JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

SECCION DE SEMIOLOGIA

GUIA DE CLASE PRÁCTICA DEL EXAMEN

OTORRINOLARINGOLÓGICO Y CUELLO.

DATOS GENERALES:

Facultad: Ciencias Médicas

Asignatura: Semiología Médica

Unidad: Semiología de Cabeza y Cuello.

Tema: CLASE PRÁCTICA CABEZA Y CUELLO (ORL).

Año: 2014 Curso: tercero Semestre: Primero

Semana: 24-28 de Febrero del 2014.

OBJETIVOS:

1. Describir brevemente la anatomía de Oído, Nariz, Garganta y Cuello.

2. Explicar los hallazgos normales y los hallazgos anormales más frecuentes en el examen de oído, nariz,

garganta y cuello.

3. Aplicar las técnicas de examen de oído, nariz, garganta y cuello.

CONTENIDO:

1.- EXAMEN DE OIDO:

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 2

Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia. En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga.

1. Prueba de la voz cuchicheada:

a) Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana al otro oído que quiere explorar. b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho. c) Repita la prueba en el otro oído. Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del oído explorado. Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al oído un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de oírlo y compararla después con la del otro oído.

2. Prueba del tic-tac del reloj:

a) Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra el oído que no va a ser explorado. b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cubierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tictac y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que esté a 2 pies del oído. c) Repita la prueba en el otro oído. Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasón, realice la prueba de Weber.

Pruebas de audición con diapasón. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un

sonido que depende de su calibración. Para evaluar la audición se usan instrumentos que vibren entre

500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el oído normal puede reconocer entre 300 y 3000

Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la

sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la audición ya que sobrestiman la

conducción ósea. La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en la línea media del

cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones

normales, en igual intensidad a ambos oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza.

Cuando el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el oído

medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo,

tapándose un oído mientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial

(por alteración a nivel del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído sano.

La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando en el mastoides de un oído y medir el

tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el

diapasón, se coloca frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo

mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conducción

aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por

conducción ósea (mientras el instrumento está apoyado). Cuando existe un defecto en la conducción

aérea, se escucha más tiempo el sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o

sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el doble que la ósea, como sería lo

normal. Para una evaluación de la audición más completa se solicita una audiometría que se puede

complementar con otras pruebas.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 3

PRUEBA DE SCHWABACH: Consiste en comparar la capacidad de audición del paciente y la del examinador por conducción ósea. Coloque el diapasón alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un período de tiempo regular. VIII (nervio auditivo). Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del

enfermo, y se mide el tiempo en segundos que tarda el sonido en desaparecer, si dura

más de 18 segundos, se dice que existe un Schwabach prolongado, si dura menos se dice

que está acortado. También puede compararse la duración del sonido percibido por el enfermo y el percibido por el médico, asumiendo que este oiga bien.

Examen del oído.

Oído externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal se verifica trazando una

línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del

pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos trastornos cromosómicos la implantación de

los pabellones auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos

factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala perfusión tisular;

roja o hiperémicas en caso de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación

con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos

que se conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). El pabellón auricular puede ser

sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de

pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras

de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover

la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el

proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.

Otoscopía. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y alguna observación se

obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento

con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte posterior tiene una

lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir

algún instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien

en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta

ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha

y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del

paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la

oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano. En la parte

más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En

ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve

de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que

corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso

corto del martillo, que son las dos referencias anatómicas más constantes. Por sobre el proceso corto

existe una pequeña porción del tímpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars

flaccida; el resto del tímpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpánica, se busca si

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 4

existen perforaciones, abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta

tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se

produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano,

pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de luz), dilatación de

vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.

En el caso de efectuar un lavado de oídos para eliminar un tapón de cerumen, se usa una jeringa grande

(idealmente de 50 cc o más) y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de

las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande

y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tímpano. Estos lavados

no se deben efectuar cuando existe una perforación del tímpano.

El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpánica (MT). Su largo es de 25 a

30 mm. Se divide el CAE cartilaginoso, continuación del PA y en CAE óseo, el cual ocupa una

posición medial. La piel que lo cubre es continuación de la del PA y contiene solo en su porción más

externa pelos y glándulas sudoríparas modificadas denominadas ceruminosas y cuya función es

producir el cerumen. En dirección a medial esta piel se modifica pierde los folículos pilosos y sus

glándulas y termina en una piel La vascularización esta dada por las arterias del PA mas la auricular

profunda que irriga has parte de la MT. La inervación es abundante y esta dada por rama auricular del

vago, del nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del oído que

reciben inervación del glosofaríngeo y que son las responsables de las otalgias reflejas. Un ejemplo de

esto son los dolores referidos al oído en una operación de amigdalectomia.

La MT en una membrana semitransparente que separa el oído externo del oído medio. Esta formada

por la pars tensa (constituida por piel, fibras elásticas radiales y circulares y por mucosa) y por la pars

flácida (constituida por solo dos capas: piel y mucosa). La pars tensa es la más amplia y prácticamente

se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flácida se encuentra en la región superior de la MT.

PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNO

Con respecto a patología es necesario señalar algunos términos de semiología necesarios de recordar:

Otalgia. Significa dolor de oído. Puede ser originada en el oído o referida de algún órgano

vecino.

Otorrea. Significa salida de secreción desde el CAE. Puede ser provocada por una otitis media

aguda o por una otitis externa.

Otorraquia. Corresponde a salida de liquido claro y transparente desde el CAE. Puede ser

provocado por una fístula de liquido cefaloraquideo o de perilinfa del oído interno.

Hipoacusia. Significa disminución de la capacidad auditiva normal. Puede ser de conducción o

transmisión o del tipo sensorioneural. Generalmente la palabra sordera es su sinónimo. Sin

embargo, para la población general la palabra sordera es sinónimo de una perdida auditiva

severa.

Tinitus. Significa ruido percibido en el oído. Sinónimo es acúfeno. Puede ser objetivo o

subjetivo.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 5

Vértigo. Es la sensación de desplazamiento o giro de los objetos o del propio cuerpo. Es la

manifestación de lesión del sistema vestibular.

La patología del oído externo que puede ocurrir es:

1. malformaciones congénitas

2. tapón de cerumen

3. otitis externa

4. tumores benignos

5. tumores malignos

6. cuerpos extraños

1.- Malformaciones congénitas: Estas pueden ser unilaterales o bilaterales.

La Atresia aural congénita es una deformación del PA y del CAE con un desarrollo anormal del oído

medio y que solo ocasionalmente se acompaña de una lesión del oído interno. Preferentemente

unilateral, más frecuente en el hombre. Su frecuencia es de 1 por 10000 o 20000 nacimientos. El daño

se origina en los arcos branquiales 1 y 2 y puede ser originado por el trastorno de un gen,

anormalidades cromosómicas o teratógenos ambientales. Con respecto a su clasificación esta puede ser

malformaciones menores (grupo 1 con hipoplasia CAE y leve falla de desarrollo del oído medio),

malformaciones intermedias (grupo 2 con falla en el desarrollo del PA del CAE y del oído medio en

grado importante) y malformaciones severas (grupo 3 con severa deformación del PA o ausencia, sin

CAE, sin mastoides, sin caja timpánica y sin cadena osicular).

Recomendaciones: estudiar asociación con otras alteraciones genéticas (renales y craneofaciales),

estudio de la audición y TAC de oído.

Una segunda malformación congénita es la presencia de fístulas y quistes preauriculares. Estas son

anormalidades congénitas por falla en la fusión de los derivados de los arcos branquiales1 y 2. se

ubican preferentemente por encima del trago y por delante del helix. En ocasiones son asintomáticos

pero en otras se infectan a menudo y pueden formar quistes. En estas ocasiones se debe considerar su

extirpación quirúrgica.

2.- Tapón de cerumen: En ocasiones existe una producción aumentada de cerumen producto de las glándulas sebáceas, ceruminosas, restos de descamación epitelial y pelo. Esta secreción que es fisiológica y que posee función protectora por lisozimas e inmunoglobulinas puede ser de tal magnitud que llega a bloquear el CAE. Su producción se estima en 2,81 mg/semana y se elimina gracias al movimiento migratorio de la piel del CAE estimado en 0,07 mm/día.

Solo cuando existe un bloqueo es prudente eliminarlo. Para ello pueden emplearse maniobras con

curetas especiales ojalá bajo visión microscópica, o bien la eliminación por un lavado con jeringa

especial y agua a 37 grados celsius de temperatura.

Son contraindicaciones para el lavado una perforación de la MT, infección del oído medio y cualquiera

patología concomitante importante.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 6

3.- Otitis externa: Se denomina así a la inflamación o infección del oído medio.

La forma del CAE y el cerumen protegen contra la infección. El grataje, aseo exagerado del cerumen,

erosiones y enfermedades crónicas de la piel (eccema, dermatitis seborreica, psoriasis) y la humedad

pueden favorecer la instalación de infecciones. El CAE normalmente no es estéril pudiendo encontrar

estafilococo albo y dorado en un 50% de los casos.

Los diferentes tipos de otitis externa pueden ser:

impétigo

erisipela

otitis externa bacteriana aguda localizada (furúnculo)

otitis externa bacteriana aguda difusa

otitis externa micótica

otitis externa necrotizante o maligna

otitis externa viral

El impétigo y la ericipela son lesiones iguales a las conocidas. Responden muy bien a medidas locales

de aseo y al uso de antibióticos sistémicos.

La otitis externa bacteriana localizada es la infección por estafilococo aureus localizado en un folículo

piloso. Puede terminar en un forúnculo o absceso. Es una lesión muy dolorosa con aumento de

volumen y que responde bien al tratamiento con antibióticos contra estafilococo resistente a la

penicilina. Sólo en ocasiones debe plantearse el drenaje quirúrgico.

La otitis externa bacteriana difusa es la infección de la piel del CAE. Producido por flora mixta

estafilococo dorado, pseudomona aeruginosa, proteus vulgaris y escherichia coli. Es frecuente el

aumento de volumen de la piel y en ocasiones no existe lumen. El dolor es intenso y la movilización

del PA lo provoca. El tratamiento es el aseo local, uso de gotas con antibióticos (con neomicina,

gentamicina y ciprofloxacino). Dependiendo de la intensidad del caso deben usarse los antibióticos

sistémicos de amplio espectro y que eliminen las pseudomonas.

La otitis externa micótica es frecuentemente producida por el aspergillus Niger. También la candida

albicans. Normalmente no existe dolor pero si existe otorrea puede existir algún dolor. El prurito es

una constante. La imagen otoscópica es patognomónica. Su tratamiento es local con soluciones contra

hongos y debe ser muy prolongado.

La otitis externa maligna es una severa infección producida por pseudomona aeruginosa con capacidad

de destrucción de tejidos por enzimas y toxinas. Se presenta en inmunodeprimidos o diabéticos no

controlados o seniles. La Rx revela destrucción de hueso y compromiso óseo. Al examen se presenta

como una otitis difusa con granulaciones en el CAE. Al extenderse a la base del cráneo pueden

comprometerse el 7, 10 y 11 par craneano. El tratamiento es sumamente agresivo sistémico y local y

debe tan prolongado como seis semanas. El antibiótico de lección será de acuerdo al antibiograma.

Pueden utilizarse ceftazidima, ciprofloxacino y norfloxacino. El debridamiento quirúrgico es

indispensable y para ser exitoso debe ser extenso. La ausencia de inflamación ósea demostrado por una

centelleografia con gadolinio 67 asegura la mejoría.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 7

4.- Tumores benignos: Estos pueden ser:

Queratitis obliterante: masa de epitelio pavimentoso descamante y relacionado con una

migración defectuosa de las células epiteliales pavimentosas de la MT.

Exostosis: nódulos lisos y redondeados que intentan ocluir el CAE y que son cubiertos por piel

normal. Solo esta indicado su extracción cuando comprometen la audición o retienen cerumen.

Osteoma: tumor de tejido óseo esponjoso y de carácter progresivo.

Adenomas: tumor de glándulas sebáceas

Ceruminoma: tumor originado en glándulas sudoríparas.

Condromas: tumor de tejido cartilaginoso.

5.- Tumores malignos

Localizados preferentemente a nivel del PA. Los del CAE son muy raros. En etapas avanzadas es

imposible conocer el lugar de origen. De todos lo CA de piel de cabeza y cuello los de oído no superan

el 5%. El epitelioma espino celular es el más común de la oreja seguido del carcinoma baso celular.

Otros más infrecuentes son el adenocarcinoma, cilindroma y melanoma maligno.

6.- Cuerpos extraños

Se observan principalmente en niños. Pueden ser de todos tipos. Lo más importante en un cuerpo

extraño es no intentar extraer si no se tiene el conocimiento e instrumental adecuado. Los más

molestos son los insectos vivos que producen daño por sus alas y patas. En este caso lo mejor es

utilizar un liquido viscoso dentro del CAE. Con esto se ahoga el insecto y cesa la angustia del paciente.

Los cuerpos extraños esféricos deben ser extraídos sólo por especialistas dados que con frecuencia se

impactan en el CAE Favoreciendo una infección.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 8

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 9

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 10

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 11

2.- EXAMEN DE NARIZ:

Examen físico de la nariz: Se comenzará por la inspección de la pirámide nasal para detectar

tumefacciones, cambios de color de la piel y otras alteraciones, a continuación debe palparse la región

de los huesos propios (en caso de traumas, en busca de fracturas), posteriormente la zona de la punta y

las alas de la nariz. Un examen funcional que requiere poco tiempo y casi ningún instrumental es la

exploración de la permeabilidad nasal por medio de un pequeño espejo plano de unos 10 cm, el cual se

colocará debajo de las narinas ordenándole expulsar aire por la nariz al paciente, el empañamiento que

provoca el vapor de agua sobre el espejo debe ser simétrico en caso de normalidad y asimétrico u

abolido si existe mayor o menor grado de obstrucción nasal. El espejo puede ser sustituido por

cualquier objeto metálico de superficie pulida como lo es la lámina de un depresor metálico de legua

(figura 2)

Figura 2. Rinoscopia anterior: el espéculo nasal está colocado en posición vertical para ver el área

anterior septal y el meato inferior.

Rinoscopia anterior: Se utiliza el espéculo nasal bivalvas de Hartman, Toimbee, Killian u otro similar

que logre abrir eficientemente la ventana nasal y nos permita observar su interior. La iluminación debe

ser potente y coaxial, proveniente de un espejo reflector o de un proyector frontal de luz halógena.

Colocado el instrumento se abrirán sus valvas gentilmente evitando tocar con ellas el tabique, lo cual

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 12

puede ser doloroso por lo que en todo el examen su punta quedará en su luz; al terminar dicho examen

cuidaremos de no cerrar completamente las valvas para no pinzar las vibrisas del vestíbulo. Las zonas

endonasales a inspeccionar comenzarán en el vestíbulo nasal, el tabique o septum nasal y toda la pared

externa de la fosa nasal.

Rinoscopia posterior: Este examen requiere mayores recursos instrumentales y habilidades que el

anterior y en algunos pacientes resulta extraordinariamente difícil, unas veces por los excesivos

reflejos y otras por el estrecho margen de espacio debido a condiciones anatómicas entre el velo y el

paladar posterior.

Técnica de la rinoscopia posterior: Después de ordenarle al paciente que abra la boca y que se

mantenga relajado respirando suavemente aplicaremos un depresor sobre los dos tercios anteriores de

la lengua, con el cual haremos firme presión hacia abajo cuidando de no bascular la punta de ésta hasta

lograr visualizar completamente la úvula, a continuación, con la mano izquierda tomaremos un espejo

de rinoscopia posterior (unos 10 ó 12 mm de diámetro) y lo pasaremos por detrás de la úvula para de

esta manera observar la imagen reflejada de la nasofaringe, a veces es recomendable atomizar sobre la

pared posterior de la faringe una o dos dosis de spray de Xilocaina para reducir los reflejos.

En ocasiones el examen rinoscópico posterior resulta imposible por las dificultades antes mencionadas,

y entonces se impone el uso de la llamada rinoscopia posterior forzada, cuyo proceder básico es el

mismo que el descrito anteriormente; pero para levantar el velo debemos de pasar una fina sonda

Nélaton calibre: 8 por la nariz, la pinzaremos cuando llegue a la faringe y al sacarla por la boca la

anudaremos sobre el labio superior, esto nos permitirá una mejor visibilidad del área e incluso poder

utilizar un espejito de mayor diámetro. En la actualidad existen instrumentos llamados

nasofaringoscopios de fibra óptica con gran resolución y luminosidad que han permitido hacer este

examen más fácilmente y con mayores posibilidades debido a que la punta del endoscopio puede ser

guiada hacia regiones de difícil acceso a la observación directa.

La rinoscopia posterior nos permite, buscando diferentes ángulos, visualizar las siguientes estructuras:

pared posterior de la nasofaringe al centro, más arriba el borde posterior del septum nasal y hacia los

lados de arriba a bajo: la cola de los cornetes, las fosas de Rosenmüller, los rodetes tubáricos y la

entrada de la trompa de Eustaquio (figura 3).

Figura 3. Técnica de la rinoscopia posterior.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 13

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 14

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 15

Rinitis agudas: Las clasificaremos en dos grupos: rinitis bacterianas y rinitis alérgicas.

Rinitis bacterianas: Debido a su importancia y comportamiento clínico describiremos aquellas rinitis

que aparecen en el recién nacido y en el lactante, porque si bien en el adulto una rinitis puede

considerarse una enfermedad sin grandes consecuencias, en las edades tempranas de la vida resulta ser

una enfermedad seria sujeta a múltiples complicaciones; en el recién nacido se describen tres tipos bien

definidos que son:

a) Rinitis gonocócica

b) Rinitis sifilítica

c) Rinitis o coriza estafilocócica.

Rinitis gonocócica: Se produce por contaminación del feto al transitar por el canal del parto en

madres portadoras del diplococo gonorreae.

La enfermedad es de curso muy agudo y los síntomas se definen de 24 a 48 horas del nacimiento, el

recién nacido presenta una rinorrea purulenta fétida con formación temprana de erosiones mucosas y

vestibulitis, se compromete seriamente la alimentación debido al síndrome obstructivo nasal. El

diagnóstico se establece por el examen microscópico de las secreciones con coloración de Gram,

donde se observarán los diplococos intracelulares.

Rinitis sifilítica: No debe confundirse con las manifestaciones congénitas de la sífilis, esta como la

anterior es producto de la contaminación durante el paso por el canal del parto. Los síntomas no son

inmediatos y aparecen en la tercera semana de vida, están caracterizados por una rinitis acompañada de

rinorrea también fétida y muy abundante, resultan típicas las adenomegalias cervicales precoces, tan

raras en el recién nacido como otras enfermedades infecciosas. De no ser diagnosticada, ya en la cuarta

semana aparecen signos cutáneos de la sífilis.

Rinitis o coriza estafilocócica del recién nacido: Es una enfermedad producida por el estafilococo

dorado coagulasa positivo y se puede presentar como una rinitis o formando parte de una enfermedad

estafilocócica del neonato. Es una seria condición patológica en la que los síntomas aparecen casi

siempre a los tres días de vida, se acompaña de fiebre y de manifestaciones generales, el estado físico

se deteriora rápidamente y la regla es la complicación bronconeumónica. Aparece con un síndrome

obstructivo nasal, pero la rinorrea se torna de color verdoso a diferencia del catarro viral donde es

acuosa, esta rinorrea no es fétida, están presentes lesiones de vestibulitis nasal.

Rinitis viral aguda: Conocida también como catarro común o resfriado es la enfermedad más

frecuente en el ser humano, y si bien es considerada banal se debe a las alteraciones que provoca en las

vías respiratorias altas, de gran cantidad de situaciones (otitis media, faringitis, sinusitis) que entran en

la competencia de la especialidad. Está sujeta a variaciones estacionales y debe ser diferenciada de la

gripe o influenza que se presenta en forma de pandemias periódicas siendo una situación más grave

por sus complicaciones.

Cuadro clínico: De comienzo agudo, dado por obstrucción nasal, coriza acuosa, lagrimeo por

congestión conjuntival y ligeros síntomas generales, fiebre no muy elevada que puede estar ausente.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 16

No deja inmunidad permanente. La coriza acuosa después de dos o tres días se torna purulenta, de

color verdoso debido a la contaminación bacteriana por diplococus catarralis, Hemofilus (no de la cepa

B), u otras bacterias consideradas saprofitas. Los síntomas y signos ceden rápidamente, pero en los

niños puede persistir la rinitis bacteriana algún tiempo después del resfriado, la cual debe ser tratada

adecuadamente.

Rinitis alérgica: Constituye una de las principales manifestaciones de la enfermedad respiratoria

alérgica y uno de los motivos de consulta más frecuente en la especialidad, por el síndrome obstructivo

nasal asociado a ella. Se describen dos formas clínicas: La estacional, relacionada con la aparición de

polen de las gramíneas, muy común en los países templados, donde es llamada “ fiebre del heno” y la

no-estacional que es la encontrada en nuestros países tropicales.

Cuadro clínico: Comienza con una sensación de cosquilleo nasal, coriza acuosa muy fluida,

obstrucción nasal, lagrimeo y salvas incoercibles de estornudos, lo que constituye la crisis que suele

persistir por horas; pasada la crisis, la obstrucción nasal se mantiene dominando el cuadro.

Diagnóstico: En la rinoscopia anterior se observa una mucosa nasal edematosa, pero algo pálida,

cubierta por secreciones mucosas muy fluidas que de ser estudiadas microscópicamente encontraremos

abundantes eosinófilos. En la rinitis alérgica es muy importante establecer el diagnóstico diferencial

con otra entidad muy parecida que es la rinitis vasomotora. En la primera siempre se encuentra el

antecedente de la exposición a un alérgeno desencadenante y los antecedentes patológicos personales y

familiares de enfermedades alérgicas de diversas índoles, en la vasomotora ésta no obedece a

reacciones de tipo antígeno anticuerpo, sino a desequilibrios del fino mecanismo neurovegetativo que

al romperse genera un predominio parasimpático, aquí las causas desencadenantes pueden ser las

llamadas “espinas irritativas” como son los espolones, crestas y otras desviaciones del septum nasal.

Las pruebas de alérgenos intradérmicos y cutáneos son negativas en las vasomotoras y muy positivas y

específicas en las de origen alérgico. El examen físico también es diferente, en la rinitis vasomotora se

encuentra la llamada hipertrofia cianótica de los cornetes que en sus fases muy crónicas se hace

refractaria a los vasoconstrictores locales, por un estado de vasoplejia existente en las válvulas de los

cuerpos cavernosos de los cornetes.

Desviaciones del septum nasal: Normalmente el septum o tabique nasal debe ser recto, es decir

formar una línea recta con el centro de simetría craneal y dividir ambas fosas nasales en dos cavidades

perfectamente, pero en la realidad esta estructura pocas veces reúne en el ser humano los requisitos

anteriores. Han sido elaboradas muchas teorías para tratar de explicar estas desviaciones “fisiológicas”,

entre las que se encuentran por ejemplo: las que las atribuyen un conflicto de capacidad en el esqueleto

nasal, motivado por el desarrollo enorme que tiene el lóbulo frontal en la especie humana en relación

con otros mamíferos, otros lo hacen sobre la base de la rectificación del ángulo facial en la raza

caucásica; lo cierto es que el septum nasal humano pocas veces tiene una simetría perfecta, y cuando

esta asimetría se hace muy acentuada conlleva a un conflicto ventilatorio que ocasionará un síndrome

obstructivo nasal.

Otro gran grupo de desviaciones septales lo forman aquellas también muy comunes que son

consecuencia de un trauma nasal sobre todo los de sentido anteroposterior que producen la luxación

condrovomeriana conocida como fractura de Killiam.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 17

Cuadro clínico: Al principio, sobre todo el que aparece en las desviaciones “fisiológicas” o del

desarrollo, la obstrucción nasal es lentamente progresiva y unilateral (del lado de la desviación) poco

después se suma la hipertrofia compensadora de los cornetes del lado de la concavidad y se hace

bilateral. Este fenómeno también es válido en el caso de las desviaciones traumáticas, diferenciándose

en que su aparición es más aguda y con evidente relación causa-efecto.

Algunos tipos especiales de desviaciones llamadas espolones llegan a comprimir la región del cornete

medio que se encuentra en íntima relación con el ganglio esfenopalatino, lo cual produce un tipo

especial de cefalea conocida como síndrome de Sluder.

Sinusitis agudas:Las cavidades o senos paranasales constituyen un asiento frecuente de procesos

inflamatorios que pueden estar infectados aisladamente o en todo su conjunto, lo que se conoce como

pansinusitis. Estas afecciones agudas ocasionan frecuentemente complicaciones regionales como es el

caso de las oftalmológicas, las endocraneales, y otras a distancia, sobre todo en las vías respiratorias

inferiores, de todo lo anterior se deduce la enorme importancia que tiene para el médico el diagnóstico

y tratamiento oportuno de estas entidades.

Sinusitis frontal: Como este seno comienza su completo desarrollo al final de la infancia y lo continúa

durante la adolescencia, la infección es propia de la juventud y de la adultez. La vía de infección del

seno frontal puede ser de tipo ascendente por propagación de una sepsis nasal, otras veces se infecta

por el paso a presión de gérmenes, como sucede en las personas aficionadas a deportes submarinos

durante la inmersión, y muy pocas por contaminación como consecuencia de fracturas abiertas. Los

gérmenes causales son los mismos que los descritos en las etmoiditis agudas.

Cuadro clínico: Además de los síntomas generales como: fiebre y malestar general, aparece una

cefalea en región frontal de tipo pulsátil, con irradiación al ojo y que aumenta de intensidad al

descender la cabeza, hay obstrucción nasal y rinorrea abundante unilateral.

Sinusitis maxilar aguda: Es el seno maxilar o antro de Higmoro, sin duda alguna, el más

frecuentemente afectado por los procesos inflamatorios agudos e incluso los crónicos, esta

susceptibilidad a las infecciones se ha explicado desde hace mucho tiempo por las características

anatómicas de su ostium de drenaje que se encuentra ubicado muy por encima de su suelo, además de

entrar en contacto directo con las raíces dentarias, las cuales al ser infectados los espacios alveolares de

los premolares y primer molar superior le comunican la sepsis por contigüidad. Esta misma condición

anatómica explica un grupo importante de sinusitis maxilares agudas que aparecen después de la

extracción traumática de esos dientes. Otros factores que condicionan las infecciones del seno maxilar

son precisamente las dificultades mecánicas que le acarrean a su drenaje fisiológico las frecuentes

desviaciones del septum nasal.

Cuadro clínico: Comienza con obstrucción nasal y rinorrea mucopurulenta, acompañada de una

cefalea a predominio facial, localizada casi siempre en región infraorbitaria, la fiebre no es un signo

frecuente, salvo en los procesos extremadamente agudos.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 18

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 19

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 20

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 21

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 22

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 23

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 24

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 25

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 26

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 27

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 28

4.- EXAMEN DE CUELLO:

El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado. La inspección pudiera

realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador. En su exploración tendremos en cuenta:

– Inspección del cuello en su conjunto.

– Exploración de la glándula tiroides.

– Examen de los ganglios linfáticos.

– Examen de los vasos del cuello.

– Exploración del resto de las estructuras.

EL CUELLO EN SU CONJUNTO: En la inspección del cuello en su conjunto debemos explorar su forma (corto,

largo, normal), volumen (ancho, delgado, normal), posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión),

su movilidad, latidos, y la presencia o no de tumoraciones. La exploración de las estructuras musculosqueléticas y la

movilidad del cuello serán descritas en esta Sección, cuando abordemos el examen del sistema osteomioarticular, y

los latidos, en el capítulo del examen del sistema vascular periférico.

Además de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares

y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca.

EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES: La glándula tiroides está situada en la región anterior del

cuello (en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos en su

base por un istmo, que le confiere una forma de “U” o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 gr. El

lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm de ancho.

El examen físico del tiroides se realiza mediante inspección y palpación. Normalmente, el tiroides no se aprecia

en la inspección y prácticamente, no se palpa; si es de tamaño normal, solo se logra su palpación con especial cuidado

y con reglas precisas. Si con ello se detecta aumento de volumen, debe realizarse también la auscultación de la

glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medición del cuello. La glándula está unida a

la tráquea y se eleva cuando el individuo traga. Para que la inspección y la palpación sean de mayor utilidad, usted

debe explorarla también, mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua, para que la persona trague sorbos,

cuando se lo indique.

Es importante tener presente que la glándula tiroides puede estar aumentada, aunque dentro de los límites normales,

por distintas circunstancias: país, altitud, pubertad, embarazo, menstruación, etc.; es decir, en los estados fisiológicos

de alarma de cualquier orden, en la que puede aumentar de volumen y tornarse más activa fisiológicamente.

Inspección: Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil, de ser posible con una iluminación

tangencial, que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el contorno o la simetría. Normalmente solo puede

verse el istmo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.

Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. Observe si

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 29

existe alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si

hay algún aumento de volumen (fig. 4.18). Después, pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza

hacia atrás, y que trague un sorbo de agua. Observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la

tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de volumen, si este también se desplaza.

Palpación: En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta básicamente, además de la forma y el

tamaño, ya descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glándula normalmente tiene una textura parecida a la de la

goma, lo que le confiere una consistencia elástica a la palpación. No son normales las masas más duras, en forma de

nódulos, o que puedan distinguirse de su textura habitual.

La palpación no produce habitualmente dolor, aunque la persona puede experimentar ligera molestia. Una palpación

tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de tiroiditis. La palpación es mejor hacerla con el

sujeto sentado, situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los lados.

Abordaje posterior: Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado, para

relajar los músculos. Se realiza entonces, la palpación del tiroides utilizando la técnica de Quervain, que consiste en

rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los

lóbulos de cada lado (fig. 4.19).

Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para

localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 30

elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Después, pídale que incline

ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho.

Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera

que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo.

Repita el procedimiento en el lado opuesto.

Abordaje anterior: Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensión, para

exponer mejor la glándula subyacente. Ahora las manos se colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el

plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos técnicas descritas a continuación:

1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de

nódulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20).

2. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el

pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el

lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra

mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa (fig. 4.21).

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 31

Auscultación: Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se sospecha hiperfunción

de la glándula.

EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DE LA CABEZA Y EL CUELLO: Los ganglios de la

cabeza y el cuello están distribuidos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe afluentes de determinados

territorios. Los más importantes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares,

tonsilares, cadena cervical superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cervical profunda), cadena del nervio

espinal (cervical posterior) y supraclaviculares (fig. 4.22).

Orientaciones generales para el examen y el registro escrito de los datos: La exploración de los ganglios linfáticos

se realiza por inspección y palpación, aunque los mayores elementos los brinda este último método de exploración.

Los ganglios linfáticos normales, generalmente no son visibles ni palpables.

Inspección: Localización de algún nódulo visible, presencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 32

Palpación: Los ganglios linfáticos palpables se describen en términos de localización, tamaño (mm o cm), forma,

consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Determine cuándo el ganglio palpable fue notado por primera

vez, por el sujeto u otra persona.

Técnica para el examen: Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de manera simultánea, preferentemente por

abordaje posterior y palpando con los dedos índice y del medio de cada mano. Puede ser útil una ligera flexión de la

cabeza y girarla alejándose del área que va a ser examinada. Palpe los ganglios usando sistemáticamente una

secuencia determinada, que puede ser como la siguiente:

1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).

2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).

3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).

4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior).

5. Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón).

6. Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta del mentón).

7. Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo).

8. Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).

9. Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello

enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe.

10. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).

Ganglios linfáticos palpable: Son comunes los pequeños ganglios linfáticos palpables. Los nódulos palpables con

menos de 1 cm de ancho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se consideran benignos, pero tales

hallazgos deben registrarse. Usted puede detectar un ganglio infartado, asociado con inflamación crónica o frecuente.

Un ganglio infartado está aumentado por encima de 1 cm, es movible, no doloroso, duro y nodular.

Las enfermedades malignas pueden producir ganglios palpables que característicamente son no dolorosos, no

movibles (fijos a los tejidos subyacentes), de forma irregular y de consistencia firme, gomosa o elástica, o nodular.

Tales hallazgos requieren un examen posterior, con mayor profundidad.

Registro escrito de los hallazgos: Ejemplo 1. Como los ganglios linfáticos generalmente no son visibles ni palpables,

el resultado del examen debe registrarse de la siguiente manera: “ganglios linfáticos no visibles ni palpables en el

área corporal o cadena linfática específica. No dolor a la palpación, no edema ni cambios del color de la piel”.

Ejemplo 2. Ganglio linfático palpable benigno: “ganglios del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar derecho,

1,5 × 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, con límites bien definidos. (Este ha sido palpable desde hace varios

años, sin cambios de tamaño. Historia de frecuentes faringitis antes de los 8 años de edad.)”

EXPLORACIÓN DE LOS VASOS DEL CUELLO: Los vasos venosos del cuello se exploran

fundamentalmente a través de la inspección y los vasos arteriales por inspección, palpación y auscultación.

Como la mayor parte de la información en la exploración del cuello se obtiene a través de la inspección y

fundamentalmente, de la palpación, el principiante tiende a olvidar la auscultación del cuello, tanto del tiroides y de

la tráquea, como de los vasos del cuello. Para los detalles sobre la exploración, vea el examen del sistema vascular

periférico, en esta Sección.

EXAMEN DEL RESTO DE LAS ESTRUCTURAS DEL CUELLO: Además de los órganos ya descritos, se

exploran en esta región la laringe y la tráquea. En el examen de estas se debe anotar su posición y movimientos. Las

técnicas de exploración de las estructuras osteomioarticulares y la movilidad del cuello serán descritas en el capítulo

del examen del SOMA, en esta Sección.

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 33

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 34

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 35

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 36

ACTIVIDADES A REALIZAR:

Antes de la actividad practica el estudiante debe haber revisado la bibliografía recomendada, además

debe ejercitar con sus compañeros las técnicas del examen físico, Deben traer fuente de luz, lámpara de

bolsillo, OTOSCOPIO, baja lenguas, DIAPASON.

* Durante la actividad

.- Prueba corta (10) minutos en la cual se evaluara el contenido de la guía de clase práctica.

.- Discusión teórica del contenido (50) minutos.

.- Actividad practica del contenido 50 minutos.

.- Conclusiones y Recomendaciones por el docente (10 minutos).

BIBLIOGRAFIA:

SEMIOLOGIA MEDICA “CELMO CELENO PORTO”

PROPEDÉUTICA CLINICA Y FISIOPATOLÓGICA “LLANIO”.

SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA “SUROS”.

EXPLORACION FISICA “MOSBY”

PROPEDÉUTICA MEDICA “BARBARA BATES”

Anexo:

JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 37