Trastornos de la Alimentación en niños

David Loza FloresMédico Pediatra

EsSALUD Cajamarca

Trastornos de Conducta Alimentaria DEFINICION

• Disturbio persistente de la conducta alimentaria con consecuencias importantes en la salud física y el funcionamiento psicosocial o ambos.

• Cuadros pertenecientes a las enfermedades psiquiátricas con un componente biológico subyacente y un componente psicosocial.

• Trastornos complejos, con alteración psicológica que conduce a graves anormalidades de la conducta alimentaria.

Anorexia

•La Anorexia nerviosa es una enfermedad mental que consiste en una pérdida de peso derivada de un intenso temor a la obesidad y conseguida por la propia persona que enferma a través de una serie de conductas.

Criterios Diagnósticos

• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla.

• Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso.

• Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal.

• Presencia de amenorrea – ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos- en las mujeres post-puberales.

Los síntomas más frecuentes son:- Miedo intenso a ganar peso, manteniéndolo por debajo del valor mínimo normal.- Escasa ingesta de alimentos o dietas severas.- Gran pérdida de peso (frecuentemente en un período breve de tiempo).-Imagen corporal distorsionada.- Sensación de estar gorda cuando se está delgada.- Sentimiento de culpa o desprecio por haber comido.- Hiperactividad y ejercicio físico excesivo.

Bulimia

• La Bulimia nerviosa es un trastorno mental que se caracteriza por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos en un corto espacio de tiempo en forma de "atracones" y una preocupación exagerada por el

control del peso corporal que lleva a la persona afectada a adoptar conductas inadecuadas y peligrosas

para su salud.

Los síntomas más frecuentes son

• Comer compulsivamente en forma de atracones y a escondidas. • Preocupación constante en torno a la comida y el peso.• Erosión del esmalte dental pudiendo llegar a la pérdida de piezas

dentarias.• Conductas inapropiadas para compensar la ingesta excesiva con el fin

de no ganar peso: uso excesivo de fármacos, laxantes, diuréticos y vómitos autoprovocados.

• El peso puede ser normal o incluso elevado. • Cambios de carácter incluyendo: depresión, tristeza, sentimientos de

culpabilidad y odio hacia uno misma/o.

Criterios Diagnósticos• Presencia de atracones recurrentes:

• Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo.

• Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento.

• Conductas compensatorias inapropiadas, repetitivas con el fin de no ganar de peso (provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otro fármaco; ayuno y ejercicio físico intenso.

• Dos veces a la semana durante un período de tres meses.

• Autoevaluación exagerada.

Desarrollo de la conducta alimentaria • 1. Durante las primeras semanas de vida, el lactante tiene un patrón

rítmico de hambre, y solicita comida cada 2-4 h. • 2. Desarrollo de la percepción y la preferencia por los sabores. Los recién

nacidos muestran una fuerte aceptación de los sabores dulces. A través de la leche materna el lactante experimenta los sabores de los alimentos que la madre consume en su dieta, y esto influirá en las preferencias del niño.

• 3. Con la introducción de la alimentación complementaria, el niño debe aprender a aceptar los nuevos alimentos que se le ofrecen. Los lactantes alimentados al pecho se adaptan más fácilmente a la diversificación de alimentos que aquellos que fueron alimentados con una fórmula para lactantes.

Desarrollo de la conducta alimentaria • 4. Los lactantes y niños pequeños poseen capacidad para ajustar el aporte

alimentario en función del contenido energético de los alimentos que se le ofrecen. Esta capacidad de regulación desparece cuando entra en juego el control parental.

• 5. Capacidad de comer solo. Desde los 5 meses en que el niño empieza a coger el biberón hasta los 24-36 meses, cuando ya tiene destreza para comer de forma independiente la mayoría de los alimentos, va adquiriendo habilidades en cuanto a la comida que hay que facilitarle que practique.

• 6. Aspecto social de la comida. La alimentación ocurre en un contexto social y cuando éste choca con el carácter del niño aparecerán dificultades en su alimentación.

• 7. La técnica de alimentación empleada. Una mala técnica alimentaria (como forzar a comer, horarios excesivamente rígidos, distracciones frecuentes durante la comida, ambiente inadecuado o impedir que el niño utilice sus habilidades para comer) puede influir de manera negativa en el desarrollo de la conducta alimentaria del niño.

Problemas de alimentación

• Comer demasiado poco o en exceso

• Rechazo al alimento

• Conducta alterada en horas de comida

• Restringirse a comidas preferidas

• Hábitos alimentarios bizarros

“mi hijo no come como yo quiero que coma”

• Los niños vienen con un mecanismo la mar de sabio llamado “apetito” y que, salvo en raras excepciones, es lo suficientemente eficiente como para controlar las calorías que toman.

• Los niños cada vez comen de forma más desequilibrada (y se mueven menos).

• “Un pediatra decía que había visto tantos casos de anorexia en su práctica profesional, que había construido su casa gracias a ella” (Ronald S. Illingworth)

• La anorexia se define como la disminución del deseo fisiológico de comer tras un período de ayuno más o menos prolongado.

• El rechazo del alimento puede consistir en una reacción de oposición al alimento en sí o de rechazo a las circunstancias en que le es ofrecida la comida.

• En los niños menores de 2 años este problema se manifiesta de distintas formas no excluyentes:

• Constante ausencia de hambre a la hora de las comidas (52%)• Dar por finalizada la comida tras haber comido escasa cantidad (42%).• Mostrarse caprichosos y selectivos en la ingesta de alimentos (35%).

• El rechazo del alimento del niño pequeño es un problema muy frecuente. Junto con la fiebre y la tos constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica pediátrica.

• Según algunos autores hasta el 25% de todos los niños, el 40-70% de los prematuros y hasta el 80% de los niños con alguna discapacidad del desarrollo, padecen en algún momento dificultades para alimentarse.

• En un estudio publicado en Reino Unido en 2001, el 40% de las madres de niños de alrededor de 15 meses de edad referían tener algún problema o una gran dificultad para alimentar a su hijo.

• En estudios realizados en EE.UU., el 20-50% de los niños eran descritos por sus padres al menos como “maniáticos” durante las comidas.

• En un estudio poblacional en Nueva Zelanda, el 24% de los padres de niños de 2 años tenían problemas para dar de comer a sus hijos, y en el 17% de los casos los problemas se prolongaban hasta los 4 años de edad.

¿Puede decirse que las dificultades de alimentación o rechazo del alimento son más bien una característica del niño normal menor de 2 años?

Anorexia Fisiológica

Común entre el 6º mes y el 1er. año de vida, debido a la desaceleración en el crecimiento. Se trata de un síntoma sin repercusiones importantes en el estado nutricional

Anorexia Verdadera

Referente al niño inapetente, en ésa el niño no ingiere espontáneamente una cantidad de alimentos suficiente

para su buen crecimiento y desarrollo. Puede tener origen orgánico o comportamental

Anorexia Selectiva

Rechazo total o parcial a determinado tipo de alimento. Se refiere a la presencia de alteraciones cualitativas

 

Failure to Thrive

Situación de “falla” en el crecimiento, principalmente en el aumento de peso (síndrome del niño vulnerable)

Asociado a condiciones desfavorables al bienestar del niño, tales como dificultades emocionales y alimenticias,

negligencia y privación de cuidados y cariño

• Una larga lista de enfermedades infecciosas y sistémicas (endocrinometabólicas, gastrointestinales, cardiopulmonares, neurológicas o tumorales), tanto agudas como crónicas, puede cursar con rechazo del alimento como síntoma inespecífico. Pero la anorexia conductual o anorexia simple, sin causa orgánica que la justifique, es probablemente la causa más frecuente de anorexia en los países desarrollados

Causas Orgânicas- LOCALES Lesiones orales, glosso-faríngeas- SISTÊMICAS Manifestaciones Prodrômicas Infecciones (principalmente problemas respiratórios) Desórdenes metabólicos o congênitas Desórdenes del sistema nervioso central

- GASTROINTESTINALES motilidad intestinal (vomito, diarrea, reflujo, intolerância y alergias

- Parasitosis Intestinales

- NUTRICIONALES- Vitaminas y/o deficiências de minerales- Desnutrición- ALIMENTICIOS- Temperatura, sueño, cansancio, actividad , edad

Causas Comportamentales

PsíquicasDisturbios en la dinámica familiar (alteración en el vínculo madre-hijo, tensión familiar, dificultad de los padres en establecer límites, cambios en la rutina, separación de los padres, fallecimiento en la familia, nacimiento de un hermano)Disturbios emocionales de los niños (problemas de ajuste, negativismo, búsqueda de atención, satisfacción de deseos)Falta de conocimiento de los padres a respecto del desarrollo del comportamiento alimenticio de los niños.

AlimentaciónDestete y/o introducción alimenticia inadecuadosMonotonía alimenticiaPapillas licuadasPeculiaridades desagradables con relación al sabor, a la apariencia, al olor y a la temperatura

Otras causasCondiciones ambientales físicas desagradablesDesacierto entre horarios de sueño y/o escolares y horario de alimentación

• “Pseudoinapetencia” : Situación en la que el niño rechaza el alimento, pero mantiene un nivel de actividad normal para su edad, buen humor y un peso ascendente y adecuado para su edad y su talla.

• Anorexia orgánica : Característicamente son anorexias globales, en las que el niño rechaza todo tipo de alimento y en las que se suele constatar un estancamiento o descarrilamiento del desarrollo ponderal.

• Anorexias no orgánicas :• Formas psicógenas en las que el niño rechaza el alimento como

respuesta a conflictos que le rodean, ya sean sociales, familiares y escolares.

• “Fobia a la comida”, en niños que rechazan toda ingesta después de un episodio de atragantamiento.

• Picky: picar, seleccionar, escoger• infante: autonomo y deambulante

Establecimiento de la “independência”

Un periodo caracterizedo por rápido desarrollo :

Madurez muscularautonomíaSocializaciónCuriosidad por el ambienteDecrecimiento en la ganancia ponderal

+

28

Picky Eater (I)

Not Picky Eater (J)

% %

Preferir algunos alimentos solamente 73%J 16%

Nutricion balanceada y completa 7% 62%I

No le gusta probar alimentos nuevos 48%J 15%

Come poca cantidad 43%J 10%

Rechazan grupos específicos de alimentos 37%J 7%

Saltan comidas 30%J 8%

Nunca tienen hambre 18%J 5%

Tamaño de Base de datos 1,095 1,387

¿Cómo describiría el comportamento alimentario de su hijo? Por favor seleccione todo lo que se aplique

Europa 2006‘Picky Eating’ Europa

29

Comportamiento “picky eating” persiste de 1-10 añosIdade da Criança

Total 1-3 4-6 7-10

Resultados Mas frecuentes % % % %

“Mi hijo es ”picky eater” 72 66 87 73

Características del comportamiento de los jovenes “picky eating”

No comen nada 25 38 26 13

Falta de apetito 58 62 78 48

Características del comportamiento de los mayores ante el “picky eating”

Preocupación con alimentos no saludables 40 27 37 53

Preocupación com la ingesta de snacks 76 64 87 83

comen mucho carboidratos 57 50 53 65

Pican entre comidas 54 38 58 69

comen muchas calorias 52 43 47 62

Multi-nacional 2005

• Consumo limitado de alimentos (Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994)

• Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos

(Douglas, 1998)

• Aceptación sólo mediante una determinada técnica de preparación y presentación y/ o consumo de una marca específica

(Carruth et.al, 1998)

• Mayor tiempo de duración de las comidas: los selectivos tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no selectivos (19,7 minutos)

(Reau e cols, 1996)

La selectividad se manifiesta según este trío: rechazo alimenticio + poco apetito + desinterés por el alimento

Neofobia

Infancia Adolescencia edad adulta

Resistencia para nuevosalimentos

Culturalmente modificado

Reluctáncia para comer nuevos alimentos

Factores ambientales, estructurales y nutricionales susceptibles de modificar• 1. Restricciones dietarias de la madre durante la lactancia• 2. Adecuada transición a la alimentación complementaria• 3. “Finger foods”• 4. Elección de texturas adecuadas• 5. La influencia de los padres, cuidadores y pares• 6. Limitar calorías líquidas• 7. Fomentar la alimentación independiente• 8. Considerar aversión sensorial dentro del diagnóstico diferencial

Causas de porque los niñosno quieren comer

1. Apetito pobre debido a enfermedad crónica: son lactantes o preescolares que no comen porque tienen una enfermedad asociada. El tratamiento en este caso es parte de la enfermedad principal.

2. Miedo a la alimentación: El niño o niña tiene apetito pero debido a una situación traumática, generalmente asociada a un dolor, le da miedo comer. El tratamiento es básicamente psicológico y a la par de los padres, para poder quitar estos traumas.

3. Apetito pobre por una percepción alterada de los padres: Esto significa que los padres creen que come poco cuando en realidad está comiendo la cantidad adecuada para su edad, alterando la percepción del niño y generando estrés.

Causas de porque los niños no quieren comer

4. Ingesta de alimentos altamente selectiva: Hay niños que tienen una alta sensibilidad a olores, colores, sabores, texturas, apariencias, etc. Saben qué les gusta y que no, y claramente, es difícil convencerlos a probar.

5. Apetito pobre en un niño fundamentalmente vigoroso: Son niños felices, juguetones, disfrutan de la vida, en general les gusta más jugar que comer.

6. Apetito pobre en un niño apático y retraído: Puede ser que este niño que no tiene ganas de comer tenga depresión, siendo la inapetencia parte de los síntomas. El problema que se suscita es que puede que estos niños no vayan al médico por desnutridos sino por otras patologías como neumonía y luego se nota que están muy delgados.

• El conflicto Padre / hijo en cuanto a la ingesta interfiere con el aprendizaje del infante de la

diferenciación somatofisiológica; es decir, el proceso de distinguir sensaciones somáticas de los

sentimientos emocionales

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis rígida y detallada (con la intención de excluir las causas orgánicas)

• Historial alimenticio (¿alimentos ofrecidos?, ¿cómo son ofrecidos?, ¿intervalo?, ¿quién alimenta al niño?, ¿amamantamiento y destete?, ¿cuándo y cómo se notó el inicio del problema?)

• Examen clínico

• Evaluación Antropométrica (IMC, E/I)

• Exámenes bioquímicos específicos (cuando haya una indicación clínica)

Manejo del Niño que no Come

Uno de los enfoques más frecuentes frente a un niño que no come es solicitar exámenes de laboratorio, entre los que se incluye frecuentemente hemograma, examen de orina y parasitológico seriado de deposiciones.

•En ausencia de elementos anamnésicos o del examen físico orientadores de enfermedad es de muy poco valor el hemograma.• La deficiencia de hierro no se conoce que tenga relación con alteración del apetito.• Los parásitos podrían tener asociación con anorexia asociado a pérdidas de nutrientes que son plenamente detestables clínicamente (diarrea aguda o crónica) y que en forma concomitante llevan a un compromiso del estado nutritivo

No existen exámenes de laboratorio de rutina y solo se solicitarán si de la evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño, o si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

• Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta alimentaria sin causa orgánica y sin compromiso nutricional severo, se sugieren como primeras medidas tranquilizar y educar a la madre y entorno familiar, aclarando que el niño no está desnutrido y el manejo debe ser enfocado fundamentalmente a reeducar hábitos de alimentación que se han alterado.

PARA LOS PADRES

• 1. No obligue nunca a comer al niño. • 2. No utilice el chantaje, el soborno ni el castigo para que el niño coma.

No emplee amenazas que nunca se cumplirán. No le dé de comer a la fuerza (abriéndole la boca, tapándole la nariz).

• 3. No premie al niño por haber comido bien. • 4. Prepare los alimentos de forma atractiva: mezcle texturas y colores. • 5. Ofrezca al niño raciones pequeñas servidas en un plato grande. Dele

la oportunidad de repetir si lo desea. • 6. Evite la distracción. Nada de cuentos ni de televisión a la hora de la

comida.

PARA LOS PADRES

• 7. Procure no mostrar ansiedad porque el niño no come. Si rechaza el alimento, retire el plato, levante al niño de la mesa y no le ofrezca ningún alimento hasta la siguiente comida. No grite ni se muestre contrariado.

• 8. Respete los gustos del niño de forma razonable, pero no permita que el niño coma “a la carta”.

• 9. Evite dar alimentos entre horas. • 10. Deje que el niño participe y que coma solo cuando pueda hacerlo. • 11. Dele tiempo suficiente para comer, pero no excesivo. Si en media hora el niño

no ha acabado su comida, retire el plato y dé la comida por concluida. • 12. Respete la inapetencia que acompaña a una enfermedad aguda. • 13. Compórtese usted en la mesa como le gustaría que lo hiciera su hijo.

• Asumir que cambiar el comportamiento ante la comida de un hijo requiere mucha paciencia.

• Sentarse todos a la mesa. No vale justificar que el niño come mejor si se sienta delante de la tele. La comida es un acto social en el que la familia se reúne para hablar y debe ser un acto atractivo y favorecedor de la comunicación.

• Todos comen lo mismo salvo prescripción médica (alergias a alimentos, intolerancias, etc.).• No se está pendiente de cuánto come y no se le hace sentir observado.• No se insiste para que coma más. Si estamos pendientes el niño aprenderá a llamar la

atención de los padres a través de la comida.• Si no quiere comer algo, se le explica tranquilamente que hay que comer de todo y que no

se le va a sustituir por otro plato.

• Si el niño no pierde peso drásticamente no tenemos por que preocuparnos.

• Controlar los cambios de peso importantes en el niño.• La tradición de que el niño está sano cuanto más “gordito” está, es ya

agua pasada.

• Se le retira el plato sin insistir ni enfadarse en cuanto diga que no quiere más, pero no se le sustituirá ni compensará por nada.

• Si se niega a comer algo que realmente necesita, basta con esperar a que le entre el hambre.

• Si el niño no come debidamente cuando corresponde, no se le puede permitir tomar otra cosa, salvo agua, hasta que llegue la hora de la siguiente ingesta.

• No dejar al niño horas delante del plato hasta que se lo termine, ni darles la misma comida fría a la hora de la merienda. Son trucos antiguos que ayudan a que el niño aborrezca la hora de la comida y se convierta en un acto desagradable.

• Cada día repetir la misma estrategia: dar un tiempo razonable para que coma lo que tiene en el plato, no cambiarle los alimentos por motivos de gusto, y darle un tiempo para finalizar la comida aunque el niño no se haya acabado lo que tiene en el plato.