1. AUSCULTACIN: RUIDOS CARDIACOS (ORIGEN, CARACTERSTICAS YCRONOLOGA) Y SOPLOS CARDIACOSEquipo 3

2. Auscultacin cardaca La mas importante y difcil de las tcnicas en laexploracin fsica.AREAS DE AUSCULTACIN:Zonas dondese perciben mejorlos ruidos. 3. Focos de auscultacin Foco artico: segundoespacio intercostal derechoen el borde esternal derecho. Foco pulmonar: segundoespacio intercostal izquierdoen el borde esternal izquierdo. Foco tricspide: cuartoespacio intercostal izquierdoen la parte inferior del bordeesternal izquierdo. Foco mitral: en el pexcardiaco en el quinto espaciointercostal izquierdo, lneamedioclavicular. 4. Maniobras deauscultacin Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el trax haciaadelante. Magnifica los ruidos de las vlvulas semilunares. Maniobra de Pachn: Px acostado en decbito lateralizquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazn(mitral). Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiracinprofunda. Magnifica los ruidos del corazn derecho alaumentar el retorno venoso (v. aortica y tricuspdea) Maniobra de Valsalva: inspiracin profunda y despus que elpx puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada.Facilita diferenciar los ruidos del corazn derecho. Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decbitodorsal elevando miembros superiores e inferiores. Magnificalos ruidos del corazn izquierdo al aumentar el gastocardiaco. 5. RUIDOS CARDIACOSSon ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por elcierre de las vlvulas cardiacas. Origen El origen est en los fenmenos mecnicos de apertura y cierre de las vlvulas cardacas y las turbulencias producidas por los flujos de sangre circulante. 6. Caractersticas o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibracin. Es la fuerza con que los percibimos (sonoridad) Fuerte (intenso) suave (ligero) Clasificacin de graduacin de la intensidad I-VI/VI o Tono: frecuencia = nmero de ciclos/segundo. Determina su carcter agudo o grave Alta frecuencia (agudo) Baja frecuencia (graves) Medios o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual frecuencia Rudo Rasposo Soplante Piante Musical Aspirativo 7. Cronologao Momento del ciclo cardiaco en que sucede 8. PrimerruidocardiacoOrigenCierre de las vlvulas aurculo-ventricular (mitral y tricspide)Componentes Dos (las vlvulas mitral y tricspide)Referencia ECGCon QRS (inicio rama descendente R)Referencia clnicaCoincide con la onda del pulsoCaractersticas Intensidad Media, intenso Tono Medio Timbre Suave lubCronologaCoincide con la contraccin isovolumtricaPosicin del paciente Cualquier posicinpreferibleFoco de auscultacinTodo el precordio (pex)AlteracionesAumenta intensidad Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) ,estenosis mitralDisminuye intensidad bloqueo AV de primer grado (PRlargo), estenosis mitral calcificada, Fenmeno de Wenckebach. 9. normalhttp://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html 10. Variabilidad de ruido I Fibrilacin auricular o Llenado ventricular variable dependiendo de la duracin de la distole o Distoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre pequea R1 apagado o Distoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su mxima apertura R1 intenso Fibrilacin auricular asociada a estenosis mitral o Comportamiento tipo I: R1 intenso distoles cortas; R1 apagado distoles largas estenosis mitral ligera. o Comportamiento tipo II: R1 apagado - distoles cortas; R1 intenso distoles largas estenosis mitral apretada. o Comportamiento tipo III: R1 apagado independiente de la distole calcificacin valvular impide mov. valvular. En la taquicardia ventricular con disociacin AV o Los ventrculos laten a una frecuencia mayor que las aurculas las vlvulas AV, tienen una posicin de cierre distinto en cada latido al final de la distole 11. Desdoblamiento de ruido I Se cierra primero vlvula mitral Despus vlvula tricspide. La auscultacin del ruido I se percibe como nico. Condiciones ms frecuentes de desdoblamiento.o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tarda el VD (cierretricspide) amplio desdoblamiento del R1.o Enfermedad de Ebstein El componente tricuspdeo del R1 aparece de manera tarda(carcter chasqueante) amplio desdoblammiento.o Chasquido protosistlico artico o pulmonar Duplica el R1 12. Desdoblamiento del R1Desdoblamiento del R1 13. Segundo ruidocardiacoOrigenCierre de las vlvulas artica y pulmonarComponentes Dos vlvulas artica y pulmonar, juntas o separadas *Referencia ECGAl final de la onda TCaractersticas Intensidad Media // Tono Alto Timbre Suave dubCronologaSepara la protodistole de la relajacin isovolumtricaPosicin del paciente Sentado o en supinopreferibleFoco de auscultacinA2 en segundo espacio intercostal derechoP2 en segundo espacio intercostal izquierdo 14. normalhttp://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html 15. Desdoblamiento del ruido II(fisiolgico)INSPIRACINAumenta el Aumenta llenado Eyeccin del Tiempo enCIERREretorno venoso de la AD y VD Ventrculo es expulsarse es PULMONAR SE mayormayorRETRASADisminuye el Volumen eyeccinllenado de la AI y es menor CIERRE ARTICO SE ANTICIPAVI ESPIRACINDisminuye el Disminuye llenado Disminuye el vol Disminuye elCIERREretorno venoso de cav derechasexpulsado tiempo de PULMONAR SEexpulsin ANTICIPAIncrementa elVolumen eyeccinllenado de la caves mayor CIERRE ARTICO SE RETRASAizq. Durante insp R2 componentes separados 16. Desdoblamiento amplio del ruido II Bloqueo completo de la rama derechao Hace que el cierre tricspideo aparezca tardamente despus del cierrede la mitral.o El cierre de la vlvula pulmonar aparece mucho despus del cierreartico.o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2o R2 desdoblado en la espiracin (+) e inspiracin (++) Estenosis pulmonaro El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstruccin.o La sstole VD prolongada RETRASA CIERRE DE LA PULMONARo Estenosis pulmonar ms apretada R2 ms desdoblado. Estenosis pulmonar 17. Desdoblamiento fijo delruido II La comunicacin interauricular permite que loscambios que ocurren en la AD, se presenten en laAI. Al perder independencia hemodinmica lascmaras cardiacas funcionan como un todo. El R2, est igualmente desdoblado en espiracincomo en inspiracin.o Comunicacin interauricularo Pxs con bloqueo completo de la rama derecha ICDCIA 18. Desdoblamiento invertido o paradjico del ruido II Estenosis artica grave o Prolongacin del tiempo de la sstole ventricular izquierda RETRASO EN EL CIERRE ARTICO Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His o Retraso en la activacin del VI (fase expulsiva) RETRASO DEL CIERRE ARTICO Marcapasos con catter-electrodo implantado en el VD o Activacin retrasada y tarda del VI APERTURA DEL CIERRE ARTICO APARECE DESPUS DEL CIERRE PULMONAR. Grave insuficiencia ventricular izquierda o Falla contrctil, velocidad de contraccin ventricular disminuye ms tiempo en expulsar sangre hacia la aorta RETRASO EN EL CIERRE ARTICO. 19. Split R2Ruido II nico Se presenta cuando: o Slo existe una vlvula semilunar. Pej: atresia pulmonar o Estenosis muy apretada de alguna de las vlvulas sigmoideas. El cierra no se escucha y a la auscultacin solo se nota el cierre de la vlvula sana. Pej: Tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar aislada. o Trasposicin. La aorta traspuesta es anterior o ms cercana a la pared torcica, de transmite de manera ntida. La pulmonar anormal posterior, no trasmite el cierre de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++). o Estenosis artica moderadamente apretada. El cierre de la vlvula artica esta retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p. 20. Tercer ruidocardiaco OrigenLlenado ventricular rpido (despus de la apertura de las vlvulas mitral y tricspide) Referencia clnicaDistole a 0.12 0.18 segundos del R2 CaractersticasIntensidad BajaTono GraveTimbre Suave CronologaProtodistole (durante el inicio de la distole)/ fase de llenado rpido Posicin delEn decbito supino lateral izquierdo paciente preferible Foco de pex auscultacin 21. R3http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html 22. Ruido III patolgico En dos situaciones: o Insuficiencia cardiaca (ms habitual) o La comunicacin interauricular (sangre venosa sistmica, que llega a la AD, se le suma una cantidad adicional de sangre que pasa por la comunicacin anormal, causando hipovolemia).R3 fisiolgico en edad juvenilR3 patolgico en adultos 23. Cuarto ruidocardiacoFenmeno del llenado ventricular: ventrculo rgido hipertrofia, isquemia, IC OrigenEyeccin auricular forzada a un ventrculo distendido Referencia ECGLigeramente despus de la onda P (aprox. 0.15 seg) Caractersticas IntensidadBajo TonoGrave TimbreSuave Cronologaltima fase de la distole, presstole o teledistole Posicin delEn supino o semilateral izquierdo paciente preferible Foco de pex auscultacin 24. R4http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html 25. Desdoblamiento del ruidoIV Ruido de tres tiempos que desdobla el R1 El R4 se ausculta en cardiopatas que presentandisminucin de la distensibilidad miocrdica, porhipertrofia o por isquemia signo de IC.Ventrculo izquierdoVentrculo derechoHipertensin arterial Hipertensin pulmonarEstenosis artica Estenosis pulmonarCoartacin articaCardiopata isqumica o Enfermedad de Ebstein Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos (desdoblamiento de los ruidos normales, III y/o IV). 26. Ritmocudruple OrigenR1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado Referencia clnicaRuido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin pulmonar aumenta con la espiracin. CaractersticasIntensidad --Tono BajoTimbre -- Cronologa-- Posicin del paciente En supino lateral izquierdo preferible Foco de auscultacinpex Efectos de la Aumenta con la inspiracin respiracin 27. Galope desumacin(galope triple)Origen Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas intenso R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rpidasReferencia clnica Aumenta con la inspiracin. Ruido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin pulmonar aumenta con la espiracin.Caractersticas IntensidadAlta TonoBajo Timbre---Cronologa Presstole o protodistole, mesodistolePosicin del pacienteEn supino lateral izquierdopreferibleFoco de auscultacin pexEfectos en la auscultacin Aumenta con la inspiracin 28. Ruidos de eyeccinOrigenAbertura de vlvulas semilunares deformesComponentes Vlvulas artica y pulmonarReferencia clnicaInmediatamente detrs de R1 (aprox. 0.07 segundos)Aumenta con la inspiracin en la estenosis pulmonarRuido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin pulmonaraumenta con la espiracin.Caractersticas Intensidad -- Tono Alto Timbre ---CronologaRuido de eyeccin artica que para R1 y R2; sonido de eyeccin pulmonar(protosstole)Posicin del paciente Sentado o en decbito supinopreferibleFoco de auscultacinSegundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo opex.Efectos de la respiracin Aumenta con la inspiracin en la estenosis pulmonar 29. Clic telesistlicoClicsistlico Sndrome de Barlow o Prolapso Mitral Origen Prolapso de una hoja de la vlvula mitral ComponentesVlvula mitral Referencias clnicas Aumenta con la inspiracinSe produce al final de la sstole en estados de retorno venosoelevado (con piernas elevadas o en posicin supina). Caractersticas Intensidad -- Tono Alto Timbre -- Cronologa Se produce al final de la sstole (telesstole) Posicin del Sentado o en decbito supino paciente preferible Foco de auscultacin pex Efectos de laAumenta con la inspiracin respiracin 30. Chasquidode apertura OrigenRetroceso abrupto de una vlvula mitral o tricspide estenticas Componentes Vlvulas aurculo-ventriculares Referencia clnicaSigue al R2 (0.08 0.10 segundos) Se puede confundir con R3 No influido por la inspiracin CaractersticasIntensidad --Tono AltoTimbre -- CronologaMesosistlico o telesistlico Posicin delCualquier posicin paciente preferible Foco de pex auscultacin Efectos de la No influido por la inspiracin respiracin 31. Soplos cardiacos Fenmeno acstico producido por la conversinde un flujo laminar (normal) en un flujo turbulento(anormal) dentro de las cavidades cardiacas ograndes vasos. El flujo se hace turbulento en presencia de estenosiso insuficiencias valvulares, o comunicacionesintracavitarias o vasculares anormales 32. Semiologa de los soplos Para interpretar el significado de un soplo se debehacer una cuidadosa semiologa del mismo.Caractersticas: o Epicentro o Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco o Intensidad o Timbre o Irradiaciones 33. Epicentro Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad. Origen: Foco artico Foco pulmonar Foco accesorio artico Foco tricspideo Foco mitral Mesocardio 34. Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco Puede ser:o Sistlico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte(protosistlico), su porcin media (mesositlico) o suporcin final (telesistlico). Dos partes de la sstole: protomesosistlico omesotelesistlico o completa (holosistlico).o Diastlico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la distole.o Continuo: ocupa todo el ciclo.o Sistlico-diastlico: ocupa sstole y distole peroseparadas por el II ruido. 35. Intensidad Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguneo odel gradiente tensional que causa dicha turbulencia. Grado 1: apenas audible Grado 2: poco intenso Grado 3: intenso y puede estar acompaado de Thrill o frmito Grado 4: soplo de mxima intensidad CLASIFICACIN DE LEVINE: Grado 1: soplo muy suave, difcil de or, auscultar varios ciclos cardiacos. Grado 2: soplo suave, fcil de auscultar. Grado 3: soplo moderado, no acompaado de frmito. Grado 4: soplo intenso acompaado de frmito. Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del bordedel estetoscopio sobre el trax. Grado 6: soplo tan intenso que puede orse sin apoyar el estetoscopio. 36. Timbre Rudos: de baja tonalidado Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral otricuspdea). Suaves: de mediana o alta tonalidad.o Insuficiencias valvulares Piante o musical: se acompaa de rupturas de unaparato valvular o perforacin de una valva. 37. Irradiaciones Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulentoque lo genera. Ejemplos: o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal. o El de comunicacin interventricular, hacia el borde derecho del esternn. o El de insuficiencia artica, hacia el pex, a travs del borde paraesternal izquierdo. 38. Clasificacin Sistlicoso Eyectivoso Regurgitantes Diastlicoso Regurgitanteso De llenado 39. Soplo de estenosispulmonarCasi siempre es congnito Soplo sistlico de eyeccinMesosistlico Epicentro: foco pulmonar Timbre: rudo Irradiacin: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA ACUELLO Intensidad: Frmito en segundo y tercer EIC izquierdo.Estenosis pulmonar 40. Referencias bibliogrficas Guadalajara, J. (2008). Historia Clnica. Cardiologa (6ta. Ed.,pg. 27-63). Mxico, D.F.: Mndez Editores Jimenez, B. (2000). Auscultacin cardiaca. Seminario Mdico.51 (2) (pg. 55-87). Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazn.Manual Mosby de Exploracin fsica (5ta. Ed., pg. 414-461).Barcelona, Espaa: Elsevier. Duhagn, P. (2002) Soplos cardacos. Arch Pedratr Urug 2002;73(1): 22-25. Recuperado el 25 de agosto del 2012 dehttp://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/expertos/expertos.pdf University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18de agosto de 2012, de Animated Heart:http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html