(Complicaciones Postoperatorias en Cirugía Gastrica)

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN CIRUGÍA GÁSTRICA

Dr. Francisco Rodríguez Vega Residente Primer Año

Cirugía General

Universidad Católica del Norte

Coquimbo, Miércoles 25 Julio 2012

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN GASTRECTOMÍA POR CÁNCER GÁSTRICO

Dr. Francisco Rodríguez Vega


INTRODUCCIÓN

�El Cáncer Gástrico aún representa la primera causa de mortalidad por tumores malignos en Chile.

�Exceptuando casos seleccionados el único tratamiento efectivo que logra la curación de la enfermedad es la resección oncológica del tumor.

�No hay referencias recientes respecto a las complicaciones médicas y quirúrgicas precoces después de la cirugía.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 6, Diciembre 2011; pág. 585-590

Mortalidad operatoria de la gastrectomía total D2 en autores extranjeros (Estudios prospectivos y randomizados)

Rev Méd Chile 2006; 134: 426-432

Mortalidad operatoria de la gastrectomía total en

publicaciones chilenas


INTRODUCCIÓN

�A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y perioperatorias en la última década, la morbilidad quirúrgica para el cáncer gástrico sigue siendo elevada, que va desde 10,5% a 40,1%.

�No hay consenso sobre la definición de complicaciones específicas relacionadas con la gastrectomía.

�El amplio rango en las tasas de morbilidad reportados podría ser causada en parte por la falta de definiciones uniformes y un sistema de clasificación de la gravedad.

World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

DEFINICIÓN DE COMPLICACIÓN

�Un evento no relacionado con el propósito (s) del procedimiento.

�Un resultado no deseado del procedimiento. �Ocurren en proximidad temporal con el procedimiento. �Causando una desviación del curso postoperatorio

ideal. � Induce un cambio en la gestión �Es mórbida (es decir, es causa de sufrimiento

directamente, por ejemplo, causando dolor, o indirectamente por someter al paciente a intervenciones adicionales).

Accordion Severity Grading of Postoperative Complications. Standard Complication Reporting Tables

http://www.accordionclassification.wustl.edu/

Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications

Department of Surgery, University Hospital Zurich, Switzerland © 2008-2009

http://www.surgicalcomplication.info/index-2.html

MORBILIDAD Y MORTALIDAD OPERATORIA DE LA GASTRECTOMÍA SUBTOTAL Y TOTAL POR CÁNCER


Gastrectomía extendida en Cáncer Gástrico

(J.M. B utte et al)

Rev Med Chile 2010; 138: 1487-1494

Incidencia de Complicaciones Postoperatorias

Complicaciones Quirúrgicas (16.2%) � Sangrado endoluminal (3%) � Infección Intraabdominal (2.5%) � Fístula Pancreática (1.7%) � Fuga muñón duodenal (1.7%) � Estenosis sitio anastomosis (1.3%) � Sangrado Abdominal (1.2%) � Ascitis (1.2%) � Ilio postoperatorio (1%) � Obstrucción Intestinal postoperatoria (1%) � Infección de Herida Operatoria (0.9%) � Filtración de anastomosis (0.9%)


Incidencia de Complicaciones Postoperatorias

Complicaciones No Quirúrgicas (3.5%) �Respiratorias (1.8%) Derrame pleural Neumonía �Renal (0.6%) Elevación transitoria de la Crea ITU �Cerebrovascular (0.3%) TIA Delirium

World J Surg

DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

REFERENTES AL PACIENTE Complicaciones Postoperatorias en Gastrectomía por Cáncer Gástrico


Referentes al Paciente

�Estado nutricional (pérdida de peso)

�Patologías asociadas

�Aumento el riesgo de mayor mortalidad que aquellos operados en condiciones óptimas

Cáncer Gástrico. Attila Csendes J.

Risk Factors for Postoperative Complications

For all complications:

�Male sex (p = 0.016)

� Higher ASA score (p = 0.016)

�Preoperative hypoalbuminemia (p = 0.003)

�Liver cirrhosis (p<0.001)

�Total gastrectomy (p = 0.023)

�Longer operating time (p = 0.008)


Gastrectomía Extendida en Cáncer Gástrico

(J.M. B utte et al)

Rev Med Chile 2010; 138: 1487-1494

RADICALIDAD DE LA RESECCIÓN

Complicaciones Postoperatorias en Gastrectomía por Cáncer Gástrico


NIVEL DE DISECCIÓN LINFÁTICA

Linfadenectomía tipo D2 realizada por cirujanos entrenados no es responsable de mortalidad sino que sólo de una mínima morbilidad específica que es la linforrea postoperatoria. Retarda egreso hospitalario.

Nivel D4 (área de disección más extensa, tiempo Cx mayor, exposición del retroperitoneo) presenta mortalidad asociada.

Cáncer Gástrico. Attila Csendes J

An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer

�Varios estudios en la literatura han investigado el posible papel de la extensión de la linfadenectomía en el fracaso del tratamiento del cáncer gástrico.

�El presente estudio trató de determinar la efectividad y seguridad de la linfadenectomía con la gastrectomía para el tratamiento del cáncer gástrico.

Am J Surg. 2009 Feb;197(2):246-51. Epub 2008 Aug 22.


RESULTADOS

En total, 14 ECA (3.432 pacientes).

De los grupos D1 y D2, la mortalidad operatoria y la morbilidad postoperatoria fue mayor en el grupo D2 que en el grupo D1, pero a los 3-5 años las tasas de sobrevida no fueron estadísticamente diferentes.

Asimismo, el tiempo quirúrgico fue menor en comparación con D1-D2. En la comparación D2-D3, la mortalidad operatoria, el porcentaje de complicaciones postoperatorias, tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria no fueron significativamente diferentes.

Am J Surg. 2009 Feb;197(2):246-51. Epub

2008 Aug 22.


CONCLUSIONES

Los resultados sugieren que la cirugía D2 y D3 no puede ofrecer ventajas específicas para el cáncer gástrico y, en cambio puede dar lugar a inconvenientes para los resultados de los pacientes.

No aumentaría la sobrevida.

Aumentaría la mortalidad.

Am J Surg. 2009 Feb;197(2):246-51. Epub

2008 Aug 22.

Pancreatectomía Corporo-caudal: modificación que mayor impacto ha tenido en la disminución de la mortalidad.

Esplenectomía: sólo en caso de invasión directa del páncreas y/o bazo, metástasis evidentes en arteria o hilio esplénico y estadios IV.

Magnitud de la resección gástrica: aumento de la mortalidad.


PRINCIPALES COMPLICACIONES

Complicaciones Postoperatorias en Gastrectomía por Cáncer Gástrico


Definición y Clasificación de las Complicaciones

«ser cualquier desviación de la trayectoria ideal

postoperatoria que no es inherente al

procedimiento y no comprenden un fallo a curar».

Clínicamente cambios no significativos después de la cirugía que se normalizaron sin tratamiento dentro de un corto período de tiempo no se consideraban como complicaciones.

Severidad de acuerdo a la Sistema de Clasificación de Gravedad de Accordion

World J Surg

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SANGRADO POSTOPERATORIO

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�Disminución de la Hgb >1 g /dl plazo de 1 día en un paciente que tenía uno o más de los siguientes signos:

1) Pérdida de sangre a través de tubo de drenajes abdominales o nasogástrica

2) Hematemesis o melena

3) El diagnóstico puede ser confirmado por EDA, Angiografía, TAC, o reintervención

Fuga Anastomótica: fue diagnosticada cuando en un drenaje se detectó contenido luminal, en el sitio de la herida o una fuga se detectó en los estudios de imagen.

Estenosis de la Anastomosis: se definió como signos y síntomas de obstrucción (disfagia, regurgitación postprandial vómitos) con la incapacidad para pasar el lugar de la anastomosis utilizando un diagnóstico EDA de 9,2 mm.

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Infección de la Herida: presencia de líquido seroso purulento en la incisión o sitio del drenaje que requiere revisión de la herida.

Infección Intraabdominal: presencia de líquido séptico en el abdomen, TAC a la cavidad que causa respuesta inflamatoria sistémica el síndrome de (SIRS).

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Fístula pancreática postoperatoria (POPF) drenaje de líquidos con un contenido de amilasa tres veces superior a los superior del valor normal en suero. Pancreatitis postoperatoria dos de las tres siguientes manifestaciones: �Dolos típico abdominal superior �Niveles elevados de enzimas pancreáticas

(concentración sérica de lipasa tres veces mayor que la superior límite normal)

�Hallazgos de las imágenes que sugieren pancreatitis aguda.


Estasis gástrica (gastroparesia postquirúrgica) nauseas postprandial, vómitos, y atonía gástrica en ausencia de íleo, obstrucción mecánica de la salida gástrica (estenosis), o inflamación adyacente. El íleo postoperatorio (PDI) fue una pérdida temporal de la motilidad digestiva después de la cirugía (72 h) sin ningún tipo de precipitación complicaciones (PDI primaria). Por lo general se manifiesta como náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, y el retraso en el paso de flatos o heces. Obstrucción intestinal postoperatoria se definió como obstrucción mecánica con un nivel aire-líquido y un punto de obstrucción que se muestra en los estudios de imagen.

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Quilo fuga: diagnosticado por la presencia de líquido lechoso en un drenaje o en la aspiración en exceso de 200 ml / día, con un nivel de triglicéridos >o= 110 mg / dl.

Ascitis Postoperatoria (linforrea) se definió como drenaje abdominal superior a 500 ml / día tras día postoperatorio tercero (POD3), el drenaje no es hemático, y el nivel normal de amilasa.

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Complicaciones Respiratorias

9 – 39% de los casos

Patrón respiratorio restrictivo (< CV, VRE, VC, VEF1)

Alteración diafragmática por dolor

�Analgesia peridural continua

�KNT –R

�Deambulación precoz


FÍSTULAS DIGESTIVAS Complicaciones postoperatorias en gastrectomía por cáncer gástrico

Factores de Riesgo

Etiología: desunión anastomótica

GY: poco frecuente, EY 4%, cierre muñón duondenal (0,1-2%)

Falla técnica:

�Anastomosis en tensión

�Vascularización insuficiente

�Mala preparación de bordes anastomóticos

Fístula de la Anastomosis Esofagoyeyunal

1-15.8% en GT

4to-5to día postoperatorio material sero-purulento.

Azul de metileno vía oral

Hipaque como trazador seguido de bario diluido


Clasificación de las fístulas esófago-yeyunales

propuesta por Csendes

• Fístula localizada, sin diseminación pleural ni abdominal. Sin sepsis. Azul de metileno negativo. Estudio con bario demuestra una pequeña fístula alrededor de la anastomosis.

Fístula tipo I o subclínica

• Extensa dehiscencia de la anastomosis evidenciada por estudio radiológico. Test de azul de metileno (+) y evidencia clínica de sepsis, con salida de contenido intestinal por drenajes. Extensa difusión del medio de contraste al tórax o abdomen con trayecto irregular.

Fístula tipo II o clínica


Clasificación de las fístulas esófago-yeyunales

propuesta por Burmeister

Características

Frecuencia

Manejo

Mortalidad

Tipo I Bien drenada al

exterior

81.7%

Conservador

0%

Tipo II Drenada total o parcialmente al

tórax

10%

Esofagostomía cervical. Aseo

pleural

50%

Tipo III Complicada por

sangrado

8.3%

Esofagostomía

cervical. Hemostasia

80%


Fístula Muñón Duodenal

�Frecuencia 0-14%

�Relacionada a problemas técnicos y/o condiciones del paciente.

�4to día post-cx líquido bilioso por drenaje

�Buen pronóstico (muñón desfuncionalizado), es «urgente esperar», curso 3 semanas.


Fístula Pancreática

�Frecuencia 11%

�Catalizador de otras complicaciones

�0.9% en GT con preservación pancreática

�Medición de lipasas y amilasas (3 veces valor amilasas)


Clasificación práctica de las complicaciones después de la

gastrectomía según la clasificación de la severidad de acordeón


Clasificación práctica de las complicaciones después de la

gastrectomía según la clasificación de la severidad de acordeón

World J Surg

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