Comentarios sobre la Propuesta de Comentarios sobre la Propuesta de Reforma al Sistema de SaludReforma al Sistema de Salud

Leonardo VillarPanel: Reforma a la SaludXXII Convención Internacional de Seguros -FasecoldaCartagena, septiembre 12 de 2013

Avances después de la Ley 100• Aumento de la cobertura en

particular en estratos bajos– 33% a principios de los noventa – 57% en 1997 – 96% en el 2011

• Gasto de bolsillo – 44% en 1993– 30% en 1997 – Menos de 15% en 2011

• Oferta de infraestructura médica y hospitalaria

• Índices de hospitalización al año mayores al promedio de la región: 8% o 9% según ECV de 2010 y ENS de 2007, vs. 5% en México

Fuente: DANE.

Problemas del Sistema Actual

1. Deterioro del POS como instrumento que definía el derecho a la salud de los colombianos financiable con recursos públicos

2. Problemas del Régimen subsidiado

3. Descoordinación para política de prevención y salud pública

4. Ausencia de supervisión eficaz

5. Falta de claridad en las reglas del juego a los agentes del sector para estimular las inversiones necesarias

Problemas del sistema actual

1. Deterioro del POS como instrumento que definía el derecho a la salud de los colombianos financiable con recursos públicos

– Explosión de gastos No-POS incide sobre incentivos y niveles de servicio

– Efecto fiscal: Cerca de 3,5 billones de pesos anuales• Reconocidos por FOSYGA: $ 1,87 billones en 2012 • Glosados (pero pagados por EPS a las IPS): $ 1,07 billones en 2012• Solicitados por las IPS pero no pagados por las EPS por falta de

liquidez: $ 1,15 billones, buena parte de los cuales corresponderían a 2012

– Altos niveles de iliquidez se transmiten a lo largo de toda la cadena de actores del sistema• Pasivo consolidado de las EPS con IPS: $6,65 billones a dic. de 2012

(cálculos de Augusto Acosta con base en información de Supersalud)

– Reforma Estatutaria reemplaza el POS por Mi-Plan pero no ayuda a corregir el problema• Carga de la prueba queda en Minsalud para excluir y no para incluir• No incluye criterios de costo beneficio • Casos paradigmáticos: hormonas para el crecimiento o cambios de

sexo no se podrían excluir

Problemas del sistema actual

1. Deterioro del POS como instrumento que definía el derecho a la salud de los colombianos financiable con recursos públicos

– Explosión de gastos No-POS incide sobre incentivos y niveles de servicio

– Efecto fiscal: Cerca de 3,5 billones de pesos anuales• Reconocidos por FOSYGA: $ 1,87 billones en 2012 • Glosados (pero pagados por EPS a las IPS): $ 1,07 billones en 2012• Solicitados por las IPS pero no pagados por las EPS por falta de

liquidez: $ 1,15 billones, buena parte de los cuales corresponderían a 2012

– Altos niveles de iliquidez se transmiten a lo largo de toda la cadena de actores del sistema• Pasivo consolidado de las EPS con IPS: $6,65 billones a dic. de 2012

(cálculos de Augusto Acosta con base en información de Supersalud)

– Reforma Estatutaria reemplaza el POS por Mi-Plan pero no ayuda a corregir el problema• Carga de la prueba queda en Minsalud para excluir y no para incluir• No incluye criterios de costo beneficio • Casos paradigmáticos: hormonas para el crecimiento o cambios de

sexo no se podrían excluir

Problemas del sistema actual

1. Deterioro del POS como instrumento que definía el derecho a la salud de los colombianos financiable con recursos públicos

– Explosión de gastos No-POS incide sobre incentivos y niveles de servicio

– Efecto fiscal: Cerca de 3,5 billones de pesos anuales• Reconocidos por FOSYGA: $ 1,87 billones en 2012 • Glosados (pero pagados por EPS a las IPS): $ 1,07 billones en 2012• Solicitados por las IPS pero no pagados por las EPS por falta de

liquidez: $ 1,15 billones, buena parte de los cuales corresponderían a 2012

– Altos niveles de iliquidez se transmiten a lo largo de toda la cadena de actores del sistema• Pasivo consolidado de las EPS con IPS: $6,65 billones a dic. de 2012

(cálculos de Augusto Acosta con base en información de Supersalud)

– Reforma Estatutaria reemplaza el POS por Mi-Plan pero no ayuda a corregir el problema• Carga de la prueba queda en Minsalud para excluir y no para incluir• No incluye criterios de costo beneficio • Casos paradigmáticos: hormonas para el crecimiento o cambios de

sexo no se podrían excluir

Problemas del sistema actual

1. Deterioro del POS como instrumento que definía el derecho a la salud de los colombianos financiable con recursos públicos

– Explosión de gastos No-POS incide sobre incentivos y niveles de servicio

– Efecto fiscal: Cerca de 3,5 billones de pesos anuales• Reconocidos por FOSYGA: $ 1,87 billones en 2012 • Glosados (pero pagados por EPS a las IPS): $ 1,07 billones en 2012• Solicitados por las IPS pero no pagados por las EPS por falta de

liquidez: $ 1,15 billones, buena parte de los cuales corresponderían a 2012

– Altos niveles de iliquidez se transmiten a lo largo de toda la cadena de actores del sistema• Pasivo consolidado de las EPS con IPS: $6,65 billones a dic. de 2012

(cálculos de Augusto Acosta con base en información de Supersalud)

– Reforma Estatutaria reemplaza el POS por Mi-Plan pero no ayuda a corregir el problema• Carga de la prueba queda en Minsalud para excluir y no para incluir• No incluye criterios de costo beneficio • Casos paradigmáticos: hormonas para el crecimiento o cambios de

sexo no se podrían excluir

Problemas del sistema actual

2. Problemas del Régimen subsidiado

- Entidades politizadas y sin supervisión eficaz- Diferencias regionales excesivas- Malos incentivos: Las EPS que funcionan bien en el

contributivo no encuentran rentable participar en el subsidiado- Mismas prestaciones pero UPC inferior- Obligación de contratación el 60% de los servicios con IPS

públicas no contribuye a mejorar el servicio

- Riesgos de volver al esquema de directores de hospitales nombrados políticamente, sin términos fijos ni Juntas Directivas fuertes

Problemas del sistema actual

3. Descoordinación para política de prevención y salud pública

– “Doble descentralización en salud” implica falta de coordinación entre las EPS, las entidades territoriales y el gobierno nacional

– El Proyecto de Ley hace avances en este aspecto que se refuerzan con Fondo para enfermedades huérfanas que no pueden cubrirse con un sistema de aseguramiento

Problemas del sistema actual

4. Ausencia de supervisión eficaz

– Debilidad institucional de la Superintendencia de Salud• No ha podido exigir los capitales requeridos para que las EPS

funcionen con solvencia• Gran dispersión en capacidad financiera de las EPS como

aseguradoras• Incapacidad administrativa• Gran dispersión en calidad de los servicios prestados por las

diferentes EPS

– La Ley implica avance al permitir delegación de supervisión y control en entidades territoriales pero la mayor parte de los problemas dependen de decisiones administrativas y presupuestales

Problemas del sistema actual

5. Falta de claridad en las reglas del juego a los agentes del sector para estimular las inversiones necesarias

Pese a mucha inversión en los últimos veinte años, aumento en la cobertura implica que hoy faltan camas hospitalarias y centros de atención así como médicos especialistas

¿Solución vendrá de inversión pública?

Recapitulando: ¿El Proyecto de Ley resuelve los problemas del sistema

actual?1. Deterioro del POS como instrumento que definía el

derecho a la salud de los colombianos financiable con recursos públicos No. Puede agravarlos con altos costos

2. Problemas del Régimen subsidiado Parcialmente, generando riesgos nuevos

3. Descoordinación para política de prevención y salud pública

Hay avances interesantes

4. Ausencia de supervisión eficazHay avances importantes pero lo fundamental

está en decisiones administrativas y presupuestales que no dependen de la Ley

2. Falta de claridad en las reglas del juego a los agentes del sector para estimular las inversiones necesarias

No. Los problemas se agravan

Otros problemas del Proyecto de Ley

Tres temas:

1.Manejo centralizado de los fondos en Salud-Mía

2.La falta de claridad sobre las funciones y la forma de remuneración de los Gestores

3.La prohibición absoluta de la integración vertical

Problemas del Proyecto de Ley

1. Manejo centralizado de los fondos en Salud-Mía

– Riesgo de un gran FOSYGA• Manejo directo de recursos convierte todos los pagos del sector en

pagos de recursos públicos. Riesgos de colapso

– ¿Más eficiente una gran entidad pública centralizada que un conjunto de entidades compitiendo entre sí?• Incluso en sistemas de salud totalmente públicos, como los que

tienen varios países europeos, los pagos de los servicios se hacen con distintos grados de descentralización en la búsqueda de eficiencia

– Problema no se resuelve con Junta como la del BR• Autonomía no tiene sentido en una labor pública (revisar

experiencia del CRES vs. la del CSSS)

Problemas del Proyecto de Ley

1. Manejo centralizado de los fondos en Salud-Mía

– Riesgo de un gran FOSYGA• Manejo directo de recursos convierte todos los pagos del sector en

pagos de recursos públicos. Riesgos de colapso

– ¿Más eficiente una gran entidad pública centralizada que un conjunto de entidades compitiendo entre sí?• Incluso en sistemas de salud totalmente públicos, como los que

tienen varios países europeos, los pagos de los servicios se hacen con distintos grados de descentralización en la búsqueda de eficiencia

– Problema no se resuelve con Junta como la del BR• Autonomía no tiene sentido en una labor pública (revisar

experiencia del CRES vs. la del CSSS)

Problemas del Proyecto de Ley

1. Manejo centralizado de los fondos en Salud-Mía

– Riesgo de un gran FOSYGA• Manejo directo de recursos convierte todos los pagos del sector en

pagos de recursos públicos. Riesgos de colapso

– ¿Más eficiente una gran entidad pública centralizada que un conjunto de entidades compitiendo entre sí?• Incluso en sistemas de salud totalmente públicos, como los que

tienen varios países europeos, los pagos de los servicios se hacen con distintos grados de descentralización en la búsqueda de eficiencia

– Problema no se resuelve con Junta como la del BR• Autonomía no tiene sentido en una labor pública (revisar

experiencia del CRES vs. la del CSSS)

Problemas del Proyecto de Ley2. Falta de claridad sobre las funciones y

forma de remuneración de los Gestores– Incentivos

• Riesgo de que inversionistas abandonen el sector• Riesgo de eliminar el estímulo al ahorro y la eficiencia: ¿Gestores

que ordenan gasto público sin ser dolientes?

– Costo fiscal• Eventual funcionamiento de gestores como aseguradores requeriría

definición de UPC que incluya POS + No POS + Gastos adicionales por no exclusiones de Mi-Plan

• Estimativo de Alvaro Riascos: aumento de 16% con respecto a la suma de POS + No POS

• Gasto en salud podría pasar de 27 a 34 billones de pesos. Aumento de más de 1% del PIB sin tener en cuenta probables incentivos perversos

- Gestores regionales- Aumentan costos al no permitir “pooling” de riesgos a nivel

nacional - Al prohibir redes integradas a nivel nacional se puede aumentar

segmentación en calidad de servicios entre regiones ricas y pobres

Problemas del Proyecto de Ley2. Falta de claridad sobre las funciones y

forma de remuneración de los Gestores– Incentivos

• Riesgo de que inversionistas abandonen el sector.• Riesgo de eliminar el estímulo al ahorro y la eficiencia: ¿Gestores

que ordenan gasto público sin ser dolientes?

– Costo fiscal• Eventual funcionamiento de gestores como aseguradores

requeriría definición de UPC que incluya POS + No POS + Gastos adicionales por no exclusiones de Mi-Plan

• Estimativo de Alvaro Riascos: aumento de 16% con respecto a la suma de POS + No POS

• Gasto en salud podría pasar de 27 a 34 billones de pesos. Aumento de más de 1% del PIB sin tener en cuenta probables incentivos perversos

- Gestores regionales- Aumentan costos al no permitir “pooling” de riesgos a nivel

nacional - Al prohibir redes integradas a nivel nacional se puede aumentar

segmentación en calidad de servicios entre regiones ricas y pobres

Problemas del Proyecto de Ley2. Falta de claridad sobre las funciones y

forma de remuneración de los Gestores– Incentivos

• Riesgo de que inversionistas abandonen el sector.• Riesgo de eliminar el estímulo al ahorro y la eficiencia: ¿Gestores

que ordenan gasto público sin ser dolientes?

– Costo fiscal• Eventual funcionamiento de gestores como aseguradores

requeriría definición de UPC que incluya POS + No POS + Gastos adicionales por no exclusiones de Mi-Plan

• Estimativo de Alvaro Riascos: aumento de 16% con respecto a la suma de POS + No POS

• Gasto en salud podría pasar de 27 a 34 billones de pesos. Aumento de más de 1% del PIB sin tener en cuenta probables incentivos perversos

- Gestores regionales- Aumentan costos al no permitir “pooling” de riesgos a nivel

nacional - Al prohibir redes integradas a nivel nacional se puede aumentar

segmentación en calidad de servicios entre regiones ricas y pobres

Problemas del Proyecto del Ley

3. Prohibición plena de integración vertical

– Sólo aplica para Gestores privados

– Paradoja: obligatoriedad de contratación del 60% con IPS públicas

– Integración vertical requiere límites y controles pero su prohibición absoluta • Genera ineficiencias• Reduce capacidad de gestión• Reduce información sobre los procesos que deben manejar los

gestores

En resumen

El proyecto de Ley Ordinaria plantea buenos propósitos, pero….

–Destruye elementos del sistema actual que han funcionado razonablemente bien y que han permitido grandes avances durante los últimos 20 años

–Hacen poco para corregir los problemas más urgentes que tiene actualmente el sistema

–Pueden tener enormes costos fiscales

–Genera incentivos perversos e instituciones que fácilmente se pueden convertir en ejemplos de gigantismo público, ineficiencia y corrupción

Gracias