La clnica integral odontologa UCVTema n 1

CLNICA INTEGRAL

1. Odontologa Integral. Antecedentes. Conceptos2. Componentes de la Odontologa Integral Produccin de Servicios Produccin de Conocimientos Produccin del Recurso3. Definir el concepto de Clnica Integral4. Definir y analizar los Ejes de la Clnica Integral (administracin, investigacin y servicio) estableciendo relaciones entre ellos5. Identificar los elementos administrativos y de investigacin que se desarrollan en la prctica clnica

1. Odontologa Integral. Antecedentes. Conceptos

Odontologa Integral. Antecedentes

El proceso educativo para el desarrollo del personal odontolgico en Amrica del Sur est constituido por una serie de hechos histricos de no muy antigua data.

Es importante aclarar que, para la identificacin de un modelo de enseanza de odontologa es necesario partir de los elementos que permitan la ubicacin de los aspectos tericos, metodolgicos y tcnicos, de tal manera que al ser comparados con otros enfoques educativos, permitan establecer diferencias generales. No son considerados los cambios de orientacin didctica, referidos a perfeccionamientos, innovacin o sustitucin de mtodos, medios y tcnicas pedaggicas; tan frecuentes en la dinmica educativa, como elementos suficientes para constituir un modelo diferente. Es necesario que los marcos conceptuales sean los que bsicamente establezcan el fundamento del modelo educativo y, por lo tanto, los determinantes de los cambios. Lo relacionado con otros aspectos no fundamentales, es considerado como ajustes curriculares dentro de la vigencia de cada modelo.

En este sentido, se har mencin a cuatro modelos fundamentales de la prctica odontolgica que secuencialmente han venido desarrollndose en la regin, con alusin especfica a sus componentes de educacin o produccin de recursos humanos, ya que se entiende la prctica integral de la salud bucal como un todo globalizador que comprende, adems, la produccin de conocimientos y la produccin de servicio.

Dicha prctica ha venido siendo analizada por grupos de trabajo con un enfoque interdisciplinario, como la Organizacin de Facultades, Escuelas y Departamentos de Odontologa de la Unin de Universidades de Amrica Latina (OFEDO-UDUAL), la cual ha venido desarrollando varios aspectos de la misma; y entre ellos, el aspecto de la educacin odontolgica ha sido uno de los campos de estudio en el cual se han considerado los modelos educativos.

Modelos que no se han sustituido en forma lineal unos a otros dentro de las instituciones, pases, ni de un pas a otro. Como en cualquier cambio de ndole social, tales modelos se vienen superponiendo unos a otros; es decir, el paso de un modelo a otro ocurre en forma progresiva, en una prctica de sustitucin, adiciones y sustracciones de elementos esenciales y complementarios. De tal manera, al considerar el proceso educativo en un momento concreto, se encuentran caractersticas de varios modelos, que lo ubican a diferentes niveles de transformacin.

Por lo tanto, es comn observar, al realizar el anlisis de una institucin educativa, de un pas o de la regin, que en la caracterizacin de los modelos de estudio, se encuentran rasgos de varios de ellos. As, resulta importante conocer cuales de tales caractersticas le dan carcter dominante al proceso educativo en un momento dado, para identificar los aspectos cualicuantitativos del proceso y de esa forma, poderlos dimensionar racionalmente.

Teniendo en cuenta que parte importante de la gnesis y del desarrollo de los modelos de enseanza odontolgicos, se encuentran en el estudio de la medicina, se hace alusin a aquella como elemento globalizador de la explicacin.

a. Modelo Europeo

La universidad surge en Amrica del Sur en la poca de la conquista por intereses del estado espaol y de la iglesia catlica, que la haban creado y que la regan, respectivamente. Intereses de mantener una clase dirigente en los pases conquistados que respondiera a una ideologa conveniente.

En concordancia con los conocimientos y la prctica mdica de la poca, la enseanza de la poca se ve ligada profundamente a los valores religiosos y mgicos predominantes y con el lento avance del conocimiento cientfico durante un largo perodo de una sociedad de estructuras productivas feudales, en donde las grandes mayoras nativas fueron consideradas, en calidad de siervos, como productores de riqueza para los conquistadores; y las necesidades de atencin mdica van dirigidas fundamentalmente a las clases dominantes, mientras que las comunidades religiosas, ubicadas a lo largo y ancho de los territorios colonizados, son las encargadas de participar activamente en la atencin de los enfermos, bajo el principio de caridad cristiana. Perodo ste que se prolonga en el tiempo hasta despus de la poca propiamente colonial, avanzado el siglo XIX.

Las primeras universidades latinoamericanas se fundaron en el siglo XVI en Santo Domingo y en Mxico.

Por otra parte, la Revolucin Francesa tuvo como consecuencia el cambio de la vieja universidad cerrada, eclesistica y aristocrtica del medioevo. Napolen cre nuevos conceptos de enseanza superior en Francia, con la intencin de consolidar la nacionalidad; por lo tanto, el objeto inmediato de la institucin era servir al estado. En los cincuenta aos posteriores a la reforma napolenica de la universidad, Francia tuvo el mayor desarrollo intelectual y cientfico de su historia.

A pesar del seccionamiento de la universidad francesa, que estaba compuesta por mltiples unidades acadmicas descoordinadas, su modelo fue sustituyendo al modelo ibrico en Suramrica. Asimismo, la influencia econmica, a travs del comercio, fue determinante en el modo de desarrollarse lo francs en esta regin.

La enseanza institucional de la odontologa aparece ya iniciado el siglo anterior. Su tiempo de aparicin coincide con el modelo universitario francs, el cual se refleja en los currcula de las Escuelas y Facultades de Medicina; y siendo las materias bsicas biolgicas de la carrera odontolgica responsabilidad de profesores mdicos, se explica la influencia de dicho modelo en la enseanza odontolgica; la cual permaneci hasta finales de la dcada de 1930.

En consecuencia, el primer modelo de educacin odontolgica identificable es el francs; el cual se caracterizaba por ser individualista, de aspecto puramente biologicista, curativo y elitista. En donde el biologicismo presupone el reconocimiento de la naturaleza biolgica de las enfermedades, de sus causas y consecuencias; procurando absolver los factores determinantes de naturaleza emocional, mental y ambiental en la causalidad de las enfermedades. Asimismo, esta odontologa excluye los aspectos sociales y colectivos del proceso salud enfermedad; al igual que concentra su actuacin en la curacin de la enfermedad, sin darle ninguna importancia a la prevencin y promocin de la salud.

b. Modelo Flexneriano

El desarrollo individual y comercial de los Estados Unidos produjo hacia Amrica Latina un neocolonialismo. La dependencia econmica determin el cambio del modelo francs en la enseanza de la medicina y, por lo tanto, la odontologa, por el modelo que apareci en el pas del norte a partir de 1910 como consecuencia del Informe Flexner.

El Informe Flexner se origin en la necesidad del desarrollo del conocimiento cientfico de las ciencias biolgicas, como una de las bases del plan de desarrollo de la medicina cientificista, que se correspondiera con las exigencias del nuevo capitalismo financiero de E.E.U.U., que garantizara con su desarrollo tecnolgico, la ptima reproduccin de la fuerza de trabajo.

Para la poca las caractersticas utilitarias y pragmticas de las escuelas mdicas tenan gran diversidad en cuanto a la calidad de los estudiantes, ya que no todas observaban los requisitos de admisin estipulados y la mayora realizaban mnimas actividades prcticas.

Ante esta situacin, la Fundacin Carnegie, la cual fue fundada en 1905 y pretende mejoras para la enseanza y el aprendizaje, desarrollando nuevos conocimientos y herramientas que permitan impulsar un cambio positivo en los sistemas de educacin; en convenio con el Consejo para la Educacin Mdica, promueve el inicio de un estudio en las instituciones de educacin superior mdica de Estados Unidos y Canad, dirigido por Abraham Flexner. Dicho estudio, titulado La educacin mdica en los Estados Unidos y Canad. Un Informe a la Fundacin Carnegie para el avance de la Enseanza fue publicado en 1910 y transform radicalmente la educacin mdica norteamericana, y luego por dependencia tecnocientfica, a la educacin mdica de Amrica del Sur.

Se seala en el informe que desde hace tres dcadas se promova la sobreproduccin de practicantes poco entrenados, debido a la existencia de muchas escuelas creadas por razones comerciales. Estas escuelas se constituyeron en negocios rentables, pero sin los adecuados controles en cuanto a la calidad de sus egresados. Es decir, la educacin mdica de comienzos de siglo se imparta en gran parte en escuelas privadas, la mayora de las cuales constituan un negocio altamente lucrativo, su calidad acadmica era muy baja y muy pocas funcionaban como verdaderas unidades universitarias.

Algunas reformas del modelo de enseanza de la medicina, y por lo tanto, de la odontologa, que siguieron las recomendaciones y exigencias del Informe se relacionaron con diferentes aspectos.

El informe recomendaba que las universidades que anexaran escuelas mdicas deberan responsabilizarse de coordinar y controlar los procesos educativos. Por otra parte, deberan tener un Hospital bajo su completo control educacional, adems de laboratorios de qumica y patologa. Se inici la creacin de Departamentos, Laboratorios Experimentales y Bibliotecas.

Asimismo, se refuerza la produccin de conocimiento cientfico biolgico en institutos de investigaciones autnomos y surgen los hospitales de alta tecnologa, en los cuales se hace la enseanza orientada a las especializaciones.

Las recomendaciones del informe resaltaban la necesidad de contactar los estudiantes con los pacientes, en consultas externas, salas y pabellones hospitalarios. Se organizaron currculos con una primera etapa bsica en los primeros aos, luego conferencias y experiencias clnicas con pacientes en las especialidades y subespecialidades, seguidas de internados rotatorios en las diferentes disciplinas clnicas. As, se reforz la estructura acadmica de las facultades en tres estratos: Materias bsicas, Preclnicas y Clnicas. La orientacin curricular es que la prctica debe ser antecedida por la teora, y la bsica debe ser previa a la clnica. Las funciones educacionales clsicas: docencia, servicio e investigacin son tratadas aisladamente, con mayor nfasis en la docencia y en la investigacin biolgica. La relacin profesor-alumno es autoritaria o paternalista.

Este enfoque condujo a la separacin mayor entre lo individual y lo colectivo. Lo curativo se enfatiz en detrimento de lo preventivo. El desarrollo de lo individual y lo tcnico tuvo la prioridad en el proceso. La odontologa, dentro de la medicina, asume el paradigma cientificista que centra su atencin en los aspectos curativos. LOS CURRCULOS SE ORIENTAN AL ESTUDIO Y CURACIN DE LA LESIN O ENFERMEDAD, Y EN LA REHABILITACIN, NO EN MANTENER LA SALUD.

Se incorpor al curriculum el uso de simuladores, tipo maniques o tipodontos. As, la tecnificacin se convierte casi en una idolatra, lo que resulta importante si se observa la vinculacin que tiene la odontologa con la tecnologa y la industria de materiales y equipos. Lo importante, entonces, es la tecnificacin del trabajo odontolgico; a ms abundancia de aparatos y tcnicas, se asume mayor calidad de atencin, sin tomar en cuenta que aquel no es el objetivo final, sino ms bien, la prevencin de enfermedades y la promocin y restauracin de la salud.

El biologicismo, de vieja data, se potencia en la educacin odontolgica con el reconocimiento casi exclusivo de los factores de orden biolgico como causante de los problemas en el proceso salud enfermedad. Los factores socioeconmicos aunque puedan influir en la causalidad, nunca seran tomados como determinantes de dichos procesos.

La enseanza en escenarios reales de la prctica se traslad a los campus, fuera de la contaminacin del ruido social, para que la educacin se agilizara sin obstculos. Esto ocurri con el ingreso paulatino de las Facultades de Odontologa y Medicina al seno de las universidades, fuera de las cuales se encontraban hasta la fecha.

Se impone la enseanza casi exclusivamente intramural, lo que imposibilita estar en contacto o comprender los determinantes sociales del proceso salud enfermedad, ni la idea de que la enfermedad es ms que la lesin que el hombre tenga en la cavidad bucal.

Aunque el Informe Flexner basado en la evaluacin de la enseanza y prctica mdica y de salud, surge en 1910, su efecto lleg con retardo a Amrica Latina, ya que aparece aproximadamente en los aos cuarenta, consolidndose en los cincuenta, despus de la segunda guerra mundial.

Tal cambio en las Facultades de Odontologa vino acompaado de nuevos productos industriales y teraputicos, sustituyndose en primer lugar lo tocante a la biomecnica, especialmente, lo relacionado a materiales dentales y tcnicas restauradoras; los aspectos biopatolgicos llegaron en segundo lugar.

c. Modelo Preventivista

En el interior de los programas de enseanza de medicina norteamericanos se inici el cuestionamiento de algunos de los aspectos del modelo educativo vigente, relacionado con las recomendaciones emanadas del estudio auspiciado en ese pas por la Fundacin Carnegie, conocido como Informe Flexner.

En 1940, la Facultad de Medicina de Western Reserve toma la decisin de crear varios cambios curriculares, los principales estuvieron relacionados con la integracin de las ciencias bsicas con las clnicas, y la articulacin de los aspectos preventivos con los curativos. De sta iniciativa se desprende todo un proceso de propuesta de cambio de la educacin en salud.

Derivado de lo anterior, grupos de trabajo, bajo los auspicios de la Fundacin Carnegie, proponen que la formacin de mdicos en Suramrica se haga utilizando los servicios de salud pblicos y semiprivados existentes, al considerar que haba un dficit en la formacin.

En este sentido, los programas llamados de higiene, los cuales se referan a la conducta individual, comienzan a ser sustituidos por acciones de medicina preventiva. Igualmente, el movimiento hacia lo preventivo y comunitario, y hacia la estructuracin de Departamentos de Preventiva y Social, o de nombre similar, adquiere caractersticas internacionales, y su orientacin hacia Amrica Latina es definitiva.

Basado en el desarrollo de los currculos mdicos, especficamente con la creacin de los Departamentos de Medicina Preventiva, la profesin odontolgica, en los Estados Unidos se interesa por los nuevos lineamientos. El inters por dichos lineamientos fue derivado a Amrica del Sur a travs de publicaciones y asesoras. De esta forma, varias facultades de odontologa latinoamericanas dirigen su inters hacia la orientacin preventiva y social; y se crean departamentos del mismo nombre durante el inicio de la dcada de 1960. Incluso, se crearon acuerdos interinstitucionales con participacin de dichas facultades, la Oficina Sanitaria Panamericana, la Fundacin W.K. Kellogg y la Secretara de Salud Departamental, con el objeto de reforzar la capacidad operativa del departamento; as como ensanchar su espacio de trabajo.

Los Departamentos de Odontologa Preventiva y Social, o de denominacin similar, que as tuvieron origen se basan en la hiptesis de que la inclusin de lo preventivo y social, adems de materias de apoyo, en el currculo odontolgico, permitir a los alumnos una formacin que los facultar para hacer cambios fundamentales en la prctica odontolgica.

La accin de los departamentos mencionados se ha concretado en las llamadas experiencias extramurales, las cuales corresponden a estrategias acadmicas o de aprendizaje, a travs de las cuales los estudiantes se enfrentan con aspectos diferentes a la vida intramural para familiarizarse con la realidad, y de esta manera tratar de concientizarlos de ciertos problemas sociales que perciben en su prctica estudiantil cotidiana.

Despus de dcadas de la iniciacin de la prctica de los departamentos ya mencionados, se llevaron a cabo varias reuniones, como la Segunda Reunin del Programa de Libros de Textos de la Organizacin Panamericana de la Salud, en 1974; en dichas reuniones se realizaron planteamientos referidos al impacto de las acciones curriculares de esas unidades en la prctica de salud, y se lleg a la conclusin de que la hiptesis de trabajo planteada en su inicio no se haba validado, ya que se consideraba que en la prctica no se haban operado cambios significativos.

La realidad social no ha sido identificada a travs de la investigacin en los lugares en los que se desarrolla las actividades extramurales. Cuando se ha hecho un estudio previo a su creacin, no se ha ido ms all de la descripcin de aspectos de morbilidad. La participacin de la comunidad en el desarrollo de tales programas ha sido pasiva.

Por otra parte, las facultades han pretendido disear y aplicar modelos de atencin con el fin de lograr, posteriormente, que tales modelos sean reproducidos por los organismos de salud del Estado, lo cual no ha ocurrido sino en algunas excepciones. A menudo las facultades se han querido convertir en responsables de la cobertura nacional, por s solas, funcin que es responsabilidad del sector nacional.

A pesar de no haberse validado la hiptesis de trabajo a partir de la ejecucin curricular de los Departamentos de Preventiva y Social, se ha logrado formar una base terica que en funcin con su prctica, logr un cuestionamiento permanente del proceso educativo, del cual ha surgido una propuesta de cambio fundamental del modelo Preventivista.

d. Modelo Docencia Servicio

El continuo anlisis de la Universidad como institucin comprometida socialmente ha sido tema importante de estudiosos de las ciencias sociales, educadores, cientficos y de trabajadores de otros campos del saber, que en Latinoamrica se han ocupado globalmente del desarrollo integral de la regin.

De esta manera, se han logrado enfoques explicativos que plantean el proceso salud enfermedad como elemento base del estudio de los profesionales de la salud. De acuerdo ha dichos enfoques globalizadores se ha cuestionado el modelo preventivista, durante el cual se crean los Departamentos de Odontologa Preventiva y Social, buscando una estrategia curricular que permite romper el esquema tradicional de formacin intramural y genera en los estudiantes el desarrollo de experiencias de aprendizaje en contacto con la comunidad; pero este tipo de actividades extramurales pasaron a constituirse en los simuladores del aprendizaje de la Odontologa Preventiva, Sanitaria y Social, por cuanto segua reproduciendo al igual que los maniques la enseanza artificial de la Odontologa; por lo que ha surgido el de Docencia Servicio como un modelo de enseanza prctica alternativa, que corresponde a una autodeterminacin latinoamericana para enfrentar condiciones precarias de salud.

En consecuencia, se ha planteado la necesidad de cambiar el proceso de enseanza para que el profesional, desde su formacin, se constituya en un verdadero agente de salud, participativo y comprometido socialmente; de esta manera el planteamiento bsico en ste modelo educativo es contrario a la hiptesis del anterior: una prctica diferente har que el profesional sea formado de acuerdo con sta; y por lo tanto, acorde con la realidad.

Un nuevo modelo de educacin odontolgica que surge a partir de la estructuracin de la prctica de la odontologa integral y del ejercicio de la funcin crtica de las universidades.

Este enfoque en odontologa, ha sido llamado Docencia Servicio, aunque existen otras denominaciones, tales como, Servicio Docencia, Integracin Docencia Servicio, entre otros, y que generalmente son sinnimos, ya que su marco terico es el mismo.

El marco conceptual de este modelo podra expresarse, en una forma sinttica de la siguiente manera: El conocimiento de la realidad concreta, logrado por la investigacin cientfica, determina el modelo de servicio, el cual incluye los perfiles ocupacionales del personal de salud bucal. Este modelo de servicio, a su vez determina el modelo educacional, que vendra siendo el curriculum, el cual contiene el perfil educacional y el profesional, los cuales coinciden con el perfil ocupacional.

Las caractersticas internas del modelo Docencia Servicio, dadas por su marco conceptual permitan que ste sea definido como la conjuncin de recursos y esfuerzos entre las instituciones formadoras de recursos humanos, las prestadoras de servicio y la comunidad, para contribuir a la solucin de los problemas de salud de la colectividad.

Para lograr lo anterior debe partirse de una decisin poltica, claramente explicitada, por parte de las instituciones involucradas en el proceso. De esta manera se garantiza la formalidad de las acciones como movimientos institucionales y no simples decisiones personales. Desde la etapa de planificacin debe iniciarse la interaccin de las instituciones para as, utilizar mejor los recursos, evitando duplicaciones y esfuerzos.

La Docencia Servicio no es una simple estrategia docente o didctica para agilizar el aprendizaje; ms bien consiste en un verdadero proceso social, en el cual la accin es globalizadora entre las instituciones y la comunidad, buscando objetivos sociales y no solamente acciones mecnicas. Tanto la poblacin estudiantil, como el personal docente y el personal odontolgico de los servicios, que est involucrado en los programas que rigen este modelo, cumplen actividades de investigacin, de enseanza y de servicio.

Dentro de las prcticas educativas se involucran todos los aspectos curriculares de investigacin, educacin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin; es decir se refiere a la prctica odontolgica en grupos e individuos, en los diferentes niveles de complejidad de la atencin; en consecuencia no es simplemente la atencin clnica en enclaves extramurales. Asimismo, la prctica y la teora se encuentran ntimamente relacionadas, y se le otorga justo valor a la tecnologa; sin negar la importancia de ciertas tecnologas de alta densidad de capital, de eficacia comprobada, el odontlogo valora la tecnologa apropiada, es decir, aquella que sea eficaz, adaptada a las condiciones sociales y culturales, y que favorezca la autosuficiencia y la confianza de la poblacin.

La actividad de los estudiantes y dems miembros de las instituciones constituye un verdadero servicio, el cual obedece no solamente a la vigencia de la calidad tcnica, como ocurre con frecuencia en las clnicas extramurales convencionales, sino que tambin incluye normas de cobertura, rendimiento, productividad, eficacia y eficiencia, segn los conceptos de administracin de salud. Por lo tanto, el estudiante est inmerso en un proceso de trabajo estudio, ya que se trata de un trabajo productivo de bienes sociales que puede evaluarse en forma concreta. De esta forma los pacientes dejan de significar modelos que representan las necesidades de aprendizaje de los alumnos.

Las funciones educacionales universitarias: docencia, investigacin y servicio, se encuentran integradas y se le otorga igual importancia a cada una de ellas durante el proceso educativo. La relacin profesor-alumno es personal y colaborativa.

La Docencia Servicio es un modelo en el cual los alumnos estn inmersos, desde el principio hasta el final de sus estudios, y no simples prcticas extramurales en un momento de su carrera. En el desarrollo de la prctica de este modelo las instituciones involucradas conservan sus responsabilidades primarias, la Universidad, la formacin de los recursos y su compromiso social, y las prestadoras de servicio, las polticas y las coberturas.

Elemento anlisis Modelo Flexneriano Modelo Preventivista Modelo D/SMarco conceptual Clnico-biologicista Clnico-biologicista ms lo extramural Odontologa Integral(Clnico socio-epidemiolgico)Objeto de estudio Sistema estomatolgicoIntramuralExtramural Sistema estomatolgico en varios individuosIntramural y algo extramural Proceso salud/enfermedad individual y colectivoExtramural y algo intramuralEl conocimiento Copiado y determinado Copiado, predeterminado ms anlisis de tareas en comunidad A partir de la realidad social de la salud/enfermedadPlan de estudios Microdisciplinas por especialidades Macrodisciplinas y microdisciplinas por temas Mdulos o ncleos por niveles de atencinTeora y prctica La teora antecede a la prcticaLo bsico a lo clnicoLo pre-clnico a lo clnico Lo tradicional ms las experiencias de campo para la proyeccin social La practica antecede a la teoraLo bsico se integra a lo clnicoLo pre-clnico desapareceObjetivo curricular Odontlogo clnico Odontlogo clnico con sensibilidad social Odontlogo agente de la salud basado en las necesidades de salud de la poblacinMetodologa de la enseanza Tradicional pedaggicoInformativa-memorstica Tradicional pedaggico y escasa participacin comunitaria Interdisciplinaria-multidisciplinaria-interestamentalCritica-creativa-globalizadoraTecnologa Sofisticada-impuesta Hegemona sofisticadaDependencia total Simplificacin-tecnologa apropiada-desmonopolizacinFuente: Carlos Payares, 1989

Odontologa Integral. Concepto

El concepto de Odontologa Integral surge a finales de la dcada de los cincuenta, sin embargo, en ese entonces no existan explicaciones del alcance que tena. La prdica modernizante de la dcada de los sesenta buscaba dar respuesta a las necesidades bucales de amplios sectores de la poblacin y contribuir a la consolidacin acadmica y profesional de la odontologa.

La dcada de los setenta estuvo llena de nuevas concepciones sobre el proceso salud-enfermedad y de proposiciones sobre el papel social de las profesiones de la salud. Pero en ese entonces, asumir liderazgos sociales o profesionales implicaba ir ms all del pensamiento y de la palabra, lo que generaba obstrucciones y sealamientos en el desempeo ciudadano y profesional. Esto tal vez explica el repliegue de los expertos en Salud Pblica hacia diferentes especialidades biotcnicas y de algunos hacia centros privados de enseanza superior.

En la dcada de los ochenta se acenta la crisis universitaria y los riesgos, mientras la realidad sigue asomndose en espera de una respuesta cientfica a sus procesos y necesidades. Un nuevo currculo hacia la odontologa integral debe ser la concrecin de una nueva forma de pensar y de administrar la realidad, lograda a travs de una voluntad de compromiso colectivo.

As la odontologa integral segn Arango (1989) es aquella que concibe la produccin de servicios, conocimientos y recursos humanos alrededor del proceso salud enfermedad bucal.

De esta manera se explica que dicho proceso est ntimamente ligado a las formas de trabajo y consumo de los grupos sociales, que aun determinan el valor esttico de sus componentes. Estas formas de trabajo y consumo son diferentes en los distintos grupos sociales, razn por la cual los perfiles de salud enfermedad son igualmente distintos. As tambin varan los procesos de trabajo y consumo de acuerdo a la poca histrica en que se les estudia y an ms vara el valor esttico que la ideologa dominante adjudica al aparato estomatolgico. Dicho de otra manera, en un mismo pas es posible encontrar distintos modos de producir y consumir, y variaciones en los perfiles de salud enfermedad (Mena, 1986).

Bajo el enfoque anterior el proceso salud enfermedad humano es un proceso histrico. Por lo tanto, no resulta suficiente una descripcin de los factores relacionados con la salud y la enfermedad, sino que se requiere de una delimitacin lgica, es decir, el establecimiento de las relaciones que existen entre el objeto de estudio, el proceso salud enfermedad, y los diferentes fenmenos o procesos de la vida social (Mena, 1986).

De una u otra manera, se ha reconocido que el proceso salud enfermedad bucal no puede ser analizado al margen de las sociedades concretas y de los diferentes grupos que las integran, pero la interpretacin de dicho proceso sigue hacindose en varias facultades de odontologa al margen de las condiciones de vida de las poblaciones. El simple reconocimiento de las dimensiones psicolgica y social como partes de la totalidad humana, no ha implicado cambios conceptuales sustanciales en la formacin del recurso humano. Por el contrario, la formacin de este recurso se sigue haciendo bajo una mirada clnica biologicista que puede descartarse del marco conceptual y del plan de estudios vigentes.

A la luz de un enfoque integrador el proceso salud enfermedad bucal aparece ntimamente relacionado y determinado por la forma como se producen y consumen los bienes materiales de una sociedad. As como el mtodo clnico admite y reclama que el sistema estomatolgico no puede verse ajeno al organismo humano, este ser orgnico es parte de una totalidad mayor como lo es la sociedad. De esta manera lo biolgico y lo social son dos momentos de la vida humana (Vanegas, 1987)

Lo social o comunitario no debe ser abordado como un circunstancial compromiso institucional para mantener una proyeccin hacia lo que se ha denominado el medio social. De esta forma lo social aparece como una motivacin moral ciudadana o profesional, y en este sentido los cambios en el curriculum y en el plan de estudio slo seran retoques y /o adiciones que daran como resultado la misma cosa.

Desde otro enfoque el compromiso con la comunidad aparece derivado en primera instancia de un abordaje y comprensin cientficos del objeto de la odontologa. As, el trabajo en y con la comunidad se presenta como una necesidad metodolgica para la prctica odontolgica. Sin embargo, en aquellas facultades de odontologa basadas an en los planteamientos del modelo preventivista de la dcada de los sesentas, perpetan los contactos superficiales con la comunidad, como una vieja forma de hacer odontologa social o comunitaria.

El modelo preventivista ha sido una aproximacin hacia una concepcin ms integral de la odontologa. Bajo su enfoque, se hace posible incluir lo socioepidemiolgico y lo extramural a lo largo de toda la carrera. Adems, favoreciendo la formacin del personal auxiliar y del especializado en la salud pblica. Bajo su aplicacin es posible hablar de las diferentes dimensiones constitutivas del ser humano, a saber, lo biolgico, lo psicolgico y lo social. Pero es tan solo un intento de abordar la salud enfermedad humana como un proceso colectivo.

Posteriormente, como alternativa, surge el enfoque docencia servicio, entendido como una interaccin de las acciones; es una relacin orgnica entre la institucin y la comunidad para producir transformacin en el proceso salud enfermedad al mismo tiempo que se forma el recurso humano profesional.

2. Componentes de la Odontologa Integral

Produccin de Servicios

Las enfermedades bucales, por su alta prevalencia, constituyen uno de los principales problemas de salud de las comunidades, por lo cual se deben orientar esfuerzos estratgicos para la resolucin de los mismos. La salud oral debe ser un elemento indesligable de la atencin primaria de salud integral, no una estrategia paralela.

Por lo tanto, la atencin primaria de salud oral es un componente de la atencin primaria de salud integral y se entiende como un conjunto de acciones orientadas a la identificacin, prevencin y solucin de los principales problemas de salud bucal de la poblacin afectada, la cual se desarrolla en base a la participacin conciente y organizada de la comunidad, en conjuncin con organismos e instituciones de salud en forma concertada, a travs de la utilizacin de recursos humanos y de tecnologas apropiadas.

La idea que se sustenta es que la comunidad deje de ser objeto de asistencia de salud y asuma roles protagnicos en los esfuerzos para generar y preservar la salud.

El tipo de atencin prioritaria ser la prevencin, la educacin, el control de los irritantes locales, la atencin de la caries, enfermedad periodontal y maloclusin; poniendo nfasis en la salud y no en la enfermedad.

Por otra parte, las actividades de salud oral deben adecuarse a los lineamientos que emanen de la estructura tcnico administrativa nacional, sin perder su propia identidad, ya que son componentes de la estrategia de atencin primaria dentro del contexto del sistema nacional de salud.

La meta debe ser una prctica odontolgica integral, que comprenda investigacin, educacin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin; para as lograr, dentro de un marco de participacin comunitaria, ptimos niveles de salud bucal, considerando las posibilidades que brindan la ciencia y la tecnologa; entendiendo la salud oral como un componente de la salud y bienestar general del individuo, la familia y los grupos sociales, determinado por condiciones histrico sociales especficas.

El sentido es afectar los cimientos de la planificacin y de los sistemas de salud, tomando al hombre como centro de inters, y no al servicio o al sistema de salud. Si no es una ruptura total con la concepcin tradicional de prestacin de servicios de salud, como mnimo es una estrategia con bases conceptuales ms amplias, lo cual amerita recursos humanos diferentes y diversas tecnologas adaptables y adaptadas a la realidad, en esto juegan un gran papel las instituciones universitarias productoras de conocimientos y recursos humanos. Amerita tambin de procesos operativos diferentes en base a delegacin de funciones y de capacidad resolutoria, adems de la participacin activa de las poblaciones, buscando satisfacer las necesidades bsicas de las mismas.

La odontologa venezolana, como prctica, est ligada al tipo de sociedad donde se desarrolla. Est relacionada con aquello que demandan y requieren los intereses econmicos y polticos de los sectores hegemnicos de la sociedad. Si la prctica dominante es la odontologa privada, es porque en la sociedad se impone la compra individual de los servicios necesarios para satisfacer las exigencias de salud.

Produccin de Conocimientos

El Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas, CONICIT, hoy FONACIT, fue creado en Venezuela por decreto en el ao 1967 e inici sus actividades en 1969, y seala que las actividades de investigacin son aquellas actividades creativas y sistemticas emprendidas con el fin de incrementar o mejorar el acervo del conocimiento cientfico y tecnolgico, y sus aplicaciones.

Mediante las actividades de investigacin cientfica y tecnolgica es posible crear, transmitir y utilizar conocimientos sistemticos en cualquier mbito, ya sea que se relacione con Ciencias Exactas, Naturales, Sociales, y/o sus expresiones tecnolgicas (Geiringer, 1989).

Asimismo, se denominan actividades conexas aquellas conectadas con la investigacin como soporte o extensin de ella; e involucra:

- Actividades de difusin: seminarios, bibliotecas, congresos, publicaciones de documentos cientficos y tecnolgicos, etc.- Actividades asociadas: inventario de datos, observatorios cientficos, estudios jurdicos y administrativos, de mercado, etc.- Actividades de docencia: todo lo relacionado con la educacin y adiestramiento.

Segn la UNESCO los cientficos y tecnlogos son personas que poseen una formacin cientfica y tecnolgica, y que realizan tareas profesionales en ciencia y tecnologa. Se incluyen en esta clasificacin los administradores y dems personal de categora superior que dirigen la ejecucin de actividades de ciencia y tecnologa.

Es importante considerar que la investigacin cientfica y tecnolgica est determinada por la estructura socioeconmica y cultural de la sociedad, su orientacin y su grado de desarrollo institucional. En este sentido, las sociedades latinoamericanas, se caracterizan por presentar una deformacin estructural de la economa, dependiente de la penetracin e inversin extranjera, lo que se traduce en una transculturacin tecnolgica que en muchos casos no es adaptable a dichas sociedades. As, los niveles superiores de desarrollo cientfico y tecnolgico de los pases desarrollados, en contraposicin con el subdesarrollo cientfico de las periferias dependientes latinoamericanas, son un marco para la dominacin y la transculturacin.

Sin embargo es bien sabido que los pases en vas de desarrollo tienen cierta incapacidad para responder a sus necesidades de desarrollo nacional, debido en parte a una oferta poco adecuada y oportuna de resultados cientficos y tecnolgicos frente a los requerimientos sociales y econmicos, lo que contribuye a consolidar la fuerte dependencia socioeconmica (UNESCO, 1990)

La idea no es oponerse a la necesaria difusin y asimilacin cientfica y tecnolgica, sino ms bien poder decidir en forma autnoma acerca de los problemas de sta ndole que los pases suramericanos confrontan, y asimismo, generar las vas para su solucin creando tecnologa propia o seleccionando con criterios adaptativos la tecnologa que realmente conviene al nivel de desarrollo de dichos pases. De all la importancia de promover la produccin de conocimientos a travs de la investigacin para as poder intervenir la realidad; lo que, particularmente, en el rea de la salud es sumamente valioso para generar descubrimientos aplicables en patologa, teraputica, sistemas y materiales, ciencias sociales, entre muchos otros, persiguiendo mejorar la situacin de salud de las comunidades, y con ello su calidad de vida.

Uno de los aspectos considerados entre los ms importantes relacionados con las condiciones de vida y el bienestar de la poblacin es la salud bucal, y tomando en cuenta que, segn la Organizacin Mundial de la Salud, las enfermedades bucales se han convertido en un problema de salud pblica, resulta fundamental consolidar una base de conocimientos tericos y metodolgicos que permitan abordar el componente bucal de la salud desde el punto de vista social y biolgico, e igualmente, llevar a cabo investigaciones pertinentes para mejorar dicha situacin bucal (OMS,1990).

En Amrica Latina se manifiesta con gran fuerza la urgencia de profundizar la investigacin clnico-patolgica, socio-epidemiolgica y sobre alternativas y modelos de servicio que permitan, por la va de la Odontologa Integral, atender y solucionar los problemas ms generalizados, como lo son, la caries, la enfermedad periodontal y las maloclusiones; e igualmente, crear tecnologas simplificadas y seleccionar las tecnologas adecuadas a la circunstancias sociales y econmicas.

En este sentido las facultades y escuelas de odontologa deberan ser las mayores productoras de investigacin en salud oral, logrando una relacin estrecha entre la formacin profesional y la formacin cientfica, as como entre la docencia y la investigacin, contando con apoyo estadal y privado, logstico, financiero y de infraestructura.

El estudiante debe lograr el aprendizaje no limitado a la recepcin de un conocimiento transmitido, sino a la interpretacin de hechos y acciones como expresin de una pedagoga activa, en la cual la interdisciplinariedad, la correcta relacin teora-practica y el contacto con la realidad de modo permanente sean las directrices que orienten su formacin como profesional de la salud. El curriculum deber hacer nfasis en trabajos en equipo, reflexiones de grupo sobre temas, problemas, experiencias y la bsqueda de soluciones analizadas y manejadas desde varias perspectivas conceptuales.

La investigacin debe ser considerada como eje de la docencia e instrumento bsico de la prctica, para ello se busca un profesional formado en su realidad, la que conoce a travs de la investigacin socio-epidemiolgica y para la cual ha formulado prioridades. Esta realidad puede ser intervenida gracias a los logros obtenidos por la investigacin de lo clnico, la biopatologa y la biotcnica; involucrados en programas de atencin participativa entre los servicios del gobierno y la comunidad.

Produccin del Recurso

La prctica odontolgica determina el tipo de formacin de recursos humanos en salud bucal y fundamentalmente, la manera como se reproduce dichas prcticas a travs de los programas y diseos curriculares de la educacin odontolgica formal. Las caractersticas que adquiere el modo de produccin de recursos humanos en Odontologa (educacin odontolgica) son expresin de la estructura existente en la organizacin de los servicios, la forma como se desarrolla la prctica odontolgica.

El sistema educativo, en todos sus niveles debe estar encaminado al logro de metas sociales compartidas por la mayora; y de esta forma generar un conjunto de conocimientos, destrezas, actitudes y valores que asuman en forma crtica la reformulacin de las metas sociales.

Idealmente, se debe hacer ver al estudiante que el proceso salud enfermedad puede ser manejado por los profesionales de salud, articulando lo biolgico con lo social.

Como fue sealado anteriormente, el fracaso de la odontologa flexneriana y la preventivista para resolver la problemtica de salud bucal ha hecho cada vez ms necesaria una nueva concepcin de la enseanza odontolgica y una prctica que tenga como objetivo ltimo la manutencin de la salud, y que est caracterizado por la naturaleza colectiva de su objeto, por el nfasis en la prevencin, en su sentido ms amplio, por la significacin de los elementos de la prctica profesional con utilizacin intensiva de tecnologa apropiada y por la desmonopolizacin del saber odontolgico (Vilaca, 1989). La tecnologa apropiada no se refiere a una simplificacin de la odontologa para ser aplicada a los marginales y pobres de la sociedad, sacrificando calidad por cantidad. La simplificacin de recursos humanos, instrumental, equipos, espacios fsicos y organizacionales como tcnicas productivistas, no debe hacer olvidar que el fin de la odontologa no es realizar a bajos costos mayor cantidad de actividades curativas en el menor tiempo posible, sino que debe cuidar la calidad de dichas actividades combinadas con acciones de promocin y prevencin. De lo contrario, sera slo una innovacin dentro de los modelos anteriores, en contradiccin con la necesidad de una Odontologa Integral.

De todos los cambios curriculares que ha experimentado la educacin venezolana, iniciados a partir de la dcada de los sesenta (semestralizacin, trimestralizacin, anualidad, unidades crditos, usos de modelos de aprendizaje, enseanza programada, creacin de clnicas integrales, diseos de programas con tcnicas conductistas, aprendizaje con uso de personal auxiliar, etc.), quizs el que no iba slo encaminado a hacer ms eficiente el proceso de enseanza, sino que apuntaba a la reconsideracin del modelo de formacin y prctica odontolgica, fue la inclusin de contenidos sociales en los pensa de estudio, como ciencias de la conducta, estadstica, epidemiologa, administracin sanitaria, etc. Por otra parte, se deben considerar las experiencias extramurales que representaran, de alguna forma, una odontologa alternativa ante la formacin flexneriana del futuro odontlogo; sin querer decir con esto que haya dado los resultados esperados, ya que an persiste, en lo fundamental, el paradigma flexneriano-preventivista en la educacin odontolgica nacional.

La odontologa alternativa comunitaria ya mencionada incorpora los planteamientos del modelo docencia servicio, el cual amerita la interaccin dinmica entre docentes, estudiantes, instituciones prestadoras de servicios de salud y las comunidades. La orientacin, si se pretenden realizar transformaciones en la prctica odontolgica, se enfoca en el esfuerzo en y con las comunidades, considerando sus necesidades y no imponiendo programas. No debe tratarse de prcticas de campo con contactos circunstanciales y superficiales con la comunidad; deber ms bien conjugar esfuerzos inter y multidisciplinarios en acciones concertadas ante una problemtica de salud enfermedad bucal, cuyos determinantes estn relacionados con las condiciones de vida de los diferentes grupos sociales, lo que amerita de acciones intersectoriales. La idea es colocar al estudiante en contacto con la realidad a travs de actividades clnicas, socioepidemiolgicas y de administracin sanitaria. El nfasis se har en la salud, no en la enfermedad.

El desarrollo de recursos humanos en odontologa debe estar enfocado en que este no es un fin en s mismo, sino un medio para alcanzar el objetivo de transformar hacia niveles de crecientes logros, la situacin de salud bucal de la poblacin.

Por su parte, la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela asume la significacin de la docencia servicio como un proceso de creciente articulacin entre las instituciones de educacin y de servicios de salud, para contribuir a la mejora de las condiciones de vida de la colectividad mediante la prestacin de servicios adecuados a las necesidades reales de la poblacin, y a la produccin de conocimientos y formacin de recursos humanos requeridos en un determinado contexto de prctica de servicio de salud y de enseanza (Lpez, 1987). Para lograrlo la idea que debe predominar es la de ir transformando progresivamente los programas desde la iniciales clnicas asistenciales extramurales en centros de investigacin, educacin y atencin.

3. Definir el concepto de Clnica Integral

En 1965, se concibi a la Clnica Integral como aquella que busca dar una visin lo ms completa de lo que es un tratamiento integral de acuerdo a los cnones modernos. Mediante la cual, el alumno tiene la oportunidad de practicar todas las ramas bsicas de la odontologa integral en un solo paciente como si estuviera en su propio consultorio (Facultad de Odontologa de Antioquia, 1965).

Este diagnstico facilit el establecimiento de actividades clnicas integrales esparcidas a lo largo de todo el plan de estudios de odontologa. En efecto, Arango, argument la idea de las clnicas integrales en 1954 porque el alumno estaba acostumbrado a ejecutar trabajos de una sola especialidad y no estaba convencido de la importancia de correlacin de materias agregando que a pesar de que los estudiantes tenan una carga horaria clnica aceptable en las diversas especialidades, quedaban con la interrogante de la sntesis de esos distintos conocimientos, aplicados en un solo paciente.

De acuerdo a lo anterior, la definicin del concepto de Clnica Integral viene siendo homloga al concepto de tratamiento clnico integral, que es tan solo un nivel abstracto del mtodo clnico. Por lo tanto, pareciera que en el pasado la preocupacin por la integralidad estuviera totalmente centrada en un nivel tcnico-operativo. No se daba una distincin en ese momento entre los conceptos de Clnica Integral y tratamiento integral, lo que no le resta significado a la bsqueda de niveles de integracin que permitiera una prctica clnica ms acorde con la realidad representada por los pacientes.

Para 1977 se reformula el concepto de Clnica Integral, expresando que la coordinacin de clnicas es el eje de la docencia en ese sector acadmico. De all sale la informacin oportuna de la casustica clnica de cada alumno en las diferentes etapas de su formacin, con lo cual el profesor debe ubicar el camino y mtodo necesario para alcanzar el objetivo general de la formacin integral del alumno (Facultad de Odontologa de Antioquia, 1977). Bajo esta mirada administrativa, las clnicas integrales pasaron a ser correctivos del proceso educativo, para detectar deficiencias y complementar la formacin del estudiante. As, se programan las actividades del estudiante considerando sus fallas para garantizar al final de su carrera una formacin equilibrada y aproximada a los objetivos de la institucin.

Posteriormente, se defini la Clnica Integral como la enseanza-aprendizaje de lo clnico, estomatolgico y lo biotcnico en la unidad odontolgica y que toma a los pacientes como un todo, sanos o enfermos, sin fraccionarlos (Braham, 1978).

En funcin de lo anterior, la Clnica Integral es un nivel de concrecin analtico y aplicado de una prctica odontolgica integral. En dicho nivel se generan y aplican conocimientos biomdicos, sociales y diferentes biotecnologas. Su objeto de trabajo est definido por la dimensin clnico individual de los seres humanos, los cuales son considerados como unidades biopsicosociales. Su finalidad es el estudio para la comprensin y transformacin de aquellos procesos que se presentan en la cavidad bucal y que inciden en el proceso salud enfermedad; por lo tanto, la Clnica Integral es una actitud, enfoque y prctica sobre una realidad, los pacientes. Por medio de ella se desarrolla una diversidad de conocimientos para la identificacin, diagnstico, prevencin y tratamiento de las enfermedades bucales (Payares, 1989).

Arango por su parte, defini en 1989, la Clnica Integral como el enfoque por medio del cual se considera a los pacientes como unidades bio-psico-sociales para que su estado de salud enfermedad bucal sea analizado con un criterio de totalidad con relacin al resto de las estructuras y sistemas orgnicos.

En este sentido, la Clnica Integral demanda el desarrollo de un trabajo inter-multidisciplinario para el abordaje y resolucin de los problemas presentados en el sistema estomatolgico y el resto del organismo.

Ms recientemente, Rossel (2006), concibi a la Clnica Integral como un sistema de enseanza y aprendizaje, basado en el desarrollo integral de las funciones bsicas universitarias y en la estrategia Docencia-Servicio-Investigacin, de manera que el conocimiento que se genere sea pertinente para el aprendizaje y oportuno para la prestacin de servicios.

De acuerdo a lo anterior, el enfoque clnico integral evita la evaluacin cuantitativa, sustituyndola por la cualitativa, para impedir la descomposicin de los pacientes en cavidades, conductos, prtesis, etc.; lo que se vena observando desde el inicio de los setenta, en donde la actividad clnica estaba dirigida a completar requerimientos. Las prioridades no se instauraban en funcin de las necesidades de los pacientes, sino que estos eran adecuados a las necesidades de los estudiantes. Por ende, la prctica clnica estimulaba la deshumanizacin de los pacientes y un enfoque desintegral de los tratamientos. El objetivo era alcanzar un nmero de procedimientos sobre cada paciente tomados como modelos artificiales para el aprendizaje.

Por lo tanto, para lograr dicho enfoque integral, la institucin educadora debera apoyarse en estrategias bsicas como depositar en el estudiante la responsabilidad de su formacin, delegacin amplia de funciones y formacin integral del estudiante.

En ese sentido, se hace necesaria la elaboracin de cursos correlacionados en los diversos perodos acadmicos, relacionando las ciencias bsicas con la clnica, la integracin de las especialidades, el nfasis en lo preventivo y social, y en la educacin mdico-biolgica del odontlogo, la formacin y utilizacin de personal auxiliar, los seminarios, los clubes de revistas, las presentaciones y discusiones de casos, entre otros.

De sta manera proporcionar un tratamiento integral, el cual est relacionado con la organizacin, ejecucin y evaluacin acadmico-administrativa de la aplicacin de las biotcnicas odontolgicas, segn el nivel de complejidad observado en cada uno de los pacientes. Es un conjunto coherente de tareas clnicas factibles a realizarse por parte de los estudiantes y profesores segn las exigencias sealadas en el plan de estudios. Dichas tareas no pueden ser confundidas como un listado de requerimientos predeterminado. Los logros aspirados por medio de los tratamientos integrales, estarn representados por los niveles de integracin o de coherencia de los conocimientos adquiridos y aplicados por medio de una ejecucin seriada de acciones clnicas.

De esta manera, la Clnica Integral est enmarcada dentro de un modelo de enseanza planteado para las universidades latinoamericanas con el fin de lograr que los curricula de las escuelas y facultades tuvieran un balance y correspondencia con la situacin de salud existente.

Dentro de este sistema, los planes de estudio deben considerar una adecuada programacin curricular en funcin de la demanda futura de los profesionales en los diferentes niveles de atencin. Al mismo tiempo que sta debe inclinarse al reconocimiento explcito de una prctica general basada en la atencin integral, que debera ser el fundamento orientador de la formacin profesional.

Sin embargo, diversos autores afirman que la responsabilidad del estudiante en su propia formacin no se ha logrado, ya que el modelo pedaggico vigente es el tradicional, tratndose de un mtodo bsico de enseanza-aprendizaje academicista, bajo un rgimen unidireccional donde el estudiante es un receptor pasivo. Por otra parte, el plan de estudios orienta al estudiante a la prctica privada, con un enfoque individual y biolgico. Por lo tanto, el resultado sigue siendo un profesional con escasa capacidad crtica frente a los problemas nacionales, y condicionado para la ejecucin de actividades repetitivas limitadas a las estructuras del sistema estomatolgico.

4. Definir y analizar los Ejes de la Clnica Integral (administracin, investigacin y servicio) estableciendo relaciones entre ellos5. Identificar los elementos administrativos y de investigacin que se desarrollan en la prctica clnica

Principios de la Clnica Integral

Para la consecucin de sus objetivos, la Clnica Integral est basada en el cumplimiento de un serie de principios, los cuales estn relacionados con el dominio de las reas o ejes fundamentales de la clnica integral, la aplicacin del mtodo clnico y la integracin de las funciones educacionales universitarias, como lo son la docencia, la investigacin y la extensin o servicio.

a. Dominio de los ejes fundamentales de la Clnica Integral

La aplicacin de la Clnica Integral exige el dominio de tres reas o ejes fundamentales:

- Administracin

Administrar es establecer y realizar propsitos mediante la cooperacin de personas y la aplicacin de recursos materiales para beneficio del hombre. La administracin es arte y ciencia al mismo tiempo ya que por un lado posee un cuerpo de conocimientos sistematizados y por el otro lado implica una facultad personal de creatividad y habilidad (Lenin, 1941).

Segn Hermidas, 1983, proceso administrativo es realizar la planificacin y ejecucin de acciones destinadas a lograr el pleno desarrollo de las capacidades integrales de un pueblo, es decir, la capacidad fsica y mental de los individuos.

En este orden de ideas, se entiende por administracin la actividad que convierte los recursos humanos y fsicos desorganizados en resultados tiles y efectivos (Melinkoff, 2000).

Resulta evidente que todos los individuos son administradores de sus propias vidas, y cada una de las actividades desempeadas, sean negocios, estudios o afectos, requieren de una prctica administrativa. As, el campo de la salud bucal no escapa a sta realidad y no es suficiente conocer los problemas biolgicos y las necesidades de tratamiento de cada paciente; es necesario adems emplear adecuadamente los recursos de los que se dispone de la forma ms eficiente posible, para as minimizar los problemas que se presenten.

Desde finales del siglo XIX se ha definido la administracin en trminos de cinco funciones especficas de los gerentes: la planificacin, la organizacin, la ejecucin, la supervisin y la evaluacin. Por lo tanto, el proceso de administracin se refiere a planear y organizar la estructura de rganos y cargos que componen la empresa, y dirigir y controlar sus actividades.

*Planificacin: permite efectuar previsiones, anticiparse a los acontecimientos en el intento de controlar y analizar los mltiples factores y circunstancias que intervienen o pueden intervenir en el curso del tiempo y que facilitan o perturban el logro del objetivo u objetivos propuestos (Ferrara y col., 1976).

Para poder planificar es necesario partir del conocimiento de una realidad y seguir un mtodo especfico. Incluye la investigacin o diagnstico y la programacin de actividades. Su finalidad es sealar un curso de accin que facilite el cumplimiento de ciertas metas.

*Organizacin: se trata de lograr la armona entre todas las actividades de una empresa para facilitar el trabajo y alcanzar el xito. Para conseguirlo es necesario que todas las partes que interactan en el proceso, lo hagan siguiendo un objetivo comn.

Durante la organizacin se definen tareas, se asignan atribuciones y se establecen relaciones formales de jerarqua (Araya, 1983). Es la forma que asume un grupo para lograr un objetivo comn. Su finalidad es la divisin lgica del trabajo para lograr el funcionamiento ms eficaz y satisfactorio.

En la organizacin de acciones de salud, se deben tomar en cuenta los recursos disponibles y las tcnicas de comprobada eficiencia en determinadas condiciones econmicas.

*Ejecucin: realizacin de las actividades que deben llevarse a cabo para alcanzar el o los objetivos trazados, en consecuencia de espacio y tiempo.

*Supervisin: control o vigilancia de la capacidad del personal y actividades realizadas, con el objetivo de revisar normas y procedimientos para lograr las metas planteadas.

*Evaluacin: se refiere a la observacin y anlisis permanente del comportamiento de ciertos indicadores. Por medio de esta observacin podemos estimar hasta que punto se ha seguido un programa, cual ha sido el grado de cumplimiento de cada uno de los objetivos formulados, que tan adecuados han sido los mtodos seleccionados para actuar, como se han ejecutado las actividades programadas y adems, permite tomar decisiones inmediatas en un momento dado.

La evaluacin debe ser un proceso continuo en el tiempo y en el espacio, no debe ser espordica ni constituir la actividad final de un programa. La frecuencia puede ser variable, de acuerdo a la finalidad con que se ejecuta, la materia-sujeto de la evolucin, el nivel al cual se realiza, la fase de desarrollo del programa y la disponibilidad de la informacin pertinente.

En el proceso de evaluacin deben intervenir todos los que participan en las actividades que se evalan, actores de niveles superiores de la organizacin e incluso personas externas a la misma con un conocimiento adecuado al que se desea evaluar y cuya presencia sea necesaria.

En los servicios de salud, la evaluacin debe ser dirigida tanto al servicio mismo como a los individuos involucrados y afectados por su funcionamiento, y la misma debe estar orientada a la medicin de su eficacia, eficiencia y efectividad.

La eficacia est relacionada con las actividades producidas. Se expresa en funcin de cantidades, se mide en trminos de cobertura y refleja el cumplimiento de metas en un perodo determinado.

La forman en como se evalan los recursos humanos y fsicos, el costo en dinero de las actividades e instrumentos, y la productividad representa la eficiencia.

Ahora bien, al unir la evaluacin de la eficacia con la de la eficiencia, y adems sumar el efecto, se estar refiriendo a la efectividad.

Con la planificacin se diagnostica la situacin existente y se proponen objetivos a cumplir, con la evaluacin se revisa que dichos objetivos sean alcanzados. Por ello planificacin y evaluacin son inseparables.

- Investigacin

El odontlogo debe estar en capacidad de enfrentar la realidad y poder transformarla, y es a travs de la investigacin como puede encontrar un camino adecuado para llevarlo a cabo.

La investigacin en las clnicas integrales es una instancia de la investigacin cientfica en general, y de la investigacin biomdica en particular. Abarca aspectos patolgicos, socioepidemiolgicos, de materiales y tecnologa, de administracin, y todos aquellos derivados de la relacin agente-paciente que inciden de una u otra manera en la prestacin del servicio.

Conviene explicar que no deben limitarse las investigaciones en las clnicas integrales a aquellos fenmenos biolgicos que demandan la aplicacin exclusiva del mtodo experimental; por el contrario, existen diferentes mtodos de indagacin cientfica que van a depender de los variados tipos de problemas que se presentan en la atencin de los pacientes. Adems, los proyectos de investigacin en los centros de formacin de recursos humanos, deben realizarse teniendo en cuenta los currcula, y las necesidades sanitarias de la comunidad.

- Servicio

La prestacin de servicios de salud en la clnica integral est dado por actividades integrales en los diferentes pacientes, las cuales deben organizarse de acuerdo a grupos etreos y niveles de complejidad segn los diagnsticos y tratamientos; y la accin y actitud preventiva deben estar inmersas en cada uno de los procedimientos y niveles de atencin odontolgica.

El examen clnico es un paso previo para la absorcin y clasificacin de los pacientes de acuerdo al grado de complejidad de sus necesidades. Con un examen clnico definitivo, plasmado en una historia clnica mdico-odontolgica, se cumple un requerimiento bsico para el inicio de los tratamientos integrales.

La clasificacin clnica de los pacientes para ser atendidos, no tiene como finalidad la pesquisa y utilizacin de casos para aplicar las diferentes biotcnicas, ya que lo que se debera buscar en la formacin del recurso humano no es un rendimiento cuantitativo de unidades simples de trabajo, tales como restauraciones, coronas, prtesis removibles, etc., sino ms bien un progreso cuanticualitativo que reconoce y admite las diferencias particulares, tanto de los estudiantes como de los pacientes.

De acuerdo con la estrategia sealada para la aplicacin de la visin de la clnica integral, se debera propiciar una combinacin de modelos pedaggicos que permitiera la asimilacin crtica de los conocimientos y generara relaciones creadoras con los profesionaleas y la comunidad. Los contenidos acadmicos deberan facilitar una visin integral del ser humano, es decir, de sus dimensiones biolgica, psicolgica y social, a lo largo del plan de estudios y en todos los niveles de la administracin, la investigacin y el servicio. La institucin debera abandonar el enclaustramiento y lograr a travs de la prctica en la comunidad la aprobacin o descalificacin de las teoras formuladas. El profesor, el estudiante y la comunidad reformularan permanentemente los diagnsticos y las soluciones a los problemas alrededor del proceso salud-enfermedad.

La finalidad es formar para el pas un profesional integral adecuado en grado mximo para ejercer en cualquier medio, bien sea desarrollado y con los recursos ms actualizados con que cuenta en el momento la profesin o en aquel de serias limitaciones en todos los rdenes. Se pretende un odontlogo conciente de su misin como profesional de la salud, como universitario y como ciudadano, capaz de establecer diagnsticos y ejecutar acciones preventivas y curativas con clara comprensin del hecho individual y comunitario; as como de investigar aspectos de la realidad para lograr cambios positivos en la misma y de administrar efectivamente los recursos humanos y materiales de los que dispone para mejorar la calidad del servicio prestado.

El futuro profesional debe comprender las necesidades y problemas del pas para que pueda ser un lder de la comunidad, como debe ser todo profesional universitario del mundo actual.

b. Aplicacin del mtodo clnico

El mtodo clnico merece especial atencin, ya que, mediante la enseanza aprendizaje del mismo, y su posterior aplicacin, es posible producir un efecto positivo en los perfiles epidemiolgicos de la comunidad.

La adquisicin y produccin de conocimientos cientficos en la prctica odontolgica se realiza a travs de ciertos procedimientos que procuran integrar la actividad clnica con lo socio-epidemiolgico. Lo clnico est regulado por el mtodo clnico, que consiste principalmente en un sistema de conocimientos biomdicos aplicados para la identificacin, diagnstico, prevencin y tratamiento de las enfermedades en los individuos.

El mtodo clnico tiene dos componentes: el emprico o exploracin tcnica experimental y el terico que se fundamenta en los conocimientos de las tcnicas biolgicas y mdicas. Lo primero apunta hacia la recoleccin de las manifestaciones de los hechos y lo segundo hacia una explicacin analtica de estos; para lo que resulta indispensable recoger cuidadosamente los datos aportados por la semiologa clnica, y realizar un examen clnico exhaustivo, de signos y sntomas, luego se formular la hiptesis, la cual ser verificada con exmenes complementarios; as establecer las relaciones necesarias para determinar el pronstico y el plan de tratamiento.

El estudio integral de un paciente, incorporando lo biolgico, psicolgico y social, se realiza mediante la aplicacin del mtodo cientfico. Vale acotar que la observacin de la naturaleza, el planteamiento de hiptesis que expliquen lo observado, y la confirmacin o negacin de las mismas han constituido lo que se conoce como mtodo cientfico; mtodo cuya aplicacin permanente en todas las actividades cientficas y tecnolgicas, ha hecho posible el avance de los conocimientos de los ltimos siglos.

Las fases del mtodo cientfico aplicado a la clnica son:

- Fase I. Observacin: Entrevista o anamnesis y exploracin o examen clnico.

En esta fase se recogen los signos y sntomas del paciente:*Sntomas: se obtienen mediante el interrogatorio, y se refieren a la expresin verbal por parte del paciente, de un problema de salud o lo que l considera anormal, y el profesional los interpreta de acuerdo a la informacin biomdica que posee como manifestaciones especficas de anormalidad.*Signos: parte objetiva del problema de salud que presenta un paciente, se detectan durante la exploracin fsica y corresponden a lo que el profesional interpreta como anormal, basndose en su conocimiento.*Sndromes: son la agrupacin que hace el profesional de los sntomas y signos que obedecen a una misma alteracin funcional; la cual puede ser de un rgano, aparato o sistema.

Durante la entrevista clnica se persiguen los siguientes objetivos:*Obtener informacin sobre el paciente y su enfermedad*Establecer una relacin con el paciente que facilite el diagnstico y el tratamiento*Educar al paciente para que comprenda su enfermedad y el tratamiento a aplicar

Para lo que se deben cumplir con los principios de la entrevista clnica: Dejar al paciente expresarse libre y espontneamente. Obtener la mayor informacin posible. Ordenar cronolgicamente la informacin. Duracin total del cuadro clnico. Relacin de sntomas con: funciones fisiolgicas, actividades, hbitos, situaciones afectivas y sociales.

Por otra parte, para llevar a cabo exitosamente esta etapa resulta importante disponer de:*Actitud y ambiente clnico adecuados: la idea es establecer una comunicacin con el paciente que le permita sentir apoyo y orientacin. La amabilidad y el respeto en el trato, la calidad humana del profesional, la privacidad y la actitud postural y facial, ejercen gran influencia en la veracidad y exactitud de los datos obtenidos*Tiempo suficiente: el tiempo que se dedica a obtener la informacin es un factor determinante en lo relativo a la calidad de la prctica que se realiza. Si la informacin es insuficiente o de poca calidad, la base en que se sustentar el diagnstico ser necesariamente inestable*Mtodo y tcnica depurada: para obtener una informacin completa es necesario seguir un mtodo que evite las omisiones, tanto al efectuar el interrogatorio como al practicar la exploracin del paciente

- Fase II. Enunciado de la hiptesis: interpretacin de los datos obtenidos integrndolos en hiptesis diagnsticas. Es el paso clave del Mtodo Clnico donde se elaboran una o varias hiptesis diagnsticas, para lo cual es necesario apoyarse en los aspectos empricos y tericos que han ido analizando.

En esta fase se siguen, a su vez, las siguientes etapas:*Agrupamiento de los sntomas y signos por sndromes, en caso de presentarse*Relacin de los grupos formados con los conocimientos biopsicosociomdicos posedos por el profesional o almacenados en la literatura mdica*Sospecha, basada en los datos obtenidos y agrupados, y en el conocimiento de la historia natural de las enfermedades, de la causa que origina las alteraciones encontradas, la cual se resume en los diferentes tipos de diagnsticos:Diagnstico etiolgico: aquel que lleva implcito la causa que origin el problema de salud.Diagnstico provisional: hiptesis diagnstica planteada cuando no se tiene identificada plenamente la patologa que presenta el paciente. En esta situacin es necesario practicar exmenes complementarios.Diagnstico diferencial: son las hiptesis diagnsticas planteadas cuando los signos y sntomas que presenta el paciente son comunes para varias patologas. En esta situacin es necesario profundizar el estudio del caso para tener el diagnstico preciso.*Pronstico del caso, el cual se refiere a la valoracin crtica del estado de salud bucal y general del paciente, a travs de una proyeccin que nos permite determinar la oportunidad de implementar el tratamiento ms adecuado.

- Fase III. Comprobacin o rectificacin de las hiptesis planteadas mediante la solicitud de exmenes complementarios, y mediante la observacin comparada del curso de los eventos con las expectativas esperadas, parar lograr el Diagnstico Definitivo

El mtodo cientfico aplicado de esta forma en la clnica, conduce al planteamiento de una verdad, el diagnstico; el cual servir de base para tomar las medidas necesarias para restablecer la salud del paciente.

Es importante, considerar que en la ciencia las verdades no son absolutas, y que el tiempo modifica los factores que alteran el equilibrio y provoca la aparicin de otras verdades o la desaparicin de las verdades anteriores; de tal modo que resulta imperativo, en la clnica, la revisin constante de los planteamientos mediante la observacin repetida y el anlisis de los resultados de los tratamientos, con el objeto de mantener o variar la conducta.

El mtodo cientfico, y por lo tanto, el mtodo clnico exigen el registro de todos los datos observados, de las hiptesis diagnsticas, de su fundamentacin y de los diferentes eventos; con la finalidad de permitir el anlisis frecuente de la historia natural de la enfermedad y la influencia ejercida sobre ella, en cada caso en particular; y el instrumento clnico ms adecuado para hacerlo es la Historia Clnica. Siguiendo los pasos propios de la misma es posible planificar, organizar y coordinar la atencin individual por niveles preventivo, curativo y de rehabilitacin, para as lograr la esencia del mtodo clnico: el manejo del paciente.

El manejo organizado y sistemtico de la historia clnica, aplicando el mtodo clnico, nos facilita la atencin integral del paciente, la cual debe ser orientada a la prevencin, curacin, y mantenimiento de la salud del paciente.

El mtodo clnico, como parte de un mtodo integral, presenta una lnea de continuidad dialctica con el mtodo socio-epidemiolgico. Mientras lo clnico se limita al conocimiento biomdico de un organismo humano, lo socio-epidemiolgico se refiere al proceso salud enfermedad de una manera colectiva.

El mtodo socio-epidemiolgico est constituido por un sistema de conocimientos biomdicos y sociales aplicados para identificar, diagnosticar y resolver el fenmeno salud-enfermedad en los seres humanos en su dimensin histrico-sociolgica. Busca identificar los procesos sociales y estudiar como ellos se traducen a travs de los mecanismos biolgicos en el proceso colectivo salud enfermedad.

Segn Breilh y Granda, el mtodo socio-epidemiolgico estudia el proceso salud enfermedad en su dimensin colectiva. El epidemilogo se enfrenta con sociedades que estn sujetas a leyes propias, cuya explicacin rebasa las posibilidades del mtodo clnico.

La integracin del mtodo clnico y del socio-epidemiolgico se hace por medio del mtodo integral o semiolgico, que como filosofa y como proyecto cientfico constituye el estudio de las leyes ms generales de la biologa humana y de la sociedad, entendidas como la naturaleza y sus vinculaciones con la realidad social y el pensamiento. En odontologa, el mtodo integral tiene como punto de partida los hechos biolgicos, psicolgicos, econmicos y sociales que interna o externamente se relacionan con el sistema estomatogntico. Describe y explica, a travs de sucesivas aproximaciones, su historia y situacin actual, para que con la comprensin de estos hechos se entienda el momento en el que se encuentra el proceso y sea posible estudiar su posible transformacin. El mtodo clnico y el socio-epidemiolgico son dos mtodos abstractos de uno ms totalista: el mtodo integral.

En resumen, el mtodo clnico es una gua sistematizada que nos facilita la investigacin y anlisis de los sntomas y signos que presenta un paciente orientada a la produccin del diagnstico, pronstico y teraputica indicada en cada caso particular.

Sin embargo, se ha evidenciado que el mtodo clnico ha venido experimentando una crisis debido a varios determinantes, a saber:- Deterioro de la relacin mdico-paciente.- Poca valoracin del interrogatorio y del examen clnico.- Sobrevaloracin de la funcin de la tecnologa.- Desinters hacia la evaluacin integral del paciente, prevaleciendo la atencin por especialidades.- Poca valoracin a la atencin primaria.

Por ello, la evaluacin del futuro profesional estara dada por la importancia que le otorgue al mtodo clnico, su capacidad para aplicarlo, y sus relaciones en el diagnstico, pronstico y tratamiento, para solucionar gradualmente los problemas encontrados en los pacientes. Bajo esta filosofa adquieren sentido y validez los conocimientos bsicos y las biotecnologas, y no al contrario, como ha sido formulado en la odontologa tradicional.

c. Integracin de las funciones educacionales bsicas

Son tres las tres las funciones educacionales bsicas: docencia, investigacin y extensin o servicio. Sin embargo, tradicionalmente se le ha concedido ms importancia a la funcin docente, descuidando la investigacin y la extensin universitaria.La Clnica Integral plantea una mayor articulacin e integracin de las funciones bsicas de la institucin universitaria, como lo son la docencia, la investigacin y la extensin. Lo que constituye un ideal y un desafo que invita ciertamente a la bsqueda creativa y urgente tanto de las posibilidades de intercambio entre cada una de esas funciones universitarias, como de los espacios de convergencia donde esas actividades logren armonizarse como partes de un todo.Es un planteamiento que tiene sintona con las fundadas e insistentes exigencias de mayor calidad en el mundo de la educacin superior de hoy, en un contexto en el cual, por un lado, se observan cambios significativos en el conocimiento, en cuanto a su produccin, organizacin, divulgacin, gestin y valoracin; y donde, al mismo tiempo, es manifiesto el creciente uso de las tecnologas de la informacin y la comunicacin en una sociedad sin fronteras.En primer trmino, es necesario reivindicar la complejidad de la relacin entre la docencia y la investigacin. En tal sentido, se concibe esta relacin en varias direcciones, no en una sola, como muchas veces ocurre, cuando se habla nicamente de la necesidad de la investigacin para la docencia y no se considera el papel de sta en la actividad investigativa; y adems, la visualizamos en tanto matizada por mltiples factores, de los cuales unos son propios de cada una de las funciones consideradas, y otros proceden de otros campos de actuacin de la vida universitaria.Sin duda, la investigacin es un elemento esencial de la institucin universitaria, hasta tal punto que es plenamente vlida la opinin de quienes afirman que nunca sern universidades aquellas entidades centradas solamente en la docencia. Tambin es necesario que veamos en la docencia un espacio de suma importancia para la investigacin. Se trata de ir ms all de la sola idea de la docencia como actividad de comunicacin pedaggica de la verdad y el saber, para asumirla igualmente como un espacio privilegiado para la reflexin y la investigacin.El carcter investigativo permite desarrollar en los estudiantes un espritu crtico, constructivo y renovador de la realidad. Fomenta la bsqueda del conocimiento, el desarrollo del pensamiento cientfico y de habilidades cientfico investigativas.En segundo lugar, en la bsqueda de una mayor calidad en la docencia y la investigacin, destaca la necesidad de responder a un desafo comn: conjugar actividades dirigidas a contracorriente de la tendencia a la hiperespecializacin y a la separacin entre saberes y disciplinas.Asimismo, es fundamental tomar en consideracin tres grandes desafos mencionados por Edgar Morin, con los cuales las universidades latinoamericanas an estn en deuda: el desafo de vencer la gran desunin entre la cultura de las humanidades y la cultura cientfica, comenzada en el siglo XIX y agravada en la actualidad; el desafo cvico de superar el debilitamiento del sentido de la responsabilidad y de la solidaridad; y el desafo sociolgico planteado con el crecimiento de las caractersticas cognitivas de todas las actividades desarrolladas en la sociedad.En tercer lugar, es fundamental asumir la extensin como un espacio de encuentro y dilogo fecundo en el desarrollo de las otras funciones universitarias y de sus distintos programas y proyectos en distintas reas del conocimiento; que sea fortalecida como un vehculo de rendicin de cuentas a la sociedad, con la implementacin de mecanismos institucionales dirigidos a hacer ms visibles las realizaciones de la universidad y a promover la participacin activa de los miembros de la comunidad universitaria. Igualmente, es preciso potenciar esa funcin desde el punto de vista de sus posibilidades para desarrollar programas de formacin continua para los universitarios y la sociedad en general.Por supuesto, para el cumplimiento de estas funciones primordiales, tal como aqu se exponen, las universidades deben contar con el necesario y suficiente apoyo financiero por parte del Estado y de otros actores de la sociedad (las empresas privadas, entre otros agentes, con las cuales es imprescindible establecer alianzas estratgicas). Asimismo, es preciso que tales actividades se fomenten y desarrollen mediante polticas articuladas con un plan estratgico motorizado en todos y cada uno de los mbitos de dichas instituciones.