Joheman Urbina.Estudiante de Medicina Cuarto año

UNAN-Managua.

FRACTURAS EXPUESTAS.

INTRODUCCIÓN:

• Hace ciento cincuenta años, la mortalidad era común después de una fractura expuesta. Sinembargo, gracias al tratamiento moderno, el desenlace clínico previsto ha mejorado de maneraconsiderable.

• Al tratar fracturas expuestas, se tiene como objetivos prevenir la infección, promover laconsolidación de la fractura y restablecer la función.

• Todos los pacientes que presentan fracturas expuestas requieren estabilización inicial,profilaxis antitetánica, tratamiento antibiótico sistémico, lavado y desbridamiento quirúrgicourgente, estabilización de la fractura, cierre oportuno de la herida, rehabilitación completa yseguimiento adecuado.

DEFINICIÓN:

Solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones.

DEFINICIÓN:

• “Son lesiones complejas que afectan tanto elhueso como a las partes blandas circundantes”

• “Es la fractura en la que la ruptura de la piel y laspartes blandas subyacentes generan unacomunicación entre la fractura y el medio externo”

ETIOLOGÍA:

EPIDEMIOLOGÍA:

Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de producción de fracturas expuestas.

Los peatones, los ocupantes de vehículos y los motoristas presentan, además, fracturas más graves.

En el miembro inferior, la fractura abierta de la diáfisis tibial es la más frecuente (21.6%) y además la más grave (54% grado III de Gustilo).

La incidencia de FA de fémur es menor que en la tibia, aproximadamente la mitad, por la mayor protección muscular y porque los choques directos golpean más sobre la tibia.

Mecanismo de fractura:

DIRECTO: Sobre un miembro fijo contra un plano

detenido o en movimiento (contusión apoyada) con

magullamientos, aplastamientos de las partes blandas,

tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraños (ropa,

suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infección.

Ejemplo: Fractura por arma de fuego, accidente

automovilístico

INDIRECTO: En el que la punta ósea perfora la

piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una

herida relativamente pequeña, sin contusión local y

poca suciedad, de menor gravedad.

Ejemplo: torsión de la pierna por caída.

Mecanismo de fractura:

VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN

• La valoración completa de una fractura expuesta incluye:• Identificar el mecanismo de la lesión

• El estado de las partes blandas

• El grado de contaminación

• Características de la fractura

• El estudio de estos factores nos

ayudan a determinar:• Clasificación de la fractura

• Régimen terapéutico

• Pronostico - Resultado clínico.

VALORACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS:

• Gustilo Tipo I :

• Herida menor de 1 cm

• Causada por fuerza de baja energía por lo general de dentro hacia fuera

• Compromiso leve de tejidos blandos vecinos

• Fractura puede ser simple, transversa u oblicua

Clasificación Según Gustilo-Anderson

Gustilo tipo ILesión de bajo grado

• Gustilo tipo II :

• Herida en piel Mayor de 1 cm

• Energía del trauma moderada de afuera hacia adentro

• Mayor daño a tejido muscular

• Lesión puede estar contaminada pero no severamente

• Fractura de trazo simple, oblicuo, transverso o con poca conminución

Clasificación Según Gustilo-Anderson

Gustilo tipo II

• Gustilo tipo III :

• Hay severo y extenso daño a tejidos blandos (lesión vascular)

• Alto grado de contaminación

• Producida por trauma de alta energía

• Fractura con trazo conminuta e inestable

• Se subdivide en 3 tipos: A, B , C

Clasificación Según Gustilo-Anderson

Gustilo tipo III

• Colgajo que permite cobertura ósea

• Fractura conminuta, en ocasiones segmentaria

• No requiere de cirugías plásticas para cubrir hueso expuesto

• Alta contaminación

Gustilo III-A

Gustilo III-B

• Trauma extenso y pérdida

de tejidos blandos

• Compromiso del Periostio

y exposición ósea

• Contaminación Masiva

• Conminución severa de la

Fractura

• Requieren procedimientos

Reconstructivos

Verdadera Fractura Expuesta!!!

• Asociado a lesión Vascular

Gustilo III-C

La decisión de realizar una amputación es muy difícil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinación. Existe una escala muy utilizada para el pronóstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score)*MESS: Puntuación de la extremidad severamente dañada.

En la MESS si la puntuación es > ò = 7 indica que puede ser necesaria una amputación por la pobre recuperación de esa extremidad.

• Historia clínica.

• Paraclínica.• Radiografía.

• Tomografía.

DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO:

Objetivos:

• Evitar la infección de hueso y

tegumentos vecinos

• Lograr la consolidación de la fractura

• Restaurar la función del miembro

afectado

TRATAMIENTO:

DEBE seguir orden

cronológico

En el sitio del accidente

Manejo en sala de urgencia

En el quirófano:

•Tratamiento de herida

•Tratamiento del hueso

Reconstrucción secundaria y terciaria

Rehabilitación

Antibiótico-profilaxis.

• Tipo I :al ingreso Cefazolina 2gr. endovenoso y luego 1 gr. EV C/ 6-8

HS por 48-72 horas

• Tipo II y III:Cefazolina 2gr EV (al ingreso) Aminoglucósido 3 a 5

mg/Kg. (al ingreso) Se continua con el doble plan ATB durante 3

días.

• Heridas sucias con tierra Penicilina G 4.000.000 c/4 horas.

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.

• Hay pocos datos sobre qué volumen exacto se debe utilizar para el lavado de lasheridas por fractura expuesta.

• Algunos han recomendado 1 bolsa de NaCl (3 l) para las fracturas expuestas detipo I, dos bolsas (6 l) para las de tipo II y tres bolsas (9 l) para las de tipo III.

• El lavado pulsátil a alta presión sería el más eficaz para eliminar bacterias y otroscontaminantes. (puede lesionar el hueso).

• Solución salina, Antibióticos – detergentes.

• Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento quirúrgico constituye el principio mas importante en el tratamiento de las fracturas expuestas.

• El tejido no viable y los cuerpos extraños favorecen el crecimiento bacteriano y reducen los mecanismos de defensa del huésped.

• El objetivo es conseguir una herida limpia, con tejidos viables y sin infección.

LAVADO Y DEBRIDAMIENTO.

• La piel y el tejido celular subcutáneo se desbridan cortando hasta dejar bordes sangrantes.

• El tejido muscular viables se puede identificar por:• Capacidad de Sangrado

• Color

• Consistencia

• Contractilidad

• Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas insertadas deben desbridarse.

• Los fragmentos articulares deben conservarse (así no tengan vascularización) -tamaño y reconstrucción

LAVADO Y DEBRIDAMIENTO.

• Si es necesario, se puede realizar un segundo desbridamiento a las 24 – 48 horas

• En las lesiones que requieren un colgajo muscular debe repetirse el desbridamiento en el momento de la reconstrucción de partes blandas

LAVADO Y DEBRIDAMIENTO.