Colima, Col., a 17 de febrero del 2003 Dr. Benjamín Trujillo Hernández Coordinador del Posgrado en Ciencias Médicas Universidad de Colima P r e s e n t e Estimado Dr. Trujillo:

Le informamos que una vez revisada la versión final del trabajo de Tesis que realizó el Médico Anestesiólogo, y estudiante de la Maestría en Ciencias r.9édicas, Alfredo Aquino Adrián, con el título "Tiempo de recuperación anestésica con sevoflurano, óxido nitroso y oxígeno comparado con tiopental, fentanil y oxígeno en legrado uterino instrumental", y habiendo quedado debidamente incorporadas las sugerencias vertidas durante la presentación del Seminario de Avance, la consideramos concluida y damos nuestro consentimiento para que se continúe con los trámites necesarios para la obtención del grado.

Sin otro particular, nos despedimos enviándole un cordial saludo.

Av. 25 de julio 965, Colima, Colima, México, C.P. 28000, Apartado postal 199 Tel. 01 (312) 316 11 29, Ext. 47451, Ext. Fax 47452

UNIVERSIDAD DE COLIMA.

FACULTAD DE MEDICINA.

CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS.

Maestría en Ciencias Médicas.

"TIEMPO DE RECUPERACIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLUORANO, ÓXIDO

NITROSO Y OXIGENO COMPARADO CON TIOPENTAL, FENTANYL Y OXIGENO

EN LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL".

Tesis que para obtener el grado de:

Maestro en Ciencias Médicas.

Presenta:

Médico anestesiólogo Alfredo Aquino Adrián.

Asesores:

Dr. J. Clemente Vásquez Jiménez.

Dr. Carlos Navarro Núñez.

Colima, Colima a 18 de Febrero de 2003.

ÍNDICE.

1. Resumen………………………………………………………………………………………1

2. Introducción…………………………………………………………………………………...3

Capitulo 1.

3. Marco teórico…………………………………………………………………………………5

3.1. ¿Cuáles son los mejores anestésicos en cirugía ambulatoria?......................6

Capitulo II.

4. Estado actual del conocimiento.………………………………………………..…………11

4.1. Características generales de los anestésicos inhalados……………………..11

Capitulo lll.

5. Marco conceptual

5.1. Características generales del sevofluorano……………………………………13

5.2. Características generales del óxido nitroso……………………………………15

5.3. Características generales del tiopental…………………………………………17

5.4. Características generales del fentanyl………………………………………….19

Capitulo IV.

6. Justificación………………………………………………………………………………….20

7. Planteamiento del problema……………………………………………………………….21

8. Hipótesis general……………………………………………………………………………21

9. Hipótesis nula……………………………………………………………………………….22

10. Hipótesis alterna…………………………………………………………………………..22

11. Objetivos……………………………………………………………………………………22

Capitulo V.

12. Material y métodos.

12.1. Diseño del estudio………………………………………………………………23

12.2. Definición del universo de estudio…………………………………………….23

12.3. Tamaño de la muestra……………………………………………………….....23

12.4. Definición de las unidades de observación…………………………………..23

12.5. Criterios de selección…………………………………………………………...23

12.6. Definición operacional de las variables……………………………………….24

12.7. Procedimiento……………………………………………………………………24

12.8. Análisis estadístico……………………………………………………………...26

12.9. Aspectos éticos………………………………………………………………….26

13. Resultados…………………………………………………………………………………27

14. Discusión…………………………………………………………………………………...33

15. Conclusiones………………………………………………………………………………36

16. Sugerencias………………………………………………………………………………..36

17. Bibliografía…………………………………………………………………………………37

18. Anexo 1. Escala de Aldrete modificada para cirugía ambulatoria…………………...40

19. Anexo II. Carta de consentimiento informado………….……………………………....41

AGRADECIMIENTOS.

En primer lugar, a mis padres, quienes desempeñan la función elemental de lo

que soy, mi eterna gratitud .

A mis hijos, no sólo por todo lo que representan para mí, ni por el hecho de ser

su padre; sino porque me han enseñado a enfrentar la adversidad y desafiarla con

entereza, en una lucha silente, y en medio del paroxismo, conservar el valor sin

doblegarse o salir por puertas engañosamente fáciles.

A todos aquellos que me aleccionaron desde las aulas o que me brindaron su

consejo y paciencia (en el hospital o en el trato directo con los pacientes).

Especialmente a mis asesores, porque me influyeron y ubicaron en el adiestramiento

de las aptitudes necesarias de la vida intelectual. Mi perpetuo agradecimiento

A mis compañeros de maestría por su interacción, confronto-ión e intercambio de

ideas, cuestionando y aclarando dudas. Siempre dispuestos al debate, al desarrollo y

finalización de un proyecto que no se limita simplemente a la terminación de un

protocolo de investigación, sino a la obtención de un grado académico.

Finalmente, a la musa inspiradora y paciente que comparte todos los detalles de

nuestra vida. Todo mi cariño.

"La finalidad es el principio causal que primero aparece en la esfera intelectual, pero se

realiza por último, en la esfera de la-ejecución".

Santo Tomás de Aquino.

1

RESUMEN.

Objetivo: Determinar si el tiempo de recuperación con anestesia general usando

sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno es menor que con tiopental, fentanyl y oxígeno.

Diseño: ensayo clínico ciego simple. Población de estudio y tamaño de muestra: 40

pacientes (20 por grupo) sometidas a legrado uterino instrumental en el HGS Y MF # 4

en Tecomán, Colima. Método: Al grupo A se le aplicó sevofluorano (6%) durante 3

minutos con una mezcla de oxígeno y óxido nitroso (30% - 70%) por 5 minutos bajo

mascarilla y posteriormente, oxígeno 100% 1.5 L/min. El grupo B fue tratado con

tiopental (5mg/kg) y fentany1 (2µg/kg). La recuperación se midió con la escala de

Aldrete modificada. Resultados: El tiempo necesario para alcanzar la calificación

mínima de 18 en esta escala fue de 15 minutos en el grupo A y 65 minutos para el

grupo B (p<0.05) U Mann-Whitney. Conclusiones: La recuperación fue más rápida en

el grupo A. No hubo diferencias entre ambos grupos en la presentación de náusea,

vómito y sangrado posoperatorio.

ABSTRACT.

Objective: To compare if the time of recovery after anaesthesia with sevofluranenitrous

oxide is minor than that with tiopental-fentanyl. Method: 40 women submitted to minor

gynaecological outpatient procedures were studied. Twenty patients receibeing

sevoflurane 6 vol%- nitrous oxide 30% in oxygen anaesthesia for three minutes, the

anaesthesic vapours discontinued, and nitrous oxide continued for five minutes more.

Twenty patients received thiopental 5mg/kg-fentanyl 2 µg/kg anaesthesia. All patients

received oxygen after anaesthesics with a facemask. A Modified Aldrete Score was

used to evaluate the time of recovery. Results: Group of patients treated with

sevoflurane needed less time (15 vs 65 min) than thiopentai group to obtain the 18

points remarked in the modified Aldrete Score (P<0.05 MannWhitney test). No

differences between the two groups were observed in incidence nausea and vomiting,

or intrauterine bleeding. Conclusion: Sevoflurane-nitrous oxide, when is compared to

tiopentai -fentanyi, provides a similar safe maintenance, but offer a more rapid recovery

from general anaesthesia when is used for minor gynaecological surgery.

2

INTRODUCCIÓN.

La práctica anestésica moderna ha progresado desde los primeros esfuerzos de

los cirujanos dentales para que los pacientes aceptaran sus servicios, asegurando sus

ingresos por medio de una extracción menos dolorosa [1,2], de tal modo que algunos

procedimientos quirúrgicos requieren de corta estancia del paciente en el hospital.

Entre estos se encuentran:

• Minilaparoscopía

• Legrado uterino instrumental

• Ligadura de trompas de Falopio

• Cerclajes uterinos

• Cirugía no obstétrica en paciente embarazada

• Técnicas de reproducción asistida

• Anestesia para madres lactantes

• Colocación o retiro de dispositivos intrauterinos

• Hernioplastía

• Colecistectomía

Estos procedimientos se realizan bajo anestesia general, regional o local [1,2].

Debido al ingreso de nueva tecnología en la atención del paciente, así como su

aplicación en la monitorización perioperatoria y el descubrimiento de nuevos fármacos,

el quirófano ha dejado de ser el lugar exclusivo para ejercer la anestesiología. Ahora se

requieren de los servicios del anestesiólogo en condiciones propias de cada

especialidad, fuera de la sala quirúrgica, para efectuar endoscopías, cateterismos

cardiacos, cardioversiones ó litotripsias, en donde el paciente es sumergido en agua

para poder tratarlo en condiciones de sedación o anestesia. De tal manera que es

necesario conocer y elegir el anestésico adecuado a la terapia y a las características

posoperatorias requeridas para un egreso hospitalario, evitando complicaciones y que

el paciente requiera cuidados especiales.

El Legrado Uterino Instrumental (LUI) es uno de los procedimientos más

frecuentes en el área de Ginecoobstetricia, este procedimiento es de corta duración y

las pacientes son generalmente jóvenes. El manejo anestésico requiere de la

3

elección de un procedimiento de riesgo mínimo con mínimos efectos indeseables y que

además, estas acciones inicien y terminen rápido, permitiendo una recuperación rápida,

placentera y segura [1-4].

La investigación farmacológica produce nuevos medicamentos y a través de

modificaciones en la composición química, busca potencializar algún efecto deseable ó

atenuar el efecto indeseable, siendo el clínico quien decide, basado en su experiencia,

qué medicamento usar en determinado tipo de pacientes y (en este caso), en qué

procedimientos quirúrgicos, procurando mejorar la calidad de su atención y las

condiciones perioperatorias de su paciente con el fin de obtener una recuperación más

rápida y en consecuencia, reducir el tiempo de estancia intrahospitalaria. Así mismo, de

acuerdo con las características farmacológicas de los anestésicos puede, incluso,

modificar ligeramente el procedimiento técnico usado tradicionalmente. Tal es el

presente trabajo, en el que se compara el tiempo de recuperación clínica entre dos

anestésicos como son: el anestésico inhalado sevofluorano, (con una pequeña variante

en su uso, que consiste en su admi nistración únicamente para producir inducción

anestésica y continuar con oxígeno 100% en un sistema cerrado con bajos flujos de

gas fresco), y el (estándar de referencia) anestésico endovenoso: tiopental, para

procedimientos breves como el legrado uterino instrumental.

A continuación se mencionan los fármacos más utilizados en cirugía ambulatoria

con algunas de sus características. Posteriormente, se abordan las características

generales de los anestésicos inhalados y finalmente la farmacología de los

medicamentos que se comparan: sevofluorano con óxido nitroso y tiopental con

fentanyl.

4

CAPITULO 1

MARCO TEÓRICO.

El principal inconveniente para efectuar un LUI es que los órganos reproductores

de la mujer son internos, lo cual implica prácticamente en forma obligada el uso de

anestesia para reducir el dolor al tener acceso instrumental a ellos. El uso de

barbitúricos de acción ultracorta como el tiopental sódico, en combinación con un

analgésico narcótico (citrato de fentanyl y/o clorhidrato de nalbuf rna), más el empleo de

un fármaco parasi mpáticomimético como la atropina, administrados por vía

endovenosa, han sido los mas empleados para este tipo de procedimientos [1,3,5].

Otra alternativa, son los anestésicos volátiles (gases) que se asocian con baja

solubilidad sangre:gas, lo que permite una rápida instalación y salida de su efecto

combinada con una mayor estabilidad hemodinámica [1]. Se han incorporado nuevos

medicamentos como el sevofluorano y el desfluorano, los cuales son de efecto breve y

duración de la acción predecible, ausencia de acumulación y mínimos efectos

colaterales. Estos anestésicos han sido utilizados con mascarilla laringea, mascarilla o

cánula endotraqueal. La mascarilla y la vía aérea bucal son usadas frecuentemente en

procedimient os breves [6]. El gas anestésico ideal debe tener una acción predecible,

inducción y emergencia rápidos; debe proporcionar relajación muscular,

cardioestabilidad y broncodilatación; sin efectos colaterales importantes, no ser

inflamable, no sufrir transformación dentro del cuerpo y permitir el cálculo sencillo de su

concentración en el sitio de acción [4].

Por otro lado, el sevofluorano es un gas (metil-propil-eter). Su efecto inicia y

termina rápido. Puede usarse con vaporizadores convencionales. No irrita las vías

respiratorias y genera una sensación "placentera" al inhalarlo, lo que lo hace útil para la

inducción anestésica. Sin embargo, produce disminución moderada de la presión

arterial y modifica ligeramente la frecuencia cardiaca, se metaboliza entre un 2 a 5%.

La depresión respiratoria, la náusea y los vómitos que produce son mínimos [7,8].

Asimismo, el óxido nitroso ha sido usado por muchos años. Su baja solubilidad

sangre:gas asegura cambios rápidos en la presión parcial del gas en el cerebro [7]

Su principal desventaja es su tendencia a producir náusea y vómito, aunque esto ha

5

sido tema de controversia [9,10]; el posible mecanismo para esto es que la tensión

preoperatoria produce aerofagia, a lo cual se agrega el óxido nitroso que modifica el

gas intestinal con la consecuente distensión abdominal y vómito.

Este gas se ha asociado a otros agentes inhalados con el efecto del "segundo

gas": puesto que debido a su baja solubilidad en sangre y su difusión rápida a partir de

los alvéolos, produce el aumento súbito en la concentración alveolar del otro

anestésico. Este hecho conduciría a acelerar la inducción anestésica por dos

mecanismos: 1) el aumento en la concentración alveolar del anestésico (efecto de la

concentración) y 2) el aumento en la ventilación pulmonar por el mayor flujo sanguíneo

[4].

El manejo anestésico requiere de la elección de una técnica de riesgo mínimo

que:

a) Impida que la paciente perciba el dolor

b) Proteja al sistema neurovegetativo

c) Proporcione sedación y amnesia o pérdida de la conciencia

d) Mínimos efectos colaterales indeseables

e) Inicio y terminación rápidos de sus efectos permitiendo una recuperación

rápida y placentera .[1,4]

Para lograrlo, es importante que el anestesiólogo elija la técnica anestésica más

adecuada para las condiciones quirúrgicas y del paciente. Buscando contribuir con la

política económica de los sistemas de salud.

¿Cuáles son los mejores anestésicos en cirugía ambulatoria?

La anestesia general continúa siendo la más popular [1]. El aumento en la

disponibilidad de drogas con duración de su efecto altamente predecible y corto, sin

acumulación y mínimos efectos colaterales, han hecho que los procedimientos

quirúrgicos sean breves, más seguros y mejor tolerados por los pacientes. Algunas

características del anestésico ideal además de las mencionadas para el manejo

anestésico son:

a) Estabilidad molecular, sin conservador

b) Potente y analgésico

c) Baja partición sangre:gas

6

d) No debe irritar las vías aéreas

e) Dosis ajustable

f) No debe producir metabolitos tóxicos ni toxicidad orgánica [3,4]

En la aplicación de las técnicas anestésicas más usuales se han practicado

combinaciones de analgésicos narcóticos, ansiolíticos y anestésicos generales con el

propósito de disminuir sus dosis [3,5]. El conocimiento de su farmacología y la

interacción farmacológica se hacen necesarios para la elección de una mejor técnica

anestésica.

a) Inductores.

El uso de ansiolíticos retarda el "regreso a la calle" pues tienen un efecto

cardiodepresor (disminuyen el gasto cardiaco 30 a 40%) e hipotensor. El Midazolam,

aún cuando se considera de corta acción, los pacientes muestran un periodo de

recuperación mayor de 4 horas [11]. Se ha usado como inductor en dosis de 0.2 a 0_35

mg/kg para procedimientos ambulatorios de mínima invasión. Su potente efecto

amnésico puede provocar que los pacientes olviden las instrucciones posoperatorias.

Las tiopentonas afectan temporalmente los movimientos finos de la mano,

principalmente en los ancianos, producen depresión (resaca), efectos excitatorios

indeseables y alteraciones en el área cognoscitiva [3,11]. En bolos de 2.6 mg/kg

provocan sueño de duración de 120 segundos y 5 minutos después los pacientes han

sido capaces de caminar y contestar preguntas; en dosis de 4 mg/kg para

procedimientos de 21 minutos de duración, los pacientes han sido dados de alta de

recuperación a las 2 horas.

Etomidato que es usado principalmente en pacientes con inestabilidad

cardiovascular, produce movimientos mioclónicos, náusea y vómitos. Se aplica por vía

IV y provoca dolor en el sitio de aplicación [11,12].

Propofol, también produce dolor en el sitio de inyección pero ofrece rápida

recuperación con euforia al emerger de la anestesia; produce hipotensión en

paciente hipovolémicos por un efecto miocárdico directo y vasodilatación; bradicardia

menor de 50 latidos por minuto que se agrava cuando se usa en combinación con

fentanyl y succinilcolina. Actualmente, el propofol se considera como medicamento

de elección para la colocación de mascarilla laringea porque deprime los reflejos de

7

la vía aérea [7,11]. Produce un periodo de apnea de 30 segundos, el cual se puede

incrementar hasta 60 segundos cuando se combina con algún narcótico. Su

aclaramiento es más grande que el flujo hepático, lo cual implica aclaramiento

pulmonar. Por otro lado, su alta solubilidad en grasas conduce a su acumulación en

este tejido, contribuyendo a la recuperación retardada después de una administración

prolongada. Tiene un efecto antiemético y los pacientes regresan a un estado de

conciencia mas claro con menos efectos indeseables. Se le ha atribuido un efecto

epileptógeno, el cual se presenta, en raras ocasiones, hasta varios días después de su

administración [12].

La Ketamina, tiene la ventaja que se puede administrar por vía intramuscular (2-

4 mg/kg) o IV(1-2 mg/kg), produce buena analgesia y anestesia (disociativa) con el

inconveniente de producir movimientos musculares espontáneos, delirio, excitación

postanestésica. Existe un fenómeno llamado "flash back" que se caracteriza por

sueños desagradables en el postoperatorio. Además, deprime la miofibrilla en

pacientes hipovolémicos [7,11].

b) Mantenimiento de la anestesia.

El Fentanyl: Las dosis recomendadas para pacientes ambulatorios es de 1-2

microgramos (µg)/kg. El inicio de acción es rápido (2 min) y su tiempo de acción es

corto (45 min). Desafortunadamente, la depresión respiratoria puede ser prolongada y

recurrir después de 30 minutos hasta 4 horas [6,13].

El Alfentanyl: Su tiempo de redistribución es un poco mas corto que el fentanyl,

sin embargo, debido a su mayor solubilidad en lípidos y mayor unión a proteínas le

confiere menor volumen de distribución incrementando su vida media de eliminación,

por esta misma razón se aconseja usarlo en infusión en vez de bolos [13].

La comparación de estos dos fármacos muestra que fentanyl provoca mayor

rigidez torácica y mayor depresión respiratoria pero es barato, por otro lado, alfentanyl

provoca bradicardia e hipotensión moderada, pero ofrece mejor y más rápida

recuperación.

El Remifentanyl: Posee un enlace éster en su molécula, lo cual lo hace único

entre los narcóticos, toda vez que lo hace susceptible a ser degradado por las

8

esterasas plasmáticas, por lo tanto se puede decir que posee una vida media terminal

ultracorta (remifentanyl 3.65 min, fentanyl 58.5 min) El inicio y final de su acción son

muy rápidos, motivo por el cual resulta ideal para el manejo del paciente ambulatorio,

con bajo riesgo de recuperación retardada [6,13].

La Nalbufina: Se ha comparado este opioide con fentanyl a dosis de 0.3 mg /kg y

1.5 ∝g/kg respectivamente, en pacientes sometidos a procedimientos ginecológicos

ambulatorios, demostrándose analgesia posperatoria similar en ambos grupos, pero

una incidencia mayor de náusea, tiempo de recuperación y efectos disfóricos con

nalbufina.

c) Anestésicos volátiles.

El Isofluorano: Agente de gran popularidad en cirugía ambulatoria. Existen

estudios comparándolo con Propofol, obteniéndose resultados semejantes en cuanto a

incidencia de vómito posoperatorio y tiempo de recuperación. Una de sus principales

ventajas es su bajo grado de biodegradación que sufre [4].

El Desfluorano: Nuevo agente inhalado, posee los tiempos de inducción y

emersión mas rápidos que existen, no sensibiliza al corazón a catecolaminas, pero es

muy irritante a la vía aérea, lo cual limita su uso como inductor y al mismo tiempo

produce eventualmente descarga de catecolaminas durante el transanestésico [8].

El Sevofluorano: Al igual que el anterior posee tiempos muy rápidos que lo hacen

muy atractivo para el manejo del paciente ambulatorio. Una de sus principales

características es su escasa irritabilidad de la vía aérea. Sin embargo, existe cierta

preocupación respecto a los compuestos resultantes de su metabolismo, aunque a la

fecha no se han demostrado efectos concluyentes en el humano [8].

d) Relajantes musculares [14].

La Succinilcolina: El relajante muscular despolarizante por antonomasia. Sus

tiempos de inicio y término de sus efectos lo hacen atractivo para cirugía ambulatoria,

sin embargo sus efectos colaterales limi tan mucho su uso.

El Mivacurio: Nuevo agente no despolarizante, es degradado por la

colinesterasa plasmática. El inicio y fin de sus efectos son muy rápidos sin los

efectos colaterales de succinilcolina, lo que lo hace ideal para cirugía ambulatoria. Su

único inconveniente es que produce liberación de histamina.

9

El Cisatracurio: Similar a atracurio, con la ventaja de no provocar liberación

de histamina.

10

CAPITULO II

ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO.

Los intentos para crear el gas anestésico, ideal comenzaron en 1956 con la

producción y distribución del halotano. Los datos de estudios clínicos del sevofluorano

se publicaron en 1981 [8].

Características Generales de los Anestésicos Inhalados.

La concentración alveolar de un gas anestésico a una atmósfera que suprime

la respuesta motora al estímulo doloroso (incisión quirúrgica) en 50% de los

pacientes se le conoce como concentración alveolar media (CAM). Con el descenso

de cada grado centígrado en la temperatura corporal, la CAM disminuye alrededor de

2-5%. La CAM es aditiva; esto es, 0.7 de CAM de sevofluorano más 0.3 CAM de

óxido nitroso tienen una potencia de 1 CAM de sevofluorano [4]. Dos factores

determinan la velocidad a la que aumenta la concentración alveolar del anestésico

hasta alcanzar la concentración inspirada: la concentración inspirada y la ventilación

alveolar [15]. Con un agente escasamente soluble, corno el óxido nitroso, la

velocidad de elevación en la concentración alveolar es rápida incluso con

hipoventilación. Esta propiedad se ha aprovechado para producir un aumento súbito

de otro gas anestésico más potente (efecto del segundo gas). El óxido nitroso es 20

veces más soluble que el nitrógeno por lo que se difunde 20 veces mas rápido, a los

espacios cerrados, de lo que puede eliminarse. Esto ocasiona expansión de

neumotórax, gas intestinal y del aire que pasa en forma inadvertida al torrente

sanguíneo en cuestión de segundos y producir o empeorar embolia gaseosa. Puede

producirse presión por entrada de óxido nitroso en cavidades gaseosas rodeadas por

paredes escasamente distensibles como el cráneo (neumoencefalografía) y el oído

medio o en el ojo después de la inyección intravítrea de hexafluoruro de azufre [15,4]

La depresión ventilatoria depende de manera di recta del bulbo raquídeo y de manera

indirecta de los efectos sobre el funcionamiento de los músculos intercostales. El

estímulo ventilatorio, que es respuesta a la hipoxia, puede abolirse con facilidad en

una CAM y se atenúa en concentraciones inferiores. La respuesta ventilatoria a la

hipercapnia también disminuye conforme aumenta la CAM (en forma dependiente de

11

la dosis). Los anestésicos inhalatorios relajan el músculo liso bronquial a través de

AMPc, prostaglandinas, calcio y probablemente un efecto beta-agonista, originando

disminución en la resistencia de las vías respiratorias [8,16].

La vasoconstricción pulmonar hipóxica es una respuesta local de la vasculatura

pulmonar ante la tensión alveolar baja de oxígeno y sirve para equilibrar la ventilación

con la perfusión. La gran mayoría de los estudios confirman que los anestésicos

inhalables disminuyen esta respuesta. La eliminación mucociliar se reduce por acción

de estos fármacos. Además, otros factores pueden contribuir a la disminución de la

función mucociliar como la inspiración de gases secos, la ventilación con presión

positiva y el contenido alto de oxígeno inspirado. Desde el punto de vista

cardiovascular, el efecto global de todos los anestésicos inhalados consiste en una

disminución de la presión arterial media y depresión del miocardio [16]. El gasto

cardiaco disminuye más con enfluorano y halotano, moderadamente con sevofluorano

y ligeramente con isofluorano. El desfluorano es similar al isofluorano en sus efectos

cardiovasculares [8]. El óxido nitroso produce modificaciones escasas en cualquiera de

estos parámetros. Su efecto directo es una depresión miocárdica; sin embargo de

forma indirecta promueve una actividad simpática que compensa su efecto depresor

[16].

Los anestésicos inhalados pueden deprimir la contracción miocárdica: 1)

mediante la reducción de la concentración de calcio, ya sea interfiriendo en su

movimiento por el sarcolema o reduciendo su disponibilidad o liberación en el retículo

sarcoplásmico y/o 2) mediante la alteración de la sensibilidad de las proteínas

reguladoras y contráctiles al calcio disponible.

El .efecto depresor miocárdico es mayor con halotano, seguido por enfluorano,

después sevofluorano, Isofluorano y óxido ni troso [8,16].

12

CAPITULO III

MARCO CONCEPTUAL.

Características Generales del Sevofluorano.

La fórmula del sevofluorano se describió originalmente en 1975. Los estudios

iniciales con sevofluorano demostraron inducción y recuperación rápida de la

conciencia, así como excelente estabilidad cardiorrespiratoria que despertó admiración

en Brown y Frink quienes expresaron: "si este anestésico por inhalación es tan bueno,

¿dónde estuvo escondido todos estos años?" [8].

El sevofluorano es un éter etilisopropílico. Tiene un coeficiente de partición

sangre:gas entre 0.60 y 0.69, con una CAM entre 1.71 y 2.05% en adultos y de 2.49%

en niños. La baja solubilidad en sangre permitiría prever captación y eliminación

rápidas de agente con inducción y recuperación también rápidas de la anestesia [8]. El

desarrollo de una presión parcial adecuada del anestésico cerebral podría retrasarse

en el caso de agentes muy solubles en sangre, incluso los solubles de forma moderada

mostrarían una inducción lenta de la anestesia cuando no se utiliza una sobrepresión

de anestésico(compensamos la captación del anestésico administrando una

concentración mayor). Por ejemplo, en la inducción anestésica se usaría halotano al 3-

4% para producir una concentración alveolar del 1 % [15].

En el humano, sevofluorano disminuye la presión sanguínea sistémica, con poco

efecto sobre el ritmo cardiaco y es menos probable que cause arritmias como el

halotano. Parece tener efectos similares sobre el flujo sanguíneo cerebral y la presión

intracraneal que el desfluorano o el lsofluorano [8, 16, 17]. Disminuye la autorregulación

hemodinámica del sistema nervioso central, mientras el lsofluorano lo anula en

pacientes con trauma craneoencefálico sometidos a cirugía [17].

Sevofluorano no irrita las vías respiratorias. En la inducción por inhalación, el

reflejo palpebral se perdió en un promedio de 109 ± 25 segundos, sin tos ni apnea

[4,15]. La anestesia con 1 CAM de sevofluorano y halotano deprime la respiración en

la misma magnitud de modo que los niveles de PaC02 se equilibran

aproximadamente en 45 mmHg. Sin embargo, la frecuencia respiratoria es más lenta

13

en tanto que el volumen ventilatorio es mayor con el sevofluorano que con el halotano.

El metabolismo oxidativo de estos gases anestésicos ocurre en el hígado a

través del sistema del citocromo P450, pero también hay metabolismo en menor grado

en los riñones, pulmones y tubo digestivo [18].

El fluoruro es un producto con potencial tóxico del metabolismo de los

anestésicos. Es un potente inhibidor de muchos sistemas enzimáticos, incluidos los

relacionados con la hormona antidiurética. La disfunción renal que se presenta con el

fluoruro se ha relacionado con el uso del metoxifluorano y contribuyó en gran medida a

su retiro del mercado. La insuficiencia renal poliúrica resistente a la vasopresina fue

descrita por primera vez en 1966 en pacientes que habían recibido anestesia

prolongada .con metoxifluorano [18]. El umbral para toxicidad renal por fluoruro es

aproximadamente 50 micromoles en plasma. Se presentan cambios renales tales como

poliuria, hipernatremia, hiperosmolaridad sérica, aumento de nitrógeno ureico y

creatinina sanguíneas y disminución en el aclaramiento de estas.

La velocidad de desfluoración in vitro del sevofluorano es aproximadamente la

misma que la del metoxifluorano y mayor que el enfluorano. Sin embargo, in vivo, las

concentraciones séricas de fluoruro después de la administración de sevofluorano son

significativamente menores que después de la de metoxifluorano [18].

Estudios en pacientes y voluntarios han puesto de manifiesto que gran parte del

metabolismo a fluoruro tiene lugar durante la exposición, debido probablemente a la

baja solubilidad de sevofluorano y a la estabilidad de sus metabolitos [18].

Las concentraciones séricas máximas de fluoruro se alcanzan pocas horas

después del final de la anestesia y hasta el momento, no se han encontrado efectos

renales o hepáticos por la administración de este anestésico. Algunos estudios clínicos

indican que estas concentraciones séricas de fluoruro se alcanzan incluso cuando se

administra sevofluorano en procedimientos de duración media [181.

El sevofluorano no es estable en cal sodada. La degradación de este compuesto,

aumenta la temperatura. Los absorbentes de C02 en sistemas de bajo flujo (500

ml/min) alcanzan temperaturas máximas que son 46°C (límites 37-46°C). La pérdida de

sevofluorano en el absorbente, aumenta la temperatura [8].

14

Mientras que el metabolismo de sevofluorano a fluoruro no se ha asociado a falla

renal en humanos. La degradación de sevofluorano por los absorbentes de bióxido de

carbono produce el compuesto A, el cual pude producir necrosis de los túbulos renales

en ratas a dosis altas [19].

El compuesto A es el flurometil-2-2-difluoruro-1(trifluoruro-metil)-vinil eter. Se

necesitan valores de aproximadamente 240 ppm/hr para elevar los marcadores de

disfunción renal. Se han utilizado la albuminuria y enzimuria como marcadores de daño

renal [19-21].

Algunos autores han dicho que se necesitan flujos altos de gas fresco para

limitar la duración a la exposición al compuesto A y evi tar la toxicidad secundaria. Otros

autores han hecho estudios que demuestran que un flujo de 2 litros por minuto por 8

horas se puede producir albuminuria transitoria y enzimuria cuando la dosis del

compuesto A excede los 240 ppm/hr [19-22].

Debido a la me nor potencia del sevofluorano con respecto al halotano, su CAM

tiene que ser mayor, aproximadamente 2.2%, por lo que tiende a utilizarse en mayor

cantidad y si agregamos que es mas caro, podemos deducir que cada procedimiento

aumentaría su costo [23]. Sin embargo-, la tendencia actual es disminuir los flujos de

gas fresco para disminuir el gasto del anestésico y la contaminación del ambiente en

quirófano basándose en los resultados de las investigaciones realizadas, las cuales

demuestran seguridad en pruebas de funcionamiento renal [19-21,23-25].

En niños, el tiempo promedio de recuperación de la conciencia después de usar

sevofluorano fue menor de la mitad del tiempo correspondiente a halotano [23,26]. Los

adultos despiertan a los 10 minutos de haber suspendido la administración de

sevofluorano, la concentración espiratoria es prácticamente de cero a los 20 minutos.

En consecuencia, se esperaría su eliminación en aproximadamente 20-30 minutos, con

la consecuente recuperación psicomotora.

Características Generales del Oxido Nitroso.

En diciembre de 1844, el óxido nitroso se empleó por primera vez como

anestésico general. Es un gas inerte, incoloro con sabor y olor a nuez, no inflamable

con coeficiente de solubilidad sangre:gas de 0.4688. No reacciona con cal sodada o

15

con otros anestésicos. No es un agente potente. Para una anestesia satisfactoria se

requiere que este agente sustituya al nitrógeno en sangre y alvéolos

(desnitrogenación). Muchos anestésicos volátiles pueden emplearse para reforzar los

efectos del óxido nitroso. Se usan bajas concentraciones que en sí no son anestésicas.

En el comienzo, el cuerpo absorbe rápidamente el óxido nitroso, a velocidad de 1000

ml/min, durante el primer minuto. A los 5 minutos, ese índice disminuye ala mitad y en

10 minutos disminuye a 350 ml/min. Se ha dividido el índice de captación en tres fases,

con base en la saturación arterial:

1. Tiempo para llegar a saturación de 50%; 5 minutos

2. Para llegar a saturación de 90%; 30 a 90 minutos

3. Para llegar a saturación total (incluida tisular); 5 horas

La solubilidad sanguínea es bastante baja. Se elimina casi por completo por los

pulmones, después de la saturación tisular, se estima que hay pérdida cutánea de 5-10

ml/min. La rapidez de eliminación a través de pulmones se hace de manera inversa a la

captación, pudiera no aparecer en sangre después de 10 minutos. Durante la

eliminación, se presenta la llamada "hipoxia por difusión": en el momento que el

paciente empieza a respirar aire ambiente poco volumen de nitrógeno se absorbe en la

corriente sanguínea, en tanto que gran volumen de óxido nitroso llega a los alvéolos; la

combinación causa dilución y desplazamiento del oxígeno alveolar. El segundo factor

que participa parece ser el mayor volumen de la mezcla de gas espirado respecto al

volumen inspiratorio, en forma tal que disminuye la concentración de bióxido de

carbono en el alveolo; aparece hipoventilación que puede contribuir a la hipoxia. El

periodo de mayor peligro son los primeros cinco minutos.

Produce analgesia e inconsciencia pues hay depresión rápida de la función

cortical. La disfunción del sentido del olfato lo hace útil para inducción y administración

de otros agentes inhalados.

El óxido nitroso provoca inactivación de la vitamina B12, que origina varios

tipos de efectos tóxicos. La inhibición de la síntesis de metionina se relaciona con

aumento de anormalidades óseas en ratas gestantes expuestas a altas

concentraciones (50-75%) por más de 24 horas, así como un probable mecanismo

16

secundario a los efectos fisiológicos del menor flujo sanguíneo uterino [18,27].

Características Generales del Tiopental.

Durante más de 50 años los barbitúricos han sido un elemento estándar de la

práctica anestésica. Poseen una acción rápida pero breve y, cuando se administran en

forma adecuada, son seguros y eficaces.

Aunque el ácido barbitúrico se sintetizó en 1864 por Von Baeyer, el tiopental se

administró por primera vez en 1934. El conocimiento de sus propiedades

farmacológicas deseables y su farmacocinética lo hicieron el anestésico estándar para

la inducción anestésica.

El complejo receptor del ácido ?-aminobutírico es el lugar más probable de

acción de los barbitúricos. Este receptor es un complejo oligomérico formado por hasta

cinco subunidades glucoproteicas, que se reúnen para formar un canal cloruro con un

receptor GABA, un receptor de las benzodiacepinas y un sitio de acción de la

picrotoxina. Su activación aumenta la permeabilidad de los cloruros a través del canal

iónico, hiperpolarizando y reduciendo así la excitabilidad de la neurona postsináptica.

Los barbitúricos al unírsele (disminuyen la velocidad de disociación del GABA de su

receptor) y aumentan la duración de las aperturas del canal del ion cloruro. La

estimulación barbitúrica de la acción del GABA puede ser responsable de sus efectos

hipnóticos-sedantes, mientras que el efecto GABA-mimético de las concentraciones

ligeramente mas elevadas puede ser responsable de la "anestesia barbitúrica"; los

efectos aumentan gradualmente desde sedación, anticonvulsivante, hipnosis,

anestesia, intoxicación y finalmente la muerte [28].

Después de su administración intravenosa, el tiopental se distribuye por la

sangre y de ahí a los tejidos corporales. Los tejidos altamente prefundidos y volumen

comparativamente pequeño como el cerebro, se equilibran rápidamente con las

concentraciones relativamente elevadas de la sangre, con la consiguiente inducción

anestésica. Las concentraciones en sangre y cerebro disminuyen a medida que

tiopental se distribuye en tejidos menos perfundidos, desapareciendo el efecto inductor.

El metabolismo de tiopental (se lleva a cabo en el hígado en un 99% con un

aclaramiento del 10-15% en una hora) es tan lento que contribuye en forma mínima a la

finalización del efecto de una dosis de inducción.

17

La inducción es rápida y agradable, actúa en un tiempo de circulación

brazocerebro y su efecto máximo se manifiesta en 1 minuto. Su duración es

aproximadamente 5 a 10 minutos. Las dosis habituales son: para adultos de 2.5 a 4.5

mg/kg; para los niños de 5 a 6 mg/kg y para lactantes de 7 a 8 mg/kg. Si se extravasa

produce dolor, edema, eri tema hasta necrosis tisular amplia. Si se inyecta por vía

arterial, produce intenso espasmo acompañado de dolor agudo que puede persistir

varías horas. Puede producirse gangrena o trombosis.

Además de producir inconsciencia, los barbitúricos pueden producir leves

movimientos exitatorios musculares como hipertonicidad, temblor, sacudidas y efectos.:

respiratorios excitatorios como tos o hipo. La atropina y los opiáceos, administrados

antes de la inducción, los reducen.

Los barbitúricos actúan como inductores enzimáticos e incrementan la cantidad

de deshidrogenasa de acetilaldehido por ello, la ingestión crónica de alcohol produce

tolerancia a ellos. En pacientes que toman otros depresores del SNC como

antihistamínicos, isoniacida, metilfenidato e inhibidores de la monoaminooxidasa, se

produce depresión mayor del. SNC. La administración simultánea de aminofilina reduce

la profundidad y la duración de la sedación producida por tiopental [5,28].

La recuperación es rápida, los pacientes abren los ojos a los 5 a 10 minutos

aproximadamente, las pruebas psicomotoras se recuperan entre 15 y 75 minutos. La

capacidad para conducir vehículo se afecta durante 8 horas. La incidencia de náusea y

vómito después de la anestesia con barbitúricos es menor que tras los anestésicos

inhalados, ketamina o etomidato, pero su frecuencia es todavía menor con midazolam

o propofol. Su vida media de eliminación es de 6 a 12 horas y puede contribuir a la

recuperación lenta y la sensación de "resaca".

La comparación de los barbitúricos anestésicos con otros sedantes-hipnóticos

utilizados para inducir anestesia general pone en perspectiva sus importantes

propiedades clínicas. Aunque tiopental no es el fármaco intravenoso ideal para inducir

anestesia general, su posición firmemente establecida como el estándar de inducción

anestésica se deriva de la falta de inconvenientes importantes [3, 5, 7].

La técnica endovenosa, tiopental más fentanyl, ha sido la más usada en los

últimos 50 años y es, además, el estándar de oro con el que se comparan los nuevos

18

anestésicos. Tiopental disminuye el gasto cardiaco en un 20% y la frecuencia cardiaca

aumenta [4]; el ritmo y la profundidad respiratoria podrían deprimirse hasta la apnea, la

respuesta a la hipoxia se normaliza después de varios minutos. Por lo general se utiliza

combinado con fentanyl, el cual disminuye la frecuencia cardiaca y deprime la

respiración, resultando de la interacción de estos fármacos en primer lugar la

disminución de la dosis de tiopental, disminución de la frecuencia cardiaca que pudiera

requerir el uso de atropina y depresión respiratoria que puede llegar a la apnea. El

paciente despierta a los cinco minutos de suspender la administración de tiopental. Las

pruebas psicomotoras se recuperan entre los 15 y 75 minutos. El tiempo de

recuperación es aproximadamente 100 minutos.

Características generales del Fentanyl.

Es un opioide sintético de la serie fenilpiperidina. Se ha administrado para

disminuir la ansiedad y el dolor. A dosis bajas (2-5 µg/kg) y a dosis anestésicas (10-100

µg/kg), todas las variables hemodinámicas como: frecuencia cardiaca, gasto cardiaco,

resistencias vasculares sistémica y pulmonar, permanecen inalteradas. Se ha

reportado un efecto inotrópico negativo e hipotnensión que pueden evitarse o tratarse

con anticolinérgicos, efedrina o pancuronio. Aunque sus efectos depresores

respiratorios representan su máximo inconveniente; el alivio del dolor, la ansiedad y el

estrés, pueden producir un mejor control en el ritmo respiratorio. La depresión

respiratoria tardía o recurrente se presenta en la mayoría de los opiacios como el

fentanyl, sufentanyl, alfentanyl y morfina. Disminuye la respuesta hormonal al trauma

quirúrgico anulando la hiperglucemia y las respuestas de cortisol y hormona del

crecimiento. Aunque se incrementa-la náusea y vómito.

Los pulmones captan el 75% de una dosis inyectada y desaparece rápidamente

del plasma, eliminándose el 98% al cabo de una hora. Los niveles cerebrales de

fentanyl son paralelos a los sanguíneos con un tiempo de retraso de 5 minutos, por lo

que se sugiere su administración 5 minutos antes del estímulo doloroso. El elevado

aclaramiento hepático e índice de extracción hepática reducen al mínimo la

contribución de la circulación enterohepática de los máximos secundarios por

recirculación por esta vía en las concentraciones plasmática de la sustancia [13].

19

CAPITULO IV.

Justificación.

Tococirugía es uno de los servicios que tienen mayor demanda de atención en el

Hospital General, y .el Hospital del Seguro Social de Tecomán, Colima.

Tabla 1. Pacientes atendidas en tococirugía*.

Institución Partos Cesáreas LUI** HUD***

SSA 979 389 136 ?

IMSS 277 244 44 ?

*Datos tomados de los registros de tococirugía de Enero a Octubre de 2001.

**Legrado uterino instrumental.

***Hemorragia uterina disfuncional cuyo diagnóstico clínico es muy frecuente pero la

toma de biopsia por medio de LUI es muy baja.

Las pacientes muestran características clínicas únicas que requieren mayores

cuidados por parte del personal médico y paramédico para atender las urgencias

propias de ginecoobstetricia que, de no ser detectadas y atendidas oportunamente,

podrían tener consecuencias desfavorables tanto para el binomio madre-hijo como para

sus familiares. El presente proyecto intenta dar solución a un problema muy frecuente

en este servicio y que puede manejarse como cirugía ambulatoria: el legrado uterino

instrumental. Se propone un manejo anestésico que permita una rápida atención y

solución a este problema proporcionando seguridad perioperatoria para la paciente y

para el equipo quirúrgico encargado de llevarlo a cabo. Además de lograr mayor

número de camas y personal disponibles para otro tipo de pacientes cuya patología

requiera mayores cuidados.

El desarrollo de nuevos fármacos y la monitorización mínimamente invasiva dan

mayor seguridad en el manejo de los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. Las

características de dos gases anestésicos, teóricamente llenan los requisitos para ser

empleados en este tipo de pacientes. Uno de estos gases es de reciente aparición

dentro del arsenal anestésico: el sevofluorano. El otro, ya conocido por su capacidad

de potencializar el efecto del gas con el que se asocia: óxido nitroso.

20

La baja solubilidad sangre-gas de sevofluorano y óxido nitroso, permite una

instalación y salida rápida de su efecto. Su olor "agradable" y mínima irritación en las

vías aéreas los hace especialmente favorables para 1a inducción bajo mascarilla sin

sedación [6]. La eliminación rápida de estos gases y su escaso metabolismo

(sevofluorano 3% y óxido nitroso 0%) impide la acumulación de estos gases y sus

metabolitos en el organismo [7]. El efecto del "segundo gas" proporcionado por el óxido

nitroso se espera potencialize los efectos de l sevofluorano desde la inducción, el

mantenimiento y la salida de sus efectos, disminuyendo la concentración empleada y

en consecuencia una mas rápida recuperación y egreso de la paciente.

En el presente proyecto se comparan dos técnicas anestésicas diferentes con

vías de administración diferente, las cuales han demostrado su eficacia en la cirugía de

corta estancia. La técnica endovenosa, tiopental más fentanyl, ha sido usada en los

últimos 50 años y es, además, el estándar de oro con el que se comparan los nuevos

anestésicos.

Por otro lado, la combinación sevofluorano y óxido nitroso ha ido demostrando

su utilidad tanto en el paciente hospitalizado como el ambulatorio. Diferentes estudios

han comparado esta combinación con los anestésicos inhalados [19-25] y endovenosos

[29,30]. Los resultados con los anestésicos endovenosos (como Propofol) aún

mantienen controversia en cuanto al tiempo de recuperación entre estos y los

inhalados.

Planteamiento del Problema.

¿La anestesia con la combinación de sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno

proporciona menor tiempo de recuperación comparado con la combinación de tiopental,

fentanyl y oxígeno en legrado uterino instrumental?

Hipótesis General.

La combinación de los gases anestésicos sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno

proporciona menor tiempo de recuperación comparado con la combinación de tiopental,

fentanyl y oxígeno, en cirugía de corta estancia, como el legrado uterino instrumental,

debido a su rápida eliminación pulmonar por su baja solubilidad en sangre, escaso

metabolismo y ausencia de metabolitos activos.

21

Hipótesis Nula.

El tiempo de recuperación con la combinación de los gases anestésicos

sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno es igual que con la combinación de tiopental,

fentanyl y oxígeno en legrado uterino instrumental.

Hipótesis Alterna.

La combinación de los gases anestésicos sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno

proporciona menor tiempo de recuperación comparado con la combinación de tiopental,

fentanyl y oxígeno en legrado uterino instrumental.

Objetivos.

Objetivo general:

Determinar si la anestesia general por inhalación empleando sevofluorano, óxido

nitroso y oxígeno para legrado uterino instrumental, proporciona menor tiempo de

recuperación comparado con la combinación de tiopental, fentanyl y oxígeno

administrado a través de mascarilla.

Objetivos específicos:

1. Registrar continuamente en todos los pacientes que se sometan al estudio

(grupo A y B):

• Presión arterial sistémica

• Frecuencia cardiaca

• Saturación de oxígeno en sangre arterial

2. Cuantificar en todos los pacientes:

• Tiempo de inducción anestésica

• Tiempo de duración de la anestesia

• Tiempo de respuesta a estímulos verbales

• Tiempo de deambuiación

3. Evaluar en todos los pacientes la presencia de náusea y/o vómito

4. Aplicar en todos los pacientes (grupo A y B) la escala de Aldrete modificada

para cirugía ambulatoria (Anexo I).

5. Comparar entre ambos grupos el tiempo necesario para alcanzar la

calificación mínima de 18 según la escala de Aldrete modificada.

22

CAPITULO V.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Diseño del Estudio.

Ensayo clínico ciego simple.

Definición del Universo de Estudio.

Todas las pacientes que se sometan a legrado uterino instrumental.

Tamaño de la Muestra.

El cálculo del tamaño muestral su basó en la fórmula para diferencia entre

medias [32], expresada de la siguiente manera: n = 2{(zα -zβ)σ /(µ1-µ2)}2, en donde:

α =95%=1.96y β =20%=-0.84

Las medias para el tiempo de alta, en minutos, para tiopental (µ1) = 60 ± 15 [33]

y para sevofluorano (µ2) = 30 ± 30 [34]

Substituyendo: n = 2(2.8*30/30)2 = 2(2.8)2 ≅ 16 pacientes. Se agrega 20%,

dando un total de 19 pacientes por grupo.

Definición de las Unidades de Observación.

Pacientes sometidas a legrado uterino instrumental en el HGZ Y MF # 4 y del

Hospital General SSA en Tecomán, Colima.

Criterios de Selección.

1. Inclusión.

• Pacientes femeninas que sean sometidas a legrado uterino instrumental

• Presión arterial con sistólica mayor a 100 y menor a 160 mmHg y diastólica

mayor a 50 mmHg

• Frecuencia cardiaca mayor a 50 latidos por minuto y menor de 130

• Sin medicación preanestésica

• Sin enfermedad sistémica agregada que amerite hospitalización

2. Exclusión.

• Pacientes a las que se les administre analgésico, narcótico o sedantes antes de

ser sometidas a legrado uterino instrumental

• Antecedentes de drogadicción o ingesta de medicamentos psicotrópicos

• Sangrado transvaginal que provoque estado de choque

23

3. Eliminación

• Sangrado transoperatorio que amerite hemotransfusión.

Tabla II. Definición Operacional de las Variables.

VARIABLE NATURALEZA MEDICIÓN DIRECCIÓN INTERRELACIÓN INDICADOR

Anestesia* Cualitativa Nominal

Dicotómica

Irreversible Independiente Sevofluorano

Tiopental

Tiempo**

Recuperación

Cuantitativa Continua Irreversible Dependiente Minutos

Definición conceptual:

*Técnica anestésica empleada para efectuar el legrado uterino instrumental

**Se indica el egreso de la paciente cuando alcanza la calificación mínima de 18 en la

escala de Aldrete, modificado para cirugía ambulatoría. Definición operacional:

*Técnica anestésica inhalada con sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno (grupo A).

Técnica endovenosa con tiopental, fentany1 y oxígeno (grupo B).

**Tiempo necesario para que, una vez terminado el procedimiento, las pacientes

alcancen por lo menos 18 puntos en la calificación de la escala de Aldrete, modificado

para cirugía ambulatoria (Anexo 1)

Procedimiento.

Se seleccionaron 40 pacientes que fueron sometidas a legrado uterino

instrumental, se crearon, en forma aleatoria, dos grupos de 20 individuos cada uno:

Grupo A: Técnica inhalada con sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno. Grupo B: Técnica

endovenosa con tiopental, fentany1 y oxígeno.

Previo consentimiento informado (Anexo II), se instruyó a las pacientes acerca

de la secuencia de inducción anestésica inhalada o endovenosa y 1a necesidad del

uso de mascarilla. Se informó del ritmo respiratorio, la monitorización perioperatoria y

los efectos de los anestésicos sobre el sistema nervioso central: somnolencia,

confusión hasta la pérdida de la conciencia.

En la técnica anestésica inhalada se usaron los siguientes gases:

sevofluorano a concentraciones de 6% durante 3 minutos y mezcla de oxígeno más

24

óxido nitroso al 65%, durante 5 minutos y finalmente, oxígeno al 100% a un flujo de 1.5

Its/min hasta la terminación del legrado. Se administraron con aparato de anestesia

existente en la unidad hospitalaria con sistema semicerrado, desde la inducción,

mantenimiento y terminación del procedimiento anestésico. La respiración de la

paciente fue espontánea al principio y al final, asistida en el transoperatorio.

Para evaluar las acciones anestésicas del sevofluorano con el oxígeno más

óxido nitroso, se registró el tiempo de inducción desde la colocación de la mascarilla e

inicio de la inhalación de la mezcla de gases hasta la pérdida del reflejo palpebral,

continuando con el tiempo necesario para la ausencia de respuesta (movimiento) a

estímulos dolorosos. Se registró el tiempo en el que se llevó a cabo el legrado uterino y

la aparición de respuesta a estímulos verbales (apertura ocular).

Para la técnica endovenosa se administró, previa colocación de mascarilla e

inhalación de oxígeno: una dosis de fentanyl 2 mcg/kg IV. Posteriormente, tiopental a

dosis de 5 mg/kg IV. Se midieron los tiempos arriba mencionados y los parámetros

monitoreados. La ventilación pulmonar fue espontánea al inicio y al final, asistida en el

transanestésico.

Para evaluar el tiempo de recuperación, un anestesiólogo ciego al estudio aplicó

la escala de Aldrete y midió los tiempos y las calificaciones obtenidas durante la

recuperación de las pacientes.

El monitoreo fue no invasivo con: oxi metría de pulso, electrocardiograma,

capnógrafo y analizador de gases, tomando registro continuo antes, durante y después

del procedimiento anestésico.

Los parámetros monitoreados fueron:

• Presión arterial sistémica

• Frecuencia cardiaca

• Saturación arterial de oxígeno

• Frecuencia respiratoria

Se evaluó clínicamente los tiempos de

• Pérdida de reflejo palpebral (inducción anestésica)

• Pérdida de respuesta (motora) a estímulos dolorosos

• Duración de la anestesia y de la cirugía

25

• Respuesta a estímulos verbales (inicio del tiempo de recuperación)

• Inicio de la de ambulación

Se investigó en cada uno de los pacientes la presencia de náusea y/o vómito

Se aplicó y comparó, en todos los pacientes (grupo A y B), la escala de Aldrete

modificada y el tiempo necesario para alcanzar la calificación mínima de 18 (Anexo l)

Análisis Estadístico.

Estadística descriptiva: porcentaje, media y desviación estándar.

Estadística inferencial: Con base en la estadística descriptiva se realizaron

histogramas de frecuencia cardiaca, presión arterial media, peso, edad, tiempo

quirúrgico, tiempo de recuperación. Se analizó el tipo de curva y la igualdad de

varianzas para realizar "t" de student . Ante una curva no paramétrica o varianzas

distintas, se aplicó prueba "U” de Mann Whitney e intervalo de confianza de 95%. Se

presentan gráficas de comparación para variables cuantitativas.

Aspectos Éticos.

El procedimiento de investigación realizado, está de acuerdo con las normas

éticas contempladas en la ley general de salud en materia de investigación para la

salud con declaración de Helsinki de 1975 enmendada en 1983. Debido a que tiene

riesgo mayor al mínimo, se elabora carta de consentimiento.

26

Resultados.

Las características generales de las 40 pacientes (grupo A y B), que participaron

en este ensayo, así como otros datos clínicos, se muestran en la tabla III. Las edades

oscilaron entre 17 a 67 años para el grupo sevofluorano y entre 14 a 55 años en el

grupo tiopental. El peso de las pacientes para el grupo sevofluorano fue de 43 a 87 kg,

para tiopental entre 45 a 103 kg. Todas las pacientes fueron calificadas con un riesgo

ASA (American Society of Anesthesiologists) I y II.

Tabla III. Características generales del grupo de estudio y el grupo control. CARACTERÍSTICA SEVOFLUORANO TIOPENTAL VALOR P

Peso (kg) 65.21 ± 13 74.65 ± 15 P = 0.079

Edad (años) 32.55 ± 12 34.35 ± 12 P = 0.64

FC* 85.25 ± 20 84.75 ± 20 P = 0.94

PAM** 94.6 ± 11 98.25 ± 11 P = 0.3

*Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)

**PAM. Presión arterial media (mmHg) calculada de la siguiente manera: PAM =

presión diastólica + M (presión sistólica - presión diastólica)

Desde el punto de vista ginecoobstétrico, las pacientes se dividieron en dos

grupos de acuerdo al diagnóstico por el cual fueron sometidas a legrado uterino: un

grupo con diagnóstico de sangrado uterino anormal (SUA) y otro grupo con aborto . Las

pacientes del grupo SUA, fueron programadas por un ginecólogo en la consulta externa

de esta especialidad e incorporadas al estudio al momento de su ingreso al servicio de

tococirugía. Dentro del grupo diagnosticado como aborto, se captaron otras patologías

obstétricas como: mola hidatidiforme, huevo muerto y retenido, óbito y retención de

restos placentarios (una paciente por cada entidad nosológica). Al final se encontraron

ambos grupos con el mismo número de pacientes (Tabla IV).

Tabla IV Diagnóstico Clínico de las pacientes ingresadas a este estudio.

Anestésico SUA* ABORTO**

Sevofluorano 8 12

Tiopental 12 8

Total 20 20

*Sangrado uterino anormal.

27

**Se incluye mola hidatidiforme, huevo muerto retenido, óbito y retención de restos

placentarios.

Se comparó el peso y la edad con "t" de student y gráficas de caja y líneas para

encontrar diferencias estadísticamente significativas (tabla III, figuras 1 y 2). El

resultado fue una p > 0.05 para ambos parámetros.

Figura 1. Gráfica de caja y línea para peso. Mediana para sevofluorano vs. Tiopental:

69.5 y 75. Primer y tercer cuartil para sevofluorano: 53.5 y 78, para tiopental: 62 y 86.5.

Figura 2. Gráfica de caja y línea para edad. Mediana para sevofluorano vs. tiopental: 33

y 33.5 Primer y tercer cuartil para sevofluorano: 23 y 39. 7 vs. Tiopental: 25 y 45. 7

28

Durante el trabajo de campo se registraron otros parámetros clínicos como el

tiempo de inducción anestésica y la respuesta (apertura) ocular a estímulos verbales,

que se mencionan a continuación y los resultados se resumen en la tabla V.

El tiempo de recuperación mas corto y mas prolongado, para el grupo

sevofluorano, fue 10 y 30 minutos; para tiopental 15 y 150 minutos.

Tabla V. Comparación de los resultados obtenidos en el registro de los

parámetros clínicos entre los grupos A y B.

SEVOFLUORANO TIOPENTAL VALOR P

Tiempo inducción** 97 ± 25 32 ± 5 P = 0.00001

Respuesta ocular*** 12.65 ± 4 9.75 ± 3 P = 0.021

*Tiempo en el que se llevo a cabo el LUI expresado en minutos

**Tiempo necesario para la pérdida del reflejo palpebral desde el inicio de

administración del anestésico, en segundos.

***Tiempo transcurrido desde la pérdida del reflejo palpebral hasta la apertura ocular

con los estímulos verbales, en minutos.

Se puede observar que todos los tiempos mostrados en la tabla V fueron

menores para tiopental, es decir, la inducción y el tiempo de respuesta ocular a

estímulos verbales se presentaron más rápido que en el grupo sevofluorano. Aún

cuando estos resultados tienen una diferencia estadísticamente significativa,

clínicamente carecen de importancia y además, no tienen repercusión alguna en los

tiempos de recuperación y egreso de las pacientes.

El menor tiempo quirúrgico para sevofluorano fue 3 minutos y el mayor de 15

minutos; para tiopental 3 y 10 minutos, respectivamente. La prueba "U" Mann-Whitney

dio una diferencia estadísticamente no significativa (p > 0.5) en el tiempo quirúrgico

(tabla VI. figura 3).

29

Tabla VI. Comparación* del tiempo quirúrgico entre grupo sevofluorano y tiopental.

Anestésico Mediana* n

Sevofluorano 6.5 20

Tiopental 5 20

*Tiempo quirúrgico en minutos

95% Intervalo de confianza (0.00, 4) U =472 p = 0.0897

Figura 3. Gráfica de caja y línea para comparar tiempo quirúrgico. Mediana para

sevofluorano vs. tiopental: 6.5 y 5 minutos. Primer y tercer cuartil para sevofluorano: 4.2

y 90, para tiopental: 3.2 y 6. 7.

Para comparar los tiempos de recuperación entre ambos grupos se realizaron

los histogramas correspondientes y se compararon con curva normal- No se encontró

correspondencia entre estas gráficas. Además, se aplicó una prueba para igualdad de

varianzas de la siguiente manera: F = σ (tiopental)2/σ 2(sevofluorano) substituyendo: F =

342/72 =23.6

Siendo F = 2.12 para un nivel de confianza 95% y 20 grados de libertad. Por lo

tanto, no existe igualdad en las varianzas.

Por lo anterior se decide aplicar una prueba estadística no paramétrica: "U" de

Mann Whitney e intervalo de confianza. Se hace gráfica de caja y línea (figura 4).

30

Figura 4. Gráfica de caja y línea para comparar tiempo de recuperación. Mediana para

sevofluorano vs. tiopental: 15 y 65 minutos. Primer y tercer cuartil para sevofluorano: 15

y 24 minutos, para tiopental: 49 y 87.5 minutos.

Cálculo Mann-Whitney e Intervalo de Confianza.

Anestésico n Mediana

Sevofluorano 20 15

Tiopental 20 65

Punto estimado para ETA1-ETA2: -50.00

Intervalo de confianza 95% para ETA1-ETA2: (-60.00, -40.01) U = 218.5

Examen de ETA 1 =(vs. ≠) ETA2 es significativo. Por lo tanto:

Se rechaza Ho, se acepta H1 con una p = 0.00001

Las complicaciones anestésicas como náusea, vómito (2 por grupo) y sangrado,

fueron similares en ambos grupos y no impidieron el egreso de las pacientes. (Tabla

VII)

Tabla VII. Comparación de las complicaciones anestésicas entre ambos grupos.

nausea vómito dolor sangrado

sevofluorano 2 2 0 0

tiopental 2 1 0 0

31

Discusión.

Las pacientes del grupo sevofluorano alcanzaron la calificación mínima

necesaria de 18, en la escala de Aldrete para cirugía ambulatoria, más rápidamente, el

nivel de conciencia y su coordinación motriz se recuperaron mucho más rápido en

comparación con tiopental. La deambulación y la ingesta de líquidos se inició a los 17

minutos aproximadamente (comparado con 30 minutos reportados en la bibliografía)

[341 en el grupo de sevofluorano, en contraste con los 60 minutos reportados para

tiopental [33], lo cual se explica por el gran volumen de distribución del tiopental y a su

prolongada eliminación (metabolismo) [3, 5, 7].

La diferencia en el tiempo de recuperación en el grupo de sevofluorano, entre la

reportada por la literatura [4, 8, 33] y el presente trabajo, se debe probablemente a la

disminución gradual de la administración del anestésico en aquellos trabajos y la

suspensión brusca del fármaco propuesta en este [24].

Mientras que los demás anestésicos inhalados (halotano, enfluorano, etc),

muestran una mayor solubilidad sangre:gas y requieren una "sobrepresión" al inicio

(inducción) de la anestesia para compensar el gas que va saturando la sangre y

disminuir gradualmente su administración para mantener una concentración cerebral

adecuada [4,15,26], el sevofluorano (que tiene una solubilidad sangre:gas muy baja),

permite una saturación cerebral rápida, que corresponde prácticamente a la

concentración administrada, lo cual produce una inducción rápida y controlada [8, 15,

25,26]. La recuperación es en sentido inverso, el gas disuelto en sangre tiene que ser

eliminado principalmente por vía pulmonar; a medida que la presión parcial del gas

disminuye en los alvéolos.

Durante la fase de mantenimiento (en el método tradicional), el anestésico

inhalado continúa administrándose a dosis gradualmente menores, mientras tanto,

es captado por otros tejidos menos vascularizados, a partir de los 4 a 8 minutos [35]

el músculo y la grasa empiezan a captar anestésico (dependiendo de la solubilidad

del gas) y al momento de suspenderlo, estos tejidos lo expulsan paulatinamente

hacia la sangre, pudiendo intervenir en la recuperación a largo plazo. El efecto que

se logra al limitar la inhalación del vapor a 3 minutos (y en consecuencia su

absorción), únicamente para lograr la inducción anestésica y omitir la fase de

32

mantenimiento, nos permite, teóricamente, una recuperación más rápida y completa

como se muestra en el presente trabajo.

De acuerdo con los resultados de Hendrickx [24], en cuyo estudio reporta una

dosis de impregnación, posteriormente la suspensión del anestésico y la monitorización

de la concentración espiratoria a los 5, 10 y 15 minutos con bajo flujo de gases frescos,

encontró una concentración espiratoria de 1.4% entre 10 y 15 minutos después. La

aplicación de estos resultados en pacientes que son sometidos a procedimientos

breves que se llevan a cabo hasta en 15 minutos, como el legrado uterino instrumental

(lo cual se adaptó en este estudio), permite explorar las características clínicas de la

anestesia (como es el caso de una paciente con diagnóstico de mola hidatidiforme que

se manejó con sevofluorano y cuyo procedimiento quirúrgico se efectuó en 15 minutos,

sin presentar respuesta a estímulos dolorosos) y sobre todo, las ventajas presentadas

durante la recuperación anestésica y que se manifestaron en el menor tiempo de

recuperación, (obteniendo una calificación mínima de 18 en la escala de Aldrete

modificada para cirugía ambulatoria) en aproximadamente 17 minutos, comparado con

los 30 minutos, reportados en otros estudios, en pacientes a quienes se les administró

sevofluorano durante todo el procedimiento quirúrgico con una disminución gradual de

las dosis administradas hasta la suspensión del anestésico.

Los resultados obtenidos en otros parámetros clínicos obtenidos, como son:

tiempo de inducción y el tiempo de respuesta (apertura ocular) a estímulos verbales es

semejante a los datos obtenidos por otros autores, para sevofluorano. En este estudio,

el tiempo de inducción fue de 97 ± 25 segundos mientras que en otros trabajos se

reportan 100 ± 25 segundos. El tiempo de respuesta ocular se presentó a los 12.65 ± 4

minutos comparado con 10 minutos registrados por otros autores

[1,2,3,5,6,10,11,12,28,29,30,31,34].

Por otro lado, al comparar el sevofluorano con otros anestésicos endovenosos

(propofol, por ejemplo), podemos observar que el tiempo de inducción es mayor para

sevofluorano (97±25 segundos) que los 30 segundos reportados para estos, y que

corresponde al tiempo que tardan en llegar al cerebro a partir del brazo por medio de

la circulación sanguínea. Sin embargo, el tiempo de respuesta a estímulos verbales

33

es muy parecido (10 minutos para propofol vs. 12 minutos para sevofluorano) y el

tiempo de alta de los pacientes es menor para sevofluorano (15 minutos en este

estudio) comparado con 60 minutos para propofol [2,4,5,6,10,11,12,28,29,30,31,34].

Dentro de tos efectos secundarios que impiden el egreso de la paciente, se

encuentran la presencia de náusea y/o vómito y el sangrado transvaginai [2, 5, 8, 9, 23,

30, 31]. En este estudio no hubo diferencias significativas entre los grupos para esas

variables analizadas. Todas las pacientes pudieron ser egresadas con un sangrado

escaso. Sólo dos pacientes del grupo sevofluorano presentaron vómitos, los cuales se

controlaron durante el tiempo de recuperación. Dos pacientes por grupo presentaron

náusea que no contraindicó el egreso.

34

Conclusiones.

La recuperación fue más rápida en el grupo de sevofluorano, y el plano clínico

anestésico adecuado para la realización del legrado uterino instrumental que se logran

con la administración del anestésico durante 3 minutos (inducción), permite su

aplicación en estas pacientes. El sangrado transvaginal posoperatorio, así como la

náusea y el vómito son similares cuando se comparan con tiopental.

Se presenta una nueva alternativa para mejorar y abreviar la atención de las

pacientes que se ingresan al servicio de tococirugía, tanto para aquellas que van a ser

sometidas a un legrado uterino como las que requieren mayores cuidados.

Sugerencias.

Debido a la integración del sevofluorano al arsenal anestésico y a sus

características farmacológicas que lo hacen útil en cirugía ambulatoria, el presente

trabajo, propone:

a) El uso de una técnica anestésica inhalada como una opción en el manejo de

las pacientes que sean sometidas a legrado uterino instrumental.

b) La inhalación de sevofluorano durante 3 minutos para producir inducción

anestésica y suspender su administración, al mismo tiempo que se reduce el flujo de

gas fresco a 1.5 litros por minuto hasta la terminación del procedimiento quirúrgico,

para obtener un menor tiempo de recuperación.

El tiempo de egreso en este estudio fue valorado a través de la escala de Aldrete

modificada para cirugía ambulatoria, la cual no valora la recuperación a mediano y

largo plazo de las actividades mentales y la capacidad psico-motora, por lo que tendría

que efectuarse otro estudio en el que se valoren estas actividades.

La administración del óxido nitroso sólo se limita a lugares con determinadas

características atmosféricas, sin embargo, podría utilizarse en su lugar algún narcótico

de acción ultracorta para obtener resultados semejantes.

La aplicación del sevofluorano únicamente para la inducción y la suspensión

brusca, empleada en este proyecto, puede ser útil para otro tipo de cirugías que se

realicen en menos de 15 minutos como son: reducciones cerradas de fracturas o

luxaciones.

35

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38

ANEXO I

Figura 1. Escala de Recuperación Postanestésica de Aldrete Modificada para pacientes de Cirugía

Ambulatoria.

Nota:El puntaje total debe ser por lo menos 18 para que las pacientes puedan ser dados de alta.Abreviaciones: TA = Tensión Arterial.• Puede ser substituido por la prueba de Romberg o recogiendo 12 alfileres en una mano.Adaptado de Aldrete JA, et al: Modifications to the Postanesthesia Score for Use in Ambulatory Surgery. JPerianesth Nurs 13: 148-155, 1998.

39

Anexo II.

Carta de consentimiento informado y participación en el proyecto de investigación: "Comparación en el tiempo de recuperación con anestesia general con sevofluorano, óxido nitroso y oxígeno, comparado con tiopental, fentanyl y oxígeno".

Colima, Colima a_______de______________200__. Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigación cuyo

título es el arriba mencionado. Registrado en el Comité local de investigación con el número:_________________________.

El objetivo de este estudio es: investigar si el tiempo de recuperación con anestesia inhalada con sevofluorano es menor que la anestesia con tiopental.

Se me ha explicado que mi participación consistirá en: después de ser asignado a uno de dos grupos, me someteré a una de las dos técnicas anestésicas en donde se registrarán antes, durante y después del procedimiento anestésico las siguientes mediciones:

• Presión arterial sistémica • Frecuencia cardiaca • Saturación arterial de oxígeno • Tiempo de inducción anestésica • Tiempo de recuperación anestésica • Presencia de náusea y/o vómito Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los riesgos, inconvenientes,

molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio y que son los mismos que cualquier otro procedimiento anestésico. El investigador principal se ha comprometido en aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo o cualquier otro asunto relacionado con la investigación.

Entiendo que conservo mi derecho de retirarme del estudio en cualquier momento que considere conveniente.

El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y que mis antecedentes relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.

Dr. Alfredo Aquino Adrián. Médico anestesiólogo.

HGS Y MF # 4 Tecomán, Col. Tel. 324-11-90 ___________________________ ____________________________

Nombre y firma del paciente. Nombre y firma del investigador

___________________________ ____________________________ Nombre y firma del testigo. Nombre y firma del testigo.