Alternativas en la reforma a la salud ¿Derecho a qué? ¿Todos los países tienen

Plan de beneficios?

Mario Hernández ÁlvarezMédico, Esp. en Bioética, Magíster y Doctor en Historia

Profesor AsociadoUniversidad Nacional de Colombia

Miembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMES

Presentación Alternativas en la Reforma a la Salud. Reunión de gerentes de las empresas sociales del Estado de Bogotá DC. Secretaría Distrital de Salud. Mayo 23 de 2013.

Plan de presentación

¿Derecho a qué?

¿Todos los sistemas de salud tienen plan de beneficios?

¿Por qué existe Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia?

Consecuencias del modelo POS-UPC.

El debate actual:

¿Qué propone el Gobierno y por qué (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S)?

¿Qué propone la sociedad civil y por qué (PLE 10512 S,112/12 S, PLO 233/13 S)?

Antesala: justicia distributiva y derecho a la salud

¿Lo que le corresponde?

¿Lo propio?

¿Lo que necesite?

¿Lo que alcance para

todos?

¿Lo propio y lo que haya para

pobres?

¿Lo que haya para la

mayoría?

¿Lo mismo para todos y lo que le

sirva a las minorías?

¿Derecho a qué?

¿Todos los sistemas de salud tienen plan de beneficios?

Definitivamente NO:

Los sistemas se desarrollaron en medio de la expansión de los Estados, como resultado de la amplia correlación de fuerzas, propia del capitalismo industrial y del mundo socialista (De Swaan, 1992).

Estos sistemas tuvieron una pretensión universalista, en especial, después de la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948.

Los sistemas propiciaron la “desfamiliarización” y la “desmercantilización” de la protección social (Esping-Andersen, 1990; 2000)

Sus estructuras fueron diferentes a mediados de los ochenta y sus reformas dependieron de las trayectorias desiguales durante la financiarización y el Neoliberalismo (Hernández et al., en prensa).

Modelos de sistemas de salud en el mundo en los años 80 sin plan de beneficios explícito y reformas

desiguales (Roemer, 1980; Terris, 1988)

Categorías//Regiones

Europa occidental y

Canadá

Estados Unidos

Países Socialistas

“Tercer Mundo”

Universalidad

Ligada a ciudadanía

con exclusión de “cuarto

mundo”

Diversidad ligada a

capacidad de pago

Ligada a riqueza

colectiva y distribución

estatal

Segmentación poblacional y

de pago

Organización predominante

Servicio único o seguridad

social

Seguros privados con

subsidio focalizado

Provisión estatal de servicio público

planificado

Subsectores:Asistencia

públicaSeguro social

Privado

Financiamiento

Impuestos o cotizaciones obligatorias

Mercado de aseguramien

to e impuestos focalizados

Presupuesto estatal

prioritario planificado

Fuentes separadas:Impuestos

CotizacionesGasto de bolsillo

Relación Estado-mercado

Estado de Bienestar

Estado liberal

Estado socialista

Estado interventor y

mercados segmentados

Sistema colombiano en la posguerra: instituciones diferentes según capacidad de pago producto de correlación de fuerzas

(Hernández, 2004)

Beneficencia y Asistencia pública para pobres

(centros de salud y hospitales “de caridad”)

Higiene pública en expansión, transformándose en Salud Pública

Ministerio de Higiene (1946) y

Ministerio de Salud Pública

(1953)

Seguro social obligatorio para trabajadores del sector privado

ICSS (1946)

Cajas de seguro social desiguales para trabajadores del sector público

CajaNal (1945) y

otras (desde 1921)

Servicios privados para ricos

Consultorios y clínicas

Ministerio de Trabajo y SS

El Sistema Nacional de Salud en los años ochenta: segmentación según capacidad de pago no

universal

Ministerio de Salud

(Cabeza de sistema)

Asistencia Pública

(Pobres atendidos por la red pública y recursos públicos)

Seguro social

(Trabajadores formales, estatales

y privados, con cotización variable)

Privado

(sectores medios y ricos, con pago de bolsillo o medicina

prepagada)

Seis subsistemas transversales (planeación, infraestructura, información, RR HH, etc.)

Reformas en Europa y Canadá no han llegado a planes explícitos

Reformas impulsadas por el cambio en el régimen de acumulación hacia financiarización, desde agenda neoliberal: Estado regulador y liberación de mercados, pero no todos van por la misma senda:

Reino Unido: No plan explícito, listas de espera, NICE y comités pluralistas ad hoc.

Alemania: seguro universal con límites.

Francia: seguro universal con reembolsos y red pública predominante.

Canadá: seguro universal sin plan explícito con cotizaciones e impuestos y predominio de red pública.

Las reformas diferentes en países de AL según la correlación de fuerzas

País Situación ¿Plan de beneficios?

MéxicoContinúan tres subsectores e inició “Seguro Popular de Salud” (SPS)

NO en instituciones tradicionales de seguridad social.SÍ en el SPS

Costa Rica

Tres intentos de privatización fallidos de la Caja Costarricense de Seguro Social

NO en CCSS.SÍ en sector privado de seguros de salud.

Colombia Reforma estructural basada en “pluralismo estructurado”

POS en los dos regímenes.Muchos planes en MPP y seguros privados

Brasil Reforma estructural basada en pacto socialdemócrata: SUS, con sector privado consolidado

NO en SUS.SÍ en seguros privados

Chile Reforma estructural neoliberal y adecuaciones recientes a pluralismo estructurado con mayor presencia pública

NO en FONASA.SÍ en ISAPRES.Plan AUGE para ambos.

Argentina Continúan tres subsectores con inicios de privatización en sector público

NO en asistencia públicaSÍ, desigual en Obras sociales y privados

¿Por qué existe Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia?

Porque él modelo de “competencia regulada” o “pluralismo estructurado” así lo exige:

Separación de funciones implica una nueva relación entre el Estado y el mercado de aseguramiento y de prestación de servicios (modulación, financiamiento, articulación, prestación)

La “articulación” implica alguna forma de pago entre el aseguramiento público y los “articuladores” : UPC-POS.

Las EPS no son ni han sido “aseguradores”. Han manejado la relación UPC-POS como agentes dominantes y mucha incidencia en las decisiones del “modulador” (CNSSS, CRES, SINS).

Fundamentos y lógica del SGSSS funcional a la acumulación globalEl fundamento: aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en

salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438)“Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda”

Bienes privados:

Servicios de atención de enfermedades

Bienes públicos:

Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Mercado regulado de aseguramiento

Estado descentralizado

Subsidio a la demanda

focalizado

Elección racionalPrincipal-agente

Competencia regulada

Incorporación de pobres al mercado por asistencia pública

Consumidor informado

La lógica dual del financiamiento del SGSSS

Régimen Contributivo

Flujos de recursos separados

Régimen Subsidiado

Cotización en EPS

Fosyga (C.compensación)

Pago a EPS: UPCc ajustada

a riesgos

Recaudo central de impuestos de diferente origen y de ET

Fosyga(C. solidaridad)

Entes territoriales

Título de pobre(Sisben 1 y 2)

Contratos con EPS-Afiliación

Pago a EPS UPCs no ajustada a riesgos

PIC

Pago a ESE x vinculados

Cuatro problemas derivados de la estructura y de los fundamentos de la Ley 100/93

1. Segmentación derivada de la capacidad de pago como vinculación al sistema de seguridad social en salud.

2. Inequidad en los resultados en salud entre regímenes y en la relación riesgo-protección según clases sociales y estratos.

3. Apropiación indebida de recursos públicos estimulados por la estructura del sistema.

4. Descuido de la Salud Pública, por la separación indebida entre atención individual y la colectiva.

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ción

Índice de riesgo

Relación entre los índices de protección y riesgo por posiciones de clase

Directivos y gerentes

Empleadosadministrativos

Profesionales y técnicos

Empleadosdomésticos

Obreros industrialesTrabajadores por cuenta propia

Obreros agrop.

Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”Análisis de la ECV-2007 en Bogotá, desde un enfoque de equidad:

Riesgo y protección por posición social

Fuente: Fresneda, 2009

Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”

Fuente: Martínez F (2012) Barreras geográficas y equidad en el acceso d los servicios de salud en el Distrito Capital. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 233-283.

Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”

Consecuencias: apropiación indebida de recursos públicos estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012).

Explicación: el lucro por encima del derecho:

1. Si el comprador (Fosyga) no define el paquete, lo define el vendedor (EPS) + recobro x No POS

2. y 3. Estrategia de rentabilidad:

• UPC=ingresos de operación y no “cuentas de orden”.

• Integración comercial.• Asociación con proveedores• UPC estimula gasto.

4. Liberación de precios (C. 04/06) para TLC + incapacidad para controlar recobros + cadena de intermediación.

5. A nadie interesa salir del SISBEN (municipio, EPSS, beneficiarios) ni depurar muertos.

Problemas y delitos identificados:

1. Delito de “colusión” (SIIyC).

2. Mal uso de recursos por inversión de recursos de la UPC en infraestructura y patrimonio (Contraloría).

3. Sobrecostos en medicamentos comunes, según estudios de gasto de UPC 2010 (CID-UN; MPS).

4. Sobrecostos en recobros de medicamentos al Fosyga (Contraloría)

5. Duplicaciones y muertos en SISBEN y pago por muertos en RC (Contraloría, Fiscalía)

Consecuencias: apropiación indebida de recursos públicos estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012)

Explicación: el lucro por encima del derecho:

5. La información sigue a las facturas y no a las personas. Primera causa de enfermedad: “Persona en contacto con los servicios de salud” (ACEMI, 2009).

6. Entre más retención más rentabilidad.

7. Entre menos uso más ganancia del intermediario.

8. El regulado se tomó al regulador: puerta giratoria + CNSSS + CRES + aporte a campañas políticas + recursos de entes territoriales.

Problemas y delitos identificados:

5. Mala información en todo el sistema (MPS, SINS, CRES, Contraloría, Procuraduría, Fiscalía)

6. Retrasos en flujo de recursos (MPS, SINS, Prestadores).

7. Negación de servicios expresado en 62% tutelas POS (DP)

8. Serias limitaciones de regulación y modulación (SINS, CC, Procuraduría)

Consecuencias…

La intermediación financiera actual no agrega valor, sino sustrae

valor: apropiación de los recursos públicos por agentes

dominantes.

Los recursos públicos (parafiscales y fiscales) han sido

apropiados indebidamente por los intermediarios (ingresos de

operación vs cuentas de orden).

El lucro derivado del dolor, la enfermedad y la muerte es

intolerable.

Es necesario construir un nuevo sistema de salud que garantice

realmente el derecho fundamental a la salud, a partir del camino

recorrido.

El debate comienza por el derecho a la salud (Debate Ley Estatutaria para primer debate, Comisión Primera, Senado)

Visión universalista de los derechos (PLE 10512 S y 112/12 S):

Igual dignidad de las personas

Sin discriminación (económica, social, política, étnica o de género)

Por el hecho de ser ciudadano(a) o habitante.

Deber del Estado.

Universal, con enfoque diferencial

Visión restringida de los derechos (PLE 48/12 S y 59/12 C):

No son derechos estrictamente: son servicios públicos que se transan en el mercado

La capacidad de pago define los aportes y los beneficios: derecho ligado a la propiedad.

El Estado establece reglas y vigila que se cumplan los contratos entre agentes

El Estado incorpora a los pobres (que demuestren ser pobres) al mercado

Sólo hasta los recursos disponibles.

Estructura del nuevo sistemaFondo único público que integra impuestos y cotizaciones con

administración territorial

Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en

Central Única de Recaudo (incluye RP y SOAT)

Impuestos de la Nación (SGP y específicos)

Fondo Público Único(cuentas x áreas de inv.)

Asignación territorial con criterios de equidad, calidad e integralidad e

integración de recursos territoriales

Unidades territoriales de salud(Ente estatal o secretarías de salud con participación y

control social)

Estructura …En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre

salud, comunidades y otros sectores.

Territorios de salud

APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de servicios de salud

APS articulada a participación social en

salud

Salud en escenarios de planeación territorial del desarrollo con otros sectores

APS como vínculo efectivo con otros

sectores

Estructura …APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes

(prestadores públicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos)

Red Primaria

Red de servicios especializados ambulatorios

Red de servicios de hospitalización

Red de urgencias

Red de vigilancia en salud (SIIS)

Red de apoyo diagnóstico

Red de servicios farmacéuticos

Red de rehabilitación

Redes de servicios Redes de apoyo

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

209/13 S, PLO 233/13 S)

ASUNTO UNIDAD NACIONAL

CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

 Contenido esencial del derecho a la salud

Derecho a la atención, limitado a un plan de beneficios (Mi Plan) costo-efectivo (¿por patologías?) o exclusiones explícitas

Los bienes y servicios excluidos no son exigibles al Estado.

Derecho a la salud, con 13 componentes, incluida la atención integral según necesidad

Criterios según componentes. No PB. Sólo tres límites: servicios suntuarios o cosméticos, experimentales y en el exterior, con cuerpo colegiado democrático

 Condición para garantía del derecho

Si paga cotización (contributivo o especial) o demuestra ser pobre (subsidiado), o paga seguro privado (MP), cuotas y copagos

El derecho a la atención sigue ligado a la propiedad de las personas y continúa la segmentación.

Se separa de la propiedad. Se tiene derecho por ser ciudadano(a) o habitante

No requiere demostración de pago o de pobreza (Sisben). Se eliminan los regímenes actuales, cuotas y copagos

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

209/13 S, PLO 233/13 S)

ASUNTO UNIDAD NACIONAL

CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

 

Principios rectores

Predomina sostenibilidad fiscal y financiera del sistema, con castigo a jueces y recursos privados cuando salgan de Salud Mía

Los recursos disponibles definen el límite real del derecho

Predomina universalidad y necesidad de las personas (pro homine)

Los recursos se ordenan según necesidades de las personas

 Responsabilidad del Estado

Hasta el plan de beneficios. El resto recae en las familias.

No será exigible al Estado lo que no esté en el PB. Parecido a ES. Pagan las familias

Respetar, proteger y garantizar el derecho en todos sus componentes

Es exigible tanto los servicios de salud, como condiciones de vida saludable

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

PLO 233/13 S)

ASUNTO UNIDAD NACIONAL

CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

 

Deberes del ciudadano

Corresponsabilidad: contribuir, autocuidarse, cuidar a sus, niñas, mayores y discapacitados.

En la práctica, podrá exigirse el deber antes del derecho y sustentará las exclusiones

La responsabilidad social de no afectar a otros y de promover la salud propia y colectiva

No es exigible antes de garantizar el derecho

  Papel de los jueces

Jueces especializados en un nuevo mecanismo diferente a la tutela, o un mecanismo administrativo

Sigue la tutela, pero se aplicará la vía administrativa previa para definir si está excluido o no y quién debe pagar

Se sostiene la tutela plenamente

El juez de tutela seguirá actuando porque es un derecho fundamental exigible al Estado

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

PLO 233/13 S)

ASUNTO UNIDAD NACIONAL

CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

 

Estructura del sistema de salud

Se mantiene el modelo: se integran recursos fiscales y parafiscales, se paga a GSS como cuenta propia de UPC contra la cual se giran pagos autorizados, con integración vertical en servicios básicos y definición de redes de prestadores, y reaseguro para alto costo, y se estimula a los ricos para la MP (+UPCs)

El actual sistema se sostiene en su estructura , se ata a reforma tributaria para disminuir la carga a los empleadores y se “aclaran” las reglas del negocio. ¿Aplica a los procesos en curso?

Cambia el modelo se integran recursos, se asignan por territorios de salud por cuentas, se suman a recursos propios de ET, e incluye enfermedad general, riesgos laborales, salud pública, accidentes de tránsito, elimina las EPS y los recursos se administran públicamente en los territorios con APS y Redes Integradas de Servicios de Salud y presupuestos para planta de red pública

Carácter público de los recursos disponibles sin intermediación financiera lucrativa. Se recupera red pública y puede haber consultorios y clínicas privadas como complemento

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, PLO

233/13 S)

ASUNTO UNIDAD NACIONAL

CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

  Autonomía profesional

Autonomía sí, pero se limita a lo establecido en guías y protocolos dentro del PB

Profundiza la limitación actual de la autonomía profesional por parte de las EPS

Se respeta. Los profesionales definen lo que se necesita con autorregulación profesional y participación

Profesionales definen necesidad y se autorregulan, con participación y control social

 Políticas Prioritarias

No se mencionan. Supone las actuales que sólo controlan precios con un techo al recobrar.

Continúan las de salud pública, talento humano, formación, medicamentos y ciencia, tecnología e innovación igual

Transforma todas las políticas (formación, CTI, regulación medicamentos) según necesidades de las poblaciones (salud pública y calidad de vida.) en territorios

Propicia cambios profundos, en especial en la articulación educación-salud y red universitaria de servicios

Participación social

No se menciona. Se mantienen los mecanismos actuales.

Profundiza la participación individualista del consumidor

Parte del derecho a la salud, define ámbitos institucionales y territoriales para la participación individual y colectiva

Fortalece la participación social vinculante en todos los niveles, el control social y la recuperación del carácter público de los recursos.

¿Viabilidad?Todo puede ser de otra manera, si mucha, muchísima

gente así lo cree y lucha por ello…

Conformación de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud y Seguridad Social:

• Hoy, más de 30 organizaciones de carácter nacional.

• Comités de trabajo: movilización, comunicación, gestión legislativa.

• Articulación con otros movimientos: educación, tierras, ambiente, paz, géneros, etnias

• Articulación multipartidista.

• Movilización Nacional el 30 de mayo/13.

• Encuentro Nacional 31 de mayo y 1° de junio (Alcaldía Mayor Bogotá)

GRACIAS

Nos merecemos otro futuro en salud. Construyámoslo juntos