PERSPECTIVAS Y AMENAZAS DEL

ASEGURAMIENTO SOCIAL EN SALUD

Jaime Arias, MDPresidente Ejecutivo ACEMI

FASECOLDA

El sentido del aseguramiento obligatorio

Colombia Antes de 1993 Después de 1995

Población asegurada 20% 95% (2010)

Acceso quintil 1 y 2 30% 80%

Gasto de bolsillo/total 45% 15%

Beneficios Limitados Ilimitados (2008)

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Evolución de la afiliación

3Fuente: Flórez CE. Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema de Salud Colombiano. 2007.

Ventajas de un seguro social para las personas

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Contrato de cumplimiento obligatorio (efectividad del derecho)

Protección económica ante altos gastos

Subsidio cruzado entre “pooles” poblacionales (solidaridad)

La EPS representa al afiliado ante múltiples prestadores

Atención integral en todas las fases de salud-enfermedad

Ventajas para el ESTADO

• Instrumento efectivo de equidad, solidaridad y de política social

• Las contribuciones aportan la mitad del gasto (12 millones)

• El Estado delega el riesgo financiero en agentes externos (Prima 380 U$)

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Seguros voluntarios y aseguramiento social

obligatorio

Gama del aseguramiento en salud

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Seguro social obligatorioEPS ARL SOAT

42 mill 8 mill 6 mill

Seguro social obligatorioEPS ARL SOAT

42 mill 8 mill 6 mill

Seguros voluntariosPrepagadas Pólizas Ambulancias 952 mil 175 mil 667 mil

Seguros voluntariosPrepagadas Pólizas Ambulancias 952 mil 175 mil 667 mil

Fallas acumuladas y sin corregir, en 20 años

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Fallas en la rectoría y liderazgo desde el EstadoFallas en la rectoría y liderazgo desde el Estado

Regulación incompleta, desactualizada, ambiguaDebilidad en la vigilancia

Regulación incompleta, desactualizada, ambiguaDebilidad en la vigilancia

Insostenibilidad financiera Insostenibilidad financiera

Trámites y barreras administrativas y fallas en calidadTrámites y barreras administrativas y fallas en calidad

Deficiente gestión de riesgo para los afiliados sanosDeficiente gestión de riesgo para los afiliados sanos

Deslegitimación y desconfianza entre actoresDeslegitimación y desconfianza entre actores

¿Es posible continuar con el aseguramiento en salud en

Colombia?

¿Con una regulación inadecuada y oscura?Habilitación, reservas, ingresos p´fiscales

¿Si no se alcanza equilibrio financiero?Remuneración clara y justa. Control del gasto.

Definición cierta de póliza y cálculo de prima (UPC)

¿Si el sistema se mantiene deslegitimado?

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¿Con qué tipo de agentes?

¿Compañías de seguros?

¿Compañías de seguros?

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¿Gestores o Administradores?

¿Gestores o Administradores?

¿Entes Mixtos?

“La reforma propone un punto medio”

¿Entes Mixtos?

“La reforma propone un punto medio”

Estado financiero EPS-C 2012

CXC FOSYGA Activo Pasivo Patrimonio Ingresos Totales

Gasto médico

Utilidad Neta

2.538.238.429 5.845.708.185 5.150.816.652 694.891.533 4.067.917.452 3.760.114.080

(38.598.049)

Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud

Cuentas X cobrar (IPS)

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CUENTAS POR COBRAR POR SERVICIOS DE SALUD REPORTADAS POR IPS DICIEMBRE 2012 (MILLONES DE PESOS)

INDICADOR CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO OTROS SERVICIOS TOTAL

EN MORA IPS PRIVADAS 2.577.854 1.583.453 1.799.640 5.960.947

EN MORA IPS PUBLICAS 386.019 1.987.618 2.373.637

EN MORA 2.963.873 3.571.071 1.799.640 8.334.584

NO VENCIDAS IPS PRIVADAS 1.279.811 564.844 1.844.655

NO VENCIDAS IPS PUBLICAS 96.359 563.357 659.716

NO VENCIDAS 1.376.170 1.128.201 0 2.504.371

TOTAL 4.340.043 4.699.272 1.799.640 10.838.955

Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud

Situación financiera de EPS-RC

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DEUDAS REPORTADAS POR LAS EPS/PATRIMONIO DIC 2012

INDICADOR CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO TOTAL

DEL FOSYGA Y ET A LAS EPS 2.916.594.003 1.546.025.921 4.462.619.924

DEUDAS EN MORA DE LAS EPS A LAS IPS 2.255.291.955 2.139.855.484 4.395.147.439

PATRIMONIO 728.648.258 -750.283.188

DEUDORES/ ACTIVO CORRIENTE 71,54% 88,70%

ENDEUDAMIENTO (PASIVO TOTAL/ACTIVO TOTAL) 87,20% 123,30%

UTILIDAD NETA -238.466.830 -321.204.124 -559.670.954

MARGEN SOLVENCIA -272.776.110 -1.173.730.747

Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud

Prestaciones No POS

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Recobros al FOSYGA (2012) 2,9 billRecobros sin presentar 1,1 bill Total servicios NO POS 4 billRecobros pagados 1,8 bill% glosa y devoluciones 36%Monto total a cargar a la UPC 1,44 bill% siniestralidad (costo médico/ ingresos por UPC) 105%

Fuente. Cálculos ACEMI con base en Información de la Superintendencia Nacional de Salud

Evolución de siniestralidad

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Fuente: estados financieros de las EPS presentados a SNS

Nuevas incertidumbres generadas por la ley ordinaria

• Afiliación en Salud Mía• Incertidumbre sobre la actualización del plan de

prestaciones y persistencia de las zonas grises en el plan

• Presiones inflacionarias: nuevas tecnologías, cambios demográficos, aplicación de ley estatutaria, autonomía médica, jurisprudencia, etc.

• Gastos de Salud Mía con cargo a los mismos ingresos

• Las gestoras no manejan dineros• Ingresos dependientes de presupuesto nacional

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Otras incertidumbres generadas por ley

ordinaria

• Papel de las Comisiones de Áreas de Gestión Sanitaria

• Responsabilidad de gestores en contención del gasto médico y eliminación de la integración

• Definición contradictoria sobre constitución de las redes de prestación

• Ninguna claridad sobre los procesos de la transición 16

Posibles consecuencias de la reforma

Dificultad en pagos de las deudas internnas

Tránsito de 45 millones de afiliados de EPS a gestores

• Riesgo de los 4.5 millones de pacientes crónicos

• Desempleo masivo de los funcionarios de EPS

• Imposibilidad de desarrollo oportuno de Salud-Mía

• Deterioro de los servicios médicos

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Propuesta de ACEMI

• Respetar el modelo de aseguramiento de la Ley 100

• Avanzar hacia el futuro mejorando la buena experiencia

• Eliminar a los que no han hecho bien la tarea (EPS, IPS)

• Garantizar el equilibrio financiero, vigilando los escasos recursos

• Transformar el modelo médico a servicios centrados en familias

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