Claves de éxito en el abordaje multidisciplinar del cáncer ... · ESTADIACION: 1 semana. Comité...

Claves de éxito en el abordaje multidisciplinar del cáncer escamoso de cabeza y cuello.A partir de un caso clínico

R. Mesía; A. Lozano; M. MañósUnidad Funcional de Cáncer de Cabeza y CuelloICO‐HUB – L’Hospitalet, Barcelona

Definición de Unidad Funcional

• Elemento de atención oncológica que reúne, en un mismo lugar y al mismo tiempo,

• A los diferentes especialistas involucrados en el manejo de una determinada patología neoplásica,

• Para diseñar la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica para cada paciente en particular.

Varón de 64 años, Sin alergias medicamentosas conocidas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

DislipemiaCirugía Dupuytren mano I

HÁBITOS TÓXICOS:

Hábito tabáquico: 30 paq/añoHábito enólico: niega

CASO CLÍNICO

1er síntoma (1/09):

Aparición de tumoración laterocervical Izda.

Crecimiento lento, pregresivo

HISTORIA ONCOLÓGICA

1er diagnóstico: Urgencias (13.4.09):

Se palpa tumoración cervical Izda de 5 cm, no dolorosa, adherida a planos profundos

No otros síntomas

Exploración ORL: No hallazgos

Realizan PAAF y solicitan TC cervical. Se deriva UFCC


Unidad Funcional CyC

CIRUGÍA:ORL, CMF, CPL

ONC-MED ONC-RT

COORDINADOR

Cáncer cabeza y cuello

HOSPITALCAP PARTICULAR

Decisión 1er tratamiento+Radiólogo/Patólogo,..

CUIDADOSPALIATIVOS

ONCOLMÉDICA

CIRUGIA ONCOLOGIARADIOTERPIA

1ª visita

Presentación caso

1er tratamiento

75%

5%

HOSP. COMARCAL

Proceso diagnóstico / estadiación

Todas las solicitudespasan x UFCC

<21 d

<21 d

TC cervical (13.4.09)-Mazacote adenopático con centro necrótico de 49x37 mm en región IIA-III izda, provocando trombosis de la vena yugular. En contacto con el origen de la arteria carótida interna Izda.- Otras adenopatías cervicales bilaterales

-Lesión en pie de epiglotis / repliegue AE

Consultas UFCC-ORL (17.4.09):

Síntomas: dolor cervical Izdo. (analgesia 2º escalón) + disfonía grado 1

Nasofibroscopia: Lesión infiltrativa en epiglotis infrahioidea que abomba hacia el pie de epiglotisBandas libres, cuerdas vocales móviles.Exploración: no otros hallazgosTC cervical: ya realizadoPET-TC (22.4.09): lesión hipermetabólica en base de epiglotis. Mazacote adenopático a nivel II/III Izdo.

Adenopatía nivel III D PAAF (13.4.09): Ca escamoso


Soporte analgesia

1ª VISITA < 1 semana

Comité CCC (24.4.09):

Estadiación: Ca escamoso supraglotis T3N2cM0

Dr Mañós: ¿Qué tratamiento proponemos?

Dra Lozano: ¿Está de acuerdo?


ESTADIACION: 1 semana



Tratamiento: discusión alternativas de tratamientono quirúrgico en este paciente:

- RT sola ó QT+RT ó RT+Cetuximab- Quimioterapia de inducción




Tratamiento: protocolo conservador de la laringe con QT inducción.

Participación en ensayo clínico TTCC-02


UFCC: Participación multidisciplinar en EC

Información al paciente

TRAS EL COMITÉ DE TUMORES:

-Conjunta entre quien hace el diagnóstico (ORL) y quien empieza el 1er tratamiento (OM):- ORL: informa del diagnóstico de malignidad y qué supondría el tratamiento quirúrgico- OM: explica la opción de tratamiento conservador

- Se concerta 1ª visita en OM y ORT- Primera impresión entorno socio-familiar, impacto emocional. Intervención de la enfermera de proceso.

UFCC: Proceso integral de información

Mesía R. SEOM-2012

Months

Pro

babi

lity

of O

vera

ll S

urvi

val

5 YEARS

71.8%

CI 95%

[57.7 - 85.9]

TRACTAMIENTO CONSERVADOR LARINGE. PUBLICAR RESULTADOS

Majem M. Laryngoscope 2006

PF x 3 Evaluación Respuesta<RC: LT + RTnf

RC: RThf (78 Gy) 1993 – 2004

Estadi III (71 p.)

Pro

babi

lidad

SV

libr

e re

cidi

val

77% a 5 años

Months

UFCC: Conocer y publicar resultados

¿Cuál es la probabilidad aproximada de preservar la laringe con un tratamiento no quirúrgico en un tumor candidato a laringectomía?

1. 45%

2. 30%

3. 75%

4. 90%

Pregunta 1

Time (months)

10896847260483624120

Cum

ulative su

rvival

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0LARINGE FUNCIONAL

LARINGE PRESERVADA

5 YEARS

52.9%

42.4%

CI 95%

[37.9 - 67.7]

[27.7 - 57]

COMPARACION PROBABILIDAD REAL Y SIMULADA


1993 – 2004Estadi III (71 p.)

La toxicidad crónica nos hizo replantear la utilización de RThf !!!

7 Traqueostomas permanentes(1 Necrosis laríngea LT)2 Trastornos deglutorios severos

Toxicidad crónica:

{T. preservación laríngea: 53%T. preservación función laríngea: 42%


Cambio de protocolo

Months

Pro

babi

lity

of R

ecur

renc

e Fr

ee S

urvi

val

RC – RThf

No RC -- LT

No RC -- RThf


QMT inducción permite predecir la evolución de la enfermedad.

Por tanto, permite elegir el mejor tratamiento local posterior.


EVOLUCIÓN TRATAMIENTO CONSERVADOR LARINGE. INCORPORAR NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO

<RP: LT + RTTPF x 3 Evaluación respuesta

RP/RC: RTnf+ Cetuximab

Ensayo TTCC-02 – conservador:

PF x 3 Evaluación Respuesta

<RC: LT + RT

RC: RThf

Nuestro antiguo protocolo conservador:

Nuestro actual protocolo conservador:

(Sólo estadio III)

(Estadios III - IV)

TPF x 3 Evaluación respuesta

RP: RT+ CetuximabLT

(Estadios III - IV)

<RP: LT + RT

RC: RT sola si N<N2

Cambio de protocolo

Control y coordinación adecuado de todo el proceso asistencial

PACIENTE

Citación programada

según valoración enfermera

Citación inmediata

según necesidad del enfermo

ATENCIÓNTELEFÓNICA

Germà JR. Med Clin, 2010

Contribuye a la eficiencia en la utilización de tiempo y recursos.Promueve la efectividad y calidad en la atención oncológica

1ª VISITA ONCOLOGIA ‐ OM

- Historia completa

- Exploración física y ORL

- Información del proceso de tratamiento conservador: entender el concepto tratamiento local según respuesta a QT inducción

- Evaluación posibilidades de recibir QT inducción:Con TPFCon PPFProtocolo es estudio con pacientes frágiles

-En caso de fragilidad: adaptar el tratamiento al paciente

- En caso de edad avanzada – Evaluación por oncogeriatría

1ª VISITA ONCOLOGIA ‐ RDT

- Historia completa

- Exploración física y ORL

- Información/reforzar información del proceso de tratamiento conservador.

- Información sobre:

- Proceso de planificación de RDT: porque el TAC de planificación meses previos al tratamiento.

- Toxicidad previsible y no previsible a la RDT.

- Seguimiento necesario post tratamiento

Esquema de planificación

TAC con contraste planificación previo al inicio de QMT

3 ciclos de QMT

Al inicio del 3er ciclo replantear la planificación en caso de:N3 o N2 voluminosa con respuesta tumoralPérdida de peso >10%

Comprobar máscara

Si la máscara de inmovilización es correcta,

Si la máscara no se adapta

repetir máscara y TAC

Fusionar TAC 1 y TAC 2,Ajustar volumen de GTV Planificar tratamiento

Planificar tratamiento

Salama, IJROBP.2009 Nov 1; 75 (3): 725-33

Control de tiempos entre tratamientos

REPOBLACION CELULAR

Tiempo entre QMT Tiempo entre

QMT y RDT

Interrupciones de tratamiento de RDT

1 día de interrupción supone disminución de control local 1,4%Bese, IJROBP, 2007

Pact dx de ca laringe con interrupciones tienen 68% mayor riesgo de muerte que los

paciente sin interrupciones.Fesinmeyer, IJROBP, 2010

21 dias3‐4 sem

1ª VISITA ENFERMERIA

• 1ª valoración integral de necesidades del paciente y familia.

• Educación sanitaria al paciente-familia en todo el proceso asistencial.

• Atención telefónica individualizada de seguimiento a pacientes-familias.

• Garantizar el seguimiento del paciente en su plan terapéutico.

• Mejorar la comunicación y coordinación de los diferentes niveles intra y extrahospitalarios adecuada derivación.

EVAS

Edad ( < 65 años ) ¿En qué medida se siente usted afectada emocionalmente? ( >= 4 )Karnofsky ( < 70 ) Bajo apoyo social/familiar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tratamientos Psicofarmacológicos Antecedentes Psicopatológicos En absoluto ExtremaDolorAstenia ¿Cual es su estado de ánimo actualmente ? ( < = 6 )Insomnio

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pésimo Excelente

Frecuencia Temporalidad

Tristeza, apariencia depresivaAnhedonia/ falta de interésEnlentecimiento psicomotrizDificultad para pensar / memoria/ indecisiónSíntomas de ansiedadSentimientos de culpa Aislamiento social Pensamiento de muerte/Ideación autolítica* Pérdida de reactividad (anestesia emocional)Pérdida de autoestima Frecuencia: 0 No/ 1 Pocas Veces/ 2 Frecuentemente/ 3 Casi todo el tiempo Temporalidad: Semanas 3 o más síntomas con frecuencia y temporalidad 2 = Derivación a PSO. (*) Interconsulta a PSO

SINTOMAS

EVALUACIÓN PSICOONCOLOGICA

CONSULTAS EXTERNAS

Indice de Vulnerabilidad

1

1

1

1

1 2

1 2

22

2

30

0

0

0

0

003

3

3

3

<1

<1

<1

<1

<1

>1

>1

>1

>1

>2

>2

>2

>2

>4

>2 >4

>4

>4

>4

>1

00 10

12

2

3

3

<1

<1

>1

>1

>2

>2

>4

>4

0 1 2 3 <1

>1

>1

>2

>2

>4

>4>1 >2 >4

1 3 <1

>1

>1

>2

>2

>4

>4

0

>1 >2 >4>1 >2 >40

1 3 <1

>1

>1

>2

>2

>4

>4

2

2

Unidad Tratamiento concomitante

Compartir un espacio en consultasVisitar a los pacientes en curso de tratamiento concomitanteMejora atención y percepción del pacienteAyuda a la coordinaciónReduce visitas duplicadas

Oncología Médica Oncología Radioterápica

Enfermera

NutriciónPACIENTE

Unidad de valoración de

respuesta

4.5.09 25.5.09 12.6.09 15.7.09 20.7.09 4.11.091er TPF 2º TPF 3er TPF

Reducción FU 20% (diarrea)

Carga Erbitux

RT(70 Gy)

Evaluación Respuesta

Disfonía 1

Dolor cervical (analgesia 2º escalón)

Peso: 84,5

Mejora disfoníaReducción dolor (analgesia 1er escalón)

Peso:85,5 Kg

L.I: RP

Mejoría disfoníaResolución dolor(deja analgesia)Anorexia 1Alopecia 2Disgeusia 2Astenia 1Diarrea 3 - Fortasec

Peso:81,3Kg

L.I: RP

Vómitos g2Alopecia g2Diarrea – g2 FortasecPeso:81,6Kg

L.I: No posible (vómitos)TC: RC de T + adenopatía Izda 40x28

Erbituxsemanal

Febricula(dosis carga)T. Cutánea 2Odino-disfagia 2 Mucositis 2Radiodermitis2

Peso:70Kg

L.I.: RC de TAdenopatía palpable 2 cm nivell II

TC cervical:RC de TNódulo residual 20x15 mm


TRATAMIENTO RP

UFCC

UFCC

13.4.09 8.7.09 2.11.09


VALORACIÓN DE RESPUESTA TC CERVICAL

Inicial Tras TPF Fin tratamiento

T: RP; N: EE T: RC; N: RP

Clasificación de los Vaciamientos Gangionares Cervical

• Funcional– Preserva :

• V Yugular Interna. • Esternocleidomastoideo• Nervio Espinal

• Selectivo– Exéresis de uno/dos niveles de adenopatías.

• Radical– No preserva :

• V Yugular Interna. • Esternocleidomastoideo• Nervio Espinal

Tipos de Vaciamientos Ganglionares Cervicales

Vaciamiento cervical radical I+ colgajo pectoral mayor

A.P.: (29.11.2009)‐ Límite de resección carotidea: Necrosis tisular, sin evidencia de neoplasia

‐ Vaciamiento cervical I: 6 ganglios negativos i foco ddenecrosis en músculo esquelético

Vaciamiento a 25 d. decisión CIR

Toxicidad aguda RT+Cetuximab:

- Febrícula g1 (dosis carga)- Cutánea g2 (desde 5ª semana hasta 2ª semana fin RT)- Epitelitis g2 durante 1 mes- Mucositis g3 (desde la 6ª semana durante 2 semanas) – SNG 3 semanas- Odino-disfagia g2 - Alopecia g2- Astenia g1 durante 6 semanas- Pérdida peso g2 (Peso 70 Kg)- Máximo descenso IK: 70%


TOXICIDAD

Modelo ideal de soporte a la toxicidad

Solución en CCEE

Contacto enfermera Contacto atención Oncológica – 24 h.

Soporte toxicidad oncológica

- ResidenteOncología

– Guardia de Oncología

Asumir la toxicidad generadaCuantificarla. Modificarla?

¿ Cual es la toxicidad aguda más frecuente de los tratamientos concomitantes con RT + Platino o Cetuximab?

1. Radiodermitis

2. Neutropenia

3. Diarrea

4. Mucositis

Pregunta 2

6ª sem. RDT +CetuximabRadiodermitis G2, zonas costrosassobreinfectadas y lesiones sangrantesQueilitis G2

Debridamiento con hidrogelEn labios: Hidratación labial

6ª sem. RDT +Cetuximab Zona cervical una vez realizado el desbridamiento de las lesionesRecomendamos: Iruxol-Neo / 12h

Evolución

Ultimo control: 20.11.12

Síntomas:- Xerostomía G1- Hipoacusia grado 1- Come todo- No disfonía

Examen fisico:PS 0Peso 83 KgCavidad oral: xerostomía G1Cuello: no adenopatías.L.I: no evidencia de lesiones, cuerdas móviles

Seguiment cap i coll‐protocol conservador de la laringeCa. Laringe/hipofaringe susceptible de laringectomia total)

Mes Visita / Expl. física Bioquímica Oncològica Funció tiroïde TAC cervical RX Tòraxalternant amb Hemograma

ORT,OM* Albúmina3 x x x6 x9 x x

12 x x x

16 x20 x24 x x x x

28 x32 x36 x x x x x

42 x48 x x x x

54 x60 x x x x

Consensuar los seguimientos del pacienteRacionalizarlos

Conocer los números:Facilita la planificación

Dieta normal

Disfonía grado 1

Respira por nariz/boca

ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE

Funcionalidad deglutoria

Funcionalidad fonatoria

Funcionalidad respiratoria

Laringectomizado

Traqueostoma

OPCION LARINGECTOMIA

Jubilado

Estado actual del paciente

Vivo sin enfermedad a 4 años:

Servicios que han intervenido:ORLOncología MédicaOncología RadioterápicaEnfermería UFCC, hospital de día/RT y planta hospitalizaciónNeuro-radiologíaNutriciónPsico-OncologíaPET-TCRehabilitación

Conclusión:Minimizar la complejidad

Conclusiones• intervalos: Síntomas – Diagnóstico y Diagnóstico‐Terapéutico

• tasa de tratamiento conservador

• Simplifica circuitos

• Interacción entre especialidades ‐ Uniformidad de criterios

• Uniformidad información al paciente

• ¿Mejor coste‐efectividad?

• ¿Mejora la supervivencia?

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