Reactividad al estrés y trastornos alimentarios

Reactividad al estrés ytrastornos alimentarios

Francisco J. Vaz LealCatedrático de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura

Jefe de Sección. Hospital Universitario de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud

Esquema de la presentación (1)

• El papel del estrés en la etiopatogenia de los TCA• El estrés como factor de predisposición en los TCA

• El estrés como factor desencadenante en los TCA

• Modelos de estrés en TCA• El ecofenotipo de maltrato

• Neuroinflamación y 5HT

• Métodos experimentales inductores de estrés

• Adaptación al estrés

Esquema de la presentación (2)

• Estrés social

• Inducción de estrés social: el TSST

• Psiconeuroendocrinología de los TCA• El sistema inmune

• Estrés y movilización de células inmunitarias

• Estrategias de afrontamiento y movilización de células inmunitarias

• Psicopatología y movilización de células inmunitarias

• Patología alimentaria y movilización de células inmunitarias

Claude Bernard

Estabilidad del medio interno(1860)

Walter Cannon

Homeostasis(1926)

Hans Selye

Estrés(1936)

Síndrome general de adaptación

El papel del estrés en la etiopatogenia de los TCA

FACTORESDE

PREDISPOSICIÓN

FACTORESDESENCA-DENANTES

CURSO DEL TRASTORNO

ESTRÉS ESTRÉS ESTRÉS

El estrés como factor de predisposición en los TCA

• Madres con altos niveles de ansiedad durante la gestación• Nacimiento prematuro / traumas connatales• Situaciones adversas durante la infancia:

• Malos tratos• Experiencias sexuales negativas• Pérdidas de personas queridas• Conflictos interpersonales

• Situaciones adversas en la adolescencia:• Críticas relacionadas con el peso en la familia• Burlas y críticas fuera del hogar

El estrés como factor desencadenante en los TCA

•Cambios en: • el entorno escolar• el trabajo• las relaciones• el hogar

•Muerte de un miembro de la familia• Enfermedad / hospitalización•Abuso, agresión sexual o incesto

Estrés

ACTIVACIÓN DE DIFERENTES SISTEMAS NEUROBIOLÓGICOS

ADAPTACIÓN

MEDIO INTERNO

Eje SAM

Eje HHA

Sistemainmune

SN entérico

ESTRÉS

SITUACIÓNPERCIBIDA

COMOAMENAZANTE

Eje HHA

Eje SAM

Eje SAM/ Eje HHA

Un modelo de estrés: “ecofenotipo de maltrato”

Núcleo hipotalámico

paraventricular

Núcleo del

tracto solitario

Córtex prefrontal

Hipo-campo

Amig-dala

CatecolaminasGlucocorticoides

La exposición continuada del hipotálamo a altos niveles de catecolaminas y cortisol puede derivar en

daño hipotalámico

Genes:5-HTTLPR

CRHR1

Experiencias tempranas estresantes

Modulación de la

liberación

Chami et al. 2018


Cambios epigenéticos

Cambios en las estructuras cerebrales

Cambios en la respuesta al estrés

Sensibilidad a la recompensa y el castigo

Sensibilidad al rechazo

Chami et al. 2018


Cambios epigenéticos

Cambios en las estructuras cerebrales

Patrones alterados de metilación del DNA inducidos por circunstancias adversas

Las experiencias adversas se corresponden con disminuciones volumétricas a nivel de áreas cerebrales específicas:

Lóbulo paracentral derechoCircunvolución temporal inferior izquierda

Alteraciones en la sustancia blanca de:Cuerpo callosoCápsula interna

Proyecciones talámicas posterioresFascículo longitudinal

Corona radiata

Percepción del cuerpo, procesamiento de sabores, procesamiento cognitivo, mecanismos de

recompensa, modulación del estrés

Chami et al. 2018


Cambios en la respuesta al estrés

ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

Eje HHA Eje SAM

Hiperactividad del eje HHA durante la fase

agudaHipercortisolemiaNo supresión de

cortisolLos cambios parecen ser secundarios a la

desnutrición

Hiperactividad del eje HHA y falta de

feedbackNo supresión de

cortisolLos cambios se

acentúan en pacientes con antecedentes de

desnutrición

Disminución basal de la actividad del SN simpático: Bajos niveles de NA y sus

metabolitosFrecuencia cardiaca y TA

reducidaNiveles reducidos de

-amilasa

ASIMETRÍA Chami et al. 2018


Sensibilidad a la recompensa y el castigo


Los pacientes con AN y BN presentan una mayor sensibilidad al castigo que los controles, pero la misma sensibilidad frente a la recompensa

La respuesta de cortisol al despertar se correlaciona de manera directa con la recompensa

Los sujetos con traumas en la infancia se vuelven más sensibles frente a la posibilidad de un rechazo social

Los individuos con antecedentes traumáticos son más dados a percibir los estímulos sociales como “amenazantes”

Existe una respuesta “aplanada” de cortisol frente al estrés interpersonal, mientras que es normal frente al estrés puramente físico (p. ej. ejercicio)

Chami et al. 2018


GenesEntorno en los primeros años

Acontecimientos prenatales y perinatales

Neuroplas-ticidad

Factores epigenéticos

Alteraciones ejes HHA y SAM

Cambios metabólicos

Cambios en recompensa y

castigo


PSICOPATOLOGÍA

TRASTORNO ALIMENTARIOChami et al. 2018

Un modelo de estrés: neuroinflamación y 5HT

5HT

Control de impulsos

Obsesi-vidad

Estado de ánimo

Apetito

ANFase

premór-bida

ANFase

activa

ANFase de recupe-ración

5HT

5HT

5HT

DISFORIAOBSESI-VIDAD

DISFORIAOBSESI-VIDAD

MEJORÍA DE

SÍNTOMAS

ESTRÉSNEUROIN-

FLAMACIÓN 5HT


TYR

VAL

LEU

ISO

PHE

Depleción de triptófanoLNAA

Estrés crónico

Incremento 5HT

DietaReducción

5HT

MEJORÍA------------

EMPEORAMIENTO

TRY

Métodos experimentales relacionados con el estrés

• Actividad del HHA• Test de supresión de dexametasona

• Estimulación con ACTH

• Prueba de vasoconstricción por frío

• Test de provocación por CO2

• Respuesta de cortisol al despertar

• Pruebas cognitivas (p. ej. Stroop)

• Ruido

• Trier Social Stress Test (TSST)

Adaptación al estrés

ESTRÉSEje HHA

Glucocorticoides

(Cortisol)

ENTORNO MEDIO INTERNO

CRH ACTH

Cortisol en sangre o

saliva

MOVIL


ESTRÉS

Eje SAMCatecolaminas (Adrenalina)

(Noradrenalina)


-amilasa en saliva

RESPUESTA DE LUCHA/FUGA

MOVIL


ESTRÉS

Eje SAM

Eje HHA

Catecolaminas

Gluco-corticoides


MOVILIZACIÓN DE CÉLULAS INMUNES

Estrés social

ESTRÉSSOCIAL ADAPTACIÓN

Eje SAM

Eje HHA

Catecolaminas

Gluco-corticoides

ENTORNOINTERPERSONAL

MEDIO INTERNO

Inducción de estrés social: el TSST

Eje HHA

(Monteleone et al, 2011)

Eje HHA

(Het et al, 2015)

Eje HHA

(Vaz Leal et al, 2018)

Eje HHA

(Rosenberg et al, 2013)

Deseos de darse un atracónDeseo de consumir alimentos dulces

Eje HHARespuesta de cortisol tras despertar

(Het et al, 2015)

Estrés social

ESTRÉSSOCIAL ADAPTACIÓN

Eje SAM

Eje HHA

Catecolaminas

Gluco-corticoides

ENTORNOINTERPERSONAL

MEDIO INTERNO

Eje SAM

(Monteleone et al, 2011)

Eje SAM

(Het et al, 2015)

Afecto

(Het et al, 2015)

MOVIL


ESTRÉS SOCIAL

Eje SAM

Eje HHA

Catecolaminas

Gluco-corticoides



(Celltraficking)

Psiconeuroinmunología

• "Estudio de los cambios inmunesrelacionados con el comporta-miento y de los cambios conduc-tuales relacionados con la activi-dad del sistema inmunitario,como resultado de la interacciónentre el sistema nervioso, el sis-tema endocrino y el sistema in-munitario"

Cohen & Kinney, 2007

El sistema inmune

CélulasMoléculas solubles

PrimarioMédula ósea (B)

Timo (T)

Tejido linfoide

SecundarioGanglios linfáticosBazo

Antígeno Identidad / función

CD3 Presente en todas las células T. Complejo molecular asociado al receptorde células T (TCR) y responsable de la transducción mediada por TCR

CD4 Presente en las células T colaboradoras (helper T cells), que determinan la naturaleza (celular o humoral) de la respuesta inmune

CD8 Presente en las células T citotóxicas / supresoras (cytolytic T cells)

CD16 + CD56 Una combinación de CD16 e CD56, junto con la ausencia de CD3, caracteriza a las células NK

CD 19 y CD20 Marcadores primarios de células B

CD57 Aparece en las células T y NK, marcador de CD8+ diferenciados

Receptores de quemoquinas

Responsables de la quimiotaxia y la migración celular

Grupos de diferenciación

Células – Antígenoslinfocitarios

B

T

NK

Antígeno Identidad / funciónCD3 Presente en todas las células T. Complejo molecular asociado al receptor de

células T (TCR) y responsable de la transducción mediada por TCR

CD4 Presente em las células T colaboradoras (helper T cells), que determinan la naturaleza (celular o humoral) de la respuesta inmune

CD8 Presente em las células T citotóxicas / supresoras (cytolytic T cells)

CD16 + CD56 Una combinación de CD16 e CD56, junto con la ausencia de CD3, caracteriza a las células NK

CD 19 y CD20 Marcadores primarios de células B

CD19

CD3 CD8CD3 CD4

CD56

Células – Antígenos linfocitarios

Destruyen células

Destruyencélulas infectadas

o tumorales

Favorecen lasreacciones

inmunitarias

CD8+CYTOLYTIC

CD4+HELPER

INF-IL-2

TNF-β

IL-4IL-5IL-6

IL-10IL-11

Células NK

Linfocitos B

Linfocitos T

CD8-Th1

Producciónde anticuerposCD56

CD19

CD3

CD3 CD4

CD3 CD8

CD3 CD8

CD8-Th2

CD3 CD8

Linfocitos

Cambios en linfocitos totales

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

AN BN Controles

P<0,001

Cambios en linfocitos T (CD3)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

AN BN Controles

P<0,001

CD3

Cambios en linfocitos T colaboradores(CD3-CD4)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

AN BN Controles

P<0,001

CD4CD3

Cambios en linfocitos T citotóxicos(CD3-CD8)

0

100

200

300

400

500

600

700

AN BN Controles

P<0,001

CD3 CD8

Cambios en linfocitos B (CD19)

0

50

100

150

200

250

300

350

AN BN Controles

P<0,001

CD19

Cambios en células NK

0

50

100

150

200

250

300

AN BN Controles

N.S.

CD56

Estrategias de afrontamiento y movilización de células inmunitarias

COPE TSST

Estrategias de afrontamiento y movilización de células inmunitarias• Se han encontrado perfiles específicos de migración de

leucocitos en pacientes con TCA, así como una correlación significativa con las estrategias de afrontamiento del estrés utilizadas:• Positiva:

• Planificación (BN)• Uso del apoyo emocional (Controles)

• Negativa:• Uso de sustancias (BN)• Desconexión conductual (AN)

MOVIL

Psicopatología y movilización de células inmunitarias

ESTRÉS SOCIAL

Eje SAM

Eje HHA

Catecolaminas

Gluco-corticoides



(Celltraficking)

PSICO-PATO-LOGÍA


SCL-90 TSST

Psicopatología y movilización de células inmunitarias• Se ha encontrado una correlación significativa entre la

movilización de células NK y la psicopatología (negativa en todos los casos):• En AN:

• Psicoticismo

• En BN:• Depresión• Sensitividad interpersonal• Ansiedad paranoide

• En controles:• Ninguna asociación

MOVIL


ESTRÉS SOCIAL

Eje SAM

Eje HHA

Catecolaminas

Gluco-corticoides



(Celltraficking)

PATO-LOGÍA

ALIMEN-TARIA

Patología alimentaria y movilización de células inmunitarias

EDI-2 TSST

• Se ha encontrado una correlación significativa entre la movilización de células NK y la patología alimentaria:• En AN:

• Insatisfacción corporal• Impulsividad• Ascetismo• Bulimia

• En BN:• Desconfianza interpersonal

• En controles:• Ninguna asociación

Patología alimentaria y movilización de células inmunitarias

Conclusiones

•Cuando los pacientes con TCA son considerados como un grupo homogéneo y se les compara con controles sanos, se observa una respuesta neurobiológica ligeramente aplanada.• Sin embargo, cuando los grupos son considerados por

separado, el patrón de respuesta neurobiológica de las pacientes AN y las controles es bastante parecido, siendo la respuesta aplanada un hallazgo detectable en las pacientes con rasgos bulímicos.

Conclusiones

• El estado ponderal, la existencia de síntomas depresivos, la ansiedad y la capacidad de suprimir cortisol en el TSD son factores que parecen influir de forma significativa en la respuesta neurobiológica de las pacientes con TCA.• La respuesta neurobiológica aplanada descrita en

algunos estudios en pacientes con TCA, podría estar específicamente asociada a la existencia de rasgos bulímicos y en relación con la actividad del eje HHA.

Conclusiones

• La psiconeuroinmunología de los TCA es un área de investigaciónque puede aportar resultados interesantes a la hora de conocerla etiopatogenia y la fisiopatología de los mismos

• El estrés parece tener también un efecto diferencial a nivelinmunológico en pacientes con AN y BN, a pesar de la identidadque se supone en relación con ambos trastornos

• La respuesta al estrés en los TCA podría venir mediada porfactores intermedios como el estado físico, determinados rasgosde personalidad, los estilos de afrontamiento y la psicopatología.

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ALGUNAS AREAS TEMÁTICAS:Nuevos retos en Psiquiatría de Consulta y EnlaceÁreas específicas de intervenciónDocencia en Psiquiatría de Consulta y Enlace y en Medicina PsicosomáticaInvestigación en Psiquiatría de Consulta y Enlace y en Medicina PsicosomáticaPanorama actual de la Medicina Psicosomática en España y Portugal: perspectivas futuras de confluenciaRevisiones y actualizaciones temáticasSesiones pósters

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