Universidad de Colima Facultad de Medicina

Hospital Regional de Colima

EXPERIENCIA DE UN AÑO EN PLASTÍAS ABDOMINALES, HOSPITAL REGIONAL DE COLIMA

Tesis para obtener el grado de Especialidad en

Cirugía General

Presenta Luis Manuel Barrera Zepeda

Asesores Julio César Naranjo Chávez

M. en C. Jaime Eduardo Silva Solórzano

Colima, Colima a Febrero del 2006

CARTA DE TERMINACIÓN

Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica, haciendo

constar que se encuentra terminada, con base en los objetivos planteados y en la

redacción necesaria, para su revisión final y trámite de titulación en el mes de

Febrero del 2006.

______________________________________

Luis Manuel Barrera Zepeda

_____________________________________

Julio César Naranjo Chávez Asesor Clínico

_____________________________________

M. en C. Jaime Eduardo Silva Solórzano Asesor Metodológico _____________________________________ Dr. Martín Gudiño Quiroz Jefe del Departamento de Enseñanza

ÍNDICE

Resumen ................................................................................................ 1

Introducción ........................................................................................ 5

Marco teórico ........................................................................................ 7

Planteamiento Problema ................................................................... 22

Justificación ........................................................................................ 23

Objetivos ........................................................................................ 24

Material y Métodos ........................................................................................ 25

Resultados ........................................................................................ 27

Discusión ........................................................................................ 30

Conclusiones ........................................................................................ 33

Bibliografía ....................................................................................... 34

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS

Figura 1. Frecuencia de Hernias Abdominales ........................................ 27

Tabla 1. Tabla contingencia en cuanto al uso de malla en pacientes ........ 28 con cirugía electiva o de urgencia

Tabla 2. Tabla de frecuencias para el tipo de anestesia ............................. 28

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Las hernias de la pared abdominal constituyen un importante

problema de salud y desde las comunidades primitivas se sugiere su existencia.

La era quirúrgica moderna comenzó con Bassini hasta la aparición de los

materiales protésicos que dieron un giro importante en su manejo y práctica en las

diversas instituciones como la nuestra. OBJETIVOS: Conocer en el Hospital

Regional de Colima la frecuencia de hernias de pared abdominal, el uso de

mallas, anestesia, tiempo quirúrgico, estancia intrahospitalaria y principales

complicaciones que resultan de su manejo. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio

descriptivo observacional en pacientes con hernias de pared abdominal

ingresados al Hospital Regional de Colima en el 2004, analizados con estadística

descriptiva mediante números absolutos, porcentajes y proporciones, medidas de

tendencia central y dispersión. RESULTADOS: Noventa y dos pacientes con

edad promedio de 41 años. La mayoría hernias inguinales (63%), principalmente

con ingreso electivo; 12 casos como urgencia por incarceramiento. La malla de

polipropileno fue utilizada en el 80% de los pacientes mayores de 18 años (56). El

tipo de anestesia preferido fue el bloqueo peridural y el tiempo quirúrgico sin

variación importante entre urgencias o cirugía electiva (89.16 vs 72.18). La

estancia intrahospitalaria global fue de 1.10 días y las complicaciones

principalmente de origen infeccioso (7.6%) aunque durante el transoperatorio se

dio a lugar a una lesión vesical. Se reportó una recidiva y ninguna defunción.

CONCLUSIONES: La frecuencia con la que manejamos las hernias de pared

abdominal son similares a la de los centros de especialidad al igual que lo son las

principales complicaciones de carácter infeccioso, sin embargo, carecemos de un

seguimiento adecuado. El uso de malla en la reparación de las hernias de pared

esta definido por diversos factores y si bien la anestesia regional es una técnica

frecuentemente utilizada, la anestesia local ha ganado lugar en los programas de

cirugía ambulatoria. El tiempo quirúrgico superior a lo reportado probablemente

esta relacionado con el entrenamiento de becarios.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Abdominal wall hernias are an important health problem

since the primitive communities exists. Modern surgical era began with Bassini

until prosthetics materials came and change their management and practice in

the differents institutions like ours.

OBJECTIVES: The incidence of abdominal wall hernias, use of prosthetic

mesh, anesthesia, surgical time, internal hospital stay and complications in

their management in Regional Hospital of Colima.

METHODS: We studied patients who underwent abdominal hernia repair in the

Regional Hospital of Colima in 2004, analyzed with descriptive stadistic

expressed with numbers, percentages and proportions, central measurements

and dispersion.

RESULTS: We studied ninety-two patients with an average age of 41 years.

The majority were inguinal hernias (63%) who particulary underwent on

elective surgery and 12 underwent emergency surgery for incarcerement. We

used prosthetic mesh in 80% of the patients > 18 years. Most of the patients

recived spinal anesthesia and the operation time registed was without

important differences between elective or emergency groups. The average

internal hospital stay was 1.10 days and the principal postoperative

complications were infectious (7.6%) also during surgery there was one

bladder injury. We had one recurrence and no mortalites.

CONCLUSIONS: Our incidence of abdominal hernias are similar to the

specialty centers, also with infectious complications. However we dont have an

postoperative disease evolution and adequate register. Tension free

procedures on abdominal wall hernias is under the influence of diferent factors.

Regional anesthesia is frecuently used however local anesthesia is getting way

in ambulatory programs. The surgical time is longer than the others centers

probably because is related with the trainning of residentes.

INTRODUCCIÓN

El tema de las hernias de la pared abdominal se ha modificado de manera

importante durante los últimos años, sin embargo, desde el comienzo de la

historia de la medicina las hernias han requerido del cirujano para su resolución,

lo que se ha convertido en un dilema (1).

La era quirúrgica moderna, facilitada por el advenimiento de la anestesia y

asepsia, comenzó con Bassini quien en 1887 desarrolló el primer tratamiento

moderno de una hernia basado en sus consideraciones anatómicas y aunque fue

difundido en todo el mundo, su práctica fue poco ejecutada cayendo su relevancia

a un segundo término (2).

Durante la segunda guerra mundial aparecieron los materiales protésicos

siendo las innovaciones continuas parte del arsenal quirúrgico (3,4). Sin

embargo, a pesar de los avances y el entendimiento de las hernias, las

recurrencias siguieron plagando a los pacientes hasta que progresivamente se

fueron depurando las indicaciones y manejo de los padecimientos.

En la mayor parte de los países la hernioplastía es una de las formas más

comunes de cirugía electiva y es la hernioplastía inguinal uno de los

procedimientos quirúrgicos más frecuentes. La morbi-mortalidad del

procedimiento es realmente baja lo cual no es verdad cuando la herniorrafia se

lleva bajo condiciones de emergencia como la estrangulación u obstrucción

intestinal, especialmente en el anciano donde estos procedimientos resultan muy

frecuentes (5).

La elección del método anestésico depende de diversos factores que

incluyen la misma preferencia del cirujano, la facilidad de la técnica, el control

transoperatorio del dolor, la recuperación temprana, morbilidad postoperatoria y

costos perioperatorios. Sin embargo, las tendencias dan una ventaja potencial de

la anestesia local donde la recuperación postoperatoria es definitivamente

superior que con la general o regional, facilitando el egreso hospitalario en corto

plazo (6).

MARCO TEÓRICO

Desde las comunidades primitivas, los registros arqueológicos y los hallazgos

antropológicos han sugerido la existencia de las hernias y su tratamiento.

Probablemente el dato más remoto documentado data del año 5000 a.C. en el

Sustra, en donde se manejaban las hernias solo con la reducción del saco sin

describirse procedimientos quirúrgicos ya que como evento prehistórico el manejo

se basaba en exorcismos, encantamientos, vendajes u ungüentos principalmente.

Sin embargo, como documentación histórica la primera descripción se considera

en la cultura Egipcia en el papiro de Ebers en 1552 a.C. donde se describían las

hernias y su manejo en base a las dietas rigurosas y presión sobre la zona

inguinal afectada, incluso existe la evidencia de una hernia inguinoescrotal en el

Rey Ramses V que data del año 1157 a.C. Evolución que ha cambiado a lo largo

de la historia hasta hoy en día donde surgen conceptos de costo beneficio, costo

por proceso, intervención de mínima invasión, procedimientos corta estancia o

procedimientos de cirugía ambulatoria que en conjunto tienen una aplicación

principal en la cirugía de las hernias y que han modificado en parte los

procedimientos quirúrgicos y anestésicos en los últimos años (7,8,9).

Las hernias de la pared abdominal constituyen un importante

problema de salud, sin embargo, datos epidemiológicos precisos han sido difíciles

de obtener. La recolección realista de información depende de la implementación

de una metodología apropiada, de la depuración de ambigüedades en la

terminología y otras áreas inciertas como las mismas prácticas de clasificación

que establezcan la verdadera identidad de esta patología. Entre las múltiples

publicaciones la más temprana es por Arnaud en la era pre-Bassini (1748) quien

reportó que cerca de un octavo de la población por debajo de los 30 años se

encontraba con algún defecto de pared. Cien años después fue Malgaigne quien

por primera vez utilizó una razón matemática para estimar la prevalencia total de

hernias inguinales (10). Rutkow ahora recientemente combinó los resultados de

dos de los más importantes centros en Estados Unidos en 1996 y describió las

siguientes proporciones: hernia inguinal 65.6%, umbilical 15.6%, incisional 9.1%,

femoral 2.3% y el resto del 7.1% donde se incluyen espigelianas, epigástricas y

otras (5,11).

Es bien sabido que la población masculina es más comúnmente afectada

con hernias inguinales que las mujeres, pero la verdadera proporción es aun

desconocida, Malgaigne en 1841 (10) consideró que mientras un 7.7% de los

hombres padecían de hernias inguinales solo el 1.9% eran mujeres,

estableciéndose posteriormente por Quaderi que los hombres se ven afectados

hasta 8.2 veces más que las mujeres (12). Las grandes diferencias entre estas

series probablemente reflejen las diferencias en el número de pacientes así como

las variaciones raciales, genéticas o nutricionales, entre otras.

Primatesta y colaboradores del Departamento de Salud Pública y Cuidados

Primarios de la Universidad de Oxford revisaron más de 30,000 hernias operadas

y estimaron que el riesgo de requerir la reparación de una hernia inguinal en el

hombre era del 27% mientras en la mujer fue del 3%, una proporción de 9 a 1

(13).

Es importante para el conocimiento del cirujano que no obstante el hallazgo

más común de un paciente con una hernia es la presencia de un defecto único,

existen ciertas condiciones que deben hacer la suposición de que el caso es más

complejo, bien sea por la presencia de múltiples hernias o quizás por alguna

complicación que hacen que la recurrencia es mayor. Extendiendo algunas

definiciones a la patología inguinal se ha entendido por complejidad aquellas

condiciones en las que esté presente la historia familiar o en el mismo paciente de

hernias bilaterales, recurrencias o múltiples defectos.

La recurrencia es una situación implacentera para la mayoría de los

cirujanos y que frecuentemente no es detectada dado que se pierde el

seguimiento del paciente, es otro cirujano quien trata la recurrencia o bien la

práctica del cirujano es menor en el tiempo que la hernia recurre. La recurrencia

global en la reparación de las hernias es de aproximadamente del 10% y va del

0.2 al 15%, aunque hasta un 50% de los caos de hernias incisionales también

recurrirá, en centros especializados se reportan recurrencias de menos del 1% en

reparaciones primarias y del 5% en hernias incisionales (14,15). Un número

significante de pacientes tienen repetidas recurrencias como se ha visto en el

estudio de Ijzermans quien encontró un porcentaje acumulativo de hasta el 23%.

Es también importante considerar que el riesgo de recurrencias repetitivas

después de la última operación se reduce significativamente cuando el primer

procedimiento se realizó hace más de 5 años (16).

Entre mayor y más completo el seguimiento de las hernias mayor el

porcentaje de recurrencia que bien cabe mencionar aumentan con el número de

intentos de reparación. La mayoría de estos eventos que ocurren de forma

temprana, aparecen en término de los primeros 3 años de la operación y se

piensa se deben principalmente a cuestiones técnicas inherentes al cirujano o a la

presencia de infección, una de las complicaciones más serias en el cierre de la

pared abdominal que puede verse relacionado hasta en el 50% de los casos. El

grupo restante con una presentación tardía, aparece varios años después

atribuido a mala calidad o debilidad de los tejidos, aunque gran parte se sabe

relacionada con un mal reforzamiento de la pared posterior del canal inguinal o

para las hernias incisionales debido a un inadecuado juicio en la elección del

método de reparación o falta de uso de malla en casos donde estaba claramente

indicado (17).

Independientemente de que la mayor parte de los procedimientos de

plastia sean electivos, las emergencias infieren en la mortalidad llevándola de una

muerte por 10,000 cirugías en procedimientos electivos hasta alcanzar un 5% en

las cirugías de urgencia de tal forma que es importante reconocer todos aquellos

factores de riesgo involucrados (18). Obviamente la mortalidad debido a una

hernia complicada se ve también afectada por la presencia de condiciones

médicas concomitantes de tal manera que pacientes con enfermedades

comórbidas deberían considerarse como de alto riesgo.

El Instituto Jawaharlal de Educación Médica de Posgraduados e

Investigación de India revisaron los factores de riesgo específicos para

estrangulación y obstrucción intestinal de hernias inguinales. La probabilidad

cumulativa de estrangulación para hernias inguinales y femorales ha sido alta en

el estudio por Gallegos con una proporción aproximadamente de 10 veces mayor

para hernias femorales. Mientras que para las hernias inguinales la probabilidad

fue del 2.8% a 3 meses y del 4.5% a dos años y para las femorales del 22% y

45% respectivamente (19,20).

A través de la historia diversos factores de riesgo se han asociado con el

desarrollo de hernias abdominales a mencionar patrones genéticos de

transmisión, bipedalismo, incremento del esfuerzo abdominal, cirugías previas,

obesidad, constipación, tos crónica, prostatismo y ascitis, entre otras, así como

también relacionados con procesos infecciosos, errores de la técnica quirúrgica o

materiales inadecuados de sutura.

La observación de que pacientes que fuman tienen una mayor probabilidad

de desarrollar hernias inguinales ha sido reportada. Inicialmente se creía que era

debido a la tos crónica de los fumadores y el consecuente y abrupto incremento

de la presión abdominal, no obstante existen estudios que muestran bases

metabólicas en esta asociación. La teoría del enfisema metastásico propuesta por

Cannon and Read (21) quienes demostraron que los fumadores tienen mayor

actividad elastolítica en sus tejidos debido a un desequilibrio entre proteasas y

antiproteasas. Ellos analizaron específicamente la relación de los fumadores con

menores niveles de alfa 1 antitripsina.

Las bases metabólicas en su relación con las hernias fueron descritas por

primera vez por Hipócrates. Él observó que gente que ingería ciertos tipos de

guisos latiros odoratus o sativus que ahora se conocen tienen un componente

activo (beta-aminoproprionitrile) que interfiere con la síntesis de colágena, tenían

una tendencia a desarrollar grandes hernias en muchas localizaciones.

Resultados de otros estudios, como los reportados por Peacock han

encontrado anormalidades estructurales. En una de sus publicaciones proponen

que los términos directa e indirecta deben abandonarse dado que dichas

anormalidades se encuentran en los tejidos a ambos lados de los vasos

epigástricos (22). Bellon utilizando estudios inmunohistoquímicos demostró la

presencia en los tejidos de hernias, la presencia de una metalloproteinasa que

puede precipitar esta condición. Finalmente debe también mencionarse que

muchos trastornos del tejido conectivo son asociados con un incremento en el

porcentaje de herniación, ello indudablemente relacionado con la debilidad de la

estructura de la pared abdominal (23).

La fisiopatología del proceso por el cual las heridas se debilitan no se ha

investigado adecuadamente, sin embargo la razón básica es la aproximación de

los tejidos bajo tensión que da lugar a isquemia. La fuerza tensil de una sutura

cae en cerca del 50% durante los primeros tres a cuatro días después de lo cual

la fuerza tensil de la herida progresivamente incrementa hasta alcanzar el 70 a

80% de su fuerza final a los seis meses. Durante los primeros meses la integridad

de la herida es entonces dependiente de las suturas que mantienen en aposición

las superficies de la misma. El proceso de cicatrización en el que participan la

producción, maduración y remodelación de la colágena lleva aproximadamente un

año (24,25).

La implementación de materiales protésicos biocompatibles ha ganado

amplia aceptación en la práctica quirúrgica. Existen una variedad de materiales

utilizados, si bien no existe uno ideal para todos los casos, éste debe reunir

ciertas características fundamentales: ser de bajo costo, universalmente

accesible, de fácil corte a la forma deseada, ser flexible, esterilizable, no

carcinógeno, hipoalergénico, no modificarse por líquidos corporales, ser

transparente a los rayos, así como resistente al desgaste y a la infección.

De acuerdo a su origen los biomateriales pueden clasificarse como

naturales y sintéticos (cuadro 1). En general los materiales naturales no se utilizan

de forma rutinaria y la experiencia clínica con ellos es limitada. Recientemente por

Amid del Lichenstein Hernia Institute, también se les divide en microporo con <

de 10 micras (PTFE-e), macroporo > 75 micras (Polipropileno), macroporo con

componente de multifilamento o microporo (Teflón, poliéster) y biomateriales con

poros de tamaño subcrómico (Tela de polipropileno, elastómero de silicona). La

importancia de esta clasificación estriba en que los materiales protésicos con

poros menores 10 micras permiten la infiltración y proliferación de bacterias entre

sus poros e intersticios. Además no estimulan la infiltración de fibroblastos a

través de la malla lo que hace que su implantación sea incompleta (26).

Cuadro 1. Clasificación de Biomateriales Materiales Naturales

• Injertos dérmicos autógenos • Injertos cutáneos totales • Homoinjertos de colágeno dérmico • Colágeno dérmico porcino • Heteroinjertos faciales autógenos • Homoinjertos aórticos liofilizados • Homoinjertos preservados de duramadre • Pericardio de bovino tratado con glutaraldehido • Submucosa de intestino delgado porcino (SIS)

Materiales Sintéticos 1. Absorbibles • Polidioxanona • Polímeros de ácido glicólico • Poliglactina 910 (Vycril) • Ácido poliglicólico (Dexón) • Malla de carbono- ácido politáctico 2. No absorbibles • Malla de polipropileno multifilamento (Surgipro) • Malla de polipropileno monofilamento (Marlex) • Malla de polipropileno de doble filamento (Prolene) • Malla de tantalio, Tela de poliéster (Dacrón) • Láminas de poliéster (Mylar) • Tela de acrílico sintético (Orlón) • Esponja de polivinil (Ivalón) • Malla de acero inoxidable • Lámina de politetrafluoretileno expandido (Gore-tex) • Malla de politetrafluoretileno multifilamento (Teflón) • Tela de polivinil (Vinyon-N) • Malla de poliéster multifilamento (Mersilene) • Malla de poliéster fluoropasivitado • Malla de polipropileno y película de gelatina (Gelfilm) • Compuesto de silicón-terciopelo (Terciopelo Rhodergon) • Silicón reforzado con Dacrón (Silastic) • Fibras de Carbón • Poliuretano sólido con polipropileno (TMS-1)

Modificado de walter AP: Biomaterials in hernia repair. En Nyhus LM y Condon, RE. Eds. Hernia. Fourth edition. Philadelphia: JB Lippincott Company. 1995:534

El resultado de la reparación de una hernia está relacionado con la

localización del defecto y el tamaño de la misma, de tal manera que su

clasificación es un prerrequisito para planear y conducir su manejo de una manera

que su discusión sea también uniforme.

Para el caso de las hernias inguinales se revelan diversas clasificaciones

de las cuales ninguna ha mostrado amplia aceptación. La clasificación más simple

como hernia directa e indirecta data desde 1844 por Cooper, más tarde

Hesselbach definió los vasos epigástricos inferiores como punto de referencia

para referirlas como internas o externas. Casten presentó una clasificación en

1967 basado en consideraciones anatomofuncionales y su reparación quirúrgica.

En 1970, Halverson y McVay publicaron una publicación basada en el defecto de

la fascia aponeurótica y la técnica de reparación. Gilbert presentó su clasificación

en 1989 que toma en consideración la integridad anatómica y funcional del anillo

interno y la calidad del triangulo de Hesselbach pero las hernias femorales no son

clasificadas. Rutkow y Robins adicionan un VI tipo para hernias con componente

directo e indirecto y un VII tipo para hernias femorales (27).

La clasificación publicada por Nyhus en 1991 diferencia entre cuatro tipos.

Es basada en el tamaño del defecto de la fascia y la resistencia de la pared

posterior del canal inguinal (28). En 1993 Bendavid presenta otro sistema para la

descripción de las hernias. La clasificación se basa en tres parámetros: tipo (T),

estado (S) y diámetro (D). La diferencia entre cinco tipos: anterolateral,

anteromedial, posteromedial, posterolateral y anteroposterior. Todos ellos a su

vez categorizados en tres estadios (SI-SIII) que denotan la extensión de la

protusión del saco y el diámetro (D) del defecto facial medido en centímetros a

nivel de la pared abdominal. Detalles adicionales pueden ser registrados con

letras como “R” para la recurrencia, “S” para el deslizamiento y “L” para el lipoma

(29).

En 1994 otra clasificación fue publicada por Schumpelick. Esta

categorización se basa en la localización (“M” medial/directa, “L” lateral/indirecta y

“F” femoral) y en el diámetro transverso (I < 1.5 cm, II 1.5-3 cm, III > 3 cm) del

orificio herniario. En caso de hernias directa e indirectas combinadas, los

diámetros de ambas se suman. Esta clasificación puede utilizarse para abordajes

abiertos o laparoscópicos (18).

BASES ANATÓMICAS

La pared abdominal está formada por diferentes capas: piel fascia superficial,

fascia profunda, músculos con sus respectivas vainas aponeuróticas, fascia

transversalis, fascia extraperitoneal, peritoneo parietal.

La fascia superficial también es conocida como tejido subcutáneo. Esta

fascia por debajo del nivel umbilical cuenta con dos capas, una superficial llamada

fascia de Camper y una más profunda muchas veces difícil de limitar llamada

fascia de Scarpa. Recibe aporte sanguíneo de varias ramas de arterias. Por arriba

del ombligo recibe su irrigación de las arterias epigástricas superior, arteria

musculofrénica e intercostales inferiores. Por debajo del ombligo la irrigación

proviene de pequeñas ramas de la arteria femoral, de la arteria epigástrica

superficial, circunfleja superficial y de las pudendas superficiales. El retorno

venoso por debajo del ombligo se da por sus venas homólogas drenado hacia la

vena safena y luego a la vena femoral. Arriba del ombligo el drenaje venoso llega

a la vena cava superior por medio de la vena mamaria interna, intercostal y

torácica. El drenaje linfático se divide en vasos supraumbilicales, los cuales

drenan al grupo torácico axilar, en tanto los vasos linfáticos infraumbilicales

drenan directamente a los grupos de la parte superior del muslo (30).

La pared abdominal anterior se puede dividir en dos partes: una medial

compuesta de los músculos rectos del abdomen y piramidal, y una anterolateral

compuesta de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del

abdomen.

Los músculos rectos del abdomen se extienden longitudinalmente desde el

margen costal, donde se insertan en el quinto, sexto y séptimo cartílagos costales,

hacia el pubis uno a cada lado de la línea media donde se encuentran unidos por

una fuerte fascia la línea alba. El músculo piramidal es inconstante que se ubica al

frente de la parte inferior del recto del abdomen, se origina en la sínfisis del pubis

y se inserta en al línea alba en el punto intermedio entre el ombligo y el pubis.

El oblicuo externo es el más superficial de los músculos de la pared lateral

del abdomen. Está insertado en el tórax por fascículos desde la cara externa de

las últimas ocho costillas. Hacia abajo se une a la aponeurosis que se extiende

por delante del recto y a la mitad anterior de la cresta iliaca. Contribuye así a

formar la línea alba. El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo se

engruesa y torna hacia adentro formando la estructura conocida como ligamento

inguinal o de Poupart. El ligamento se inserta lateralmente en la espina iliaca

anterosuperior y medialmente en la espina del pubis.

La aponeurosis del oblicuo es atravesada justamente encima de la espina

del pubis por el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero

en la mujer. La aponeurosis se extiende hacia abajo, convirtiéndose en la fascia

espermática externa. La abertura potencial así formada en la aponeurosis del

oblicuo externo se denomina anillo inguinal superficial o interno.

Las inserciones mediales del ligamento se extienden hacia atrás sobre la

línea pectínea del pubis. Esta forma una expresión triangular llamada ligamento

de Gimbernat o lacunar el cual tiene un borde lateral libre. El ligamento pectíneo o

de Cooper es una banda fibrosa que se continua con el borde lateral del

ligamento lacunar hasta la línea pectínea (30,31).

El oblicuo interno en su mayor parte se sitúa debajo del oblicuo externo. La

mayor parte de los músculos se junta en una aponeurosis que se ensancha tanto

hacia abajo como hacia arriba. Esta aponeurosis se divide en su parte superior

para englobar el músculo recto del abdomen formando la vaina anterior y

posterior del músculo recto. En su cuarto inferior las aponeurosis del oblicuo

interno y transverso del abdomen no se dividen y pasan por delante del recto

abdominal dejándolo descubierto en su cara posterior, limitado únicamente por la

fascia transversalis. Las fibras más inferiores del músculo oblicuo menor proceden

del arco del ligamento inguinal y vienen a insertarse con una parte del músculo

transverso del abdomen en la espina del pubis y en la línea pectínea. Estos

forman el tendón conjunto o área conjunta.

El músculo cremáster consiste en fibras musculares laxas dispuestas en

forma de trama que se insertan lateralmente en las inserciones del oblicuo interno

y medialmente en la cresta del pubis por delante de la vaina del recto del

abdomen. Desde estas inserciones, las fibras se extienden hacia abajo formando

una cubierta parcial al cordón espermático (fascia cremastérica).

El músculo transverso abdominal se inserta a través de la fascia

toracolumbar en la columna vertebral. En su porción superior proviene de la

superficie interna de los seis últimos cartílagos costales y sus digitaciones se

intercalan con las del diafragma de origen costal. Por abajo está insertado en la

cresta iliaca y sus fibras inferiores alcanzan el tercio lateral del ligamento inguinal.

El músculo termina en una aponeurosis que se une con la del músculo opuesto en

la línea alba. En su parte superior la aponeurosis contribuye a formar la pared

posterior de la vaina del recto y en su cuarto inferior, la pared anterior. Las fibras

inferiores proceden desde el ligamento inguinal y forman con las fibras

correspondientes del oblicuo interno el tendón conjunto (30,31,32).

Los músculos anterolaterales se unen anteromedialmente en una fuerte

fascia aponeurótica en el margen lateral de los músculos rectos. Esta aponeurosis

lateral se divide en dos hojas aponeuróticas anterior y posterior envolviendo a los

rectos y terminado en la línea alba. Esta vaina envuelve al recto abdominal

excepto en la cara posterior de su extremo inferior. La hoja posterior de la

aponeurosis del oblicuo interno y la aponeurosis del transverso abdominal forman

la pared posterior de la vaina del recto excepto en su extremo inferior. Las dos

vainas aponeuróticas se unen en la línea media entre los músculos rectos y

forman la línea alba. La pared anterior de la vaina del recto se inserta en su

extremo superior en los últimos cartílagos costales y por bajo se inserta en el

pubis. La pared posterior de la vaina se inserta por arriba en el borde costal y en

el apéndice xifoides. Por abajo se interrumpe bruscamente en un borde libre

llamada línea arqueada o línea semilunar de Douglas. Esta línea tiene gran

importancia ya que es el punto en al región infraumbilical donde se presenta la

llamada hernia de Spiegel, demostrándose una disminución en resistencia de la

pared.

La fascia transversalis es una delgada hoja de tejido conjuntivo que cubre

la superficie interna de la pared abdominal anterior y separa la musculatura de la

grasa extraperitoneal. Se inserta en la cresta iliaca y se continúa con la fascia que

cubre los músculos iliopsoas. Está insertada en la mitad lateral del ligamento

inguinal y en al parte inferior del borde inferior del transverso abdominal, forma

por sí solo la pared posterior de la porción lateral del canal inguinal.

En la región inguinal la fascia transversalis es particularmente gruesa. Por

debajo del ligamento inguinal la fascia se evagina dentro del músculo con una

prolongación en forma de embudo conocida como vaina femoral. La fascia se

encuentra separada del peritoneo por una membrana areolar compuesta en su

mayoría de grasa conocida con el nombre de grasa preperitoneal (30,31,32,33 ).

La irrigación de la pared abdominal está dada por las siguientes ramas

(31,34):

- Arterias intercostales y lumbares: Las últimas seis arterias intercostales

y las cuatro arterias lumbares corren junto a los nervios iliohipogástrico

e ilioinguinal a través del músculo transverso del abdomen y el oblicuo

interno, terminado en la línea semilunar en el borde lateral de los rectos

abdominales, anastomosándose a diferentes niveles con las arterias

epigástricas superior e inferior.

- Arteria epigástrica superior: Es una de las terminaciones de la arteria

mamaria interna. Desciende por la cara posterior del músculo recto a

través del espacio costoxifoideo, desciende por detrás del músculo

recto hasta anastomosarse libremente con la arteria epigástrica inferior.

- Arteria epigástrica inferior: Se origina en al arteria iliaca externa

proximal al ligamento inguinal, ingresa a la cavidad abdominal por la

pared posterior del ligamento inguinal. Irriga la pared posterior de la

mitad inferior del músculo recto abdominal.

- Arteria iliaca circunfleja profunda: Surge de la arteria iliaca externa,

dando irrigación a los músculos transverso y oblicuo interno y externo.

Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas del plexo femoral

que incluye componentes de T12, L1, L2 y L3; el plexo se localiza entre el psoas y

la grasa preperitoneal. Para el caso del nervio subcostal T12 se localiza medial

respecto al oblicuo menor y sigue un curso de arriba abajo y atrás a adelante. En

su trayecto emite dos ramas cutáneas que atraviesan el oblicuo menor y la

aponeurosis del oblicuo mayor; una lateral emerge a nivel de la espina iliaca y una

extensión cutánea medial surge justo antes de la aponeurosis del oblicuo mayor

entre en contacto con el recto abdominal. La raíz subcostal inerva todas las

estructuras musculares en al región inguinal además del recto abdominal y el

músculo piramidal. Sus ramos cutáneos recogen la sensibilidad del tercio superior

de la ingle y la piel suprapúbica.

El nervio ilihipogástrico es la rama superior de L1 y discurre sobre el psoas

y el cuadrado lumbar. A nivel de la espina iliaca perfora el transverso abdominal y

se divide en una rama lateral que inerva la piel posterolateral de la nalga y una

rama cutánea anterior que atraviesa el oblicuo menor 2 cm por dentro de la

espina iliaca anterosuperior para ubicarse en al región inguinal, superomedial al

anillo inguinal interno entre el oblicuo menor y la aponeurosis del oblicuo mayor.

En su parte final perfora esta última por arriba del anillo inguinal externo. Inerva la

piel púbica y proyecta ramas hacia los nervios subcostales e ileoinguinal. Puede

infiltrarse durante bloqueo de campo a través de la piel, 3 cm mediales a la espina

iliaca anterosuperior, también pude infiltrar de manera directa durante la disección

inguinal y es fácil identificarlo al incidir la aponeurosis del oblicuo mayor.

El nervio ilioinguinal es el ramo inferior de L1 y posee un curso paralelo al

iliohipogástrico, aproximadamente 3 cm por debajo de este. A nivel de la espina

iliaca perfora de forma sucesiva el transverso abdominal y el oblicuo menor para

situarse en el cabal inguinal sobre el cordón espermático. Al cual acompaña hasta

su emergencia a través del anillo inguinal externo. Provee la innervación motora

del oblicuo menor y la sensibilidad de la cara medial del muslo, el tercio superior

del escroto y el pubis o el monte de venus y los labios mayores

Finalmente el nervio génitocrural procede de L2, emerge, medial al psoas a

nivel de L4 y mantiene una dirección caudal, pasa detrás del uréter y al cruzar el

psoas se divide en sus ramas genital y femoral. La rama genital acompaña la

arteria iliaca externa y pasa a través del anillo inguinal interno. Se adosa a la cara

posterolateral del cordón espermático e inerva el músculo cremáster, la piel

escrotal o el monte de venus y los labios mayores, pude infiltrase al retraer en

sentido medial el cordón y entonces se identifica como referencia una vena

espermática (30,33,35).

ANALGESIA Las plastías inguinales bajo anestesia deben contar con la presencia de un

anestesiólogo cuyo papel es la vigilancia general, la cardiorrespiratoria y la

sedación del paciente. Desde un punto de vista general, la inducción anestésica

pertenece a dos categorías, general y regional, las cuales se diferencian del

estado de conciencia del paciente. Para el caso de la anestesia local desde 1898

fuese publicado el primer informe de una herniorrafia bajo esta técnica, sin

embargo fue hasta 1970 que comienzo su uso en y que fue adquiriendo

popularidad por su gran seguridad y baja mortalidad

El dolor es un concepto abstracto, subjetivo e individual y lo influyen y

modifican, múltiples aspectos como la edad, sexo, raza, nivel cultural, económico

y otros. Diversas teorías han trata de explicar el dolor, desde los conceptos de

Aristóteles que prevalecieron gran parte en la antigüedad, hasta los actuales que

estipulan que el dolor posee dos componentes, uno fisiológico o periférico y otro

central. Este último con tres dimensiones psicológicas como la discriminación

sensorial, motivación afectiva y motivación cognoscitiva (36).

El tiempo de comienzo del dolor después de la hernioplastía así como el

patrón de dolor pueden orientar en el sentido de la etiología. Para el caso del

dolor de comienzo en postoperatorio inmediato sugiere trauma local a los tejidos

involucrados incluyendo atraimiento del nervio o lesión nerviosa directa, por

ejemplo, el dolor no específico de la región inguinal puede ser causada por

trauma del nervio ilioinguinal o iliohipogástrico así como del nervio genitofemoral.

El dolor abrupto de dolor postoperatorio puede ser causado por lesión de los

tejidos blandos o de la fascia, debido a estiramiento durante la sutura (37).

Al elegir la técnica anestésica adecuada para el paciente tiene que

considerarse la seguridad del paciente y las condiciones más favorables para el

procedimiento. La infiltración anestésica local al minimizar la anestesia

intraoperatoria y los requerimientos analgésicos postoperatorios ha emergido

como la técnica anestésica más efectiva aunque no todos los pacientes son

candidatos.

Se sabe que la anestesia preoperatoria, ha encontrado su aplicación en las

hernioplastías de la pared abdominal. Existe evidencia creciente que indican que

la anestesia local o regional preincisional, sola o en combinación con la anestesia

general, diminuyen de manera significativa la intensidad del dolor postoperatorio.

Esta analgesia preoperatoria resulta de la prevención de impulsos nocioceptivos

que llegan al sistema nervioso central durante o inmediatamente después de la

cirugía suprimiendo así la formación de un estado hiperexcitable, concepto

aplicable para la anestesia local (38,39).

Numerosos anestésicos se ha utilizado para este fin, sin embargo la

lidocaìna y la bupivacaína son utilizados frecuentemente. La lidocaína ofrece la

ventaja de un rápido comienzo por su virtud de un pK reducido que permite un

porcentaje mayor del medicamento infiltrado permanezca en su forma no

ionizada. Su desventaja es la limitada duración de la acción sin epinefrina. La

Bupivacaína tiene un efecto más prolongado por su mayor solubilidad lipídica y

alto grado de unión a las proteínas, su desventaja es un inicio de acción más

lento. Algunos utilizan la combinación de ambos limitando la dosis y toxicidad de

cada droga. La Mepivacaína es una alternativa para la infiltración local cuando la

epinefrina está contraindicada, dando un rápido comienzo y mayor duración de

acción que la lidocaína. Si no se contraindica por la presencia de enfermedad

coronaria, la adición de epinefrina 1:2000 es benéfica en la elección de la

anestesia local. La vasoconstricción localizada y la disminución del pH efectuado

por la epinefrina sirven para intensificar y prolongar el bloqueo retardando la

absorción sistémica, reduciéndose la toxicidad (36,39).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las hernias de pared abdominal que con mayor frecuencia se

intervienen en el Hospital Regional Universitario de Colima?

¿El uso de técnicas libres de tensión representa una práctica ordinaria en el

manejo de las hernias abdominales?

¿Conocemos la frecuencia del tipo de anestesia utilizada en la plastia herniaria?

¿Cuál es el promedio de tiempo quirúrgico y ocupación hospitalaria en los

pacientes que están sujetos a cirugía por hernias de la pared abdominal?

¿Cuáles son las principales complicaciones que resultan del manejo de las

hernias de pared abdominal?

JUSTIFICACIÓN

Las hernias de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de

atención y ocupan el primer lugar de las intervenciones quirúrgicas que se

realizan en Hospitales Generales de Segundo Nivel de atención y, por otro lado,

con un elevado costo en días de incapacidad que gravita la economía de las

diferentes empresas y por ende, en la economía del país.

En un afán por llegar a tener el procedimiento ideal, los avances científicos

y tecnológicos, al emplearse técnicas libres de tensión, la aplicación de material

protésico, así como diversos procedimientos quirúrgicos que pueden contribuir a

modificar criterios de seguimiento y registro de casuística que permitan reflejar los

aciertos y errores de nuestra práctica médica, es necesario conocer nuestros

resultados y la forma en la cual nos desempeñamos.

Previamente los procedimientos anestésicos quirúrgicos requerían del

internamiento del paciente con anterioridad para su preparación y medicación, así

como un periodo de recuperación en el postoperatorio lo que incrementaba la

permanencia del paciente en el hospital al igual que los gastos generados, sin

embargo ello indudablemente ha cambiado con el surgimiento de la cirugía

ambulatoria que hoy en día ha llevado a que cerca del 55% de las cirugías

convencionales se lleven a cabo bajo esta modalidad

Por otro lado el avance tecnológico y la innovación de las técnicas

quirúrgicas, así como el surgimiento de nuevos anestésicos con acciones más

cortas y menos efectos colaterales, ha permitido la recuperación postoperatoria

de las hernioplastías se hayan modificado sustancialmente. Al mismo tiempo, los

beneficios para el paciente son considerables ya que ingresa el mismo día su

recuperación lleva corto tiempo, se egresa unas horas después y los gastos

generados son menores.

OBJETIVOS

1. Describir la frecuencia de hernias de pared abdominal en el Hospital

Regional Universitario

2. Establecer la frecuencia de uso de mallas en la resolución de hernias de

pared abdominal

3. Conocer el tipo preferido de anestesia en el manejo cotidiano de las

hernias abdominales

4. Establecer el promedio de tiempo quirúrgico y estancia intrahospitalaria de

los pacientes sometidos a plastia abdominal

5. Enumerar las principales complicaciones del manejo de las hernias de

pared abdominal

MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO

Estudio descriptivo observacional en pacientes con hernias de pared abdominal

capturados del 1ro de Enero al 31 de Diciembre del 2004 en el Hospital Regional

de Colima de la ciudad de Colima, Colima.

ASIGNACIÓN

• Todos los pacientes con hernia de pared abdominal ingresados al Hospital

Regional Universitario durante el año 2004.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Pacientes de todas las edades y sin distinción de sexo

• Pacientes con al menos un defecto herniaro de la pared abdominal

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN

• Pacientes que tengan una hernia diferente de la pared abdominal

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

• Expediente incompleto

• Pérdida del expediente durante la captura de datos

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES DE ESTUDIO

VARIABLE TIPO

VARIABLE MEDICIÓN

Edad Cuantitativa continua Edad años

Sexo Cualitativa nominal Masculino o Femenino

Tipo Cirugía Cualitativa nominal Cirugía programada o urgencia

Tipo de Hernia Cualitativa nominal Clasificación inguinal (Nyhus) o de pared

Tipo Anestesia Cualitativa nominal Local, BPD, general o mixta

Malla Cualitativa nominal Con o sin malla

Tiempo

Quirúrgico

Cuantitativa continua Tiempo en minutos

Estancia

Intrahospitalaria

Cuantitativa discreta Estancia en días

Complicaciones Cualitativa nominal Enunciación de la complicación

Reintervención Cualitativa nominal Con o sin reintervención

Seguimiento

Caso

Cuantitativa discreta Seguimiento en días una vez egresado

del hospital

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados se presentan con estadística descriptiva mediante números

absolutos, porcentajes y proporciones y medidas de tendencia central y

dispersión.

RESULTADOS

Fueron capturados 92 pacientes de enero a diciembre del 2004 con diagnóstico

de hernia de la pared abdominal. La edad promedio de los pacientes fue de 41

años con una DE de 25 años y de los cuales el 60% pertenecían al sexo

masculino (55 vs 37). Del total de la poblacion ha de mencionarse que 22

pacientes eran menor de 18 años en tanto el 77.7% correspondian a la edad

adulta. La distribución de las hernias de acuerdo a su clasificación y presentación

clínica fueron en su mayoría inguinales con 58 casos (63%), seguido por hernias

umbilicales con 21 casos (22.8%), postincisionales con 10 (10.9%) y solo 3 casos

(3.3%) de hernias epigástricas. Aunque la mayoría (80) ingresaron de forma

electiva, 12 casos fueron manejados como urgencia por incarceramiento al

momento de su ingreso y correspondían principalmente a las hernias inguinales

(8) en tanto 2 eran postincisionales y uno para las hernias epigástricas y

umbilicales, respectivamente. A pesar del diagnóstico inicial, en 2 (2.2%) de los

casos el incarceramiento resultó con compromiso isquémico que requirió de

resección del segmento intestinal involucrado con anastomosis primaria termino

terminal, sin eventualidades.

Figura 1. Frecuencia de Hernias Abdominales

Umbilicales23%

Incisionales11%

Epigástricas3%

Inguinales63%

En cuanto a la resolución del defecto herniario se utilizó malla de

polipropileno en el 60.9% (56) de los sujetos de los cuales 47 estuvieron bajo

cirugía electiva y 9 como urgencia. Cabe mencionar que considerando sólo a los

pacientes mayores de 18 años el valor asciende hasta un 80% de sujetos con

malla ya que en pediatría la repracion se lleva a cabo sin esta. Tambien no fue

utilizada cuando se realizó algún procedimiento de resección intestinal.

Tabla 1. Uso de malla en pacientes con cirugía electiva o de urgencia

El tipo de anestesia preferido, independientemente del procedimiento, fue

el BPD en el 84.8% (78) de los casos y sólo anestesia local, mixta o general en el

10.9, 3.3 y 1.1% de los pacientes, respectivamente, aclarando que en ninguno de

los sujetos llevados como urgencia recibieron anestesia local.

Tabla 2. Frecuencias de tipo de anestesia

El tiempo quirúrgico promedio es de 74 minutos sin variación importante

entre procedimientos de urgencia o electivos ( 89.16 vs 72.18).

La estancia intrahospitalaria global promedio de los pacientes fue de 1.10

días con 2.5 días promedio de estancia para los pacientes de urgencia que

Tipo de Cirugía

Sin Malla

Con Malla

Frecuencia Acumulada

Electiva 33 47 80

Urgencia 3 9 12

Total 36 56 92

Tipo de Anestesia

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje Acumulado

Bloqueo Peridural 78 84.8 84.8

Local 10 10.9 95.7

Mixta 3 3.3 98.9

General 1 1.1 100

Total 92 100

tuvieron un máximo de hasta 9 días y 0.9 días promedio para los pacientes

electivos con un máximo de hasta 3 días.

Entre las complicaciones, durante el transoperatorio se dio lugar a una

lesión de la vejiga en un paciente que fue intervenido de forma electiva por una

hernia inguinal, en tanto, durante el postoperatorio las complicaciones no fueron

severas y principalmente de origen infeccioso (7.6%). Aunque no se contó con un

seguimiento ordenado de los pacientes que fueron sometidos a cirugía, sólo se

reportó una recidiva en el postoperatorio mediato que requirió de nueva

reintervención. La mortalidad relacionada al procedimiento fue nula.

DISCUSIÓN Las técnicas de hernioplastía aun continúan en desarrollo y mejora, a pesar de

todos los procedimientos que se realizan cada año (11). Resultados de

comparaciones recientes de los diversos tipos de herniorrafias se basan en

extensas series de casos con técnicas individuales llevadas a cabo en centros de

alta especialidad que reflejan la experiencia del cirujano (28,41,42). Estas

evaluaciones están hechas en un intento por reducir la frecuencia de recurrencias,

pero deben ser enfocados no solo en los resultados a largo plazo sino también

analizando los diversos factores que influyen sobre los mismos resultados y que

pueden hacer de una unidad hospitalaria la experiencia para mejorar los registros

y seguimiento de sus casos y consecutivamente su análisis y resultados. Estos

incluyen dificultades técnicas, curvas de aprendizaje, complicaciones,

rehabilitación y reintegración laboral (28, 43).

Las hernias de la pared abdominal, por si solas representan un verdadero

problema de salud, y de ellas las hernias inguinales como las más frecuentes.

Uno de los más completos análisis estadísticos fue hecho por Iason en 1979 en

Nueva York, mostrando una prevalencia estimada de 4.6% (44). De un total de

686,000 hernias operadas el 73% (11) fueron inguinales comparadas con un 65.6

en otras series (5) y 63% reportado en este estudio, del cual le siguieron las

hernias umbilicales, incisionales y epigástricas como lo marca la literatura. Una

hernia contralateral se demuestra en un 3% de los pacientes, pero en el 12%

desarrollarán una hernia contralateral (45). Aquí se clasificaron como bilaterales

en un 10.8%.

En la resolución de las hernias la malla como técnica libre de tensión se

utilizó con mayor frecuencia (80%), sin embargo, aunque no es una practica

rutinaria día a día su uso es con mayor frecuencia ya que bien la decisión podría

estar sujeta de ser modificada por la urgencia, ya que por ejemplo nunca fue

utilizada en una resección intestinal; la disponibilidad del material o la experiencia

del cirujano.

La mayoría de los pacientes fueron sujetos de anestesia espinal (Tabla 2)

como en la mayoría de las series. El uso de anestesia general, sin embargo, no

debe ser un obstáculo para la pronta liberación de los pacientes, lo que bien se ha

demostrado cambia radicalmente con las nuevas tendencias de anestesia local

como parte de programas de cirugía ambulatoria. Creemos así que el tipo de

anestesia es capaz de influir en el curso postoperatorio y las primeras horas de

registro del dolor, como ha sido reportado por Barth y colaboradores (46) y que si

bien no fue considerado como un parámetro meramente descriptivo en este

estudio, deberá serlo en próximos análisis. Un análisis llevado a cabo por la

Colaboración en Ensayos de hernia de los EU reveló que la mayoría de los

estudios han declinado y no evalúan el dolor postoperatorio por un apropiado

plazo de tiempo (47).

El tiempo quirúrgico promedio para una plastia convencional es de

aproximadamente 48 a 50 minutos, acorde a los resultados analizados en este

estudio (51.9m), sin embargo, los resultados con plastia libre de tensión están 40

minutos por arriba del promedio (33 m) reportado por otros estudios (43,48). Ello

debido probablemente a que nos encontramos en un centro hospitalario de nueva

creación en el que ahora se cuenta con residentes en formación que en conjunto

requerirán de una curva de aprendizaje que aun se desconoce sus límites y en la

que además no se tenía una base de datos para registro y análisis de la

casuística.

Las infecciones son la principal complicación de todos los procedimientos

quirúrgicos, al igual que lo aquí reportado donde ocuparon el 5.4%, por arriba de

todas las complicaciones reportadas. Los factores involucrados en la literatura son

diversos comenzando por el sexo, la presencia o no de drenajes,

incarceramiento, recurrencia, tipo de hernia y hasta el tiempo de la cirugía (49,50).

En cuanto a la formación de seromas los resultados no demostraron diferencias

desarrollándose en el 1.1% de los casos, lo cual no excede lo reportado en la

literatura nacional e internacional (51). Se piensa que los seromas son causados

por una reacción inflamatoria en el espacio muerto creado entre las diferentes

capas de tejido y en donde el uso o no de malla parece indistinto.

Por trauma vesical las complicaciones deben estar encaminadas a su

reconocimiento y reparación ya que su incidencia es baja llegándose a describir

hasta 2 casos por 3229 pacientes (0.06%), cuando en este estudio se curso con

un solo caso que supera dichas cifras (52), probablemente relacionado con el

entrenamiento del personal becario. Finalmente e irónicamente las recurrencias

que si bien permanecen como una de las complicaciones más frecuentes en

hernia los resultados son muy variables y requieren de un seguimiento a corto y

largo plazo. La recurrencia global en la reparación de las hernias es de

aproximadamente del 10% y va del 0.2 al 15%. En este caso aunque no fueron

analizados los resultados a largo plazo por la falta de seguimiento, si se reportó

un caso de recurrencia en el postoperatorio mediato que representó solo el 1.1%

y que se cree como en otros estudios (14,15,17) sea secundario a una mala

técnica o excesiva tensión en la línea de sutura.

CONCLUSIONES

• En base a nuestros resultados se puede demostrar que la frecuencia con la

que manejamos las hernias de pared abdominal son similares a la de los

centros de especialidad al igual que lo son las principales complicaciones

de carácter infeccioso, sin embargo, carecemos de un seguimiento

adecuado que nos permita la evaluación precisa de los resultados a largo

plazo y establecer así nuestras recurrencias, por lo que se requiere de una

base de datos para el registro uniforme y futuro de las hernias de la pared

abdominal.

• Las técnicas libres de tensión para la reparación de las hernias de pared

han demostrado ser superiores a las reparaciones convencionales, sin

embargo, su uso está definido por el grupo de edad, la urgencia, la

disponibilidad de material en instituciones públicas de salud o la misma

experiencia del cirujano y personal becario que se encuentran en curva de

aprendizaje.

• Si bien la anestesia regional es una técnica frecuentemente utilizada, la

anestesia local ha ganado lugar en los programas de cirugía ambulatoria

así como por mejor control de dolor y recuperación, por lo que sería

conveniente establecer programas de dicha índole y hacer un estudio

sobre calidad de vida.

• El tiempo quirúrgico de nuestra institución superior a lo reportado

probablemente está relacionado con el entrenamiento de residentes.

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