Tb vih riesgo para resistencia versión marzo 2015
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Tuberculosis y VIH ¿Riesgo para Drogo-Resistencia? Curso Internacional de Tuberculosis 27 de Marzo del 2015
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Tuberculosis y VIH
iquestRiesgo para Drogo-Resistencia
Curso Internacional de Tuberculosis
27 de Marzo del 2015
Samuel Pecho Silva
Meacutedico Neumoacutelogo
Auditoriacutea Meacutedica y Salud Ocupacional Ex consultor de la Unidad Teacutecnica de TB-MDR (CENEX Rector)
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
No Existe Conflicto de Intereacutes
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Introduccioacuten
bull 2006 ndash El 8 de todos los casos de TB son atribuibles a VIH ndash 13 de las 15acute muertes en casos de TB son TBVIH
bull 2007 ndash 18acutede muertes por TB (24 comorbilidad) ndash 2acutede muertes por VIH (22 causada por TB)
bull 2008 ndash 2 billones infectadas TB ndash 33 millones infectadas con VIH ndash 12 millones infectadas TB-VIH ndash La TB complica la infeccioacuten por VIH aumentando entre 20-50 el riesgo de muerte
bull TB MDR ndash 490 mil casos de TB MDR por antildeo ndash 110 mil muertes entre TBMDR 23 y maacutes de 50 (72-89) muertes TB-MDRVIH ndash 14 paiacuteses con mas de 6 de TB MDR primaria y 45 paiacuteses con TB XDR ndash 98 de muertes TB-XDRVIH en promedio 16 diacuteas
Escenarios
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash Aumentar el riesgo de enfermar de TB MDR
ndash Aumentar el riesgo de Recaer siendo TB-MDR
ndash Aumenta el riesgo de desarrollar resistencia cuando recibe tratamiento esquema Intermitente
Pregunta 1 Las personas que viven con la infeccioacuten por el VIH cuando se enferman de TB
suelen ser TB MDR
DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z H YANG JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 1995
Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis A Systematic Review
Plos ONE Mayo 2009
bull REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
ndash MEDLINE
ndash CINAHL
ndash Cochrane
ndash ISI Web of Sciencies
bull CRITERIOS de INCLUSIOacuteN
ndash PS con TBMDR
ndash ESTRATIFICACIOacuteN VIH (+) ndash (-)
ndash EXTRACCIOacuteN de PREVALENCIAS
bull 17 PAIacuteSES
bull REGIONES
ndash ASIA SUR y SURESTE
ndash AacuteFRICA SUB-SAHARIANA
ndash EUROPA del ESTE
ndash AMEacuteRICA LATINA
ndash NORTEAMEacuteRICA
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Samuel Pecho Silva
Meacutedico Neumoacutelogo
Auditoriacutea Meacutedica y Salud Ocupacional Ex consultor de la Unidad Teacutecnica de TB-MDR (CENEX Rector)
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
No Existe Conflicto de Intereacutes
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Introduccioacuten
bull 2006 ndash El 8 de todos los casos de TB son atribuibles a VIH ndash 13 de las 15acute muertes en casos de TB son TBVIH
bull 2007 ndash 18acutede muertes por TB (24 comorbilidad) ndash 2acutede muertes por VIH (22 causada por TB)
bull 2008 ndash 2 billones infectadas TB ndash 33 millones infectadas con VIH ndash 12 millones infectadas TB-VIH ndash La TB complica la infeccioacuten por VIH aumentando entre 20-50 el riesgo de muerte
bull TB MDR ndash 490 mil casos de TB MDR por antildeo ndash 110 mil muertes entre TBMDR 23 y maacutes de 50 (72-89) muertes TB-MDRVIH ndash 14 paiacuteses con mas de 6 de TB MDR primaria y 45 paiacuteses con TB XDR ndash 98 de muertes TB-XDRVIH en promedio 16 diacuteas
Escenarios
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash Aumentar el riesgo de enfermar de TB MDR
ndash Aumentar el riesgo de Recaer siendo TB-MDR
ndash Aumenta el riesgo de desarrollar resistencia cuando recibe tratamiento esquema Intermitente
Pregunta 1 Las personas que viven con la infeccioacuten por el VIH cuando se enferman de TB
suelen ser TB MDR
DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z H YANG JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 1995
Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis A Systematic Review
Plos ONE Mayo 2009
bull REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
ndash MEDLINE
ndash CINAHL
ndash Cochrane
ndash ISI Web of Sciencies
bull CRITERIOS de INCLUSIOacuteN
ndash PS con TBMDR
ndash ESTRATIFICACIOacuteN VIH (+) ndash (-)
ndash EXTRACCIOacuteN de PREVALENCIAS
bull 17 PAIacuteSES
bull REGIONES
ndash ASIA SUR y SURESTE
ndash AacuteFRICA SUB-SAHARIANA
ndash EUROPA del ESTE
ndash AMEacuteRICA LATINA
ndash NORTEAMEacuteRICA
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Introduccioacuten
bull 2006 ndash El 8 de todos los casos de TB son atribuibles a VIH ndash 13 de las 15acute muertes en casos de TB son TBVIH
bull 2007 ndash 18acutede muertes por TB (24 comorbilidad) ndash 2acutede muertes por VIH (22 causada por TB)
bull 2008 ndash 2 billones infectadas TB ndash 33 millones infectadas con VIH ndash 12 millones infectadas TB-VIH ndash La TB complica la infeccioacuten por VIH aumentando entre 20-50 el riesgo de muerte
bull TB MDR ndash 490 mil casos de TB MDR por antildeo ndash 110 mil muertes entre TBMDR 23 y maacutes de 50 (72-89) muertes TB-MDRVIH ndash 14 paiacuteses con mas de 6 de TB MDR primaria y 45 paiacuteses con TB XDR ndash 98 de muertes TB-XDRVIH en promedio 16 diacuteas
Escenarios
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash Aumentar el riesgo de enfermar de TB MDR
ndash Aumentar el riesgo de Recaer siendo TB-MDR
ndash Aumenta el riesgo de desarrollar resistencia cuando recibe tratamiento esquema Intermitente
Pregunta 1 Las personas que viven con la infeccioacuten por el VIH cuando se enferman de TB
suelen ser TB MDR
DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z H YANG JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 1995
Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis A Systematic Review
Plos ONE Mayo 2009
bull REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
ndash MEDLINE
ndash CINAHL
ndash Cochrane
ndash ISI Web of Sciencies
bull CRITERIOS de INCLUSIOacuteN
ndash PS con TBMDR
ndash ESTRATIFICACIOacuteN VIH (+) ndash (-)
ndash EXTRACCIOacuteN de PREVALENCIAS
bull 17 PAIacuteSES
bull REGIONES
ndash ASIA SUR y SURESTE
ndash AacuteFRICA SUB-SAHARIANA
ndash EUROPA del ESTE
ndash AMEacuteRICA LATINA
ndash NORTEAMEacuteRICA
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Escenarios
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash Aumentar el riesgo de enfermar de TB MDR
ndash Aumentar el riesgo de Recaer siendo TB-MDR
ndash Aumenta el riesgo de desarrollar resistencia cuando recibe tratamiento esquema Intermitente
Pregunta 1 Las personas que viven con la infeccioacuten por el VIH cuando se enferman de TB
suelen ser TB MDR
DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z H YANG JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 1995
Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis A Systematic Review
Plos ONE Mayo 2009
bull REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
ndash MEDLINE
ndash CINAHL
ndash Cochrane
ndash ISI Web of Sciencies
bull CRITERIOS de INCLUSIOacuteN
ndash PS con TBMDR
ndash ESTRATIFICACIOacuteN VIH (+) ndash (-)
ndash EXTRACCIOacuteN de PREVALENCIAS
bull 17 PAIacuteSES
bull REGIONES
ndash ASIA SUR y SURESTE
ndash AacuteFRICA SUB-SAHARIANA
ndash EUROPA del ESTE
ndash AMEacuteRICA LATINA
ndash NORTEAMEacuteRICA
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Pregunta 1 Las personas que viven con la infeccioacuten por el VIH cuando se enferman de TB
suelen ser TB MDR
DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z H YANG JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 1995
Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis A Systematic Review
Plos ONE Mayo 2009
bull REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
ndash MEDLINE
ndash CINAHL
ndash Cochrane
ndash ISI Web of Sciencies
bull CRITERIOS de INCLUSIOacuteN
ndash PS con TBMDR
ndash ESTRATIFICACIOacuteN VIH (+) ndash (-)
ndash EXTRACCIOacuteN de PREVALENCIAS
bull 17 PAIacuteSES
bull REGIONES
ndash ASIA SUR y SURESTE
ndash AacuteFRICA SUB-SAHARIANA
ndash EUROPA del ESTE
ndash AMEacuteRICA LATINA
ndash NORTEAMEacuteRICA
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z H YANG JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 1995
Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis A Systematic Review
Plos ONE Mayo 2009
bull REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
ndash MEDLINE
ndash CINAHL
ndash Cochrane
ndash ISI Web of Sciencies
bull CRITERIOS de INCLUSIOacuteN
ndash PS con TBMDR
ndash ESTRATIFICACIOacuteN VIH (+) ndash (-)
ndash EXTRACCIOacuteN de PREVALENCIAS
bull 17 PAIacuteSES
bull REGIONES
ndash ASIA SUR y SURESTE
ndash AacuteFRICA SUB-SAHARIANA
ndash EUROPA del ESTE
ndash AMEacuteRICA LATINA
ndash NORTEAMEacuteRICA
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis A Systematic Review
Plos ONE Mayo 2009
bull REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
ndash MEDLINE
ndash CINAHL
ndash Cochrane
ndash ISI Web of Sciencies
bull CRITERIOS de INCLUSIOacuteN
ndash PS con TBMDR
ndash ESTRATIFICACIOacuteN VIH (+) ndash (-)
ndash EXTRACCIOacuteN de PREVALENCIAS
bull 17 PAIacuteSES
bull REGIONES
ndash ASIA SUR y SURESTE
ndash AacuteFRICA SUB-SAHARIANA
ndash EUROPA del ESTE
ndash AMEacuteRICA LATINA
ndash NORTEAMEacuteRICA
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
SESGO de SELECCIOacuteN en ELISAS y PS
UacuteNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
iquestsin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (iquest)
iquestNo VIH control
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
bal
VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
a re
gio
nes
VIH
1
2
a 3
3
N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
TBMDR 1deg
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios PERUacute
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
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VIH
3 a
57
Pre
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a re
gio
nes
VIH
1
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N
o h
ay C
orr
elac
ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
TBMDR 1deg (203-366)
Pre
vale
nci
a M
DR
-TB
02
1 a
41
45
P
reva
len
cia
glo
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VIH
3 a
57
Pre
vale
nci
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VIH
1
2
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3
N
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orr
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ioacuten
TB
-MD
RV
IH r
= 0
20
9
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
TBMDR 2deg (086-160)
CONCLUSIOacuteN
NO se puede demostrar que una
persona con infeccioacuten por VIH cuando se
enferme de TB lo haga como TB MDR
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel A Retrospective Study
Extranjero Israeliacute MDR
HIV (+) n=93 (87) 100 0 107 (10)
HIV (-) n=1069 89 11 21
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIVAIDS and tuberculosis
Bendayan et al The Israel Medical Association Journal Feb 2010
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Aceptaron Nuevos AT
316416 (76) 249323 6793
VIH(+) 78 (313) 13(194)
MDR-VIH(+) 13 4 (308)
MDR-VIH(-) 12 p=95 22 (407) p=50
Any-VIH(+) 10 (13)
Any-VIH(-) 17 (10) p=52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda Results of the First National Survey
bull Aprobacioacuten por Makerere University College of Health Sciences the
Uganda National Council of Science and technology and Associate
Director for Science at the United States Centers for Disease
Control amp Prevention
bull Sin distincioacuten de edad
bull 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al antildeo se
calculoacute una muestra de 1500
bull Cada paciente dejoacute 2 muestras ndash Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al PLoS ONE 8(8) e70763 Aug 2013
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
bull 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
ndash 1397 (907) fueron nuevos
ndash 140 (93) antes tratados
bull 1325 (905) con cultivo positivo tuvieron PS
ndash 1209 de nuevos
ndash 116 de antes tratados
2EHRZ6EH n
Curado 53 386
Completado 58 414
Abandono 17 121
Fracaso 2 14
Desconocido 9 64
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 103 5 19 14 024
AT 116 259 233 121 121
Factores Asociados a Resistencia Exposicioacuten previa a faacutermacos OR 902
El 991 (1524) teniacutea prueba de HIV
469 (307 95 CI 284ndash331) HIV positivo (420 nuevos Vs 49116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo
bull Relacioacuten de HIV con cualquier Resistencia (OR 12 95 CI 08ndash17 p = 038)
bull Relacioacuten de HIV con Resistencia a H (OR 12 95CI 076ndash21 p =036)
bull Relacioacuten de HIV con MDR (OR 15 95CI052ndash25 p =071)
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Pregunta Si una persona con infeccioacuten por VIH
se enferma de TB y se le da tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium Andrew Vernon William Burman Debra Benator Awal Khan Lorna Bozeman Lancet 1999 353
Estudio 22 Primera Fase Bi Tri o Diaria Segunda Fase H1Rpt1 Vs H2R2
Tasa de Recaiacutedas Calculada a 2 antildeos 17middot8 (95 CI 3middot6ndash31middot9) en HRpt 10 (0ndash20middot7) en HR (p=0middot41) 4 recaiacutedas en Hpt - R adquirieron Resistencia 0 Recaiacutedas en H - R adquirieron Resistencia (p=0middot05)
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Estudios Sobre ldquoAdquisicioacuten de Resistenciardquo Cuaacutendo el estudio estaacute mal disentildeado y se concluye lo que no
se encuentra
bull Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 200251 214ndash5
Estudio 23 con Fase I Bi Tri o diaria maacutes Fase 2 H2Rpt2 Vs H2R2 5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal CDC recomendoacute no dar bisemanal Duracioacuten 6 meses
bull Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium Burman W Benator D Vernon A Khan A Jones B Silva C et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ oacute R y 2 semanas de Bi o tri o Diaria maacutes Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia) CD4 ˂ 26 Fase I Bisemanal No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asocioacute a Recurrencia o Resistencia
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull VIH(+) nuevos o AT (luego 6m)
bull Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri o bisemana HRbEZ
bull Segunda Fase 4(HRb)2 oacute 4(HRb)3 oacute 4(HRb) oacute 7 semanas HRb
bull Diciembre 1998 a marzo 2002
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis
bull 22 (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase ndash 78 (n=132) recibieron R y luego Rb media 335 d
bull 45 (n=76) recibieron primera fase 2VECESSEMANA
bull 16 prologaron la primera fase
ndash 5 con RH y 3 con RZ
bull 9 fracasos o recaiacutedas global
ndash 3 fracasos y 6 recaiacutedas 66 recaiacutedas 3 recaiacuteda100antildeo
ndash 1 recaiacuteda fue no adherente y amplioacute resistencia
bull 81 (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
bull 15 del total desarrollaron IRIS ndash 19 de los que estaacuten en TARGA
bull Fracaso Recaiacuteda en los que tuvieron CD lt 100 (12 vs 0 plt002)
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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00
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1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
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30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Primera fase 2 veces x semana Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana
bull In the study (Estudio 23) common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all lt60mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (ie the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
bull Until data become available CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts lt100mm3 should not be treated with highly intermittent (ie once- or twice-weekly) regimens These patients should receive daily therapy during the intensive phase and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta uacuteltima recomendacioacuten no tiene sustento y es una extrapolacioacuten de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ordf fase (Estudio 23)
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
bull The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ 2HREZ4-6HR
bull The optimal duration in patients coinfected with HIVTB is controversial
bull Some evidence longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy
bull However more studies are required to resolve this controversy HAART
bull WHO and CDC guidelines at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
bull Longer courses may be used extensive disease sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical Review Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah David A J Moore and Naimish R Patel Am J Respir Crit Care Med Vol 183 pp 987ndash997 2011
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Estudios Sobre Duracioacuten Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Swaminathan S Narendran G Venkatesan P Iliayas S Santhanakrishnan R Menon PA et al
Am J Respir Crit Care Med 2010181743ndash51
Mayor recurrencia en 6 meses pero No se pudo determinar reinfeccioacuten o reactivacioacuten zona de alta endemia gran peacuterdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS 2008222527ndash33
Golub JE Durovni B King BS Cavalacante SC Pacheco AG Moulton LH et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Reg6M 2EHRZ34HR3 Reg9M 2EHRZ37HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M 19 vs Reg9M 13) A 36 meses 36 Vs 35 habiacutean fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients with tuberculosis a randomized clinical trial Am J Respir Crit Care Med 2010
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ4HR y 2HREZ4(HR)2
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
La Recomendacioacuten de 3 veces por semana no parte de un resultado cientiacutefico sino de una intuicioacuten sobre lo que
podriacutea pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients A Systematic Review And Meta-analysis
Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials De 5158 citaciones se incluyeron 6 estudios randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadiacutestica entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaiacuteda
D Menzies Am J Respir Crit Care Med 1812010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Khan FA Minion J Al-Motairi A Benedetti A Harries AD Menzies D
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duracioacuten de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonceshellip Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogeacuteneos
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
iquestCuaacutel esquema es el que produce maacutes recaiacutedas iquest2RHZE4R3H3 o el esq 2(RHZE)34R3H3
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB THERAPY IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
bull Retrospectivo
bull 2(HREZ)34(HR)3 ndash TARGA a los 2 a 8 ss a los 2m + TMPSMX
NO HIV con TB HIV con TB HIV con TB y TARGA
Gopalan et al Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25 2014
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
78 de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22 por reinfeccioacuten (de aquellos a los que se les hizo fingerprinting (n=18)
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Pregunta
Cuaacutel es la causa de la recaiacuteda en una persona con infeccioacuten con VIH que terminoacute el
tratamiento exitosamente
El esquema es malo Se volvioacute a infectar
Reactivacioacuten cuando es el mismo germen ndash depende del tratamiento o patologiacutea de base
Reinfeccioacuten cuando otro germen ingresoacute ndash depende de la prevalencia
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
bull Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
bull Esquema 2HREZ4HR
bull Resultados
ndash 423 casos de TB 280 completaron el tratamiento 94 DOT
ndash 47 (17) HIV-seropositivo y 127 (45) HIV-seronegativo y 106 (38)
HIV desconocido
ndash Recaiacuteda bull 3 de 47 (64) HIV-Seropositivo
bull 7 de 127 (55) HIV-seronegativo (P = 10)
bull De 10 recurrencias 5 con RFLP Todas Recaiacutedas
Sterling TR AIDS 1999 Oct 113(14)1899-904
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementoacute de forma
significativa el riesgo de Resistencia Adquirida a R soacutelo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva riesgo que
permanecioacute elevado cuando se restringioacute el anaacutelisis a pacientes con un
recuento de CD4 lt 100 linfocitosmm3
Tambieacuten se determinoacute que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1)83-91 Jul 2005
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Soacutelo un estudio incluido en la actualizacioacuten diferencioacute entre los tipos de recurrencia la Reinfeccioacuten fue maacutes comuacuten que la reactivacioacuten
Si el efecto primario es reducir la reinfeccioacuten Extender R por 8 oacute maacutes
meses tendriacutea el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Tamantildeos de muestra Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Uacutenico estudio con 1ordf fase diaria x 2m
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Ojo se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erroacuteneo uso de terapia
intermitente en 1ordf fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da Fase
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIHTB PERU
REINFECCION VS REACTIVACION L Huaroto et al 1995
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
MDR IN PATIENTS PTB+VIH WITH CD4lt=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99 M Clendenes O Jave E Ticona F Salazar
OR = 1346 (IC95 272-7506)
X2=1481
p = 0000
MDR
CD4 ANTEC TB ANTEC HOSP YES NO
lt=200 YES YES 19 4
lt=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker not a risk factor The real risk factors nosocomial TBMDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalizacioacuten aumenta el riesgo en 1346 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
TASA DE REINFECCION DESPUEacuteS DE CURADO
bull Sudaacutefrica 313 100 000
bull De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
bull 612897 (68) Tuvieron DNA fingerprint
bull Tasa de Reinfeccioacuten
bull 22100 personasantildeo = 4 veces maacutes que NT
77 de recaiacutedas
fueron por reinfeccioacuten
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
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4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
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30
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50
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
bull 18 millones de nuevos casos TBantildeo (20 del total mundial) con una
Prevalencia 25 millones VIH(+)
bull 3 meacutetodos (RFLP) (MIRU) (VNTR)
bull TRCrsquos clinics in Chennai and Madurai South India from Jul 99 to Oct 05
bull Esquema 2(EHRZ)34-7(RH)3
bull Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4160)
HIV+ 88 reinfeccioacuten
HIV- 91 reactivacioacuten
plt 005
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
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30
35
40
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Recurrent Tuberculosis ndash Relapse
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E Chaisson et al J Infect Dis 2010 Mar 201(5) 653ndash655
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
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4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
10
15
20
25
30
35
40
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
AIDS pacientrsquos long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis reinfection or reactivation
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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00
1
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1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
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40
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
233
819
93
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years CD4+ T-cell count lt350 cellsmm3 baseline hemoglobin concentration lt12 gdl
weight gain lt3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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00
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1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system) This is usually a regimen of four drugs for 2 months
followed by INH and rifampicin for a further 4 months
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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1
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1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13 2014
bull Daily therapy (5ndash7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
bull 6 months of therapy for most patients with HIV-related drug
susceptible TB disease is recommended (BII)
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
1
2
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1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
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193
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Y en Peruacutehellip
bull 9 meses diario
bull 2HREZ + 7HR
bull A todo paciente TBVIH
bull Por queacute
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
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RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
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previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
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99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
TREATING TBHIV 6 months vs 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO HERRERA C CHAVEZ A DEL ROSARIO K HERNANDEZ K JAMANCA R QUISPE R
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
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hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
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Year N Cure Fail Died Default Transf
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2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
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CURED
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2001 62 89
2008 50 135
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Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
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miacutenimo contacto con EESS
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ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
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aparicioacuten de resistencia
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bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
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ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
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534 187 347 256 21 0
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Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
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Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
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RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
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in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
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ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
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Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
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resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
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y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
RESULTS
bull 1220 patients were included in the cohorts
from January 2001 to December 2008
bull 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases)
bull All of them were recruited from public
hospitals and health establishments
bull Source TB- Registry (cohort form)
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
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1996 1997 1998 2005
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PTB+HIV+ PERU 2001-2008
0
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
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Es el uso de PS
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Coacutemo mejoramos los resultados
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aparicioacuten de resistencia
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bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
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Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
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101
193
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2008 2009 20101s
ARV
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N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
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Con HR
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Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TBVIH
6 meses Vs 9 meses
Peruacute 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs 9m) OR=065 (026-158) p=0311
Risk of dead OR=059 (044-078) p=0000
Risk of default OR=128(08-20) p=0280
Year N Cure Fail Died Default Transf
2001-2006 a 805 538 24 356 70 16
2007-2008 b 405 627 20 253 93 08
a) 2RHZE 7R2H2 b) 2RHZE 4R2H2
2000-2005 1113 672 181 34 09
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
182
00
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TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
ldquoLos fracasos con el
esquema 2RHZE
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacioacuten TBC-VIH se
han incrementado de
0 en 1996 a 182
en 1997 y a 321 en
1998 (plt001)rdquo
R Accinelli Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14 Cada Antildeo Gestioacuten Meacutedica Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Antildeo 8 Nuacutemero 306
httpwwwgestioncompeGM (cliquear en especialidad)
DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
321
4
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TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
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CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
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ARV
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N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+HIV+ PERU 2001-2008
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001) 188 (95CI 116-306) p=0006
Access to DST Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
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354
125
101
193
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Coacutemo mejoramos los resultados
bull Tratamiento en ambientes diferenciados
miacutenimo contacto con EESS
bull TARGA precoz independiente del CD4
ndash Reduce mortalidad mejora tasa de curacioacuten
ndash Reduce fracaso reduce la recaiacuteda reduce la
aparicioacuten de resistencia
bull Profilaxis con TMPSMX
bull Quimioprofilaxis secundaria
bull Uso de EPP N95 oacute N99
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
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354
125
101
193
0
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2008 2009 20101s
ARV
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N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
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ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
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ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
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ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificaraacute el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis 201255 1154ndash63
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
125
101
193
0
5
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2008 2009 20101s
ARV
COTRI
N 145 notifications
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
Brazil AIDS 2008222527ndash253
Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
bull 4 hospitales entre Ene a Set 2010
ndash 2262 casos de TB
ndash 267 (118) TBVIH (Prev Nacional 126)
ndash Excluidos 48 e Ingresados 219
ndash En TARGA 607
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
534 187 347 256 21 0
Preventive Medicine 57 (2013) S27ndashS30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
423
354
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PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
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Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
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bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
Fracaso 36
Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
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bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
ndash Charalambous S et al Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners Int J Tuberc Lung Dis 200812942ndash8
ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
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Conclusiones
bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
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Predictores Negativos
El no usar TARGA se asocioacute a 51 maacutes veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados
Vijay et al (2011) Maruza et al (2011) Girardi et al 2001 Manosuthi et al 2006
Sanguanwongse et al 2008 Varma et al 2009 Velasco et al 2009
COVERAGE OF ARV amp COTRI AMONG
TBHIV+ PERU 2008-20101s
333
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A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
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Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
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HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
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RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
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luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
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previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
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Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
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34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
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bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
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Conclusiones
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ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
bull Realizado en Kinshasa Zaire
bull 2HREZ4H2R2 ndash 6(HR)2 Vs Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observacioacuten p
HIV (+) 38 19 9 001
HIV(-) 27 Recurrencia 53
JOSEPH H P ERRIEumlNS N Engl J Med 1995332779-84
Efecto de terapia preventiva con H menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
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H(300) Vs Placebo 1 antildeo
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Fallecido 8
Abandono 11
14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
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RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
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ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
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bull Tener una Infeccioacuten por VIH ndash SIacute Aumenta el riesgo de enfermar de TB
ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
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ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals a randomised trial
bull Centro Especializado en Haiti
bull Mayor 18 antildeos con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE4H2R2
bull Un seguimiento de 2 antildeos hasta julio 1999
bull Randomizacioacuten
H(300) Vs Placebo 1 antildeo
Lancet 2000 356 1470ndash74
Curado 774
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Abandono 11
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34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
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Conclusiones
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ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
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luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
ndash Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
ndash La reinfeccioacuten exoacutegena es la principal causa de recaiacuteda
ndash La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
ndash Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Peruacute que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
Curado 774
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14 recurrencia 48100antildeo
34 fallecido (23)
1 recurrencia 04100antildeo
RR 10middot7 [95 CI 1middot4ndash81middot6] p=0middot004)
RR 0middot18 [CI 0middot04ndash0middot83] p=0middot010
CD4 no se asocioacute a Recurrencia (soacutelo 84)
bull Terapia preventiva secundaria con H reduce recurrencias ndash Fitzgerald DW et al Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals a randomised trial Lancet2000 Oct 28356(9240)1470ndash4
ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
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Conclusiones
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ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
ndash El uso previo de faacutermacos anti-TB es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-)
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99 27 24 24 4 pechosilvasamuelyahoocompe
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ndash Churchyard GJ et al Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans time to change policy AIDS 2003172063ndash7
bull El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia TARGA
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ndash Golub JE et al Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro
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ndash NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
ndash El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
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