Complicaciones puerperio...1

Puerperio - DefiniciónDefinición

Es el periodo de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento o tercera etapa del trabajo de parto.

Durante el mismo las modificaciones gravídicas de los órganos y sistemas maternos retornan al estado previo del embarazo.

Se acepta que tiene un periodo de duración de 45 días o seis semanas posteriores al alumbramiento.

Puerperio Inmediato: Puerperio Inmediato: periodo que corresponde a las primeras 24 horas del periodo post parto.

Puerperio Mediato:Puerperio Mediato: se extiende hasta el final de la primera semana del periodo post parto. De 24 horas a 7 días posteriores al parto.

Puerperio Tardío: Puerperio Tardío: se extiende hasta la sexta semana del periodo post parto.

José A. OssésJosé A. Ossés

Hemorragias post-parto

20% mujeres pierden ≥ 500ml 4% mujeres pierden ≥ 1.000ml 30% de la mujeres de nivel socio-económico bajo

padecen anemia 13% de la mujeres de nivel socio-económico bajo

padecen anemia severa



Ocurrencia de muertes maternas

50% en las primeras 2 hs postparto 20% entre los 2 y 7 días después del parto 5% entre las 2 y 6 semanas después del parto

25% durante el embarazo



Causas de mortalidad materna global

21% Infecciones 18% Abortos 16% Trastornos hipertensivos 11% Parto distócicos

34% Hemorragias

OMS – Unicef - 2001



585.000 muertes maternas anualmente (WHO)

125.000 por hemorragia pospartoPrincipal causa de muerte materna en el

mundo14.000.000 casos de HPP al año7% de las muertes maternas en ArgentinaRiesgo de muerte por HPP

Países en desarrollo: 1/1000 Países desarrollados: 1/100.000



Definiciones

Hemorragia Postparto:Hemorragia Postparto: pérdida de sangre > 500 ml. Incidencia: 5%

Hemorragia Postparto Severa: Hemorragia Postparto Severa: pérdida de sangre > 1000 ml. Incidencia: 1.5%

Hemorragia Postparto inmediato: Hemorragia Postparto inmediato: HPP que ocurre dentro de las primeras 24 horas.

Hemorragia Postparto tardía: Hemorragia Postparto tardía: HPP que acontece después de las primeras 24 horas.



Causas de Hemorragias Post-Causas de Hemorragias Post-partoparto

Atonía o Inercia Uterina Episiotomía y desgarro del Cuello

Uterino, Vagina y Periné Hematomas Pelvianos Retención de placenta Retención de restos placentarios Placenta ácreta Inversión uterina


Hemorragias post-parto – Inercia UterinaInercia Uterina

Causa más frecuente de HPP Hemorragia activa – Útero blando y subinvolucionado


Hemorragias post-parto – Inercia UterinaInercia Uterina

Tratamiento Oxitocina Masaje Uterino bimanual Descartar otras causas de hemorragia Misoprostol o Metilergonovina (no HT) Reposición de volumen intravascular Sonda Foley Transfusión sanguínea Packing uterino


Hemorragias post-parto – DesgarrosDesgarros

Episiotomía y desgarros de CU, vagina o periné Los desgarros del canal de parto son la segunda

causa más frecuente de hemorragia posparto. Los desgarros pueden coexistir con un útero atónico. La hemorragia posparto con útero retraído se debe generalmente a un desgarro del cuello uterino o de la vagina.

Tratamiento: sutura de los desgarros según localización y extensión



Retención de PlacentaRetención de Placenta Si la tracción controlada del cordón no da

resultado y la placenta no se expulsa después de 30 minutos de estimulación con Ocitocina y el útero está contraído, podemos hacer el diagnóstico de placenta retenida.

Incidencia de placenta retenida es del 0,5% al 1% de los nacimientos



Retención de Placenta - TratamientoRetención de Placenta - Tratamiento Inyección Venosa Intraumbilical (IVI) de

Oxitocina Esperar 15 a 30 minutos por desprendimiento

Si no sucede, remoción manual de la placenta



Retención de Restos PlacentariosRetención de Restos Placentarios Cuando parte de la placenta (uno o más

lóbulos) quedan retenidos, ello impide que el útero se contraiga eficazmente.

La exploración manual del útero es similar a la técnica descrita para la remoción de la placenta retenida.

Dicho procedimiento debe realizarse en ambiente quirúrgico y con disponibilidad de anestesia.



Placenta AcretaPlacenta Acreta Esta es una complicación obstétrica

potencialmente catastrófica para la madre, cuya prevalencia se está incrementando en forma directamente proporcional al incremento de la tasa de cesáreas.

Ante el diagnóstico presuntivo de acretismo placentario la embarazada debe ser tratada en el lugar de mayor complejidad disponible.

Cesárea alrededor de las 35 ó 36 semanas Es fundamental actuar rápidamente. La extensión

del área de inserción anómala determinará la posibilidad de intentar un tratamiento conservador.



Placenta AcretaPlacenta Acreta

La Histerectomía es, en la mayoría de los casos, el tratamiento definitivo. Esta puede ser Total o Subtotal, dependiendo del sitio de inserción placentario. La utilización de técnicas conservadoras (resecciones parciales, suturas hemostáticas transmiometriales) se evaluarán de acuerdo al cuadro clínico.



Inversión UterinaInversión Uterina

Se dice que el útero se ha invertido cuando se vuelve del revés, es decir la parte interna se convierte en externa durante la expulsión de la placenta.

La corrección de la inversión uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constricción alrededor del útero invertido se torna más rígido y el útero aumenta de volumen con más sangre.

Corrección manual


Enfermedad Tromboembólica

El término enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) engloba tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP).

Es la principal causa de mortalidad materna en el “mundo occidental” siendo responsable del 17% de las muertes durante el proceso grávido-puerperal.



Embarazada tiene 6 veces más riesgo de tromboembolismo que la no embarazada

Incidencia: 0,05 % a 1,8% Factores de riesgo:

EdadCesárea (+ si es de urgencia)Sobrepeso mayor de 80 KgAntecedentes de trombosis (personal o familiar)Alteraciones sanguíneas relacionadas con

trombosis



Patogenia de la TVP (tríada de Virchow) HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Elevación de factores de coagulación (V, VIII, fibrinógeno, etc)

Disminución de inhibidores fisiológicos de la hemostasia (proteína S al 50% de lo basal)

Inhibición de mecanismos naturales de fibrinolisis (aumento de los inhibidores del plasminógeno)

Estasis VenosoEstasis Venoso Dilatación venosa x cambios hormonales Crecimiento uterino

Daño endotelial Daño endotelial en los vasos pélvicos durante el parto



Tromboflebitis superficialTrombosis venosa profundaTrombosis de la vena ováricaTromboflebitis y trombosis pélvica sépticaEmbolia pulmonar



Clínica: febrícula con taquicardia que no se corresponde, color y enrojecimiento de la zona, venas afectadas en forma de cordón duro y doloroso.

Puede suceder una embolia a distancia, generalmente pulmonar. Disnea, sudoración fría, cianosis en labios y

distal, confusión, dolor torácico. Ansiedad, con sensación de muerte inminente. Taquicardia.


Infección Puerperal – DefiniciónDefinición

Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación.

Se presenta después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del post aborto, post parto y post cesárea.

Se reconocen como sinónimos de esta condición, aunque ya están en desuso: Sépsis puerperal Septicemia puerperal Fiebre puerperal


Infección Puerperal – Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Generales Anemia Desnutrición Obesidad Enfermedades crónicas debilitantes Pobreza. Condiciones sanitarias e higiénicas

deficientes


Infección Puerperal – Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Específicos Durante el embarazo:Durante el embarazo:

Control prenatal deficiente Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud Infecciones de vías urinarias Infecciones cérvicovaginales Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y

terapéuticos Ruptura prematura de membranas de más de 6 horas Óbito fetal

Durante el parto:Durante el parto: Trabajo de parto prolongado Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones) Corioamnionitis Parto instrumentado (utilización de fórceps) Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados Revisión manual de la cavidad uterina Pérdida hemática mayor de 500 mi


Infección Puerperal – Formas clínicasFormas clínicas

A) Infección puerperal localizada Es la infección de lesiones, laceraciones o pérdida de

continuidad del periné, vulva, vagina y cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirúrgica de la operación cesárea o en el endometrio (endometritis).

B) Infección puerperal propagada Compromiso de varios órganos genitales internos y el

peritoneo, que si no se tratan oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de shock séptico a través de diferentes vías de propagación de la infección.


Infección Puerperal Infección de Episiorrafia o Herida abdominal Infección de Episiorrafia o Herida abdominal

Qca.Qca. Tratamiento:

Infecciones superficiales: Curas locales con soluciones antisépticas. Antibioticoterapia (de una a dos semanas): Ampicilina 500 mg por vía oral cada 6 horas. Cefalexina 500 mg por vía oral cada 8 horas.

En casos de abscesos o dehiscencia de la herida: Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas

quirúrgicas. Descartar posible fascitis. Debridamiento. Limpieza de la herida al menos 2 veces al día. Lavado después de la defecación. Antibioticoterapia. Reparación secundaria.


Infección Puerperal – Vías de propagación

Por continuidad:Por continuidad: Endometritis Salpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis Fascitis necrotizante

Por vía linfática:Por vía linfática: Metritis Parametritis Peritonitis

Por vía hemática:Por vía hemática: Tromboflebitis Septicemia Shock séptico


Infección Puerperal

Endometritis PuerperalEndometritis Puerperal

Infección del endometrio o decidua con extensión al miometrio y tejidos parametriales.

Fiebre en el postparto sin otros hallazgos. Tromboflebitis venosa pélvica séptica:extensión al ovario

y vasos pélvicos. Post parto vaginal: 3% Postcesárea: 10 a 95 %


Infección Puerperal – Endometritis Endometritis PuerperalPuerperal

Cuadro clínicoCuadro clínico

Fiebre sin otra causa de infección (a partir del 2º día) Leucocitosis Dolor del abdomen inferior Utero subinvolucionado, blando y doloroso Loquios malolientes


Infección Puerperal – Endometritis Endometritis PuerperalPuerperal

TratamientoTratamiento

Gol standard: Clindamicina + Gentamicina Cura: de 74% a 100% No es activa contra S. faecalis Diarrea, colitis pseudomembranosa, ototoxicidad y

nefrotoxicidad. Antibióticos de amplio espectro:

Cefalosporinas de 2ª y 3ª Generación Penicilinas de amplio espectro c/s IBL Quinolonas


Definición y clínica

Inflamación producida por una infección, generalmente debida a staphylococus aureus.

Clínica: Hipersensibilidad dolorosa, zona

inflamatoria enrojecida, caliente y dura al tacto.

Hipertermia con escalofríos, taquicardia y cefalea.

El agravamiento de los síntomas generales y locales implicaría absceso mamario


Tratamiento

Asesoramiento de apoyo Vaciamiento efectivo de la leche Tratamiento antibiótico Tratamiento sintomático Suspender la lactancia del pecho

afectado No suspenderla del pecho sano


Patologías maternas y lactancia

Patología Lactancia

Hipertensión s/medicación

HIV No

Hepatitis B Si, el RN debe recibir Ig y vacuna

Hepatitis C No

Ca de mama No

Citomegalovirus Si

Varicela No, durante el período de contagio

Herpes simple No, con lesiones en la mama

Alcoholismo, TBQ, drogadicción

No

Enfermedad mental severa Suspensión definitiva o transitoria


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