EMERGENCIAS ENDOCRINOLGICAS

Las emergencias endocrinolgicas en la guardia aunque son poco frecuentes, son siempre lo suficientemente graves como para requerir un alto grado de sospecha diagnstica. Pueden presentarse en pacientes con diagnstico conocido de una enfermedad endcrina descompensada o menos frecuentemente como inicio de la enfermedad. COMA MIXEDEMATOSO El coma mixedematoso es una situacin extremadamente rara; se puede desarrollar a lo largo meses o aos por falta de diagnstico y tratamiento o se puede precipitar por causas que comentaremos ms adelante. El diagnstico y el tratamiento del hipotiroidismo durante la guardia parecen fciles si el paciente tiene diagnstico conocido y/o signos clnicos compatibles con bocio o mixedema. Pero muchas de las crisis mixedematosas se desarrollan en pacientes que ya estn hospitalizados o son llevados a la guardia por patologas no tiroideas, con hipotiroidismo no diagnosticado y/o no tratado: por ejemplo un anciano estuporoso con obstruccin intestinal, antecedentes de constipacin y tratamiento con amiodarona por una fibrilacin auricular. El diagnstico diferencial es con un cuadro de pseudo-obstruccin secundario. Es una emergencia mdica con una alta mortalidad (30-60%) que siempre es indicacin de internacin en el rea de cuidados intensivos. Cmo se diagnostica? El diagnstico inicial es clnico y autoriza a comenzar el tratamiento, de lo contrario retardo en los resultados de las pruebas de funcin tiridea demorara peligrosamente el tratamiento. Causas y factores precipitantes El interrogatorio a familiares y amigos es crucial para orientar el diagnstico. El hipotiroidismo es de origen primario en el 90% de los casos. La enfermedad autoinmune, la ablacin quirrgica y la destruccin con iodo-radioactivo son las causas ms comunes. Otras causa menos frecuentes son el uso de drogas antitirideas, deficiencia de iodo, exceso de iodo y resistencia a la hormona tiridea. La enfermedad hipofisaria (secundario) o hipotalmica (terciaria) corresponden a menos del 10% de los casos. Es muy importante recabar en los antecedentes cul fue el factor precipitante. El ms frecuente es la infeccin, por ms banal que parezca puede transformar un hipotiroidismo estable en un coma mixedematos. Adems puede ocurrir en pacientes con reserva tiridea marginal durante una situacin de estrs, de fro, de prdida de sangre (hemorragia digestiva), administracin de narcticos, anestsicos, o durante un accidente cerebrovascular, hiponatremia o un infarto de miocardio. En cambio, el coma mixedematoso es una complicacin rara despus de una ciruga. Se debe sospechar si en el postoperatorio el paciente presenta en forma no explicada convulsiones, coma insuficiencia cardaca o hipotermia, fracaso del destete del respirador o leo prolongado.

Factores que precipitan el coma hipotirideo Quemaduras Hipercapnia Hemorragia digestiva Hipoglucemia Hipotermia Infeccin Neumona Influenza Infeccin urinaria Litio Diurticos Narcticos Difenilhidantona Amiodarona Barbitricos Anestsicos Fenotiazinas Betabloqueantes Sepsis Accidente cerebro vascular Ciruga y trauma Rifampicina Sedantes Cuadro clnico: Se caracteriza por tres sntomas cardinales: Alteracin de la termorregulacin que conduce a la hipotermia Alteracin del estado de conciencia que va desde la depresin al coma Factores precipitantes identificables Aunque su distribucin es universal, predomina en mujeres, en edad avanzada y en los meses de invierno. Tpicamente tienen una historia de fatiga, ganancia de peso, constipacin e intolerancia al fro. La tiroides est agrandada en el 50% de los casos. Una cicatriz cervical en un paciente estuporoso y/o hipotrmico sugiere el diagnstico. Con frecuencia presentan cambios en la voz, piel seca y amarilla, pelo quebradizo, edemas duros facial y pretibial y macroglosia. Un error comn es pensar que: los pacientes con coma mixedematoso tienen que estar en coma. A nivel del sistema nervioso central se observa depresin, prdida de memoria, ataxia, psicosis y convulsiones en el 20% de los casos, ests son desencadenadas por hipoxia o hiponatremia. Los anticonvulsivantes pueden disminuir el nivel de conciencia. Muchas veces es necesario realizar una puncin lumbar para excluir otras patologas.

Parecera que el consumo de oxgeno del cerebro se mantiene a expensas del aumento de la extraccin, a pesar del aumento de la resistencia perifrica y la disminucin del volumen minuto. Este balance fino entre transporte y consumo, se puede desequilibrar por un episodio de hipotensin inducido por anestesia, prdida de sangre, sepsis o infarto. A nivel del sistema respiratorio se produce hipoventilacin. Este compromiso depende de la disminucin de la respuesta del centro respiratorio a la PCO2 y al compromiso muscular. Pueden presentar apnea del sueo y dificultades ventilatorias mecnicas por infiltracin de la lengua y la faringe. La debilidad diafragmtica puede revertir con el tratamiento. La hipotermia (temperatura central menor de 35.5 C) est presente en el 80% de los casos, pero su ausencia no excluye el diagnstico. La concomitancia de hipoglucemia o la exposicin al fro pueden agravar la hipotermia. sta puede ser secundaria a la disminucin del metabolismo y puede poner en evidencia una insuficiencia suprarrenal oculta. La hiponatremia est presente en el 50% de los casos, aunque su mecanismo de produccin es controvertido, parecera que disminuye la excrecin de agua y sodio por disminucin del flujo plasmtico renal. Este fenmeno puede agravarse con la sobrecarga de volumen que resulta de amplios planes de hidratacin parenteral e insuficiencia cardaca, al igual que con la utilizacin de analgsicos o la presencia de infecciones preferentemente pulmonares asociadas a secrecin de hormona antidiurtica y disminucin de la capacidad de excrecin de agua. Tambin se asocia con disminucin de la osmolaridad. A nivel cardiovascular se puede encontrar derrame pericrdico y cardiomegalia pero el taponamiento es extremadamente raro. Inicialmente si la enfermedad est compensada la presin diastlica est elevada y ms tardamente puede haber hipotensin y bradicardia. La disminucin del consumo de oxgeno y de la temperatura corporal resulta en vasoconstriccin perifrica y shunt central. Este mecanismo se pierde cuando el paciente se descompensa y sobreviene hipotensin que se exagera por la bradicardia, el bajo volumen minuto y el volumen de sangre global. El abdomen puede estar distendido, los ruidos hidroareos disminuidos o seudo-obstruccin intestinal. Tardamente pueden desarrollar megacolon. Pruebas de laboratorio: Tpicamente presentan TSH elevada y T4 disminuida Las anormalidades ms frecuentes son: Anemia CPK (creatinina kinasa) elevada Creatinina elevada Transaminasas elevadas Hipercapnia Hiperlipidemia Hipoglucemia Hiponatremia Hipoxia Leucopenia

Acidosis Respiratoria El ECG muestra microvoltaje, bradicardia, prolongacin del QT y cambios inespecficos del ST. La radiografa de trax muestra derrame pleural y cardiomegalia en presencia de derrame pericrdico. El derrame es un exudado con alto contenido de colesterol. Los gases arteriales pueden presentar acidosis, hipoxia e hipercapnia. Es importante recordar que el valor de gases arteriales debe ser corregido por el grado de hipotermia que presenta el paciente. Presentan anemia normoctica, normocrmico y leve leucopenia. El aumento de la CPK y LDH, es patrn sugestivo de dao miocrdico. El lquido cefalorraqudeo tiene hipertensin de apertura y aumento de las protenas. Los cambios en el electroencefalograma son inespecficos. Qu pruebas de laboratorio se deben solicitar? Despus de la sospecha clnica, se debe solicitar: T4, T3, TSH y cortisol plasmtico. El patrn hormonal: T3 y T4 son bajas en todos los casos de hipotiroidismo. TSH alta indica la presencia de hipotiroidismo primario. TSH baja o normal indica disfuncin hipofisaria, hipotalmica o sndrome de T3 y T4 bajas. Es difcil diferenciar entre el sndrome de T3 y T4 bajas e hipotiroidismo de origen hipotalmico o hipofisario porque el patrn hormonal es semejante. En esto casos tiene peso clnico el antecedente de patologa hipotalmica o hipofisaria infiltrativa o quirrgica. El patrn T3 normal y T4 bajas ocurre porque la tiroides secreta proporcionalmente ms T3 que T4. El hallazgo de T3 y T4 normales con TSH alta indican la presencia de hipotiroidismo subclnico. El sndrome de T3 y T4 bajas representan una forma de adaptacin del organismo a una situacin crtica no necesariamente aguda. Presenta un compromiso leve o moderado de la conversin de T4 a T3 y aumento de la T3r (biolgicamente inactiva). Si la severidad de la enfermedad progresa tambin disminuye la T4 circulante, este factor est asociado con mayor mortalidad. Si la concentracin de TSH normal, se considera que este sndrome es eutiroideo por lo tanto el tratamiento con hormona tiroidea es controvertido. El tratamiento del hipotiroidismo severo podra desencadenar insuficiencia suprarrenal en el 5 a 10% de los casos. Por lo tanto se debe medir cortisol plasmtico y comenzar con glucocorticoides antes de iniciar el tratamiento con hormona tiridea. TRATAMIENTO: Debido a que es una enfermedad potencialmente letal es preferible tratar con levotiroxina cualquier paciente con sospecha de coma mixedematoso. El riesgo de desencadenar arritmias o infarto de miocardio ocurre slo con la administracin de grandes dosis de T4. Para iniciar el tratamiento se debe considerar el nivel de TSH en el contexto de la enfermedad clnica, ya que no existe relacin entre la gravedad del cuadro y el valor

medido de TSH, tal como ocurre en los casos de enfermedad eutiroidea, pero la agresividad del tratamiento depende compromiso clnico atribuible al dficit hormonal. Hidrocortisona : 100 mg endovenosa cada 8 horas por 3 a 7 das. Soporte respiratorio. Hidratacin endovenosa. Calentamiento pasivo. Correccin de la glucemia y de la hiponatremia. T4 300 a 500 mg intravenoso, luego 75 a 100 mg intravenosos diarios . La dosis inicial ms baja se utilice si el paciente presenta comorbilidades. Particularmente enfermedad cardiovascular. Los pacientes ancianos requieren dosis ms bajas (100 a 170 mg diarios) No hay estudios controlados sobre el uso preferencial de T3 o T4. La T4 tiene ventaja sobre la T3 porque est disponible en forma endovenosa, tiene una vida media ms larga por lo que se administra una vez al da, y puede mantener un nivel de T3 estable. Dado que en el coma mixedematoso la actividad de la 5 deionidasa que transforma la T4 en T3 est disminuida algunos especialistas prefieren T3 endovenosa sobre la T4. La T3 parenteral no solo es ms cara sino que adems es difcil de obtener y puede contribuir en aumentar la mortalidad. Otro esquema de tratamiento es el siguiente: Iniciar va endovenosa con 4 mg/kg de T4, repetir a las 24 horas 100mg, continuar con dosis de mantenimiento de 50mg/da. En los ancianos esta dosis se puede disminuir a 1.5 mg/kg Con la primera dosis de tiroxina iniciar T3 25 mg va oral cada 12 horas hasta que el paciente mejore el estado de conciencia o 10 mg cada 8 horas. La T4 libre y la TSH deben ser estrechamente monitoreadas y cuando la T4 libre es normal se debe seguir con la dosis de mantenimiento. Excepto frente a la necesidad de resucitacin se debe evitar el uso de catecolaminas. Su uso agresivo puede provocar arritmias o insuficiencia cardaca y por lo tanto mayor compromiso hemodinmico. Antibiticos Debido a que la causa precipitante ms frecuente es la infeccin la bsqueda del foco y el tratamiento antibitico emprico es imprescindible. Esteroides Se debe administrar hidrocortisona hasta que se descarte la presencia de insuficiencia suprarrenal. De lo contrario se puede precipitar la crisis adrenal. Factores de mal pronstico Los factores asociados con mal pronstico son la edad avanzada, la bradicardia y la hipotermia. Cmo se evala el tratamiento? El tratamiento se debe mantener mientras el nivel de TSH est aumentado. La reduccin de la TSH es el indicador precoz de la respuesta al tratamiento hormonal. No existe ningn dato de laboratorio til para valorar la respuesta tisular perifrica a la hormona tiridea. El nico indicador de xito teraputico es la recuperacin del paciente. Qu hacer cuando el paciente debe ser sometido a una ciruga?

Las cirugas programadas no son problema en pacientes compensados. Pero si el paciente tiene alteracin del sensorio, insuficiencia cardaca o derrame pericrdico la ciruga debe ser demorada. Si la ciruga es de urgencia el paciente debe recibir T3 o T4 intravenosa y glucocorticoides. En el postoperatorio el tratamiento puede demorarse hasta que el paciente inicie la ingesta oral, debido a que la T4 tiene una vida media de 5-9 das. Bibliografa 1. Wall CR. Myxedema coma: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2000; 62(11): 2485-90. 2. Ringel MD. Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the intensive care unit. Crit Care Clin 2001; 17(1): 59-74 3. Mercado DL Perioperative medication management. Med Clin North Am 2003; 87(1): 41-57 TORMENTA TIROIDEA La hospitalizacin de pacientes con hipertiroidismo se produce generalmente para cuidados perioperatorios de cirugas tiroidea o por crisis o tormenta tiridea en pacientes con o sin diagnstico previo. Esta ltima es una complicacin poco frecuente de la tirotoxicosis y puede ser mortal. Al igual que otras enfermedades endcrinas predomina en las mujeres. Este cuadro caractersticamente hiperadrenrgico o hipermetablico, tiene T3 y T4 aumentadas, pero la magnitud de este incremento no se relaciona con la gravedad del cuadro clnico. Los aspectos hipermetablicos debidos al exceso de hormona tiridea parecen explicarse por la similitud entre la estructura de las hormonas tiroideas y las catecolaminas que resulta en una estimulacin no selectiva de los receptores adrenrgicos, caractersticamente con dosaje plasmtico y urinario de catecolaminas disminuido. Dnde se interna? La confirmacin o sospecha diagnstica obliga a internarlos en una sala de cuidados intensivos. Qu la produce? Es importante identificar la causa que la produce, pero principalmente los eventos desencadenantes de la descompensacin. El 60-90% de los casos es secundaria a enfermedad de Graves, luego post parto, menos frecuentemente el bocio multinodular, hipersecrecin autnoma de origen tiroideo y sobredosis exgena de tiroxina. Los factores precipitantes Los factores precipitantes son la ciruga, la infeccin, el abandono del tratamiento, la teraputica con iodo radioactivo o uso de contrastes iodados, los alimentos que contienen algas, las enfermedades psiquitricas agudas, la insuficiencia cardaca, la cetoacidosis diabtica, la embolia pulmonar, el infarto intestinal, el parto y el trauma. Cuadro Clnico En este caso los sntomas cardinales son la fiebre que la diferencia del hipertiroidismo corriente, la taquicardia desproporcionada con la temperatura, la hipertensin arterial, insuficiencia cardaca con alto volumen minuto y alteracin del estado mental,

temblores y coma. Adems pueden presentar compromiso respiratorio, taquipnea, fatiga muscular, aumento del consumo de oxgeno y de la produccin de CO2. En las personas jvenes predominan los sntomas adrenrgicos y en los ancianos predominan los sntomas cardiovasculares. El 50 % de los pacientes ancianos presentan taquicardia, fatiga y prdida de peso. En cambio, la fibrilacin auricular, el aleteo auricular, la taquicardia supraventricular, las extrasstoles ventriculares y la fibrilacin ventricular, son arritmias menos frecuentes por lo tanto su presencia sugiere una complicacin coronaria. Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de nerviosismo, fatigabilidad, intolerancia al calor, miopata proximal, prdida de peso, disfagia, hipo o amenorrea, aumento de la motilidad intestinal sin diarrea, piel y cabello fino, con o sin evidencia clnica de bocio o exoftalmos. Excepcionalmente, los ancianos pueden presentar un cuadro apata, con letargo, seudodemencia, prdida de peso y depresin que requiere diagnstico diferencial con enfermedades psiquitricas. Cmo se efecta el diagnstico? El diagnstico se basa en la clnica y los hallazgos de laboratorio. Pero como ocurre en otras emergencias endcrinas el diagnstico clnico autoriza a iniciar el tratamiento. Los hallazgos clnicos tiles son: El antecedente de tirotoxicosis Presencia de exoftalmos Presencia de bocio Ingesta de hormona tiroidea Cicatrz en el cuello Reciente uso de agentes de contraste iodados o drogas que contienen iodo. Laboratorio: El patrn de laboratorio caracterstico es T4 libre y T3 libre aumentadas con niveles de TSH no medible

El tratamiento de la fiebre permite disminuir en parte la demanda cardiovascular y el consumo de O2. Se pueden utilizar mtodos fsicos y paracetamol. Est contraindicado el uso de salicilatos por que compiten con la unin de las protenas a la hormona tiridea por lo que puede aumentar la fraccin libre que es la biolgicamente activa. La presencia de insuficiencia cadaca puede requerir la colocacin de catter en la arteria pulmonar para la administracin de volumen y titulacin hemodinmica del tratamiento farmacolgico. Los B bloqueantes se utilizan para el tratamiento de los sntomas adrenrgicos en agudo, taquicardia sinusal o arritmias supraventriculares, pero no siempre revierten a sinusal antes que los pacientes se vuelvan eutiroideos. El tratamiento debe continuar hasta que los niveles de T3 y T4 libres vuelvan a lo normal. Se utilizan B bloqueantes de accin corta como el propanolol por va oral 20-80 mg c/6 horas o por va endovenosa de 1-10 mg sin superar 1 mg por minuto. Los efectos adversos son broncoespasmo y bradicardia. Los bloqueantes clcicos (verapamilo) son efectivos para el tratamiento de taquiarritmias que no responden a B bloqueantes o cuando estos ltimos estn contraindicados. Disminuir el nivel de hormonas tiroideas: Implica la inhibicin de la sntesis y secrecin. La inhibicin de la sntesis de hormona tiridea se realiza con drogas anti-tirideas: propiltiouracilo (PTU) y memitazol (MM). El PTU y MM bloquean la sntesis hormonal, pero toma semanas la disminucin de la concentracin plasmtica por la cantidad de hormona almacenada. Es preferible utilizar PTU porque disminuye la conversin de T4 en T3 y disminuye los niveles de T3 en 24 horas. Estas drogas no estn disponibles por va parenteral por lo que se administran por va oral o por sonda nasogstrica. Propiltiouracilo 200-250 mg c/ 4-6 hs Metimazol 25 mg c/4 - 6 hs Para ambas drogas los efectos adversos son la leucopenia, la agranulocitosis es rara, hepatotoxicidad y la hipersensibilidad. Para el MM es dosis dependiente y tiene una latencia de 2-3 semanas en cambio para el PTU no tiene relacin con la dosis. En nuestro pas se comercializa el metimazol en comprimidos de 5 20 mg. Est indicado su uso en el hipertiroidismo, para la preparacin de la tiroidectoma subtotal y la terapia con iodo radioactivo. La liberacin de hormona tiridea es impedida por el uso de altas dosis de iodo, es indispensable administrarlo por lo menos una hora despus del inicio de las drogas antitiroideas, para evitar el desencadenamiento de una crisis. El iodo se puede administrar por va oral o por SNG en forma de Lugol 2-5 gotas cada 12 hs o por va endovenosa como ioduro de sodio 0.5 mg c/12hs. En caso de tirotoxicosis por iodo o hipersensibilidad, se debe bloquear la liberacin hormonal con litio 300 mg c/6 hs para mantener niveles de 0,7 a 1,4 meq/L o ipodato de sodio 500 mg por da. Se sabe que la hidrocortisona (100 mg cada 8 horas) o dexametasona (2 mg c/8 hs) pueden reducir la conversin de T4 en T3, por lo tanto este tratamiento es particularmente importante en los pacientes con Graves que tienen insuficiencia suprarrenal concomitante ya que puede producirce hipoadrenalismo por aumento del catabolismo de los glucocorticoides.

Tratamiento de los eventos precipitantes Una vez controlados los sntomas, se inicia el tratamiento de la enfermedad primaria. Esto puede incluir esperar en caso de tiroiditis o ciruga en el caso de un adenoma funcionante o enfermedad de Graves. La tormenta tiridea en un paciente internado que no tiene antecedente quirrgico, obliga a descartar la presencia de sepsis hasta que se demuestre lo contrario y considerar otras causas precipitantes cetoacidosis diabtica, tromboembolismo pulmonar o infarto intestinal. Cuidado perioperatorio de ciruga tiridea: La preparacin prequirrgica implica tratamiento con MM ms iodo hasta que el paciente est eutiroideo y propranolol para reducir el riesgo de crisis tirotxica. Ocurren complicaciones en menos del 4 % de las cirugas, las ms frecuentes con la lesin del recurrente, hipoparatiroidismo y sangrado, si la preparacin es adecuada la mortalidad es nula Los episodios de descompensacin pueden ser tratados con B bloqueantes. El metimazol se administra hasta lograr la normalizacin tiridea y se suspende 10-12 das antes del acto quirrgico, prescribiendo yoduro de potasio durante dicho lapso Sobredosis Se tolera niveles de T4 hasta diecisis veces sobre el valor normal. Los pacientes pueden estar sintomticos con taquicardia, nerviosismo y convulsiones. Estos cuadros son autolimitados. Ocurre comnmente con preparados de L T4 que se transforma en T3 a las 24 hs de la ingesta. Los efectos txicos pueden persistir das o semanas. El tratamiento consiste en la induccin del vmito, lavado gstrico y colestiramina para aumentar la eliminacin fecal. Tratamiento farmacolgico con B Bloqueantes y MM. Embarazo El embarazo representa un desafo porque las drogas antitirideas atraviesan la placenta y pueden afectar la funcin tiridea fetal a diferencia que la hormona tiridea no atraviesa la placenta en dosis suficiente para producir hipotiroidismo. El propiltiouracilo es la droga de eleccin porque por su unin a protenas no atraviesa la barrera placentaria. La administracin de iodo puede producir bocio fetal. Bibliografa 1. Wilson G. Thyroid disorders Clin Fam Pract - 2002 Sep; 4(3); 667 2. Schiff RL. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-92 3. Burman KD - Thyroid function in the intensive care unit setting. Crit Care Clin - 01-JAN-2001; 17(1): 43-57 4. Ringel MD Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the intensive care unit. Crit Care Clin - 01-JAN-2001; 17(1): 59-74

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

La insuficiencia suprarrenal (ISR) aguda es una enfermedad poco frecuente que pone en riesgo la vida. Su reconocimiento permite el tratamiento inmediato de una enfermedad que de otra forma conducira a la muerte. Cuando ingresa a la guardia un paciente con shock y presenta dificultades para realizar el sostn hemodinmico y con frecuencia para determinar el diagnstico etiolgico, el mdico se siente impulsado a sospechar la presencia de insuficiencia suprarrenal concomitante y a aplicar esteroides intravenosos en dosis altas, a la esperando un resultado que pocas veces se logra. En el mbito de la guardia la situacin que se ve con mayor frecuencia corresponde a pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica secundaria al tratamiento con esteroides por supresin del eje hipofisario. En cambio en el rea de terapia intensiva los pacientes con ISR ingresan shock o para cuidados perioperatorios. Al igual que en otras emergencias endocrinolgicas es imperioso tener un alto grado de sospecha frente al cuadro clnico y la deteccin del factor precipitante. En la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, la glndula suprarrenal no produce cortisol, aldosterona o ambos. La ausencia de glucocorticoides produce una elevacin compensatoria de ACTH y de hormona melanocito estimulante. La falta de aldosterona produce un aumento de la produccin de renina. En cambio, en la insuficiencia suprarrenal secundaria hay depresin de la secrecin de ACTH por disfuncin del eje hipotlamo hipofisario, disminuye la produccin de cortisol, en cambio la aldosterona mantiene su nivel debido a la estimulacin de renina angiotensina e hiperkalemia. Cules son las causas? La insuficiencia suprarrenal primaria resulta de la destruccin del 90% de la glndula (Tabla 1), la secundaria es debida a dficit de ACTH de origen hipofisario y la terciaria por dficit de Factor Liberador de ACTH (CRF) originado en el hipotlamo (Tabla 2). Dentro de las primarias el 70% son autoinmunes, el 20% por TBC y el 10% restante por otras causas. En pacientes con SIDA hay que pensar en las formas secundarias a infeccin por citomegalovirus, micobacterium avium o Kaposi. La insuficiencia suprarrenal aguda sin antecedentes de compromiso del eje hipotlamo hipofisario es un hecho inusual y puede ser producido por hemorragia adrenal o hemorragia o infarto pituitario. La hemorragia adrenal es poco frecuente (Tabla 3). Slo el 10% de los casos de hemorragia adrenal producen insuficiencia clnica. La destruccin debe ser mayor al 90% de la glndula para que el cuadro clnico se desarrolle, por lo tanto es excepcionalmente visto en la guardia. El ejemplo son los pacientes que reciben anticoagulacin por alguna enfermedad grave (infarto de miocardio, infeccin sistmica, etc). Los tumores como linfomas, metstasis de pulmn, mama y colon son frecuentes, pero la insuficiencia es rara ya que requiere la destruccin del 90% de la glndula. Lo mismo ocurre con enfermedades infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis y granulomas micticos. El mitotano, la aminoglutetimida y el ketoconazol inhiben la esteroideognesis, en cambio la fentoina, los barbitricos y la rifampicina pueden precipitar ISR por

induccin de las oxigenasa, aumentando el metabolismo de los corticoides pudiendo empeorar una reserva adrenal lmite de otro origen. La causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria es el tratamiento con corticoides. La administracin de esteroides exgenos produce depresin de la secrecin de ACTH, cuando los esteroides son discontinuados se puede precipitar una insuficiencia suprarrenal secundaria. Se discute an, cul es la dosis que conduce a la insuficiencia suprarrenal, se sabe 40 mg de prednisona por ms de 2 a 3 semanas puede suprimir la funcin glandular, especialmente si el paciente tiene aspecto cushingoide previo. El grado de supresin que generan los tratamientos con esteroides no se puede estimar y el tiempo de recuperacin del eje puede ser hasta un ao. Otras causas de origen secundario son la destruccin o reemplazo funcional de la hipfisis o hipotlamo por tumores, ciruga, infarto, hemorragia, absceso, aneurisma de cartida interna o hemocromatosis. Las siguientes son causas de Insuficiencia suprarrenal Tabla 1 Insuficiencia suprarrenal primaria. A) Idioptica

i) Autoinmune ii) Idioptica verdadera

B) Infecciosas

i) Granulomas (1) Tuberculosis

ii) Protozoarios y hongos (1) Histoplasmosis (2) Blastomicosis (3) Coccidioidomicosis (4) Candidiasis (5) Criptococcosis

iii) Viral

(1) Citomegalovirus (2) Herpes simplex

C) Infiltracin

i) Sarcoidosis ii) Neoplasias (metstasis) iii) Lymfoma/leucemia iv) Hemocromatosis v) Adrenoleukodistrofia vi) Amiloidosis vii) Depsitos de hierro

D) Post-adrenalectoma

E) Hemorragia

F) Adrenal hiperplasia adrenal cognita

Tabla 2 Insuficiencia suprarrenal secundaria

1) Insuficiencia hipofisaria i) Infarto (sndrome Sheehan) ii) Hemorragia iii) Tumor hipofisario o supraselar iv) Deficiencia aislada de ACTH v) Enfermedades infiltrativas

(1) Sarcoidosis (2) Histiocitosis X (3) Hemacromatosis

2) Insuficiencia Hipotalmica 3) Traumatismo de crneo 4) Administracin exgena de glucocorticodes.

Tabla 3 Causas de hemorragia adrenal

Superposicin con septisemia (sndrome de Waterhouse-Friderichsen)

Parto Embarazo Trombosis de la vena adrenal Convulsiones Terapia anticoagulante Despus de una venografa Despus de trauma y ciruga Los factores precipitantes Se debe recabar entre los antecedentes los factores precipitantes de insuficiencia suprarrenal como por ejemplo la ingestin de drogas, los trastornos psiquitricos, infarto de miocardio, asma o infeccin (Tabla 4). Tabla 4 Factores precipitantes Estimulantes

Ciruga Anestesia Prdida de Volumen Trauma Asma Hipotermia Alcohol

Infarto de miocardio Pirgenos Hipoglucemia Dolor Supresin de psicotrpicos Enfermedad depresiva

Inhibidores Morfina Reserpina

Clorpromazina Barbitricos

Sospecha de la enfermedad y cuadro clnico La sospecha clnica surge frente a un paciente que ingresa con hipotensin refractaria a la resucitacin con fluidos y drogas vasoactivas, hiperkalemia e hiponatremia, con antecedentes de tratamiento con esteroides en el ltimo ao, diagnstico de enfermedad con compromiso suprarrenal o con signos fsicos de ausencia de vello axilar y pubiano, vitiligo o diagnstico de coagulopata. La hipotensin y la hipoglucemia se relacionan con la gravedad y mortalidad. La hipotensin arterial generalmente se presenta son sistlicas menores a 110 mmHg y la respuesta a los inotrpicos es inadecuada. Dos tercios de los pacientes presentan hipoglucemia con niveles menores a 45 mg/% y sntomas secundarios caractersticos como sudoracin, taquicardia, debilidad, nuseas, vmitos, cefaleas, convulsiones y coma. La hiponatremia generalmente es menor de 120 mEq/L. Se produce por mltiples factores como elevacin de hormona antidiurtica, hipovolemia, disminucin del cortisol circulante y de los niveles de sodio. Adems se observa disminucin del filtrado glomerular, de la oferta tubular y de la absorcin de sodio. Si coexiste con deficiencia de aldosterona el sodio urinario puede estar aumentado, en cambio el potasio y la secrecin de hidrgenos en orina disminuidos. Se produce hiperkalemia y acidosis metablica. La hipovolemia secundaria al dficit de aldosterona se pone de manifiesto clnicamente cuando el contenido de sal en la dieta es bajo. Este mecanismo facilita la evolucin hacia el shock en la insuficiencia primaria, ms frecuentemente que en la secundaria, por deficiencia de mineralocorticoides. La hiperkalemia usualmente es alrededor de 4.5 mEq/L y rara vez llega a 7 mEq/L. Excepcionalmente produce sntomas severos y es secundaria a la acidosis y disminucin del filtrado glomerular. Puede haber eosinofilia, fiebre o infecciones; hipercalcemia secundaria a la disminucin de la excrecin renal de calcio, hemoconcentracin e incremento la reabsorcin sea. Puede haber cambios en el estado mental, especialmente en los pacientes ancianos. Manifestaciones clnicas: sospecha de enfermedad Debilidad y fatigabilidad 100% Mareos posturales 12% Prdida de peso 100% Calcificacin adrenal 9% Anorexia 100% Hipercalcemia 6% Hiperpigmentacin 92% Sntomas cardiovasculares 6% Hiponatremia 88% Dolor muscular y articular 6% Hipotensin 88% Vitiligo 4% Hiperkalemia 64% Diagnstico de laboratorio: El diagnstico basado slamente en el dosaje de cortisol plasmtico puede conducir a errores. Se solicita dosaje de ACTH y cortisol plasmtico. Cortisol >20 mg/dL funcin normal Cortisol 20 mg /dL diagnstico improbable Cortisol

En los pacientes crticos el cortisol puede variar de 6 a 90 mg/dL. La medicin de ACTH plasmtica ayuda a diferenciar ISR primaria (ACTH alta) de secundaria (ACTH baja o indetectable). Cuando existe sospecha de ISR y la concentracin de cortisol plasmtico es menor 20 m/dL se puede realizar la prueba de estimulacin con ACTH sinttica para confirmar el diagnstico. Este test evala la capacidad de secretar cortisol luego de la estimulacin con ACTH sinttica 250mg (HD-ACTH), se administra en bolo y 1 hora despus se mide el cortisol plasmtico. Se el nivel de cortisol es de

En los pacientes con ISR se estima una disminucin de la volemia del 20%. La expansin con volumen debe ser agresiva al menos que el estado cardiovascular del paciente lo contraindique. Durante la primera hora se puede infundir hasta 1 litro de solucin salina normal y utiliza tambin D/a 5% si coexiste con hipoglucemia. Hasta un total de 3 L puede ser necesario que se infundan durante las primeras 8 hs. Las alteraciones electrolticas normalmente se corrigen con la rehidratacin, pero hay que prestar especial atencin en el potasio. La hiperkalemia secundaria a insuficiencia se trata igual que las de otros orgenes. Si la correccin de la sal es adecuada no es necesario sustituir con mineralocorticoides. Los pacientes que recibieron dexametasona deben recibir acetato de fludrocortisona para prevenir la prdida de sal. Cuidados perioperatorios La ciruga mayor puede precipitar una crisis adrenal si la reserva suprarrenal es insuficiente, por ejemplo en pacientes que reciben esteroides exgenos. Por lo tanto estos pacientes deben recibir antes, durante y despus de una ciruga mayor o prolongada glucocorticoides adaptados a la situacin de estrs o a la dosis adecuada para su enfermedad de base, si es necesario por va intravenosa para asegurar su absorcin. Los pacientes que sern sometidos a una ciruga menor (hernioplastia, colecistectoma laparoscpica, artroplastia) deben recibir 25 mg de hidrocortisona o equivalente diario. Los pacientes sometidos a ciruga de estrs moderado como colecistectoma y reseccin parcial de colon, deben recibir 50-75 mg/d de hidrotisona o equivalente en forma intravenosa por 1 2 das. La dosis luego debe ser disminuida a niveles basados en la respuesta clnica. Los pacientes sometidos a ciruga mayor como pancreatoduodenectoma, esogectoma, colectoma total, perforacin intestinal, bypass cardiopulmonar, bypass leofenoral, deben recibir 100 - 150 mg de hidrocortisona o equivalente en forma intravenosa por 2 3, esta dosis tambin se puede incrementar a 300 mg/d si el paciente est hipotenso o se deteriora durante la recuperacin de una ciruga mayor. Luego la dosis se desciende en forma escalonada segn la respuesta clnica. Bibliografa 1. Zaloga, G -Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency During Septic Shock Crit Care Med - 2003; 31(8); 2252 2. Axelrod L Perioperative management of patients treated with glucocorticoids. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2): 367-83 3. Marik PE Adrenal insufficiency in the critically ill: a new look at an old problem. Chest 2002; 122(5): 1784-96