Cirugia de Tend³n cirug­a de tend³n flexor Pull Out

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cirugía de tendón

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  • ACTUALIZACIN Rev Esp Cir Osteoart 1993; 28: 327-351

    Conceptos actuales sobre reparacin primaria de los tendones flexores de la mano

    L. GIL SANTOS* L. PUERTES* M. MONLEON** V. SANCHIS*, L. AGUILELLA* y F. GOMAR SANCHO*

    * Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina y Odontologa. ** Departamento de Termodinmica Aplicada, Escuela Superior de Ingenieros, Universidad de Valencia.

    Resumen.La gran cantidad de nueva informacin acumulada en los ltimos aos en bio-loga de la cicatrizacin, biomecnica, mtodos quirrgicos y de manejo postoperatorio de ten-dones flexores han cambiado los criterios teraputicos a la vez que mejorado los resultados que se estn obteniendo. Se revisan estos nuevos conceptos sistematizndolos para evitar aque-llos errores ms comunes en la prctica diaria. Pretendemos ofrecer una respuesta a buena parte de las cuestiones que suscita este tema, apuntando aquellos criterios de tratamiento que estn ofreciendo mejores resultados en la actualidad.

    CURRENT CONCEPTS IN PRIMARY REPAIR OF FLEXOR TENDONS OF THE HAND

    Summary.A great deal of new information about healing, biomechanics, surgical management and post-repair mobility programmes of flexor tendons has been accumulated in recent years. This fact has modified both therapeutical approach and results of flexor tendon injuries. This paper reviews many of those new concepts in order to avoid common errors in clinical prac-tice. The aim of this up-dated work is to offer an answer to most of the outlined questions in this subject, pointing at those methods of treatment which provide best results at the present moment.

    INTRODUCCIN

    Cualquier cirujano que se halla enfrentado con una reparacin de los tendones flexores de la mano habr podido constatar lo exigente de esta ciruga y lo difcil que es obtener unos resultados plenamente satisfactorios. An en manos de cirujanos altamente especializados, existe un significativo porcentaje de casos que requieren intervenciones secundarias. Junto a esto, la complejidad anatmica de las estructuras involucradas y la variedad de situaciones clnicas que pueden presentarse constituyen un reto a la pericia y creatividad del cirujano, motivo por el cual la re-paracin de los flexores resulta particularmente atrayente.

    Ciertamente, el pronstico de estas lesiones ha me-jorado en los ltimos aos a expensas del mejor co-nocimiento de factores bioqumicos y mecnicos implicados en la biologa de la cicatrizacin, del

    refinamiento, de la tcnica quirrgica y de los proto-colos de movilizacin postoperatoria precoz. Sin em-bargo, si bien se ha llegado a un consenso en cuestiones bsicas del tratamiento como cundo re-parar o qu estructuras reparar, an hoy da, existen lagunas y controversias en los tres basamentos que lo sustentan. Por un lado, lagunas en los conocimien-tos de la biologa de la cicatrizacin, y por lo tanto en la aplicacin clnica que de estos hacemos; por otro, en la ciruga y por ltimo tambin en los mto-dos de manejo postoperatorio o de rehabilitacin.

    En biologa de la cicatrizacin, al margen de intentar descifrar sus procesos y mecanismos ntimos, se persigue conseguir el control farmacolgico de las clulas y productos bioqumicos implicados, funda-mentalmente fibroblastos y colgena (sus uniones inter e intramoleculares, su sntesis y degradacin). Se sabe que la respuesta inflamatoria, y por tanto la reaccin fibroblstica de la herida tendinosa, est en funcin de la riqueza vascular de la zona: de suerte que, a mayor cantidad de macrfagos mayor cantidad de fi-broblastos y colgena, lo que supone una mayor fi-broplasia y por lo tanto mayor cicatriz, a pesar de

    VOLUMEN 28; N. 168 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1993

    Correspondencia: Dr. D. LUIS GIL SANTOS Molinell, 13 - 3. a

    46010 Valencia

  • 328 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

    que no sabemos si las adherencias son necesarias para el proceso reparativo o son una respuesta del tejido circundante a la agresin, demostrada la posi-bilidad de cicatrizacin intrnseca (1-5), se ha aban-donado al creencia en la necesidad de las adherencias para la obtencin de una cicatriz ade-cuada, el concepto de una herida una cicatriz (6), o el tendn cicatrizando por materiales procedentes de su alrededor (7-11), admitindose hoy la emigra-cin celular desde el epitenon hacia el interior de la zona lacerada a lo largo de un lecho de fibrina y que las fibras colgenas formadas por los fibroblas-tos del endotenon y epitenon puentean el sitio de laceracin, siendo suficiente para permitir una cica-trizacin adecuada. Consecuentemente, la aplicacin prctica que se traduce es que debemos dirigir nues-tros esfuerzos en potenciarla intentando minimizar la capacidad de reparacin extrnseca y para ello: pri-mero, restableceremos la normal continuidad de las fibras colgenas tendinosas; segundo, reconstruire-mos la textura de la superficie deslizante (vincular y sinovial); y tercero, evitaremos la excesiva produc-cin de adherencias extrnsecas mediante una tcni-ca atraumtica y movilizando precozmente.

    En ciruga de los tendones flexores, el prin-cipio fundamental es obtener una reconstruccin de la anatoma y funcin del sistema en orden a crear un entorno microbiolgico favorable a la cicatrizacin y todo ello tan inmediato a la lesin como sea posible.

    Estos conceptos en la actualidad son recogidos en protocolos de tratamiento urgente y programas de movilizacin admitidos por los grupos de trabajo ms prestigiosos.

    Estos Protocolos de Reparacin Primaria cuyo fundamento es mejorar la cantidad y calidad de la cicatriz estn centrados en los siguientes principios:

    1) Suturar en un solo tiempo todas las lesiones tendinosas.

    2) Reparar vainas y poleas.

    3) Restablecer todas las estructuras lesionadas he-ridas y defectos cutneos, fracturas seas, as como las heridas neurovasculares.

    4) Tcnica de reparacin atraumtica.

    Con los Programas de Rehabilitacin Posto-peratoria, se persigue movilizar precoz y a ser posi-ble activamente en orden a evitar adherencias. Estos programas estn vinculados previamente a la tcnica de reparacin utilizada que nos permita una unin mecnica resistente que evite la dehiscencia de la

    sutura y posibilite que los tendones reparados consi-gan una unin resistente y estable (por el remodela-miento longitudinal del tejido conectivo fibroblstico) y con mnimas adherencias restrictivas.

    Entre tanto se dispongan de mtodos de sutura que garanticen la posibilidad de movilizacin activa precoz seguimos empleando los sistemas de movili-zacin pasiva protegida tipo Kleinert (12) o Duran (13). Nosotros nos decantamos por el primero durante las primeras fases si bien a veces en fases ulteriores tambin utilizamos el segundo, manteniendo siem-pre presente, que con los distintos procedimientos di-rigidos a la prevencin de las adherencias (tcnicas quirrgicas como mtodos de manejo postoperatorio), pretendemos situar al tendn y su entorno en condi-ciones (fisicoqumicas) lo ms fisiolgicas posibles, intentando ayudar a la biologa a cumplir su misin reparatriz sin aadir un dao adicional al ya estable-cido con la lesin.

    RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO

    Los tendones son estructuras especializadas del tejido conectivo denso, histolgicamente compuesto por un tejido fibrocelular integrado por clulas, fi-bras y sustancia fundamental, en proporcin varia-ble; dependiendo, del tipo de tendn considerado, y dentro del propio tendn del rea estudiada, as como tambin del rgimen de solicitaciones mecni-cas a las que encuentren sometidos. Bioqumicamente, constituidos en un 90% de su peso en seco por co-lgeno tipo I. [al(I)]2 a2(I). Y biomecnicamente, con dos caractersticas fundamentales: su viscoeslas-ticidad, es decir, con capacidad de una respuesta con memoria, con adaptacin temporal, a la secuencia de distintas tensiones a las que ha sido sometido; y su no-linealidad, es decir, con capacidad de amorti-guacin, absorbiendo por etapas estas tensiones.

    Antes de entrar en el diagnstico y tratamiento de las lesiones de los tendones flexores, es preciso defi-nir las distintas zonas topogrficas en las que pueden ser lesionados. Su clasificacin tiene especial inters puesto que las diferencias anatmicas existentes en-tre ellas responden a lesiones anatomopatolgicas con-cretas con problemas teraputicos y pronsticos similares.

    Zonas Anatomoquirrgicas. La gran compleji-dad y diferencias estructurales de unas regiones a otras hizo conveniente una clasificacin por zonas de los tendones, que se viene utilizando desde Verdan (1960) (14). En la actualidad reducida a cinco, para los dedos largos y a tres para el pulgar, por acuerdo durante el primer Congreso de la Federacin Inter-

    VOLUMEN 28; N. 168 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1993

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    Figura l. Zonas anatomoquirrgicas de la mano adapta-da de Verdan (1960) en Rotterdam por la Federacin In-ternacional de Sociedades de Ciruga de la Mano (1980).

    nacional de Sociedades de Ciruga de Mano en Rot-terdam, en junio de 1980 (fig. 1). Zonas que respon-den a unas lesiones anatomopatolgicas concretas, a unos problemas teraputicos y pronsticos simila-res y cada una de las cuales requiere adems de un procedimiento de reparacin adecuado.

    Zona I, desde la insercin distal del flexor super-ficial a la insercin del flexor profundo.

    Zona II, ms conocida como no man's land o tierra de nadie. Est comprendida entre la entra-da del canal digital (Al) y la insercin distal del fle-xor superficial. Es la zona ms conflictiva por albergar los dos tendones dentro del canal digital, con mxi-mo riesgo de adherencias tras la lesin.

    Zona III, comprendida entre el borde distal del ligamento anular del carpo y la entrada al canal di-gital, que coincide con el pliegue palmar distal.

    Zona IV, porcin situada bajo el ligamento anu-lar del carpo.

    Zona V, d