PUERPERIO Y PATOLOGÍA PUERPERAL

Dr. Carlos Weber Interno Diego Tapia

1º PARTE

Generalidades

• 6-8 semanas posparto.• Recuperación completa anatomo-

fisiológica.Puerperio

• Cualquier evento adverso que ocurra en los primeros 3 meses posparto.

Puerperio Estadístic

o• Muerte de una mujer durante

embarazo, parto o 42 días posparto, de cualquier etiología.

Mortalidad

Materna

Generalidades

● Etapas− Inmediato (24hrs)

− Temprano (1° semana)

− Tardío

Aspectos Clínicos Puerperio Normal

Involución uterina: post alumbramiento → umbilical 10° día → pubis 6° semana → normal

Loquios: cantidad variable, sin mal olor y aspecto cambiante: Hasta el 2°-3° día: hemático(sangre y decidua

necrotica) Hasta el 7° día: serohemático Hasta la 3ª - 4ª semana: Seroso

Diuresis: Se incrementa en los primeros 4°-5° días. Hematuria leve, Retención urinaria, Incontinencia (parto instrumental), Dificultad miccional (anestesia conducción ).

Constipación: por dolor de perineotomía, Ileo Post cesárea, hemorroides o perdida de líquidos por lactancia.

Aspectos Clínicos Puerperio Normal

Hemorragia• Posparto• Tardía en el puerperio

Infección• Endometritis, parametritis, salpingitis• Infección herida operatoria• ITU• Sepsis

Puerperio patológico

Puerperio patológico

Psicológicas• Depresión posparto• Psicosis

Médicas• Patologías previas que pueden agravarse• Cardiopatías• Valvulopatías• Mesenquimopatías

INFECCIONES PUERPERALES

Generalidades

● Morbilidad febril puerperal− T° ≥ 38°C

− Entre el 2 y 10 día● Localizaciones más frecuentes: Útero,

Tracto Urinario, Mamas.

Epidemiología

● EEUU (2001): 6%− 5,5% vaginales− 7,4% cesárea

● Las Infecciones puerperales son responsables del 11% de todas las muertes maternas (CDC)

● Infección puerperal más frecuente: Endometritis.

● Mitad de las Endometritis ocurre posterior a una cesárea.

Epidemiología: Realidad Nacional

Epidemiología: Realidad Local

Nombre del Indicador

Factor del Indicador

1° Trimestre

2° Trimestre

3° Trimestre

4° Trimestre

Acumulado 2010

Endometritis Postparto Vaginal

x 100 pacientes

0.00 0.78 0.79 0.00 0.38

Endometritis Postparto Cesárea

x 100 pacientes

0.17 0.18 0.32 0.32 0.25

Endometritis Puerperal

Factores de riesgo● Cesárea (urgencias >

electiva)

● TDP prolongado

● RPO prolongada

● Múltiples tactos vaginales

● Meconio en Líquido Amniótico

● Estado SE bajo

● Vaginosis bacteriana

● Parto Instrumental

● Colonización por SGB

Microbiología

● Polimicrobianas: Aerobios y Anaerobios del tracto genital (Streptococcus, E. Coli, Bacteroides, otros.)

● Organismos asociados a ITS → muy poco frecuente

Patogenia

Canalicular Ascendente

Facilitado por los Factores de Riesgo Descritos

Isquemia y regresión del útero → productos de desintegración proteica, acidosis → medio anaerobio

Cesárea → cuerpos extraños facilita sobreinfección.

Patogenia

Diagnóstico:

Manifestaciones Clínicas:− Fiebre

− Sensibilidad y subinvolución uterina

− Loquios de mal olor

− Dolor Abdominal Bajo

Diagnóstico Clínico

Tratamiento● Amplio espectro, Endovenoso.● Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV +● Gentamicina 5mg/kg c/24 hrs EV● Tratar hasta cumplir 24 – 48 hrs afebril● Continuar con ATB oral no mejora el

pronóstico No es necesario

● Otros Esquemas: Cotrimoxazol + Metronidaxol, Cefalosporinas.

Endometritis puerperal tardía

● Ocurre posterior a la primera semana (15%)

● Más común en partos vaginales

● Clínica: Síntomas leves. Puede presentarse como metrorragia.

● Tratamiento: − Antibioterapia Oral: Amoxicilina + Clavulánico

Medidas de prevención

• ↓ 80% la tasa de infección pélvica • Dosis única de Ampicilina o cefalosporina 1ªG.• También reduce infecciones de herida operatoria• Utilidad antimicrobianos locales controversial

Profilaxis Antibiótic

a en Cesáreas

• Separación espontánea de la placenta vs alumbramiento manual: ↓ riesgo infección.

• Cierre de histerotomía con exteriorización del útero ↓ riesgo de morbilidad febril.

• Cierre del peritoneo no ↓ riesgo infección• Sutura de t. subcutáneo en obesas no ↓ riesgo

infección, si el riesgo de deshiciencia.

Técnica Operatori

a

William Obstetrics 23rd Edition. Año 2010. Mc Graw Hill Medical.

El tratamiento de las infecciones vaginales no disminuye el riesgo de infecciones pélvicas

Infección Herida Operatoria

Definición● Infección que ocurre dentro de los primeros 30

días, en o cercano a la incisión.

● Criterios diagnósticos IHO superficial− Exudado purulento

− Cultivo (+) del sitio de la incisión

− Diagnóstico de infección por médico o cirujano

− Herida operatoria que requiere estar abiertaGarner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.

Definición

● Criterios diagnósticos IHO Profunda

− Exudado purulento

− Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizados (excepto si cultivo (-))

− Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen histopatológico.

− Diagnóstico de infección por médico o cirujano

Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.

Epidemiología

● 2° lugar de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.

● Tasas variables:

Según Tipo de procedimiento

− Intestino delgado (5,3 – 10,6%)

− Colon (4,3 a 10,5%)

− Cesárea (3,4 – 4,4%)

Epidemiología: Realidad Nacional

Epidemiología: Realidad Local

Nombre del Indicador

Factor del Indicador

1° Trimestre

2° Trimestre

3° Trimestre

4° Trimestre

Acumulado 2010

IHO Cesáreas

x 100 pacientes

0.17 0.35 0.63 0.46 0.41

Patogenia y microbiologíaColonización e Infección se adquiere al momento de la cirugía.Secundario a inoculación directa de flora endógena

Patógenos más frecuentes → Flora Cutánea

Flora Visceral → En su mayoría polimicrobiana.

Factores de riesgo

● Mala técnica quirúrgica● Tactos previos● TDP prolongado● RPO● Cesárea de urgencia● Obesidad● Diabetes● HTA

Clasificación Herida Operatoria

Limpia• Heridas no

infectadas• Cierre primario• No hay acceso a

vísceras Limpia-contaminada • Sin inflamación• Acceso a vísceras

Clasificación

Contaminada• Heridas abiertas• Frescas y accidentales• Interrupciones

importantes en la esterilidad

• Inflamación purulenta

Sucia• Tejido desvitalizado,

cuerpos extraños• Contaminación fecal• Heridas que involucran

infecciones clínicas o vísceras perforadas

La Cesárea es una Herida Operatoria Limpia-Contaminada

IHO Cesárea● Ocurre en el 2,5 a 16% de las Cesáreas.● Limitada al tejido Subcutáneo● En los 4 a 7 días de puerperio

● Si ocurre en las primeras 24 – 48 h: SBGA o B (celulitis y fiebre)

● Tardías: S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis, Flora cervicovaginal

Tratamiento• ATB amplio espectro (ej:

cefalosporinas, penicilinas)Celulitis

• Drenaje• Debridación

Heridas purulent

as• Antibioterapia amplio espectro

+ empírica en relación al sitio + flora de la piel.

Infecciones

graves

Infección del Tracto Urinario

Infección del Tracto Urinario

● Incidencia 3-7%● Primer día posparto: 17% Bacteriuria

Asintomática.● De las bacteriurias asintomáticas 75% se

resuelven espontáneamente.● Germen causal: E. Coli (80-90%)● Factores de Riesgo: Parto instrumental,

Desgarros del canal, Cateterización, TDP prolongado.

● Pielonefritis: Se manifiesta con fiebre al 3° o 4° día.

● Diagnóstico: Confirmar con Urocultivo

● Tratamiento: − ITU baja: oral 7-10 dias

− Pielonefritis: ev hasta afebril y oral 10-14d

● Antibioterapia Oral− Cefadroxilo 500mg c/8hrs

− Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs

− Cotrimoxazol forte 160/800mg c/12hrs

− Ciprofloxacino 500mg c/12hrs

● Seguimiento: Urocultivo postratamiento y a las 6 semanas posparto

Infección del Tracto Urinario

LACTANCIA MATERNA Y MASTITIS.

Progresión de la Lactancia

• Volumen 2-20ml por mamada• Rico en inmunoglobulinas (IgA)• Contiene más Na, K y Proteínas

Calostro (Primeros 5 días post

parto)

• Contiene más lactosa y Grasa (> calorías)

Leche de Transición (2° a 3°

semanas)• Volumen 500-900ml/día• Agua 88%• Cubre las necesidades de Agua,

vitaminas y minerales

Leche Madura

(Luego de la 3° semana)

Producción y Secreción de Leche

Mastitis – Generalidades

● 2,5 – 3% (primeros 3 meses)

● Etiología− Estasia

− Agrietamiento

− S. aureus 95%

● Absceso (5 – 11%)

Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.

Mastitis – Clínica

● Dolor mamario

● Eritema local

● Fiebre

Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9.Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.

Mastitis – Tratamiento

● Calor local● Masaje● Reposo● Extracción de leche● Analgésicos● ATB → cloxacilina● Absceso → drenaje + ATB● Suspender lactancia: En caso de absceso