Fracturas expuestas dr.matus

Fracturas Expuestas

Dr. Nelson Matus HerreraServicio de TraumatologíaHospital Hernán Henríquez A.Temuco

Definición: Fracturas Expuestas

Foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado al exterior, con grado variable de daño de las partes blandas

Fracturas comunicada a víscera hueca

Fracturas por bala

• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48

Generalidades:Fracturas Expuestas

Herida contaminada por bacterias del medio externo

Devascularización de fascia, músculo y hueso mayor riesgo de infección

Puede haber pérdida directa de función por lesión muscular, tendínea, neurovascular y dérmica

Pérdida de cobertura ósea que limita opciones quirúrgicas (estabilización del foco). Además impide la contribución de las partes blandas a la unión y consolidación.

Fractura cerrada, con severo daño de partes blandas, se comporta como expuesta


Epidemiología:Fracturas Expuestas

Incidencia Fracturas Expuestas: 11,5 /100.000 hab

Anual / Huesos Largos

40% Miembro Inferior (diáfisis tibial)

40-70% de pacientes con FE tiene otras lesiones (incl. otras fracturas)

• Es una emergencia médica

• Aproximadamente el 30% de pacientes son politraumatizados

• En Chile se asocia en un porcentaje importante a atropellos de transeuntes en estado de ebriedad.

• Giannoudis P.V., Papakostidis C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88-B:281-9

• Seminario de Fx. Expuestas, PUC 2005

Etiología:Fracturas Expuestas

• Accidentes del tránsito 56%– Atropello36 %– Choques 20%

• Agresiones 18%• Armas de fuego 15%• Caídas de Altura 8%• Otras 3%

• Giannoudis P.V., Papakostidis C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88-B:281-9

Clasificación:Fracturas Expuestas

Gustilo & AndersonGustilo & Cols.

IMPORTANCIA

Valor Pronóstico

Pautas de Tratamiento

Comparar Estudios

• Gustilo y Anderson. 1976 Journal of Bone and Joint Surgery.

• Modificada Gustilo, Mendoza y Williams. 1984 Journal of Trauma.


Gustilo & Anderson Gustilo & Cols 1976.

Tipo I

• Baja energía.• Herida < 1 cm, • Usualmente espícula ósea• Mínima conminución. • Escaso compromiso de partes

blandas.

Tipo II Tipo III

• Baja Moderada• Herida > 1 cm, • Rasgo simple y

conminución. • Sin daño extenso de partes

blandas.

• Alta energía.• Alto grado de contaminación.• Usualmente espícula ósea• Rasgo con gran conminución e

inestable• Extenso daños de partes blandas.

• Lesiones agrícolas• Arma de fuego.• Amputación traumática• .Con lesión neurovascular• Exposición mayor a 6 hrs. y en• Guerras o catástrofes naturales.

CASOS ESPECIALES



Tipo I

• Baja energía.• Herida < 1 cm, • Usualmente espícula ósea• Mínima conminución. • Escaso compromiso de partes

blandas.

Tipo II Tipo III

• Baja Moderada• Herida > 1 cm, • Rasgo simple y

conminución. • Sin daño extenso de partes

blandas.

• Alta energía.• Alto grado de contaminación.• Usualmente espícula ósea• Rasgo con gran conminución e

inestable• Extenso daños de partes blandas.



Iii-A: Buena cobertura de partes blandas

III-B: Sin cobertura y daño periostio.

III-C: Daño arterial que requiere reparación

Tipo III

Modif.por Gustilo 1984


CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS(Tscherne, Oestern 1982)

C0: sin o poca lesión tejidos

C1 lesión de piel y celular subc.

C2: lesión hasta el músculo

C3: lesión hasta plano óseo



- Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos- Fractura simple- Mecanismo indirecto

C0



C1

Lesión de piel y celularFractura generalmente simple



C2

- Lesión profunda- Contusión - localizada- Traumatismo tangencial- Posible síndrome compartimental- Fractura compleja (a 2 niveles)- Mecanismo directo- Se debe considerar expuesta



C3- Traumatismo directo- Contusión hasta el plano óseo- Contaminación ++- Despegamiento- Signos de síndrome compartimental- Se debe considerar expuesta

Tratamiento:Fracturas Expuestas

Prevenir infecciónPromover la consolidación de la FracturaRestaurar la función

Objetivos Terapeúticos

Evaluación inicial (ABC del Trauma)Prevención infecciónEstabilización fracturaCobertura cutánea. Consolidación ósea Rehabilitación funcionalReinserción laboral

Se logra mediante los 7 pilares del tratamiento:



1. Evaluación Inicial

ABC del Trauma - ATLS

UNA VEZ ESTABILIZADO• Examen Locomotor.• Descartar Lesión Neuro Vascular. • Mantener alineamiento de la extremidad.• Descartar Síndrome Compartimental. 9.1%• Evaluación del daño de partes blandas y clasificación inicial.• Evaluación Radiológica.• Repetir evaluación osteomuscular (25 % de lesiones pasan inadvertidas)


2. Prevenir Infección

2.1 Cubrir herida con apósito estéril.2.2 Profilaxis antitetánica

2.3 Inicio de antibiótico lo más precoz posible: antes de 3 hrs. reduce tasa de infección de un 7% a 4%.


Antibioterapia reduce riesgo de infección en un 59%Systematic Review Cochrane, 2004

Fracturas tipo I y II deben ser cubiertas contra gram positivos - Cefalosporinas de 1ª generación (Cefazolina 1 gr c/8h EV)

Fracturas tipo III deben ser cubiertas contra gram positivos y negativos, - Agregar aminoglicósidos (gentamicina: 160 mg/día)

En sospecha de anaerobios (ej. lesiones en ambientes agro-ganaderos) - Agregar PNC para anaerobios: 5 mill c/6 ev.

ESTE TRATAMIENTO SE DEBE MANTENER POR 3 DIAS

• Charalampos G, Randall E. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint Surg (Am) 2007; 89:883-95• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48• Patzakis MJ, Harvey JP. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am.1974;56:532-41.• *Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2004


Punto clave del manejo: reduce carga bacteriana y remueve cuerpos extraños.

Regla “clásica” al usar bolsas de suero de 3L: FE I= 1 bolsa (3L); FE II= 2 bolsas (6L); FE III= 3 bolsas (9L)

2.3 ASEO QUIRURGICO: Debe ser realizado en pabellón, antes 6 hrs.

Una vez terminado el Aseo quirúrgico debemos tomar Cultivos de tejido. Este aseo debe repetirse las veces que sea necesario.


Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48

Protección de partes blandas de daño adicional.Facilita cuidado de la herida.Permite movilización y rehabilitación.Disminuiría riego de infección.Disminuye riesgo de embolía grasaDisminuye SRIS y SDRAAumenta flujo arterial y venosoDisminuye dolor

3.- FIJACIÓN DE LA FRACTURA


METODOS FIJACION DE LA FRACTURA

Tratamiento:

“ SIGUE SIENDO DE ELECCION EN TODAS LAS FRACTURAS EXPUESTAS”

Tratamiento:

Habitualmente se difiere el cierre por el riesgo de infección

En fractura Tipo I y II se pueden cerrar de inmediato

En tipo III se difiere, sabiendo que el cierre secundario tiene mejores resultados si es antes de la primera semana.

Estos cierres pueden ser directos, con injertos de piel, colgajos de vecindad o distancia.

4.- COBERTURA CUTANEA

Tratamiento:

Reportes preliminares muestran resultados favorables.

Cierre asistido por vacío (V.A.C)

Sistema basado en aplicación de presión negativa sobre las heridas limpias y/o tejido de granulación.

Reduce edema, aumenta el flujo sanguíneo y la formación de tejido granulatorio.

• Charalampos G, Randall E. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint Surg (Am) 2007; 89:883-95• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48• Crespo y cols. Tratamiento de heridas mediante sistema de vacío (VAC). Acta Ortop. Castellano-Manch. Núm. 5. 2004:31-36

Tratamiento:

5.- Consolidación Osea:

Después de haber realizado en forma satisfactoria los 4 puntos anteriores, hemos transformado, recién, nuestra fractura expuesta en cerrada y por tanto la debemos tratar como tal, con fijación interna más elementos adicionales como aplicación de injerto óseo, GPS, rhBMP2, estimulación electromágnetica.

Tratamiento:

6.- Rehabilitación Funcional:

Tratamiento:

6.- Reinserción Laboral:

“ EL TIEMPO QUE NOS PUEDE LLEVAR, TRATAR UNA FRACTURA EXPUESTA; VA DE MUCHOS MESES A AÑOS, TIEMPO NO EXENTO DE COMPLICACIONES”

“ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus

conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de

un jardinero ”.

Girdlestone

SINDROME COMPARTIMENTAL

DEFINICION:

“ Aumento de la presión intersticial, en un compartimento cerrado por fascias, por sobre el valor de perfusión capilar, determinando daño tisular.”

LA PRESION NORMAL DE UN COMPARTIMENTO FLUCTUA EN CIFRAS MENORES DE 10 MMHG

SOBRE 20 mmHg. SE INICIAN LAS MOLESTIAS Y DEBEMOS ESTAR ATENTOS

CON 30mmHg TENEMOS TODA LA CLINICA DE ESTE SINDROME Y NOS INDICA QUE ESTAMOS LLEGANDO TARDE.

- Dolor permanente insoportable

- Que no mejora con los analgésicos

- Edema a tensión del compartimiento

- Dolor al estiramiento pasivo de los músculos

- ¿Déficit sensorial?

- Pulsos siempre palpables

LA CLINICA FLORIDA DE UN S. COMPARTAMENTAL:


El diagnóstico es clínico y es uno de los pocos cuadros en que debemos hacer su diagnostico y tratamiento antes que se presente.

Debemos sospecharlo en todo paciente que tenga lesión por aplastamiento.

Con este antecedente más dolor exagerado y edema a tensión debemos actuar.


Incisiones amplias, poco estéticas, pero que siempre son posibles de cerrar posteriormente.

Fasciotomias amplias de todos los compartimentos comprometidos.

Con ello evitamos el daño permanente de músculos y nervios que van a determinar el Sind. Retráctil de Volkmann.

Tratamiento:

Evolución natural del Sind. Compartamental

CONTRACTURA ISQUÉMICA DE VOLKMANN (1881)

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