1

1

Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sinaloa

C.A.M.E.S.

Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sinaloa

C.A.M.E.S.

Institutos de Seguridad Social para Atención Médica

2

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

2

3

DEFINICION:

SE DEFINE COMO LA AUSENCIA DE ACCIDENTES O LESIONES PREVENIBLES PRODUCIDAS EN LA ATENCION MEDICA.

4

SEGURIDAD DEL PACIENTE OBJETIVO:

• Sensibilizar al personal directivo y operativo para

que esté en condiciones de explotar eventos que

pongan en riesgo la seguridad del paciente (SP), que

coadyuve a contar con un marco de referencia que

le permita participar en la identificación de

problemas que afectan la SP e identificar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajo en equipo

y la aplicación de herramientas de mejora continua.

3

5

Reporte de otros países

•1995 Australia: “Quality In Australian Health Care Study”, el 17% de las admisiones hospitalarias estaban asociadas a un evento adverso.

•1995 E.U. Murió una paciente por sobredosis de quimioterapia para tratamiento de cáncer de mama.

•1999 Instituto de Medicina de E.U.: Publicó el libro “Errar es humano; Construyendo un sistema de salud seguro”. En el se mencionó que según un Estudio en Colorado y Utah así como un estudio de Nueva York, entre 44,000 y 98,000 americanos mueren anualmente por errores médicos prevenibles.

6

Internacionalmente se ha reportado:

•En un estudio de 12,000 niños con otitis, 30% recibieron antibióticos innecesarios, riesgosos y caros (200,000 dólares USA por año).

•Ocurren errores serios de medicación en 7 de cada 100 egresos hospitalarios.

•Solo 1 de cada 5 sobrevivientes de un infarto de miocardio recibe el tratamiento apropiado para evitar la recurrencia.

•800 histerectomías innecesarias

•500,000 cesáreas innecesariasBerwick D.JAMA 2003

4

7

El 10% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento adverso. Y de estos el 2% muere.

8

SI BIEN SE ACEPTA QUE “ERRAR ES DE HUMANOS” TAMBIEN SE RECONOCE QUE EN GENERAL 50% DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y LOS EFECTOS INDESEABLES EN LA ATENCION DE SALUD SE PUEDE PREVENIR Y EVITAR.

5

9

EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DIARIAMENTE SE PRODUCEN:

- 1,121,000 CONSULTAS

- 21,500 EGRESOS HOSPITALARIOS

- 18,300 CIRUGIAS

LA MAYORIA DE ESTAS INTERVENSIONES SON EXITOSAS, SIN EMBARGO SE RECONOCE QUE LA POBLACION QUE ACUDE A LOS SERVICIOS DE SALUD, TAMBIEN ESTAN EXPUESTAS A RIESGOS DE SUFRIR DAÑOS O EVENTOS ADVERSOS, DESDE INCAPACIDAD TEMPORAL HASTA LA INCAPACIDAD PERMAMENTE E INCLUSIVE LA MUERTE.

10

OTROS EVENTOS ADVERSOS NO OCASIONAN LA MUERTE, PERO EN CAMBIO PRODUCEN DAÑOS Y SUFRIMIENTOS INNECESARIOS E INACEPTABLES.

UNA DE CADA 200 MUJERES CON PARTO VAGINAL SE COMPLICA.

- 2% A 3% DE LOS APENDICES SE PERFORAN.- 1.5% A 2% DE LOS PACIENTES OPERADOS DE LA

VESICULA BILIAR SON REINGRESADOSA HOSPITALES.

- 14% A 27% DE LOS PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS INTERNADOS POR NEUMONIASE COMPLICAN.

EN EL PERIODO 2000 A 2004 EN MEXICO SE PRODUJERON:- 2.4 MILLONES DE MUERTES DE LAS CUALES SE CONSIDERA QUE EL 30% DE ELLOS ERAEVITABLE.

6

11

Causas de los Eventos Adversos:

1.- Recursos, con la forma en que esos recursos se utilizan y se organizan.

2.- El proceso mínimo de atención, en el 75% de los casosson atribuibles a errores en los procesos de atención,no necesariamente a la falta de recursos.

3.- Mala o deficiente comunicación.4.- Cuando no se asume una responsabilidad de la

Seguridad del Paciente (de quien es el paciente detodos y de nadie).

5.- Causas humanas.6.- Causas estructurales.7.- Prisa.8.- Falta de entrenamiento y capacitación9.- Exceso de confianza.10.- Falta de aceptación de limitaciones propias.11.- Falta de alerta ante la rutina.

12

La causa estructural se debe a un diseño organizacional defectuoso, esto es falta de estandarización de procesos, no verificación de los procesos por el personal involucrado. Falta de supervisión, falta de personal, equipamiento deficiente o en mal estado y mantenimiento insuficiente.

7

13

Algunos Ejemplos de casos de eventos adversos inexcusables relacionados con daño al paciente:

1.Relacionados con el personal médico.

1.- Se ha demostrado la presencia de sufrimiento fetal con daño cerebral por falta de seguimiento del trabajo de parto. Las razones: desde negligencia hasta falta de personal.

2.- A una niña se le inició una intervención quirúrgica en la pierna izquierda cuando la enferma era la derecha. Afortunadamente sin mayor secuela que la incisión innecesaria.

14

3.- Hay quien ha sufrido un Infarto al miocardio y la muerte por evaluación clínica incompleta que impidió el diagnóstico oportuno. Actualmente se trabaja para emitir la recomendación para evaluación del dolor torácico que evite dar de alta prematuramente a pacientes con posible cardiopatía isquémica aguda.

4.- Hemos conocido de personas que terminan un estado de coma por la administración inadecuada de un anestésico.

5.- Varias personas han tenido una evolución indeseable por la utilización de una técnica quirúrgica inapropiada.

8

15

2. De los eventos adversos del personal de enfermería o técnico:

1.- Hemos documentado amputación de dedo en recién nacidos por técnica inadecuada para retirar tela adhesiva que sujeta la venoclísis.

2.- Se ha dictaminado la presencia de lesión cerebral por caída de la camilla por no colocar los barandales, sobre todo en los servicios de urgencias, en camilla.

3.- Se ha encontrado que algunos pacientes han sufrido una infección abdominal post quirúrgica debido a olvido de gasas, tijeras y pinzas, por equivocación en la cuenta de ellas.

4.- Documentamos una cirugía de cerebro del lado equivocado por rotulación cambiada de la señalización en la tomografía. Afortunadamente sin secuelas.

16

3. De la Administración de los servicios de salud se ha documentado.

1.-Pacientes con complicaciones por falta de insumos o equipo en el hospital.

2.-Enfermos que han sufrido lesión cerebral por no percatarse de paro durante el procedimiento quirúrgico por ausencia del anestesiólogo en el quirófano, a veces por falta de personal y otras por falta de monitorización adecuada.

3.-Pacientes que no han recibido el tratamiento o diagnóstico oportuno por diferimiento de citas debido a saturación del servicio.

4.-Y hemos conocido de Infecciones hospitalarias por inobservancia de normatividad.

9

17

Todo esto no es porque consideramos que las cosas se hacen mal, sino es para recordarnos que siempre podemos hacer las cosas mejor.

18

Se trabaja por la seguridad del Paciente y cuando identificamos los errores aprendemos de ellos y proponemos acciones concretas para prevenirlos.

10

19

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE:

1.- MANEJO DE MEDICAMENTOS 5 “C”•Paciente Correcto.•Medicamento Correcto.•Dosis Correcta.•Vía Correcta.•Rapidez Correcta.

2.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE•Utilice por lo menos dos datos diferentes nunca elnumero de cama.

3.- COMUNICACIÓN CLARA•Use terminología estandarizada.•Sea claro, conciso, especifico y oportuno.•Cerciórese que se ha dado a entender (repetir orden quien la reciba en voz alta).

4.- USO DE PROTOCOLOS Y/O GUIAS DIAGNOSTICO• Siga protocolos y/o guías diagnosticas deacuerdo al paciente.

20

5.- CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS 4”C”• Paciente correcto.• Cirugía o procedimiento Correcto.• Sitio quirúrgico Correcto.• Momento Correcto.

6.- CAIDA DE PACIENTES• Identifique pacientes o situaciones de alto riesgo.• Si el paciente está en cama deje losbarandales de la cama arriba.

• Informe al paciente y familiares medidaspreventivas.

7.- INFECCIONES NOSOCOMIALES• Lávese las manos antes y después de revisar a cada paciente.

8.- FACTORES HUMANOS• Si no se encuentra al 100% de suscapacidades (por cansancio, prisa o algúnotro problema) extérnelo y pida ayuda.

• Si tiene duda pregunte al especialista indicado.

11

21

9.- CLIMA DE SEGURIDAD•De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las accionesen SP.

10.- HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE

• Facilite que expresen sus dudas.• Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento así como su tratamiento.

• Rectifique todos los tratamientos a los que este siendosometido, inclusive los alternativos.

• Incluya esta información en el enlace a otros servicios.

22

� La Cruzada por la calidad de los servicios médicos.

� La certificación de unidades médicas por el Consejo de Salubridad General.

� El establecimiento de sistemas de gestión de calidad en diversas unidades médicas.

� La aplicación, evaluación , seguimiento de indicadores de calidad.

�Platicas de SICALIDAD en el Sistema Nacional de Salud.

EXPERIENCIA EN MEXICO

12

23

� Establecer o fortalecer una cultura organizacional de seguridad del paciente.

� Trabajo en equipo.�Promover la comunicación e información.� Fortalecer sistemas de gestión de calidad.� Identificar riesgos de los procedimientos médicos.

� Establecer un registro de los efectos adversos que se hayan presentado y prevenido.

� Establecer líneas de investigación relacionadas a la seguridad del paciente.

RECOMENDACIONESPARA LA MEJORA DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD

24

El brindar servicios de salud de calidad, es responsabilidad de todos los integrantes de los equipos de salud, por lo que es indispensable que todos realicen su labor adecuadamente y acepten el reto de cambiar paradigmas establecidos, que incluyen, un cambio radical en la actitud, comportamiento y capacidades.

Sin embargo, se requiere inevitablemente, el compromiso personal de todos los involucrados en los servicios de salud, ya que sin la conjunción de voluntades de todo el equipo, esta labor será imposible de realizar.

COMPROMISO:

13

25

CONCLUSIONES• El problema de SP es serio.• Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas del sistema y no en culpar a los prestadores de servicio.

• Los prestadores de servicio deben de hablar cuando tengan alguna preocupación relacionada a SP y también escuchar cuando otros la tengan.

• Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual trabajamos.

• Se necesitan cambios.• Compromiso individual e institucional.• Co-responsabilidad.

26

LOS CONVOCO A MANTENER VIVO EL INTERÉS DE TRABAJAR POR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.

14

27

CULIACAN:

AVE. LAZARO CARDENAS #642 COL. ALMADA, PLANTA BAJA

TELÉFONOS Y FAX:

(667) 7-14-10-13 Y 7-61-50-89

01800 822 06 06

CORREOS ELECTRÓNICOS: cames03@hotmail.com Pag. Web.: www.cames.gob.mx

MAZATLAN:

AV. RAFAEL BUELNA #202 ESQ. CON DR. JESUS KUMATE RODRIGUEZ

LOCAL NO. C-6 EN EDIF. TORRE LAS CONCHAS

TEL. Y FAX (669) 983-93-00

E-MAIL: cames044@hotmail.com

MOCHIS:

GABRIEL LEYVA NTE. NO. 265 LOCAL 1

SECTOR CENTRO C.P. 81200

TEL. (668) 8-18-96-22

CULIACAN:

AVE. LAZARO CARDENAS #642 COL. ALMADA, PLANTA BAJA

TELÉFONOS Y FAX:

(667) 7-14-10-13 Y 7-61-50-89

01800 822 06 06

CORREOS ELECTRÓNICOS: cames03@hotmail.com PagPag. Web.: . Web.: www.cames.gob.mxwww.cames.gob.mx

MAZATLAN:

AV. RAFAEL BUELNA #202 ESQ. CON DR. JESUS KUMATE RODRIGUEZ

LOCAL NO. C-6 EN EDIF. TORRE LAS CONCHAS

TEL. Y FAX (669) 983-93-00

E-MAIL: cames044@hotmail.com

MOCHIS:

GABRIEL LEYVA NTE. NO. 265 LOCAL 1

SECTOR CENTRO C.P. 81200

TEL. (668) 8-18-96-22

COMISIÓN DE ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE SINALOA

COMISIÓN DE ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE SINALOA