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DR. D. JESS SALAS MARTNEZ

JEFE DE SERVICIO

CIRUGA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE

BADAJOZ.

PROFESOR TITULAR VINCULADO

ENDOCRINOLOGIA

Ciruga Tiroidea

Tiroides

Recuerdo anatmico. Localizacin. Morfologa externa:

Lbulo derecho Lbulo izquierdo Lbulo piramidal

Cpsula fibrosa. Relaciones anatmicas. Vascularizacin arterial:

Tiroidea superior. Sus relaciones con nervio larngeosuperior.

Tiroidea inferior Relaciones con el larngeo inferior orecurrente

Tiroidea media Vascularizacin venosa

Ndulo tiroideo

Diagnstico Diferencial

1. Ndulo coloide (adenomatoso)

2. Adenoma tiroideo1. adenoma folicular

2. adenoma de clulas de Hrthle

3. Cncer tiroideo

1. Primario

2. Metastsico o por invasin

directa(Rin, Mama, Pulmn,Melanoma

3. Linfoma tiroideo

4. Quistes tiroideos

5. Tiroiditis

6. Enfermedad de Graves-Bassedow

7. Infecciosa

1. Absceso

2. Tuberculosis

8. Infiltrativa (granulomatosa)

1. Sarcoidosis

2. Amiloidosis

9. Anomalas del desarrollo1. Hemiagenesia

2. Quiste del conducto tirogloso

3. Teratoma

10. Estructuras del cuello que simulanndulos tiroideos

1. Arteria y vena subclavia

aberrantes

2. Lipomas

3. Hematoma extratiroideo

4. Divertculo esofgico

5. Adenoma, quiste o cncer

paratiroideo

Historia Clinica

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Sintomatologa de alarma Exploracin clnica

Palpacin: Nmero de ndulos Localizacin Tamao Consistencia Relacin con estructuras vecinas Dolor a palpacin Signos inflamatoriosAdenopatas asociadas

Laringoscopia Parlisis de cuerda vocal

Pruebas de laboratorio

Ho tiroideas y TSH Normales habitualmente. Su alteracin no descarta

malignidad

TiroglobulinaAumentada en la mayora de Ca foliculares y papilares Ligero aumento en tumores que infiltran el tiroides. No til en DD de otra afeccin tiroidea, ya que puede aumentar

en enfermedades benignas (tiroiditis, bocio toxico difuso)

Uso fundamental el seguimiento tras la tiroidectoma.Anticuerpos antitiroideos

Estudio de laboratorio

Calcitonina. En casos de Ca medular el 90 % tiene hipersecrecin. Elevacin no especifica: IRC, Sndrome de Zollinger-Ellison,

Sndrome carcinoide, oat cell de pulmn)

Asociacin con MEN IIExcrecin urinaria de adrenalina y noradrenalina

(Feocromocitoma)

PTH y metabolismo Ca/P (Hiperparatiroidismo) Mutacin del Protooncogn RETAusente descarta carcinoma medular Presente recomienda tiroidectoma profilctica o mediciones

peridicas de CT

Ecografa cervical Ecografa sospechosa de malignidad

Lesiones hipoecognicas Microcalcificaciones Mas frecuente en lesiones malignas (E 95%, S 59% ED 83 %) La sospecha aumenta > 40 aos.

Adenopatas con sombras redondeadas

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Gammagrafa tiroidea

Isotopos I123, I131 TC99m, Tcsestamibi, Tl 201 Ga 67

Ndulo Hipercaptante (caliente)0.5 %

Ndulo no Captante (Frio) 10-35 %Ndulo normofuncionante

TC y RNM

Sospecha de malignidadValoracin del tamaoLocalizacinInvasin de estructuras vecinasPresencia de adenopatas

PAAF Problemas de la PAAF

PAAF guiada por eco INDICACIONES QUIRRGICAS

Ndulo con citologa sospechosa o diagnstica de malignidad

Ndulos con citologa de patrn folicular densamente celularque sugiere la presencia de una neoplasia folicular (adenomao carcinoma)

Ndulos oxiflcos (compatible con tumor de clulas deHrthle)

Quistes puncionados y recidivados Bocio coloide que aumenta rpidamente de tamao Cualquier ndulo benigno por PAAF pero con sospecha de

malignidad por la presentacin clnica o factores de riesgo

Ndulos benignos con sntomas compresivos o deformacinesttica

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Bocios

Aumento generalizado del volumen de la glndulatiroidea.

No implica hiper o hipofuncin. Sentido estricto provocado por dficit de secrecin

de hormonas tiroideas (se excluye E. De Graves,

tiroiditis y neoplasias)

Clasificacin: Difusos Nodulares

Bocios: Etiliologa

Yodo: Por dficit de ingesta o aclaracin renal aumentado. Exceso de aporte: Amiodarona y ciertas algas.

Sustancias bocigenas: Sustancias que alteran la captacin tiroidea; tiocianatos, percloratos,

litio.

Que reducen la organificacion del yodo: tiouracilo y otros. Que interfieren la liberacin de hormonas: vimblastina, colchicina. Que aumentan la perdida de tiroxina por las heces: harina de soja,

nueces

Defectos congnitos de la sntesis.

Bocios:

Clnica: Habitualmente asintomticos. Sntomas compresivos locales

Clasificacin Grado I: Palpables pero no

visibles Grado II: Palpables y visibles Grado III: Grandes Grado IV: Monstruosos.

Indicaciones quirrgicas Sntomas compresivos Esttica

Opcin tcnica: Tiroidectomasubtotal

Bocio

Tiroiditis

Tiroiditis aguda supurada: Drenaje yantibioticoterapia

Tiroiditis subaguda o de De Quervain. Tiroiditis crnica Enfermedad de Hashimoto Tiroiditis de Riedel Extrema dureza de la glndula debido

a intenso proceso fibroso que la engloba y atrapa a tejidos

de la vecindad (proceso Linfoproliferativo como la fibrosis

retroperitoneal?). Indicacin quirrgica cuando sntomas

compresivos o dudas diagnosticas

Hipertiroidismos quirrgicos

Enfermedad de Graves.Bocio multinodular txicoAdenoma tiroideo toxico

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Enfermedad de Graves Bassedow

Autoinmune y el antgeno, receptor para la TSH de la clulafolicular

Sexo femenino (5:1). 20 y 40 aosClnica: Hipertiroidismo, bocio y exoftalmo. Manifestaciones generales: generalmente aparece astenia,

fatiga y prdida de peso corporal asociado con un apetitoconservado.

Manifestaciones en piel: hmeda, caliente con intoleranciaal calor, vitligo, cabello frgil, mixedema pretibial. Estaltima se trata de una dermopatia infiltrativa (piel decerdo). Es un depsito drmico de mucopolisacridoshidroflicos que acompaa casi siempre a la oftalmopatainfiltrativa.

Enfermedad de Graves Bassedow

Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia y aumentodel volumen minuto, arritmias

Manifestaciones digestivas: aumento de la motilidadintestinal con crisis diarreicas.

Manifestaciones psquicas y neuromusculares: ansiedad,nerviosismo, taquilalia, hiperquinesia.

Manifestaciones endocrinas: aumento del metabolismo delcortisol por incremento en la secrecin de ACTH, y

aumento de la secrecin de insulina

Ac antimicrosomales, ac antitiroglobulina anticuerpos TSI,TSH baja y T4 elevadas.

Enfermedad de Graves Bassedow

Agentes antitiroideos: propiltiuracilo, carbimazol ymetimazol.

I131 (no en nios y embarazadas). Quirrgico: Tiroidectoma total

Tirotoxicosis nodular sin contraindicacin quirrgica. Contraindicacin al tratamiento de yodo radiactivo, por ejemplo en

nios, adolescentes, embarazadas y mujeres jvenes.

Incumplimiento de la medicacin Fracaso de antitiroideos (mximo 2 aos). Reacciones adversas de antitiroideos. Preferencia del paciente o necesidad socio-laboral.

Bocio multinonular txico. E. de Plummer

Bocio simple que se trasforma con el tiempo enmult inodular y en e l se t rasforman enhiperfuncionantes.

20 % de todos los hipertiroidismos.Intensidad de sntomas mas moderada que GB y sin

oftalmopata.

Tratamiento: Tiroidectoma total I131

Adenoma Txico solitario

Ndulo nico en el tiroides, autnomo, capaz anularhormonalmente al resto del tiroides y provocar un

hipertiroidismo

Ndulo solitario con sndrome hipertiroideo conpredominio de manifestaciones cardiovasculares.

Nunca oftalmopata.

Tr a ta m i e n to q u i r r g i co : L o b e c to m a ohemitiroidectoma

Tumores tiroideos

Epitelio folicular Diferenciado

Carcinoma papilar Carcinoma folicular

Indiferenciado o Carcinoma anaplsicoClulas parafoliculares o C Carcinoma medular

Clulas no tiroideas Linfoma Metstasis de otros tumores Sarcomas Teratomas

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Carcinoma Papilar

70 % de todos los cnceres.Tumores slidos, firmes y bien delimitados pero sin cpsula.Microscopia: Ncleos claros, vacos, en vidrio deslustrado con nuclolo prominente

(Ojos de hurfana).

Cuerpos de Psammoma: concreciones calcificadas redondeadas conlaminaciones concntricas que aparecen en el 40-50% de los casos y queson virtualmente patognomnica

METASTASIS EN EL DIAGNOSTICO < 1%METASTASIS EN EVOLUCION 5-10 % principalmente en

pulmn y hueso.

Ca Papilar: factores pronsticos

La presencia de metstasis a distancia Edad mayor de 40 aos. Sexo masculino Tamao de la tumoracin (>2.5 cm) Presencia de invasin vascular o capsular masiva Bajo grado de diferenciacin Variedad histolgica

Esclerosante difusa Papilar de clulas altas

Presencia de invasin linftica.

Ca Papilar: Tratamiento

Gran controversia dado su BenignidadLobectoma sola : pacientes jvenes sin mts y tumores

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Ca Medular

Deriva de las clulas parafoliculares o clulas cproductoras de CT.

Espordicos (80%), Sndromes MEN Iia, Iib o CMT familiar. Ndulo tiroideo asintomtico con funcin tiroidea normal. Sindromes paraneoplasicos provocados por la secrecion

hormonal de las celulas C Serotonina VIP CT Prostaglandinas

Invasin vascular frecuente.

Ca Medular: factores pronsticos

edad superior a 60 aossexo masculinotamao mayor de 4 cmafectacin extratiroideacarcinoma medular espordico o en el seno de MEN 2bTRATAMIENTOCiruga nica opcin viable.Tiroidectoma total mas vaciamiento regin anterior delcuello y funcional si adenopatas visibles o palpables.

Ojo descartar siempre feocromocitomas.

Ca anaplsico

Tumor de gran malignidad, crecimiento rpido con invasinde estructuras vecinas y que metastatiza precozmente.

Pacientes de 60-70 aos de edad . Tumores infiltrantes con focos de necrosis y hemorragias. Pueden tener historia previa de bocio. Ronquera, disfagia, disnea, estridor larngeo o hemoptisis. Tiroidectomia (con o sin traqueostomia). Radioterapia externa Quimioterapia

Tiroidectoma: Complicaciones.

Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente 0-4 % Unilateral : parlisis cuerda vocal ipsilateral con voz bitonal Bilateral : obstruccin de va area.

Lesin del nervio larngeo superior. Fatiga y debilidad de lavoz

Hipoparatiroidismo temporal 10-15 %o definitivo 1-8 % Hipotiroidismo Hematoma cervical postoperatorio, sofocante Seromas Infeccin