Elisa García BarrosoElisa García Barroso

CONCIENCIACONCIENCIA

PLUM Y POSNER 1980 : “ Estado en el cual PLUM Y POSNER 1980 : “ Estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y del uno se da cuenta de sí mismo y del ambiente”.ambiente”.

Las alteraciones agudas del nivel de Las alteraciones agudas del nivel de conciencia son una conciencia son una EMERGENCIA MÉDICAEMERGENCIA MÉDICA, , en la que una correcta actitud diagnóstica y en la que una correcta actitud diagnóstica y terapéutica inicial es determinante para terapéutica inicial es determinante para evitar lesiones cerebrales graves e evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles o incluso la muerte. irreversibles o incluso la muerte.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

1. ALTERACIÓN DEL CONTENIDO1. ALTERACIÓN DEL CONTENIDO. PARCIALES: Afasia, apraxia, agnosia.. PARCIALES: Afasia, apraxia, agnosia.. . GLOBALES: GLOBALES:

Agudas: Sd. ConfusionalAgudas: Sd. ConfusionalCrónicas: DemenciaCrónicas: Demencia

2. ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA2. ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA. Obnubilación. Obnubilación. Estupor. Estupor. Coma. Coma

..OBNUBILACIÓN:OBNUBILACIÓN: reducción leve o reducción leve o moderada del estado de alerta caracterizado moderada del estado de alerta caracterizado por un defecto en la atención. Se acompaña por un defecto en la atención. Se acompaña de bradipsiquia, respuestas lentas a la de bradipsiquia, respuestas lentas a la estimulación y somnolencia diurna. A veces estimulación y somnolencia diurna. A veces agitación nocturna (inversión ciclo vigilia-agitación nocturna (inversión ciclo vigilia-sueño). Responde a sueño). Responde a estímulos levesestímulos leves..

. . ESTUPOR:ESTUPOR: previo al coma. El sujeto está previo al coma. El sujeto está dormido, sólo responde a dormido, sólo responde a estímulos vigorososestímulos vigorosos generalmente generalmente dolorosos y repetidosdolorosos y repetidos, y al , y al cesar la estimulación vuelve a quedarse cesar la estimulación vuelve a quedarse dormido.dormido.

. . COMA:COMA: falta de respuestafalta de respuesta a cualquier tipo a cualquier tipo de estímulo interno o externo. de estímulo interno o externo.

DEFINICIÓN DE COMADEFINICIÓN DE COMA

Síndrome plurietiológico caracterizado por Síndrome plurietiológico caracterizado por pérdida de conciencia, motilidad voluntaria pérdida de conciencia, motilidad voluntaria y sensibilidad con persistencia de las y sensibilidad con persistencia de las funciones vegetativas funciones vegetativas ( circulación, ( circulación, respiración y diuresis). respiración y diuresis).

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA1. ALTERACIONES TÓXICOMETABÓLICAS1. ALTERACIONES TÓXICOMETABÓLICAS

METABÓLICAS:METABÓLICAS:Hipoxia-hipercapniaHipoxia-hipercapniaAnoxia o isquemia cerebralAnoxia o isquemia cerebralAcidosis metabólica Acidosis metabólica respiratrespiratHipo/HiperglucemiaHipo/HiperglucemiaHipo/HipernatremiaHipo/HipernatremiaHipo/HipercalcemiaHipo/HipercalcemiaHipo/HipermagnasemiaHipo/HipermagnasemiaHipofosfatemiaHipofosfatemia

ENFERMEDADES ENFERMEDADES SISTÉMICAS: insuficiencia SISTÉMICAS: insuficiencia hepática o renal, hepática o renal, pancreatitis aguda, pancreatitis aguda, Cushing, Addison, Cushing, Addison, Hipo/Hipertiroidismo, Hipo/Hipertiroidismo, porfiria, sepsis, shock. porfiria, sepsis, shock.

TÓXICOS:TÓXICOS:Etanol y alcohol MetílicoEtanol y alcohol MetílicoFármacos sedantes y Fármacos sedantes y opiáceosopiáceosSalicilatosSalicilatosEtilenglicolEtilenglicolParaldehídoParaldehídoMonoxido de carbonoMonoxido de carbonoMetales pesadosMetales pesados

CARENCIALES:CARENCIALES:TiaminaTiaminaPiridoxinaPiridoxinaNiacinaNiacinaCiancobalaminaCiancobalaminaÁcido fólicoÁcido fólicoCarnitinaCarnitina

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA2. ALTERACIONES ESTRUCTURALES2. ALTERACIONES ESTRUCTURALES

SUPRATENTORIALESSUPRATENTORIALES INTRACEREBRALES:INTRACEREBRALES:

Hemorragia Hemorragia intraparenquimatosaintraparenquimatosa

Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular

Infarto cerebralInfarto cerebral

TumoresTumores

Encefalitis, absceso cerebralEncefalitis, absceso cerebral EXTRACEREBRALES:EXTRACEREBRALES:

TumoresTumores

HidrocefaliaHidrocefalia

Hematoma epidural y Hematoma epidural y subduralsubdural

Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

Empiema subduralEmpiema subdural

INFTRATENTORIALINFTRATENTORIALESES Oclusión basilarOclusión basilar Hematoma subdural y Hematoma subdural y

extradural de fosa posteriorextradural de fosa posterior Aneurisma arteria basilarAneurisma arteria basilar Hemorragia subaacnoideaHemorragia subaacnoidea Hematoma pontinoHematoma pontino Hemorragia o infarto Hemorragia o infarto

cerebelosocerebeloso Malformaciones Malformaciones

arteriovenosas del tronco arteriovenosas del tronco encefálicoencefálico

AbscesosAbscesos Tumores primarios o Tumores primarios o

metatásicosmetatásicos

Entre las posibles causas de alteración de la Entre las posibles causas de alteración de la conciencia hay que destacar:conciencia hay que destacar:

. tóxico-metabólicas. tóxico-metabólicas

. las infecciones. las infecciones

. la hemorragia subaracnoidea . la hemorragia subaracnoidea

. las crisis comiciales. las crisis comiciales

ya que en estos casos un tratamiento ya que en estos casos un tratamiento precoz mejora significativamente el precoz mejora significativamente el pronóstico. pronóstico.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

1. ANAMNESIS1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL2. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

* Nivel de conciencia* Nivel de conciencia

* Patrón respiratorio* Patrón respiratorio

* Tamaño y reactividad pupilar* Tamaño y reactividad pupilar

* Motilidad ocular* Motilidad ocular

* Respuesta motora* Respuesta motora

ANAMNESISANAMNESIS

Curso temporal de la alteración del nivel de Curso temporal de la alteración del nivel de conciencia: súbito, horas, días, semanas…conciencia: súbito, horas, días, semanas…

Manifestaciones iniciales: cefalea súbita, fiebre, Manifestaciones iniciales: cefalea súbita, fiebre, dolor torácico…dolor torácico…

Lugar y circunstancias en que se encontró al Lugar y circunstancias en que se encontró al pacientepaciente

Existencia de patología sistémica ( hepático, Existencia de patología sistémica ( hepático, renal, hematológico, cardiaca, diabetes ), renal, hematológico, cardiaca, diabetes ), neurológica o psiquiátrica.neurológica o psiquiátrica.

Ingesta crónica de fármacos o exposición a Ingesta crónica de fármacos o exposición a tóxicostóxicos

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERALEXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

TemperaturaTemperatura PulsoPulso Frecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria Coloración de piel y mucosasColoración de piel y mucosas Signos meníngeosSignos meníngeos Fondo de ojoFondo de ojo

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

NIVEL DE CONCIENCIA: NIVEL DE CONCIENCIA: Escala de GlasgowEscala de Glasgow

PATRÓN RESPIRATORIOPATRÓN RESPIRATORIO

RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKESRESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES:: oscilación oscilación ciclíca y lenta entre hiperventilación e ciclíca y lenta entre hiperventilación e hipoventilación llegando a producir apnea. Indica hipoventilación llegando a producir apnea. Indica lesión disfunción lesión disfunción hemisférica bilateral difusa hemisférica bilateral difusa (diencefálica).(diencefálica). También en encefalopatía También en encefalopatía metabólica o ICC.metabólica o ICC.

HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRALHIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRAL: : respiración profunda, rápida y regular que conduce respiración profunda, rápida y regular que conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige con O2. a la alcalosis respiratoria y no se corrige con O2. Indica lesión Indica lesión mesencefálicas bajas o pontinas altasmesencefálicas bajas o pontinas altas..

RESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOTRESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOT: : respiración respiración a bocanadas o entrecortada. Indica daño a bocanadas o entrecortada. Indica daño bulbarbulbar..

PATRONES RESPIRATORIOSPATRONES RESPIRATORIOS

TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILARTAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR

Pupilas isocóricas, mióticas y normoreactivasPupilas isocóricas, mióticas y normoreactivas: Lesión : Lesión diencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceosdiencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceos

P. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivasP. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivas: : Lesión pontina.Lesión pontina.

P. isocóricas, intermedias, arreactivasP. isocóricas, intermedias, arreactivas: mesencéfalo: mesencéfalo P. miótica unilateral reactivaP. miótica unilateral reactiva: Sd. Horner (hpt, : Sd. Horner (hpt,

bulbomedular o simpático cervical) o herniación bulbomedular o simpático cervical) o herniación transtentorial precoz.transtentorial precoz.

P. isocóricas, midriáticas, arreactivasP. isocóricas, midriáticas, arreactivas: mesencéfalo.: mesencéfalo. Midriasis arreactiva unilateralMidriasis arreactiva unilateral: III PC. : III PC.

MOTILIDAD OCULARMOTILIDAD OCULAR

POSICIÓN DE REPOSO:POSICIÓN DE REPOSO: En lesiones En lesiones hemisféricas los ojos se desvian hacia el lado hemisféricas los ojos se desvian hacia el lado lesionado (lado contrario de hemiparesia);en lesionado (lado contrario de hemiparesia);en lesisones protuberanciales y crisis epilépticas lesisones protuberanciales y crisis epilépticas focales frontales lo hacen al lado contrario de la focales frontales lo hacen al lado contrario de la lesión (homolat hemiparesia).lesión (homolat hemiparesia).

MOVIMIENTOS OCULARES EXPONTÁNEOS:MOVIMIENTOS OCULARES EXPONTÁNEOS:

* Roving ocular: * Roving ocular: indemnidad del troncoindemnidad del tronco

* Bobbing: * Bobbing: lesión protuberancialesión protuberancia

* Nistagmus convergentes: * Nistagmus convergentes: L. mesencefálicaL. mesencefálica

* Mirada hacia nariz: * Mirada hacia nariz: L. talámicaL. talámica

REFLEJO CORNEAL:REFLEJO CORNEAL: Estimular la córnea con Estimular la córnea con un algodón. En C.N. oclusión palpebral y un algodón. En C.N. oclusión palpebral y elevación ocular (fenómeno de elevación ocular (fenómeno de BellBell).). Si no Si no ocurre: lesión protuberancia.ocurre: lesión protuberancia.

ROC:ROC: con cabeza inclinada 30º giro de la con cabeza inclinada 30º giro de la cabeza. En C.N. desviación de mirada a cabeza. En C.N. desviación de mirada a lado lado contrariocontrario del giro. del giro. Indemnidad del troncoIndemnidad del tronco. . No si sospecha lesión cervical.No si sospecha lesión cervical.

ROV:ROV: con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con s.fisiológico frío. En C.N. con s.fisiológico frío. En C.N. nistagmus lado nistagmus lado contrariocontrario oido irrigado (fase rápida). Si oido irrigado (fase rápida). Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. No s.fisiológio caliente ocurre al contrario. No si sospecha perforación timpánica. si sospecha perforación timpánica.

RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA En primer lugar observar En primer lugar observar motilidad espontánea:motilidad espontánea:

asimetrías y movimientos anormales, asimetrías y movimientos anormales, convulsiones tonico clónicas generalizadas, convulsiones tonico clónicas generalizadas, mioclonias, asterixis, flapping tremor…mioclonias, asterixis, flapping tremor…

En ausencia de movimientos espontáneos ver En ausencia de movimientos espontáneos ver respuesta tras estímulos: respuesta tras estímulos: * * AdecuadaAdecuada al estímulo al estímulo* Rigidez * Rigidez decorticación:decorticación: Flexión y adducción Flexión y adducción MMSS con hiperextensión MMII. Lesión hemisf. MMSS con hiperextensión MMII. Lesión hemisf. Difusas o diencefálica.Difusas o diencefálica.* Rigidez * Rigidez descerebración:descerebración: hiperextensión, hiperextensión, adducción y rotación interna MMSS con extensión adducción y rotación interna MMSS con extensión MMII. Lesión tronco.MMII. Lesión tronco.* * Ausencia respuestaAusencia respuesta: lesión piramidal.: lesión piramidal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMACOMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMA: signos y : signos y

síntomas no se corresponden con anatomía síntomas no se corresponden con anatomía y fisiología del sistema nervioso.y fisiología del sistema nervioso.

SD. DEL CAUTIVERIOSD. DEL CAUTIVERIO: tetraplejía con : tetraplejía con parálisis PC inferiores con indemnidad del parálisis PC inferiores con indemnidad del parpadeo y movimientos oculares parpadeo y movimientos oculares verticales. Lesión protuberancia.verticales. Lesión protuberancia.

MUTISMO ACINÉTICOMUTISMO ACINÉTICO: inmovilidad : inmovilidad silenciosa, vigil pero sin respuesta, sólo con silenciosa, vigil pero sin respuesta, sólo con mantenimiento de reacciones despertar y mantenimiento de reacciones despertar y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y diencéfalo.diencéfalo.

ESTADO VEGETATIVOESTADO VEGETATIVO: tras 2-3 sem de coma.: tras 2-3 sem de coma.

TOXICO METABÓLICO VS TOXICO METABÓLICO VS ESTRUCTURALESTRUCTURAL

ESTRUCTURALESTRUCTURAL Comienzo súbitoComienzo súbito ProfundoProfundo Constante o progresivoConstante o progresivo FocalidadFocalidad Edema de papila Edema de papila

hemorragia subhialoideahemorragia subhialoidea Asimetría motildad ocularAsimetría motildad ocular ROV y ROC patológicosROV y ROC patológicos Patrones respiratorios Patrones respiratorios Asimetría motoraAsimetría motora Asimetría tono muscularAsimetría tono muscular

TÓXICO METABÓLICOTÓXICO METABÓLICO ProgresivoProgresivo SuperficialSuperficial FluctuanteFluctuante No focalidadNo focalidad Pupilas simetricas, Pupilas simetricas,

pequeñas y reactivas.pequeñas y reactivas. Mov. oculares erráticosMov. oculares erráticos ROV y ROC normalROV y ROC normal Respiración rápida profundaRespiración rápida profunda Inquietud motora, temblorInquietud motora, temblor Tono musc normal o Tono musc normal o

disminuiddisminuid

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y EKG.EKG.

Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax.amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax.

Si fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivosSi fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivos Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de

orina, sangre o jugo gástrico.orina, sangre o jugo gástrico. Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL

siempre despues de TAC). siempre despues de TAC).

ACTITUD INMEDIATAACTITUD INMEDIATA

ESTABILIZACIÓN FUNCIONES VITALESESTABILIZACIÓN FUNCIONES VITALES Permeabilización vía aérea: Permeabilización vía aérea:

GuedelGuedelNo ventilación o Glasgow < 8: intubaciónNo ventilación o Glasgow < 8: intubaciónO2 ventimask 24%O2 ventimask 24%

Vía venosa periférica: suero fisiológicoVía venosa periférica: suero fisiológico Monitorización continua ritmo y frecuencia cardiaca y Monitorización continua ritmo y frecuencia cardiaca y

respiratoria. respiratoria. Monitorización saturación de O2: pulsioxímetroMonitorización saturación de O2: pulsioxímetro Control TA y TªControl TA y Tª Sondaje vesical y medición diuresis. Sondaje nasogástrico.Sondaje vesical y medición diuresis. Sondaje nasogástrico. Antidotos: Antidotos: NALOXONANALOXONA

FLUMAZENIL (ANEXATE) FLUMAZENIL (ANEXATE) TIAMINA (BENERVA) TIAMINA (BENERVA) GLUCOSA HIPERTÓNICA ?GLUCOSA HIPERTÓNICA ?

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDOSÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

DEFINICIÓN: síndrome clínico caracterizado DEFINICIÓN: síndrome clínico caracterizado por una alteración aguda o subaguda de la por una alteración aguda o subaguda de la atención y capacidades mentales, con atención y capacidades mentales, con tendencia a las fluctuaciones a lo largo del tendencia a las fluctuaciones a lo largo del día. Suele ser reversible, de corta duración, día. Suele ser reversible, de corta duración, de etiología multifactorial, y acompañarse de etiología multifactorial, y acompañarse de alteraciones del ciclo vigilia-sueño, del de alteraciones del ciclo vigilia-sueño, del comportamiento psicomotor y del estado comportamiento psicomotor y del estado emocional. emocional.

Los factores predisponentes mas importantes Los factores predisponentes mas importantes son la edad avanzada y la demencia. son la edad avanzada y la demencia.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ICARACTERÍSTICAS CLÍNICAS I

Cambio del estado mental de inicio agudo (horas, Cambio del estado mental de inicio agudo (horas, días, raro semanas), curso fluctuante y suele días, raro semanas), curso fluctuante y suele existir empeoramiento nocturno. existir empeoramiento nocturno.

Déficit de atenciónDéficit de atención: síntoma cardinal.: síntoma cardinal. Pensamiento desorganizado: lenguaje confusoPensamiento desorganizado: lenguaje confuso Nivel conciencia alterado: letárgico-hiperalertaNivel conciencia alterado: letárgico-hiperalerta Alteración actividad psicomotora: obnubilación-Alteración actividad psicomotora: obnubilación-

agitaciónagitación Alteraciones percepción: alucinaciones visualesAlteraciones percepción: alucinaciones visuales Somnolencia diurna y agitación nocturnaSomnolencia diurna y agitación nocturna

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS IICARACTERÍSTICAS CLÍNICAS II

Desorientación primero temporal y después Desorientación primero temporal y después espacialespacial

Alteración de la memoria: sobre todo la memoria Alteración de la memoria: sobre todo la memoria recientereciente

Alteraciones escrituraAlteraciones escritura Alteraciones del comportamiento: deliriosAlteraciones del comportamiento: delirios

En ancianos disminución de las actividades vida En ancianos disminución de las actividades vida diaria, incontinencia urinaria y caidas frecuentes.diaria, incontinencia urinaria y caidas frecuentes.

Alteraciones de la emoción: estados emocionales Alteraciones de la emoción: estados emocionales disfóricos. La mitad presentan síntomas disfóricos. La mitad presentan síntomas depresivos.depresivos.

BIBLOGRAFÍABIBLOGRAFÍA

A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. universitario 12 octubre. 5ª Edición.

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J. Vazquez Cruz, A. Codina-Puiggros. Tratado de J. Vazquez Cruz, A. Codina-Puiggros. Tratado de neurología. Codina. neurología. Codina.