente cirugía.Error: Reference source not found

Pronóstico:El índice de supervivencia quinquenal de personas tratadas con PM y DM es de alrededor de 95%, y la supervivencia decenal de 84%. (a)Los pacientes que tienen un peor pronóstico son aquellos con afección grave al inicio o tratados con mucho retraso, los enfermos con disfagia grave o dificultades respiratorias, los pacientes de edad avanzada y los sujetos con un tumor maligno asociado, el compromiso o envolvimiento bulbar, resistencia al tratamiento y enfermedad pulmonar y cardiovascular. De manera interesante, las concentraciones de creatincinasa y el grado de debilidad no repercuten de manera considerable en el probable pronóstico.Error: Reference source notfound

La DM responde mejor al tratamiento que la PM y por tanto su pronóstico también es mejor. Hasta 30% de los pacientes puede quedar con cierta debilidad residual.En el caso de la IBM, es la miopatía inflamatoria que tiene peor pronóstico, ya que por lo común es resistente a los tratamientos inmunosupresores, (b) los corticoides proporcionan un beneficio muy modesto. En algunos ensayos, la azatioprina y el metrotexato han demostrado ser más efectivos, pero se requieren más estudios.Error: Reference source not found

Según estadísticas de diversos estudios, las muertes relacionadas con la enfermedad ocurrieron en al menos 10% de los pacientes, la mayoría por complicaciones de trastornos asociados (cáncer, enfermedad Pulmonar), 20% de los pacientes tendrán una remisión sin necesidad de drogas a los 5 años tras iniciado el padecimiento y después de un periodo de tratamiento de 2 años mientras que el 80% tendrá un curso policíclico o crónico de la enfermedad.17

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El riesgo de padecer otra enfermedad del tejido conjuntivo/autoinmune es los pacientes con miopatía inflamatoria es significativamente alto. 65% de los pacientes tendrán una fuerza normal conservada, 34% no tendrán ningún tipo de incapacidad y 16% tendrán puntuaciones altas en la escala de calidad de vida con la enfermedad. La debilidad muscular estuvo asociada con edad mayor. Las discapacidades se asociaron al sexo masculino. 41% de los pacientes con desarrollo clínico favorable continuaban con su medicación, especialmente aquellos pacientes con autoanticuerpo anti Jo-1 +Error: Reference source not found

La DM y la PM son enfermedades graves con una mortalidad asociada de cerca del 10%. A largo plazo, la miositis tiene un efecto negativo mayor provocando incapacidad, reducción de la calidad de vida y disminuyendo la fuerza muscular.A pesar de ello, la PM y la DM son considerados como desordenes tratables, cuyo pronóstico no es bien conocido aun, ya que en múltiples fuentes la recuperación a largo plazo y factores pronósticos varían ampliamente.Error: Reference source not found

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b

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