LXXII Congreso Anual de la Sociedad Mexicana de

Neumología y Cirugía de Tórax

Merida, 1-5 de Abril de 2013

Dra. Anna Scardigli MD, DHA

UNION INTERNACIONAL CONTRA LA TUBERCULOSISUNION INTERNACIONAL CONTRA LA TUBERCULOSISY ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (La Union)Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (La Union)

Novedades en el manejo clinico de los Novedades en el manejo clinico de los enfermos con TB associada al VIHenfermos con TB associada al VIH

El encuentro historico entre TB y VIHEl encuentro historico entre TB y VIHCambios en el panoramaCambios en el panorama

• Hace >3 Millones Hace >3 Millones de de AAññosos TBTB

• 1980´s 1980´s TB + TB +HIVHIV

• 1990´s 1990´s MDR-TBMDR-TB (+/- HIV ) (+/- HIV )

• 2000´s 2000´s XDR-TBXDR-TB (+/- HIV ) (+/- HIV )

Mortalidad muy elevada (> que sin tratamiento); Elevado riesgo de exposicion nosocomial

El VIH es el factor de riesgo mas potente para TB: > Incidencia de TB.> morbi/mortalidad, clinica atipica,Dx mas dificil, Tx mas complejo…1987: primera droga ARV (AZT) 1996: TARGA

Durante mucho tiempo la unica defensa fue el sistema inmune, enseguida se intentaron varios trat. empiricos y finalmenteen 1943 se descubrio la Estreptomicina

Índice- Novedades en el Diagnostico de la TB/VIH

- Tratamiento de TB/VIH:

¿QUÉ? • Tratamiento de la TB en el co-infectado• Tratamiento con ARVs en el co-infectado• Peculiaridades en el co-tratamiento de TB-MDR y VIH

¿CUÁNDO?• Cuando iniciar el tratamiento de la TB• Cuándo iniciar el tratamiento del VIH

¿CÓMO? - Tenendo cuidado con las interacciones/efectos adversos

- Mirando hacia el futuro

Con frecuencia No se pueden asumir los patrones típicos de la TB en VIH-

• CLINICA: Fiebre y perdida de peso + frecuente. Tos puede ser menos frecuente

• Más formas extrapulmonares y TB diseminada

• RADIOLOGIA: Mas frecuentes patrones atipicos (menos cavernas e infiltrados)

• BACTERIOLOGIA: Baciloscopia Menos Sensible

Novedades en el Diagnostico del Paciente Novedades en el Diagnostico del Paciente con TB y VIH (1)con TB y VIH (1)

•Tos de cualquier duración

•Fiebre

•Sudores nocturnos

•Perdida de peso

En ausencia de los 4 no es TB con el 97% de probabilidad.

Si hay sintomas buscar TB!

Novedades en el Diagnostico del Paciente con TB y VIH (2)Novedades en el Diagnostico del Paciente con TB y VIH (2)

Algoritmos sintomaticos para Algoritmos sintomaticos para screening de la TB en el VIHscreening de la TB en el VIH

• Mayor sensibilidad que el esputo (también en VIH+), cercano al cultivo

• Evita perder enfermos• Sensibilidad del 71.7% en BK-• Uso en muestras extrapulmonares

• Permite además• Diferenciar entre M.TB de MOTTs• Detectar la Resistencia a RIF

• Rápido (2 horas)

Novedades en el Diagnostico del Paciente con TB y VIH (3).Novedades en el Diagnostico del Paciente con TB y VIH (3).

Xpert en la Coinfeccion TB/VIHXpert en la Coinfeccion TB/VIH

Índice

• Novedades en el Diagnostico de la TB/VIH• Tratamiento de TB/VIH:

-¿QUÉ? • Tratamiento de la TB en el co-infectado• Tratamiento con ARVs en el co-infectado• Peculiaridades en el co-tratamiento de TB-MDR y VIH

-¿CUÁNDO?• Cuando iniciar el tratamiento de la TB• Cuándo iniciar el tratamiento del VIH

-¿CÓMO? - Tenendo cuidado con las interacciones/efectos adversos

• Mirando hacia el futuro

Actualmente, las mismas normas y tratamiento:RIFAMPICINA diaria: clave del tratamiento

2 HRZE / 4 HR2 HRZE / 4 HR

El Tratamiento de la TB en el VIH pos. El Tratamiento de la TB en el VIH pos. es el mismo del VIH neg.es el mismo del VIH neg.

Hay evidencias que:Hay evidencias que:

•DiarioDiario (al menos en la fase intensiva) mejor (al menos en la fase intensiva) mejor que 3 dias/semque 3 dias/sem

•>8 meses >8 meses con RIFA mejor que 6con RIFA mejor que 6

¿Cambiara el futuro?

• Los enfermos con TB y estado VIH conocido, o en zonas de alta prevalencia de VIH, deberian recibir el tratamiento de la TB DIARIO, al menos en la fase intensiva

• En la fase de continuacion, la frecuencia del tratamiento también debería ser DIARIA en estos enfermos

• La duracion del tratamiento en los enfermos

con TB y VIH deberia ser al menos igual

a la de los enfermos VIH neg.

Fuerte/Alto grado de evidencia

TB WHO 2009 GuidelinesTB WHO 2009 Guidelines

Índice

• Novedades en el Diagnostico de la TB/VIH• Tratamiento de TB/VIH:

-¿QUÉ? • Tratamiento de la TB en el co-infectado• Tratamiento con ARVs en el co-infectado• Peculiaridades en el co-tratamiento de TB-MDR y VIH

-¿CUÁNDO?• Cuando iniciar el tratamiento de la TB• Cuándo iniciar el tratamiento del VIH

-¿CÓMO? - Tenendo cuidado con las interacciones/efectos adversos

• Mirando hacia el futuro

Farmacos para la TB y farmacos para el VIH: una grande diferencia

• VIH: 30 años de epidemia• Exisiten mas de 30 ARVs e

varios en estudio• Son practicamente

equipotentes

• TB: 3 millones de años de epidemia

• Menos de 15 drogas anti-TB • Entre ellas, una es

extremamente superior a todas las demas (Rifa)

Grant & Zolopa, 2010

- 1943-47: Streptomycina (S)- 1943-48: P.A.S.- 1944-47: Thiacetazona- 1951-52: Isoniazida (H)- 1952-54: Pirazinamida (Z)- 1955: Cicloserina (Cs)- 1957: Kanamycina (Kn)- 1960: Ethionamida (Eth)- 1961: Ethambutol (E)- 1963: Capreomycina (Cm)- 1963: Rifampicina (R)- 1980s: Fluoroquinolones (Fq)- (2012: Bedaquilina)

ANTIRETROVIRALESANTIRETROVIRALES

a) Inhibidores de la Transcriptase Inversa (ITI): 1. Analogos nucleosidicos (ITIAN);

AZT/ZDV, ddI, d4T, 3TC, FTC y ABC

2. No-Analogos-nucleosidicos (ITINAN):

NVP y EFV

3. Analogos nucleotidicos (ITIANt): TDF

b) Inhibitores de la Protease (IP):c) Lopinavir/ritonavir(LPV/r), Saquinavir, Atazanavir, Fosamprenavir,

Darunavir, Tipranavir, Nelfinavir, Indinavir

c) Otros farmacos ARV : Inhibidores de la entrada (Enfuvirtide, Maraviroc), de la integrasa

(Raltegravir), de la transcripción y de la maduración (a estudio)

ARVs: criterios para comenzar

Antes (OMS 2006) Ahora (OMS 2010)

•CD4 < 200 cells/mm3

OMS Estadio III si CD4 <350

OMS Estadio IVindipendientemente de los CD4

• CD4 < 350 cells/mm3 indipendientemente de los sintomas

• OMS Estadio III o IV indipendientemente de los CD4

•CD4 necesario para los Estadios OMS I o II para decidir se empezar los ARV

•TB activa

•Hepatitis B que necesita de tratamiento

Empezar TARGA cuando CD4 en 350 CD4 para reducir la

progresion de la enfermedad del VIH y el riesgo de TB

Empezar en TODOS los TB/VIH para reducir la mortalidad

WHO HIV Guidelines 2010

¿Que ARVs usar en el co-¿Que ARVs usar en el co-infectado TB/VIH?infectado TB/VIH?

Rifampicina induce el Cyt.P450 y entonces reduce los niveles en sangre de los IP (en 80%), ITINAN (en 30-50% de NVP y en % menor de EFV) y otros:

< Efectividad Antivírica y < Efectividad Antivírica y

> Creación Resistencias> Creación Resistencias

El esquema base suele incluir: 2ITIAN+1ITINANEl esquema base suele incluir: 2ITIAN+1ITINAN

AZT/TDF+ 3TC/FTC + EFV/(NVP) AZT/TDF+ 3TC/FTC + EFV/(NVP)

Tratamiento con ARV para coinfectado (que recibe RIFA)

• Posibles regimenes basados en efavirenz (EFV):• AZT /(d4T)+ 3TC + EFV (“phase out” de d4T)• Mejor AZT/TDF + 3TC/FTC + EFV

• Evitar si es posible IP!!• Si no es posibles evitarlos, ¿ aumentar dosis ??

Riesgo de TOXICIDAD: lopinavir + ritonavir (400+400 o 800+200) o saquinavir+ritonavir (400+400)

• Si no es posible usar EFV: NVP(?!), o 3 ITIAN(!?): AZT+3TC+ABC/TDF

Opcion mas sencilla y usada frecuentemente:

ATRIPLA®

(TDF+FTC+EFV)

Índice

• Novedades en el Diagnostico de la TB/VIH• Tratamiento de TB/VIH:

-¿QUÉ? • Tratamiento de la TB en el co-infectado• Tratamiento con ARVs en el co-infectado• Peculiaridades en el co-tratamiento de TB-MDR y VIH

-¿CUÁNDO?• Cuando iniciar el tratamiento de la TB• Cuándo iniciar el tratamiento del VIH

-¿CÓMO? - Tenendo cuidado con las interacciones/efectos adversos

• Mirando hacia el futuro

• Tratamiento del VIH: no hay el problema de la

interacción entre los ARVs y Rifampicina

• Tratamiento de la TB-MDR: Las Bases del

Tratamiento de la TB con Resistencia a Fármacos

son Exactamente las mismas que las de la TB

Sensible, tanto en VIH+ como en VIH-

Particularidades del Particularidades del coinfectado MDR-TB/VIHcoinfectado MDR-TB/VIH

Grupo 1: Fármacos de Primera Línea, Vía Oral H,R,E,Z

Grupo 3: Inyectables: (Sm), Km, Ak, Cm

Grupo 2: Quinolonas: Of, Lf, Mox.,Gat

Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea:Eth/Pth, Cs, PAS

Grupo 5: Posibles Drogas de Refuerzo (malas):Clof., Am/Cl, Linezolid, Imipenem, Thiac, Clarith.

Todos los Posibles

Sólo 1

Sólo 1

Hasta completar 4

Si < 4

Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006, 10: 829-837

Cortesia Dr.JA Caminero

Índice

• Novedades en el Diagnostico de la TB/VIH• Tratamiento de TB/VIH:

-¿QUÉ? • Tratamiento de la TB en el co-infectado• Tratamiento con ARVs en el co-infectado• Peculiaridades en el co-tratamiento de TB-MDR y VIH

-¿CUÁNDO?• Cuando iniciar el tratamiento de la TB• Cuándo iniciar el tratamiento del VIH

-¿CÓMO? - Tenendo cuidado con las interacciones/efectos adversos

• Mirando hacia el futuro

¿ Cuando iniciar los tratamientos en el

co-infectado??

¿ Cuando iniciar el trat. anti-TB?

¿ Cuándo iniciar los ARV (con respecto al inicio del tto.de la TB)?

En el momento del diagnóstico

Más controvertido

• ARVs tempranos (2-4 desde el inicio del tto anti-TB vs.8-12 semanas):

• ↓ mortalidad, especialmente en pacs. con <50 CD4

• en los VIH+ con >50 CD4 el beneficio de ARV tempranos (<4 semanas) no está tan claro

• Pero a expensas de:• > riesgo de IRIS (tambien mortales)

Estudio CAMELIA

Mortalidad 18% a las 2 semanas vs. 27%

a las 8 semanas ; casos de IRIS mortal

Estudio SAPIT Mortalidad 8.5 casos/100per/año (ARV <4sem.)

vs 26 (>4sem.) en enfermos con <50 CD4

IRIS: 20.1 y 7.7 casos por 100 personas-año

Estudio STRIDE Mortalidad 15.5% (ARV 2 semanas) vs.

26.6% (8-12 semanas) en pacs.con <50 CD4

IRIS: 11% vs. 5%

WHO/TB/VIH/2012

• Iniciar ARVs dentro de las primeras 8 semanas de tto.de laTB, y antes (dentro de las primeras 2) en los co-infectados con muy bajos CD4 (<50/mmᵌ).

• Cuidado con la IRIS.

• Cuidado con la localización de la TB (ej.meningitis tuberculosa).

Índice• Novedades en el Diagnostico de la TB/VIH• Tratamiento de TB/VIH:

-¿QUÉ? • Tratamiento de la TB en el co-infectado• Tratamiento con ARVs en el co-infectado• Peculiaridades en el co-tratamiento de TB-MDR y VIH

-¿CUÁNDO?• Cuando iniciar el tratamiento de la TB• Cuándo iniciar el tratamiento del VIH

-¿CÓMO? - Tenendo cuidado con las interacciones/efectos adversos

• Mirando hacia el futuro

Ademas de sus efectos adversos clase-especificos, los ARVs exacerban algunos efectos secundarios de

los medicamentos para a TB-MDR

ToxicidadFarmacos ARVs potencialmente

responsablesOtros

Hepatotox

NVP, EFV,IP (especialmente RTV, y juntos a R), ITIAN Tambien CTX

Rash NVP, EFV, ABC Tambien CTXTox renal TDFNeuropatia periferica d4T, ddI, ddcEfectos neuro-psiquiatricosEFVGI (nausea, vomito) d4T, AZT, ddI, IPDolor abdominal todosMielotox AZT Tambien CTX

S, Ak, K, CaprH, E, Cs, Lzd, Eth/Prot,Inj.H, Cs, EthZ, H, E, Eth/Prot, PAS

Lzd, Rifabutina, R, HCfz, Eth/Prot, PAS

Farmacos anti-TB potencialmente

responsables

H, R, ZH, R, Z, FQ, PAS

Sobreposicion y efectos toxicos aditivos de los ARVs y las DPL y DSL para la TB

• RAF legera en 71%, moderada en 63% y severa en 40%.

• 45% GI, 38% neuropatia periferica, 32% hypotiroidismo, 29% sintomas psiquiatricos y 23% hipokalemia.

• Farmaco responsible suspendido en 40%. • Manejo al nivel de ambulatorio (poca necesidad de hospitalizacion)

• RAF frequentes (hasta 70%) pero no mas frequentes que en VIH neg.con mismo tto.anti-TB.

Índice• Novedades en el Diagnostico de la TB/VIH• Tratamiento de TB/VIH:

-¿QUÉ? • Tratamiento de la TB en el co-infectado• Tratamiento con ARVs en el co-infectado• Peculiaridades en el co-tratamiento de TB-MDR y VIH

-¿CUÁNDO?• Cuando iniciar el tratamiento de la TB• Cuándo iniciar el tratamiento del VIH

-¿CÓMO? - Tenendo cuidado con las interacciones/efectos adversos

• Mirando hacia el futuro

Los pacientes con VIH estan haciendoce Los pacientes con VIH estan haciendoce mayores…cuidado con poli-patologiasmayores…cuidado con poli-patologias

La prev del VIH entre las personas >50 anos

sera el doble en los prox 30 aa

(aumentada la “expectativa de vida”).

Diabetes, patologia cardio-vascolar, insuficiencia

renal, podrian complicar el manejo de estos

enfermos.

¿ ¿ Terapia Preventiva con INH – TPI para Terapia Preventiva con INH – TPI para controlar la TB en los VIH?controlar la TB en los VIH?

Incidencia de TB 3.4% vs 2% con 6 meses de TPI vs 36 meses (en PPD+). La incidencia de TB entre los dos grupos diverge a 200 dias despues de los 6

meses de profilaxia con INH: el beneficio se pierde con el tiempo

¿TPI de por vida?

¿ TARGA como Prevención?

↓ 96% la transmisión del VIH entre parejas discordantes

↓ 41% los eventos clínicos relacionados con el VIH ( principalmente TB extra-pulmonar)

• Podría reducir la transmisión de VIH un 95% y la incidencia de TB un 50% en 5 años

• Podría reducir la prevalencia de VIH y la incidencia de TB en un 95% en 40 años

• Trabaja reactivando el sistema inmune (evita TB) y reduce la transmisión de VIH

¿ Test de VIH Universal e inicio inmediato de ART?

“We can’t fight AIDS unless we do much more to fight TB as well”

“No podemos luchar contra el SIDA si no hacemos mucho más para combatir la

tuberculosis tambien "

 

Nelson Mandela, Bangkok AIDS Conference, July 15-2004

Gracias!Gracias!

Agradecimentos al Dr. JA Caminero y al Dr. I Monedero (La Union)