Complicacionespostoperatoriasdel ancianosometidoa cirugía urológica

E. PASTORVICENTEA.I. MARTíN GRACZYK

Servicio de GeriatríaHospitalUniversitarioSanCarlosUniversidadComplutense.Madrid

INTRODUCCION

Si bien la valoracióny el manejopreoperatoniosdel pacienteancianosonfundamentalespara disminuirel númerode complicacionespostope-ratorias,la identificacióny el tratamientoprecozde éstasesesencialparagarantizarel éxito quirúrgico. Estatarearecaesobreel urólogo,comores-ponsabledirectodel paciente,aunquerecibael apoyode médicosgeriatrase internistasen casoscomplejos.

En los ancianospequeñascomplicacionespuedenactuarconun efecto«cascada»,provocandoconsecuenciasadicionalesdesastrosas.Porejem-pío un cuadropostoperatoriode confusiónleve no detectado,puedeoca-sionarunacaiday secundariamenteunafracturadecadera,o un pacienteinmovilizado de forma prolongadapresentaráúlceraspor presión,con unalto riesgo demortalidadpor sepsis.

En general,la cirugíaunológicaelectivapresentaun bajoíndicedecom-plicaciones:por ejemplo,la mortalidadpostoperatoriadela RTU prosta-tica semantienealrededorde un 0.2% y sumorbilidad,cifrada aproxima-damenteen un 18%, estáconstituida,fundamentalmente,pon problemaslocales(1). Cuandoaparecenson las complicacionescardiovascularesypulmonareslas de mayormortalidad,especialmenteaquellasque tienenlugaren el postoperatorioinmediatoy quese relacionancon un inadecua-do manejopre e intraoperatorto.

Lasposiblescomplicacionespostoperatoriassonmuyvariadas(tabla1),por lo queveremoslas más frecuentesen el pacienteurológico anciano.

Clínicas Uro lógicasde la Complutense,2.109-128.Editorial ComplutensedeMadrid, 1993

110 E. Pastor VicenteyA. 1. Martín Graczyk

TABLA 1Complicacionespostoperatoriasen pacientesancianos

AUSENTES 35.3%

COMPLICACIONES MEDICAS:

RESPIRATORIAS 39.5%CARDIACAS 12.4%ENE TROMBOEMBOLICA 1.6%CUADRO CONFUSIONAL AGUDO 9.7%OTROS 15.1%

COMPLICACIONESQUIRURGICAS:

DE LA HERIDA QUIRURGICA 16.3%RETENCION URINARIA 3.9%HEMORRAGIA 3.5%INFECCION LOCAL 1.9%OTROS 9.7%

POTENCIALMENTE MORTALES 18.6%* Tomado de Seyniour DG, Pringle R. Gerontology 29: 262-270 (1983)

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Sonunasdelas complicacionesmáscomunesentrela poblaciónancia-na y las quedeterminanunamayor mortalidadpostoperatoria.

Existen,en el anciano,unaseriede factoresque determinanunapre-disposiciónal desarrollode estosprocesosderivadostanto del propio en-vejecimiento,como de las patologíasasociadas,y de la propia actuaciónmédica.Cabedestacaraquí la sensibilidadaumentadade los ancianosalefectoinotrópico negativodelos anestésicosquefavorecela aparición detrastornosdel ritmo, la pocatoleranciaa la sobrecargadelíquidosy la granpredisposicióna la hipotensiónortostática(2).

Las complicacionesmásfrecuentessuelenser:

1 lnwficiencia cardiaca

Puedevariar desdesusformasmásleves hastael edemaagudodcpul-món. Aunquela causamáscomúnesla sobrecargade líquidospuedeserlaexpresióndeunaalteraciónmásprofundacomoisquemiamiocárdica,arrit-mias,infeccióno tromboembolismo.

Complicacionespostoperatoriasdel anciano... 111

En el anciano,el síntomaguíade la insuficienciacardiacasiguesiendola disnea;peroéstasueledefinirseentérminosmuy vagos(angustia,opre-sión,cansancio),quepuedeninducir a error,siendonecesariorecurrira lapresenciade otros síntomasasociadosy a la exploraciónqueesmuy simi-lar a la del adultojoven.

En cuantoal manejoes primordial, dadoque a menudoconstituyelaprincipal causade insuficiencia cardiaca,la precauciónen la administra-ción de líquidos intravenosos,realizandoun balancehídrico.

Cuandola insuficienciacardiacaya se haestablecidosiempredebein-terrogarsesobreel factor desencadenante,quedebeseridentificadoy co-rregido, apartede realizarel tratamientohabitualde la insuficiencia.

2. Alteracionesdel ritmo

La anestesia,lahipotensiónintraoperatonia,la hipoxiay la isquemiafa-vorecenla apariciónde alteracionesdel ritmo (3).

Generalmentesedesencadenaunafibrilación auricular,o bloqueosAVde diversogrado(postoperatorioinmediato).Aunqueno siemprerequie-ren tratamiento,esde gran importanciasudetecciónya quepuedenpro-vocar una insuficienciacardiaca(4).

3. Cardiopatia Isquérnica

El riesgode isquemiamiocárdicaesmayordurantelasprimeras48 a 72horaspostoperatorias(3). Puedeaparecerencualquierancianoperoseen-cuentranmáspredispuestosaquelloscon algún factorde riesgocardiovas-cularprevio.

En los ancianos,especialmentesi sondiabéticos,con mayorfrecuenciaes indolora (isquemiasilente)(4); y a menudopuedemanifestarsecon unasintomatologíaatípicacomo insuficienciacardiaca,shockcon oliguníamí-cial, obnubilación etc.

Aunqueloscambioselectrocardiográficospuedenresultarenmascara-dospor la presenciade alteracionesbasales,esde utilidad realizar ECGseriadosduranteel periodode mayorriesgo (48-72horas)y aunqueel va-lor de la determinaciónenzimáticaes tambiénmenor, anteclínica sospe-chosaes recomendablerealizarcurvasenzimáticasconCPK (fracción MB)y LDI-I prestandoatenciónno soloal valorbasalsino a los incrementosdelmismo.

4. Alteracionesen la tensiónarterial

Donde mayor importanciaadquiereesen el periodointraoperatorio,ya queexiste unafuerte relaciónentrela hipotensióny la morbi-mortali-dad postoperatoria(descensosde un tercio o más durantemás de 10 mi-nutosaumentan5 veceslos problemaspostoperatorios).

112 E. Pasror Vicentey A. 1. Marrín (Jraczyk

La hipertensiónsevera,brusca,debetratarseen el postoperatorioin-mediato,yaquepuedeafectara los organosdianay favorecerla isquemiamiocárdicao la insuficiencia renal.Se prefieren dosisde nifedipina su-blingual parasucontrol; sisemantienenduranteel restodel postoperato-rio se instauraráel tratamientohabitual.

La tabla2 muestralos cuidadospostoperatoriosprincipales.

TABLA 2Cuidados postoperatorioscardiovasculares

— CONTROL DEL APORTELIQUI DO INTRAVENOSOVigilar balancehídrico

— REALIZAR ECG SERIADO EN LAS 48-72HORASDetecciónde arritmiase isquemia

— IDENTIFICACION PRECOZDE POSIBLESPRECIPITANTES

COMPLICACIONESPULMONARES

Las complicacionespulmonaresen la cirugía generalvaríanamplia-mentedesdecifras tan bajascomo un 2.9% hastacifras de 70%,siendosiempremásfrecuentesen la cirugíatorácicay abdominalalta (2).

Nuevamenteel pacienteancianova a presentarunamayorsusceptibi-lidad a ciertascomplicacionesdebidoa:

a) Cambiosenrelación con el envejecimiento

Disminuciónde la reservapulmonarquepuedeserimportantesi exis-ten complicacioneso disminuciónde la ventilaciónpor afectacióndel dia-fragmao del sistemanerviosocentral.

Predisposicióna las infeccionespor germenesGram negativos,en re-lación con la disminucióndel trasportemucociliar.

b) Presenciadepatologíaasociada

La existenciade un enfermadad obstructiva crónica (EPOC) severa(laseveridadde la obstruccióndebeestablecersemedianteespirometría),esel factor fundamentalparala aparición de complicaciones(5). A pesardeestainfluencia la cirugía puederealizarseen estospacientessin grandesproblemasexceptoen las reseccionesy la cirugíacoronaria.

Complicacionespostoperatoriasdel anciano.., 113

c) La propia actuaciónmédica

El tipo de cirugía,suduracióny la medicaciónconcomitanteaparecentambiéncomofactoresde riesgoa teneren cuenta.

Así la duraciónde la cirugíaes un factorde riesgo independientede laseveridadde la EPOCy del riesgoglobal y la duraciónpor encimade 4 ho-rasse asociaacomplicacionespulmonaresen el 74% de loscasos(5).

El tipo decirugía esotro factorconocidosiendola cirugíacoronariayla abdominalalta las másfrecuentementeimplicadas.

Lascomplicacionesmásfrecuentesse reseñanen la tabla3 (5). Solonosreferiremosaquía las másimportantespor sufrecuenciay severidad.

TABLA 3Principalescomplicacionespulmonares postoperatorias

* Tos secao productiva * Derrame pleural* Microatelectasiasy atelectasias * Neumonia* Broncoespasmo * Insuficienciarespiratoria* Hipoxia postoperatoria * Neumotonax

1. Patologíainfecciosa

Puedenaparecerdesdesimplesreagudizacionesde EPOChastala neu-monía.Sonfactorespredisponentesquedebenconocerseparapodereví-tarse(2,3):

— La deshidrataciónLa disminucionde la capacidadde tosery sueficaciaEl dolor que impide la movilización precoz, la tos y la respiraciónprofunda.

— La sedaciónexcesiva.La reagudizaciónen un pacientecon EPOCprevia, en relacióncon

abandonode medicaciónduranteel ingresoo por infección respiratoria,frecuentementesemanifiestaen el ancianoen forma de tos episódicain-tensay no comoclaroaumentode disneaconsensaciónde«pitos».Sinem-bargo, es constantela auscultación,en estoscasos,de datos de broncos-pasmo.

Un problemaapartelo constituyenlas neumoniasy en especialla neu-monia aspirativa,con gran mortalidadentrelos ancianosingresados.Fa-vorecidapor la intubación,la edad,la disminucióndel nivel deconciencia(70% de pacientescon disminucióndel nivel de concienciarealizanaspi-raciones)(6) y la inmunosupresiónquesuponedesnutrición(estanciahos-pitalaria prolongada).Puedeserdifícil de reconocerinicialmentesi no setiene un alto índicede sospechadadasupresentaciónatípicadeformaha-bitual:

114 E. Pastor Vicentey A. 1. Martín Graczyk

— Sonfrecuentesla obnubilación,confusión,taquipneay la presenciade fiebresin foco evidente,yaque la reduccióndel reflejo tusigenoy la debilidad muscularfavorecenque la tos seaescasa,ineficaz yque disminuyala expectoración,siendoestaun datoprácticamenteinaparente.

— La auscultaciónpuedesermuy inespecíficay estar artefactuada porlesionesprevias.

— En los ancianosla leucocitosispuedesermenosevidentee inclusoaparecerleucopenia,suelemantenersela desviaciónizquierda.Tam-bién la apariciónde infiltrados puederetrasarse,sobretodosi exis-te deshidratación.

2. Tromboembolismopulmonar

En íntima relacióncon la apariciónde trombosisvenosaprofunda.Engeneralsedesarrollatrombosisvenosaen un 40% de pacientespostqui-rúrgicos y en un 1 a 5% deestosenfermosaparecerael embolismopulmo-nar (3).

Aunqueunascirugíassonmás «trombóticas»queotras,durantela in-tervenciónse favorecela aparición de trombosispor varios factores(7):

Se favoreceel éstasisvenoso:por la posiciónsupinay por el efectovasodilatadorde la anestesia.

— Estadode hipercoagulabilidada distancia.

Tambiénhay unospacientesmáspredispuestosqueotros. En generalseconsiderandemoderadoriesgo (10-40%)aquellospacientesmayoresde40 añossometidosa cirugíacon duraciónsuperiora 30 minutos o con unfactor deriesgo añadido.

Asi deberealizarseprofilaxis siemprequeseaposible. Las heparinasde bajo pesomolecularcumplenperfectamenteestamisión y poseenpo-cos efectossecundarios.

Si el tromboembolismose produce,parasu diagnósticoesnecesario,comoen el restode complicaciones,un alto índicede sospecha.Menosdeunaquinta partede losTEP en ancianossemanifiestanclásicamente;sonfrecuentesla aparición de taquipnea(sin disneabrusca),broncospasmoo fiebre.

3. Hipoxia postoperatoria

En los ancianost~ frecuentcqueseproduzcahipoxia postoperatóriay queéstaseaprolongada,manteniendoseincluso en los 4-5 diasposte-nones.

Los cuidadospostoperatoriosse muestranen la tabla 4 (3,4.8,9).Tansolo destacarquedebeniniciarseya intraoperatoriamente.

Complicaciortespostoperatoriasdel anctano... 115

TABLA 4Cuidados postoperatoriospulmonares

1. DETECCION PRECOZ

2 CUIDADOS INTRAOPERATORIOS

— Control de las secreciones— Prevenciónde la aspiración— Disminución del tiempo de anestesia

3. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Analgesiaadecuada— Movilización precozdel enfermo— Estimulaciónde la tos y movilización de secreciones

* Drenaje postural

* Fisioterapia respiratoria-Clapping

* Inspirómetros de incentivación

Oxigenoterapiay broncodilataciónsi espreciso

El control del dolor,permiteunatosmásenergicay unarespiraciónmásprofunda.Debe siemprevigilarseparano inducir sedaciónexcesiva( ma-yor sensibilidadde los ancianos)

Dadoque la hipoxia postoperatoriapuedeserprolongadapuedeha-censenecesariala oxigenoterapiay la brocodilatación.

COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS

Son lascomplicacionesmásfrecuentesjunto con lascardiovasculares.Aparecenen un 15-30% segúnlas series(10).

Las complicacionesmásfrecuentessonel cuadroconfusionalagudoyen relacióncon éste,los problemasdebidosal abusode drogas.

— CuadroconfusionalagudoDentro de las alteracionespsiquiátricas,es la másfrecuente(mínimo

de un 10-15%).Se caracterizapor la alteracióndel nivel de concienciadeforma transitoria,con tendenciaa la fluctuación,y a la que puedenafia-dirsealteracionesde la percepciónen forma dealucinaciones.Su diagnós-tico se realiza atravesde los criteriosdel DSM-lIIr quese resumenen latabla 5.

116 E. Pastor Vicentey A. 1. Martín Ciraczyk

TABLA 5Criterios DSM Ilír de delirium

A) Capacidadreducidaparamantenerla atencióna estímulosexternosy paraprestaratencióna estímulosnuevos.

B) Pensamientodesorganizado,y posiblementeconlenguajeincoherente.C) Al menosdosdelos siguientes:

1. Nivel de concienciareducido2. Alteración de la percepción(falsas interpretaciones,ilusiones

o alucinaciones).3. Alteración del ritmo sueño-vigilia.4. Actividad psicomotoraaumentadao disminuida.5. Desorientaciónen tiempo, espacioo persona.6. Alteraciónde la memoria.

Los factorespredisponentesa teneren consideraciónson:demenciaydepresión,enfermedadde Parkinson,déficits sensorialesy la propiaciru-gía, incluida la anestesiay el usode fármacossedantes(8,11).

El cuadroconfusionalsueleserindicativo dela existenciade algúnpro-cesointercurrentequedebesiempredescartarse,y aunquela etiología esmuy variada, son de especialimportancia:

— Infecciones,sobretodo las respiratoriasy urinariasInfarto agudode miocardioAlteracionesmetabólicas

— Fármacos,siendo los más frecuentementeimplicadoslos anticoli-nérgicosy los fármacoscon acción sobresistemanerviosocentral,en concretobenzodiacepinas,tanto por excesocomo por retirada.

TABLA 6

Manifestaciones clínicasdel cuadro confusional agudo

Alteración de las funcionescognoscitivas.Falta de lucidezy claridaden el campode la conciencia.Trastornosde la percepción( falsasintcrpretaciones,ilusiones,alucina-

ciones).Alteración del pensamiento(desorganización).Trastornosde la memoria( registroy recuerdo).Trastornosde la orientacióny la atención( vigilancia reducida,disminuí

ción de concentración).Alteracionesdel sueño-vigilia(hipersomniadiurnae insomnionocturno).Actividad psicomotrizaumentadao disminuida.Comienzoagudoo subagudo.Fluctuaciónde los sintomas.Etiología específicapresente.

Complicacionespostoperatoriasdel anciano... 117

La tabla6 señalalasprincipalescaracterísticasclínicasdel cuadrocon-fusional agudo.Los síntomasse manifiestande forma aguday tienden afluctuar a lo largodel dia, siendo másintensosdurantela noche.A pesardel gran polimorfismoclínico resultadegranutilidad enla deteccióndees-te cuadroel valorarla capacidadde mantenery dirigir la atenciónyaquegeneralmenteestospacientesparecendistraidoseincapacesdepensarnor-malmentepor la interferenciade otrospensamientoso estímulosexternos.

El cuadroconfusionalse asociaa un aumentode la mortalidad,la es-tanciamedia,la institucionalización,complicacionesde otra índole,caidasy perdidade funcionalidad,requiriendoun diagnosticoprecoz(8).

La mejorestrategiaterapeúticaanteun cuadroconfusional,por tanto,es prevenirlomedianteuna atencióna los factoresquese conocepuedenprecipitarlo (4).

Cuandono sepuedeprevenir es importantereconocerloe identificar-lo precozmente,la colaboracióncon el personalde enfermeriay la propiafamilia es de gran importanciaparadetectaralteracionesdel patrón delsueñoo alucinaciones(10).Tambiénes obligado realizarun despistajedepatologíassubyacentes.En esesentidoesnecesariorealizarsistemáticodesangrey orina, bioquímicahemática,radiografíade torax y ECG.

A menudose requiereademásun tratamientosintomáticocondosver-tientes:

a) Cuidadosgenerales:

1. Modificación del ambiente

— Reducirel númerode personasdistintasen contacto.— Evitar los cambiosde habitación.— Reonientacióny presenciade un familiar.— Iluminación adecuada.— Medidasde proteccióndel enfermofrente a caidas

2. Mantenerunabuenahidratacióny nutrición.

b) Tratamientosintomático:sedacióncon halopenidol,con menosefectosanticolinérgicos,o con tioridauina,que no producepar-kinsonismo.

Tienengran importancialos problemasrelacionadoscon el abusodedrogas:el númerode ancianosque abusandel alcohol o estánen trata-miento con benzodiacepinaseselevado,aunquea menudoestehecho semantieneoculto. La toma de estassustanciaspuedealterar la toleranciaalos anestésicosy provocarproblemasen el postoperatorioinmediato.Asimismo aumentael númerode complicacionesmédicaspresentes.Cuandoaparecencuadrosde delirio asociadoa ¡a abstinenciaseutilizan el dome-tiazol o benzodiacepinasde vida mediacorta.

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ALTERACIONES HIDROELECTROLITICASY NUTRICIONALES

Teóricamenteel aportede líquidos y electrolitos en el periodoposto-peratoriodebecontinuarla pautade tratamientoseguidaen el preopera-tono y durantela cirugía.Perocon frecuenciael pacienteseencuentraenunasituaciónmédicainestabley no puedereiniciar la toleranciaoral, sien-do precisoajustaradecuadamenteel balanceentreaportey pérdidasdcfluidos (12).

Lavaloracióndel aportehidroelectrolíticoy calóriconecesariosse rea-lizará en basea las siguientesconsideraciones:

a) Necesidadesbasales

Hayque tenerencuentala edaddel paciente,el pesocorporal y cl gra-do de actividad física. La existenciade patologíasasociadascardiovascu-lares, renalesy/o hepáticasconllevanrestriccionesdel aportehidroelee-trolítico y proteicohabitual.

b) Situaciónpreoperatoria

No siemprellega el pacientea la cirugía en situación normovolémica,que seríalo deseable,sino con sobrecargao déficit de agua,electrolitos,volumen desangrey nutrientes.El abusode diuréticosy laxantes,la me-nor ingestade aguay el déficit en la capacidadde concentraciónurinariaen el anciano,predisponena la deshidratación(13). Con frecuenciael es-tado nutnicionaldel ancianoesdeficiente.En pacientescon hipoproteine-mia no seráposiblecorregirla hipovolemia sin un aportenutricional ade-cuado,ya queel balancehídricoserápositivo,peroa expensasdel espacioextravascular,con apariciónde edemasy finalmenteanasarca.

e) Pérdidasperioperarorias

Juntoal sangradolocal intraoperatorio,la causamásfrecuentede ba-lancehídrico negativoson laspérdidas gastrointestinales(vómitos, dia-rrea, aspiradospor sondanasogástrica,hemorragiadigestiva),por tubosde drenajey por la propiaheridaquirúrgica.Tambiénesposible la reten-ción de volumenen un tercerespacio(por lIco paralítico,hematomas,as-citis o abscesopélvico). No hayqueolvidar laspérdidasinsensiblesenfun-ción dela temperaturaambiental,siendomayoressi elpacientetienefiebre.El catabolismoproteicoqueconlíevala cirugía es un factor adicionalqueincrementalas necesidadescalórico-proteicas.

A continuaciónsecomentaránlas complicacionespostoperatoriasmáscomunesdel pacienteurológico. relacionadascon el equilibrio hidroelec-trolítico y nutnicional.

Complicacionespostoperatoriasdel anciano... 119

1. Insuficienciarenal aguda

Más de un 30% de loscasosdefracasorenalagudoen el ancianosc de-ben acirugíamayor (14).La mayor incidenciaa edadesavanzadassedebea la alta prevalenciade patologíarenalcrónicae hipertensiónarterial,noa la edad«perse».La mortalidadeselevada(57%segúnalgunosestudios),por la frecuenteasociaciónde otras complicacionesmédicas,sobretodoinfecciones(15).

Generalmentela etiología esmultifactorial, siendo el principal factordesencadenantela isquemiarenal,secundariaa deshidratacióne hipoten-sión. La hipotensióninducidadurantela anestesiapara prevenir el san-gradointraoperatoniono suelesertenerrepercusiónsobrela función re-nal (16),sien cambiocuandoseasocianotrosfactoresquereducenel flujorenalcomo bajogastocardiaco(por infarto agudode miocardio,arritmiacardiaca),deshidratacióno sepsis.

Lasprincipalesmedidaspreventivasson:

— Mantenerun adecuadoestadode hidratación,evitandopeniodosde«dieta absoluta»sin aportede sueroterapia.

— Evitanfármacosnefrotóxicos,especialmenteaminoglucósidos,yencasode ser indispensablesrealizarprecozmenteun ajustede dosissegúnlos nivelesplasmáticos.Prevenirla hipotensión,evitando tratamientoshipotensoresagre-sivos(confrecuenciaal ingresose requierendosismenores)y ana-lizandocualquierbajadatensional,quepuedeservgr, el único indi-cador inicial de unahemorragia.

Unavezestablecidala insuficienciarenalaguda,esprecisodiferenciarsi realmenteesde origenprerrenal,o si existenecrosistubular agudao pa-tologíapostrrenal(principalmenteretenciónurinaria y uropatíaobstruc-tiva). Paraello es importante conocerlos posiblesfactoresde riesgo,elaclaramientode creatininabasaldel pacientey la eliminacióndesodiouri-nario. El manejosebasaen un balancehídricoestricto,restricciónprotei-cay control de la hiperpotasemiay de la acidosismetabólica. En casodeinsuficienciarenalsevera,la hemodiálisisy la nutrición parenteralprecozaumentanla supervivencia,tambiénen pacientesancianos(16).

2. Hiponatremia

La hiponatremia(sodio plasmáticomenorde 135 mEq/l) esunacom-plicaciónpostoperatoriafrecuente,aunqueraravez llega a tenerrepercu-sión clínica (12). En el periodoperioperatorioactúanvarios factorespre-disponentes:

— Incrementodela secrecióndevasopresina,secundariaal estrésqui-rúrgico, con la consiguienteretenciónde agualibre.

— Liberaciónde aguaintracelulardebidoal catabolismoimpuestoporla cirugía.

120 E. Pastor VicenteyA. 1. Martín Graczyk

— La administración excesivade solucioneshipotónicas pude ser unfactor yatrógenoañadido.

En estascircunstanciasla hiponatremiaes de origen dilucional, exis-tiendo un excesode aguatotal, perotambiéndesodio,quepresentaun ba-taneepositivo en el postoperatorioprecoz.La restricción de aportesco-rregirála hiponatremia,siendoindispensableun controlanalíticoy balancehídrico diarios. Si la hiponatremiaocasionasintomatología(náuseas,vó-mitos,cuadroconfusionalagudoetc.).debesertratadarigurosamente,te-niendoconsecuenciasnefastasla correccióninedecuada,tantopor exceso(puedeaparecermielinolisis pontina)como por defecto(el comahipona-trémico tieneelevadamortalidad).

En el pacienteurológico intervenidola causamás frecuentede hipo-natremiaes el «síndromede resecciónprostáticatransuretral»(12). Du-rantela resecciónprostáticaseabsorbepartedel fluido empleadoparalairrigación local (normalmentesolucionesde glicina o sorbitol, con unaos-molaridadsimilara la plasmática),debidoa un gradientedepresiónentrela presión intravesicaly la presiónde las venasiliacas. Si el pasoal espaciointravascularessignificativo,ocasionaráunahiponatremiadilucional. Es-ta sueleserasintomáticay si la intervenciónse realiza con anestesiaepi-dural, puedendetectarseprecozmentelos síntomas.Sin embargotenien-do en cuentael riesgo de mortalidad asociadoa estesíndrome,se hanensayadodiferentesmétodosparaevitar la absorcióndurantela irrigación(alarmasde presiónvesicalconectadasa un drenajesuprapúbico,irriga-ción con fluidos quecontienenetanola bajaconcentración,quepuedeserdetectadoenel aire espiradosi hay absorciónvesicaletc.)(17). Hoy endiacon losnuevosnesectoresprostáticosempleadosesposiblela irrigación conaspiracióncontinua,por lo queno sueleelevarsela presiónintravesical.Enlas últimas décadasse ha conseguidoreducir la mortalidad por estesin-drotnehastaun 0.2%.En cualquiercasodebesospecharseéstesíenípreentoda hiponatremiaqueaparezcaen el postoperatorio.El volumende aguaextracelulary la concentraciónde sodio urinario permitirá ci diagnósticodiferencialcon otrasetiologías(Tabla 7).

3. Ma/nutrición

La desnutriciónduranteel ingresohospitalarioes un hechoconocido.especialmenteen pacientesconun estadonutnicionalbasaldeficiente(18).La malnutrición repercutedirectamenteenla evolucióndel paciente,al re-trasarel procesodecicatrizaciónde la heridaquirúrgicay aumentarla mor-bimortalidad postoperatoria,sobretodo el riesgode infecciones~.Existenmúltiples factorespredisponentes,como la dificultad de reiniciar la ali-mentaciónoral, la asociaciónde complicacionesmédicasy el balanceni-trogenadonegativoasociadoa la cirugía. La adecuadanutrición en cl pe-riodo perioperatoriocontribuyea disminuir la morbimorlalidadasociada.

Complicacionespostoperatoriasdel anciano... 121

perono estájustificado retrasarla cirugíaen favor del tratamientonutri-cional de soporte(20)

TABLA 7Causasde hiponatremula

A) DEPLECION DE AGUA EXTRACELULARDiuréticos/Diuresisosmótica.Vómitos/Diarrea.Secuestroen tercerespacio.

B) VOLUMEN DE AGUA EXTRACELULAR NORMALEstrésquirúrgico/ Dolor.SIADH.Insuficienciasuprarrenal.Hipotiridismo.

C) EXCESODE AGUA EXTRACELULAR (EDEMAS)Insuficienciacardiaca.Insuficienciarenal! Síndromenefrótico.Cirrosishepática.

Los marcadoresnutricionalesempleadosen la rutina hospitalariasonel índice de masacorporal, las proteinastotales, la albúmina,la prealbú-mina y la transferninaplasmáticas.Estasdos últimas, de vida media mascorta,permitencontrolar mejor a cortoplazo la eficaciade los suplemen-tos nutricionales.

Como norma básicaen el postoperatoriosiempredebereiniciarselaalimentaciónoral en cuantoseaposible. En pacientesbien nutridospre-viamente,si la sueroterapiase prolongamásde Y ó 10 dias o la dieta orales insuficientedebepautarsenutrición artificial, inclusoantessi existedes-nutrición (19>. Nuevamentela via enteralesde elección,con sondanaso-gástricasi espreciso,reservándosela nutrición parenteralparacasosenlosque aquellaestécontraindicada(ileo paralítico, diarreasevera,obstruc-ción intestinaletc.). En casode nutrición enteral, la administraciónserálentay progresiva,vigilando la posibleaparición de complicaciones(dia-rrea,obstrucciónde la sonda,aspiradopulmonar).La nutrición parenteraltotal requierela monitorizacióndiaria del perfil glucémicoy de electroli-tos, y semanalmenteuna bioquímicacompleta.Su principal inconvenien-te es que debeseradministradapor via central,siendoelevadoel riesgode infeccióny enfunción del tiempoque llevacolocadoel catéterEn la ta-bla 8 seexponenlas principalesindicacionesde nutrición artificial en elpostoperatoriodel pacienteurológico.

122 E. PastorVicenteyA. 1. Martín Graczyl<

TABLA 8Indicacionesde nutrición artificial en el postoperatorio urológico

CIRUGíA MAYOR URGENTECIRUGíA MAYOR EN PACIENTE DESNUTRIDOCIRUGíA MAYOR CON RESECCIONESRADICALESCOMPLICACIONES QUIRURGICAS

PERITONITISFISTULASABSCESO PELVICO

COMPLICACIONES MEDICAS

ALTERACIONES DIGESTIVASSEPSISINSUFICIENCIA RENAL AGUDA SEVERAFRACASO MULTIORGANICO

ALTERACIONES ENDOCRINAS

El pacienteancianoquirúrgicono raravezpresentaunao máspatolo-gíasendocrinas,que puedenrepercutiren la evoluciónpostoperatoria.

1. Diabetes me/lipis

Más de un 50% dc los ancianosdiabéticosprecisanen algún momentosersometidosa cirugía(21). A suvez, hastaun 25% dc los pacientesdia-béticosingresadosen unidadesquirúrgicassondiagnosticadosduranteelperiododehospitalización:el estrésde la cirugíay los anestésicosgenera-les soncausade hiperglucemia,especialmentesi el pacientees diabético.

El enfermodiabético estámás predispuestoa presentarcomplicacio-nespostoperatorias,principalmenteretrasode la cicatrizacióndela heri-da quirúrgica,infeccionesy deteriorode la función renal.

Múltiples pautashan sido propuestaspara el control glucémicopeno-peratoriodependiendode si el pacientesiguetratamientocon dieta,anti-diabéticosoraleso insulina (22.23). Actualmenteseutilizan infusionescon-tinuas intraoperatoriasde suerosglucosadoscon insulina en aquellosdiabéticostratadosconinsulinao con antidiabéticosa dosisaltas. En cual-quier casodebenrealizarsecontrolesglucémicosfrecuentesen las prime-ras24horastrasla cirugía,hastaobtenerglucemiasnormalesestables.Siem-pre debeasegurarseuna adecuadahidratacióny si pesea ello la glucemiaessuperiora 250mg/dl hay queiniciar tratamientocon insulina,bienenin-

Complicacionespostoperatoriasdelanciano... 123

fusión intravenosacontinua,si el pacientedebeseguiren dietaabsoluta,ósubcutáneasi tolerala ingestaoral. Cuandosealcanzanglucemiasinferio-resa 250mg/dl debeasegurarseun aportediariomínimo de 100mg.de glu-cosa,paraprevenir la cetoacidosis.

Hiperglucemiaspersistenteso en aumentohacensospecharcomplica-cionesmédicasasociadas,sobretodo infección ó infarto agudode miocar-dio. En casode seraquellasmuy elevadasy sintomáticashay quedescan-tar el comahiperosmolary la cetoacidosisdiabética.

2. Hipertiroidismo

Hastaun 30% de pacientescon hipentiroidismopuedenpresentarunacrisis tirotóxica en el periodopenioperatorio(vgr por el usode contrastesyodados,por el estrésquirúrgico o por infecciones).Porello, salvo en ca-sosde cirugíaurgentedeberetrasarsela intervenciónhastaqueel pacien-te estéen situacióncutiroidea(21).

Porotra partela sintomatologíadel hipertiroidismopuedeserlarvada,sobretodoen el anciano,siendo responsablede complicacionespostope-ratonasinexplicadas,como insuficienciacardiaca,cuadroconfusionalagu-do o deteriorofuncional.Porello esimportantemantenerun alto gradodesospechadiagnósticay solicitarhormonastiroideasantela menorduda,yaqueel tratamientodebeiniciarse de formaurgente.

3. Hipotiroidismo

En el ancianoes frecuenteel hipotiroidismosubelínico.La evoluciónpostoperatoriade los casosno diagnosticadossueleser favorable,no au-mentandosignificativamenteel riesgo de morbimortalidad. El pacientehipotiroideoestámáspredispuestoa la hipotensiónintraoperatoriay pre-sentacon más frecuenciaalteracionesgastrointestinalesy neuropsiquiá-tricas.pero no parecesermayor la prevalenciade complicacionescardio-vasculareso metabólicas. Sin embargodebe considerarseel posiblediagnósticode hipotiroidismoen todo postoperatoriocomplicado(24).

Los pacientescon tratamientosustitutivo hormonalen dietaabsolutatoleran la suspensióndel mismoduranteunosdias,por tenerla tiroxina vi-da medialarga,pero debereiniciarseen cuantoseaposible. en último ca-sopor via intravenosa.Tambiénhay queteneren cuenta quedetermina-dascomplicaciones,sobretodolas infecciones,aumentanlas demandasdehormonatiroidea. Si esprecisoaumentarla dosis se vigilará la apariciónde arritmiascardiacas.

4. Insuficienciasuprarrenal

Pacientestratadoscon esteroidesde forma crónicao en un corto pe-nodo peroa dosisaltas,requierentratamientosustitutivoperioperatonio.

124 E. Pastor Vicentey A. 1. Martín (Jraczvk

Si no se lleva a cabo,el riesgode insuficienciasuprarrenalagudaeseleva-do. La clínica puedeserun cuadrofulminante,vgr. shockintraoperatorio,o cursarde formamáslarvada,con malestargeneral,hipotensióny náuse-as.Con estossíntomasy unaanalíticacompatible,con hiponatremiae hi-perpotasemiano justificadaspor otracausa,debeiniciansetratamientour-gentecon hidrocortisonaadosisaltas.Lasinfeccionespuedenactuarcomofactorprecipitantey tambiénaumentanlas demandasdetratamientosus-titutivo (21).

INFECCIONES

La infección es la complicaciónpostoperatoriamas frecuente,siendola sepsisla causaprimeracausade muertepostoperatoria(25).

Existenvarios factoresque incrementancl riesgode infecciónnosoco-mial: diasde hospitalizaciónpreoperatoria,la edady el estadogeneraldelpaciente(26).

Cualquierincrementode temperaturaa partir del tercerdia postope-ratorio debeserconsideradoanormal,debiéndoseinvestigarsuetiología.Hay queteneren cuentaqueen el ancianola respuestafebril puedeestaratenuaday la ausenciade fiebre no descartainfección.El usodc antiinfla-matorioso tratamientosantibióticosprevios tambiénpuedenenmascararla infección. El diagnósticodiferencialde la fiebre postoperatoriaes muyamplio (Tabla 9) (27).

TABLA 9Diagnóstico diferencial de fiebre en el postoperatorio

INFECCIONESINFECCION URINARIAHERIDA QUIRURGICANEUMONíACATETER INTRAVENOSOOTROS(COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA, ULCERAS POR

PRESION, I3ACTERIEMIA DE FOCODESCONOCIDO)

CAUSAS NO INFECCIOSASENF. TROMBOEMBOLICAHEMATOMASREACCION TRANSFUSIONAL O A FÁRMACOSCRISISTIROTOXICAFEOCROMOCITON4AOTROS(ACM HIPERTERMIA MALIGNA)

Complicacionespostoperatoriasdeluncíano... 125

En el postoperatoriodel pacienteunológico intervenidola causamásfrecuentedefiebre es la infección urinaria.Sueledebensea Enterobacte-rias,pero no es infrecuentela infección por gérmeneshospitalariosresis-tentes.La presenciade Cándidaen orinasueleserpor contaminacióny nojustifica queexistafiebre.

La infección de la heridaquirúrgicapuedealcanzarun 10% en la ciru-gía abdominal (28). Se ha encontradounarelación directa entrela exis-tenciade infecciónurinaria preoperatoriay la aparición de infección de laheridaquirúrgica,tras prostatectomía,tanto en pacientescon sondavesi-cal como en los no sondados,aunquesehayarealizadoprofilaxis antibió-tica. Porello serecomiendaretrasarla intervenciónbastaque la orina es-té estéril (29).

El riesgodeneumoníaes elevadosi el pacienteha sidosometidoaanes-tesiageneral,si la intervenciónha sido prolongaday si existía patologíarespiratoriaprevia.

A partir del cuartodia de la colocacióndeun catéterintravenosoel ries-go de bacteriemiaincrementaexponencialmente,sobretodo si se tratadeuna via central y se utilizan solucioneshiperosmolares(vgr nutrción pa-renteral).La ausenciade signosde flebitis no descartaque la via seala res-ponsablede la infección. Ante la sospechadeberetirarseel catétery en-viarlo a cultivar.

En el postoperatoriodelancianono hayqueolvidar otrascausasfrecuentesde infeccióncomo sonlas úlceraspor presión.La mortalidadasociadaesal-ta (hastade un40%) y el tratamientoincluyejuntoconantibióticosvia sisté-micael desbnidajedel tejido necrótico.Lacolitis pseudomembranosaes tam-biénfrecuenteenel ancianoquehaseguidotratamientosantibióticosprevios.y hay quesospecharlaencasodcdiarreapersistente.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Dependerándela técnicaquirúrgicaempleada.En generaly apartedelas infeccioneslocales,ya mencionadas,la prostatectomíaa cielo abiertose asociaa complicacioneslocalestipo epididimitis, estenosisureteralodel cuello uretral e impotencia.La hemorragiadiferida esmásfrecuenteen la resecciónprostáticatransuretral.Es necesariodestacarla inconti-nenciade stress,pesea subajaincidencia(1-2%),por las implicacionesmé-dicas,psicológicasy funcionalesqueconlíeva(30).

«SíNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO»

Se denominaasíal deteriorofuncionalsecundarioa la inactividadfísi-ca, siendoel eneamamientoprolongadodurantela hospitalizaciónla cau-

126 E. Pastor Vicentey A. 1. Martín Graczyk

sa máshabitual(31). Con frecuencia,unavezpasadala faseagudadel pro-cesointercurrente,el pacientepermaneceinnecesariamenteencamado,sino sepautanmedidasrehabilítadonasconcretas,queforman partedel tra-tamientointegral del anciano.El diagnósticosuelesertardío,cuandoal al-ta hospitalariaseobservaqueel pacienteyano escapazdemantenerseenbipedestaciónni deambular.La consiguientedependenciafuncionalpue-de imposibilitanqueel pacientevuelva a sudomicilio.

La inmovilidad conducea la pérdidade los reflejos posturales,dismi-nuyela toleranciaal ejercicio (aparecentaquicardiaehipertensiónexage-radasantemínimosesfuerzos),disminuyela fuerzamotoray rápidamentese produceatrofia muscularFinalmenteapareceespasticidady con ellacontracturasen flexión. Patologíasasociadasde tipo osteoarticularo neu-rológicas(enfermedadde Parkinson,demenciaetc.), la mainutrición y elabusode fármacossedanteso neurolépticos,puedenacelerarla incapaci-dadfísica.

La mejormedidapreventivaesasegurarunarehabilitaciónprecoz,ensentidoamplio, yaque debeparticiparen ella todo el personalimplicadoen la asistenciadel enfermo,tanto el equiposanitariocomo los familiares.Estandoaúnel pacienteencamadodebeiniciarsela rehabilitación,contra-tamientoposturaly movilización activay/o pasivade los miembros.Encuantoseaposiblesedebelevantaral pacienteal sillón, ejercitarla bipe-destaciónvariasvecesa] dia y finalmentereentrenarla marcha,con ayudade un andadorsi espreciso.Estasmedidassencillaspuedenser practica-daspor cualquiercuidador,bajosupervisiónmédica.Unicamenteencasosde deteriorofuncionalseveroo enfermedadesincapacitantesseráprecisoun programagradualde fisioterapia.

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