CÁTEDRA DE CARDIOLOGÍA

RADIOLOGÍA CARDIACA

POSICIONES RADIOGRÁFICAS

PA: el px se coloca de espalda al equipo de rayos x. Puede decirse que es la radiografía cardiaca.

AP: no es cardiaca, px frente al equipo de rayos. En esta posición el corazón tiene tendencia a estar aumentado.

Oblicua anterior derecha: define detalles que no se observan en la PA así como confirma lo que se ve.

Oblicua anterior izquierda: no sustituye ninguna de las anteriores sino que confirma sus datos y aporta otros detalles.

Lateral izquierda: confirma y aporta datos.

ESQUEMA DE RADIOGRAFÍA EN VISTA PA

Hay una línea imaginaria que divide el corazón en dos mitades tomándose como referencia las dos apófisis espinosas. Con esta línea de divide el corazón en:

1-Borde derecho que a su vez está constituido por:

Arco superior derecho:Conformado por la VCS y este puede estar dilatado cuando hay un rechazo del arco superior o de la vena. Ej: Tumor mediastinico, aneurisma de la porción ascendente de la aorta.

Arco inferior:Formado por la AD, puede estar dilatado, crecido o normal. Es normal cuando mide menos de 5cm, cuando mide mas entonces se dice que esta dilatado, esto puede deberse a:

Estenosis Tricúspidea

CIA (Debido a la presión)

Insuficiencia Tricúspidea

Aurícula Única

Enfermedad de Epstein: donde hay una ventricularización de la aurícula o una auriculización del ventrículo.

2- Borde Izquierdo constituido por:

Arco superior izquierdo o primer arco izquierdo

Segundo arco izquierdo o cono de la pulmonar

Tercer arco izquierdo formado por el VI

AURÍCULA IZQUIERDAOcupa una posición central y en condiciones normales no se va a observar porque se encuentra cubierta o enmascarada dentro de toda la musculatura.

CONDICIONES ANORMALES EN QUE SE OBSERVA LA AURÍCULA IZQUIERDA DILATADA

1-Desviación del Bronquio izquierdoSu trayectoria normal lo lleva a caer en el Angulo costo diafragmático izquierdo.

2-Doble contorno en el arco inferior derecho

3-Presencia de un 4to arco izquierdo

Uno de estos tres parámetros presentes es suficiente para hablar de crecimiento de aurícula derecha. La cual se va a encontrar dilatada en:

Estenosis Mitral

Insuficiencia Mitral

Aurícula Unica

Prolapso de la Mitral(Funcionalmente actua como estenosis)

Mixoma(Funcionalmente actua como Insuficiencia Mitral)

COMO LEER UNA RADIOGRAFÍA

Como se coloca una placa al momento de leerla lo va a determinar el examen físico del px sin embargo hay dos condiciones que pueden llevar a confusión:

Situs inverso: tanto el corazón como hígado, estomago e intestino grueso estarán invertidos.

Situs Solitus: Solo el corazón se encuentra en posición invertida.

OJO: Congestión, Plitora e Hiperflujo pulmonar son sinónimos.

PARÁMETROS A IDENTIFICAR EN UNA RX OBLICUA ANTERIOR DERECHA

1- Espacio anterior en forma triangular2- Estomago delante de la columna vertebral3- Silueta hepática o hemidiafragma posterior4- El esofagograma bordea la silueta cardiaca en

su parte porterior

PARÁMETROS PARA RECONOCER UNA RX OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA

1- El espacio anterior es de forma rectangular2- Estomago detrás de la columna vertebral3- Hemidiafragma menos elevado4- Esofagograma cruza por enzima de la silueta

cardiaca

En ambas RXs hay que tomar en cuenta que estén bien rotadas. La parte posterior debe estar dos veces en la parte anterior de lo contrario podría darse un falso positivo y no se mide el espacio correspondiente a la columna vertebral.

COMO MEDIR EL ÍNDICE CARDIOTORÁCICO

ICT= ÍNDICE CARDIOTORÁCICO

DDT= DIÁMETRO TRANSVERSO DEL TÓRAX

DM= DIÁMETRO MÁXIMO

ICT= DMD+DMI/DTT X 100=%

DMD= Se mide la parte central hasta la parte más sobresaliente derecha.

DMI= se mide la parte central hasta la parte más sobresaliente izquierda.

DDT= se mide desde el borde interno de la costilla derecha hasta el borde interno de la costilla izquierda pasando por encima del hemidiafragma derecho.

OJO no de miden los bordes externos de las costillas.

EJEMPLO

DMD=7.5

DMI= 12.5

DDT= 30

ICT= DMD+DMI/DDT X 100= 7.5 +12.5/30 X 100= 66%

CUANDO EL ICT SE ENCUENTRA POR ENCIMA DE 50% ENTONCES HABLAMOS DE CARDIOMEGALIA.

RUIDOS CARDÍACOS

R1 R2 R3 R4 CLICK CHASQUIDO FROTE PERICARDICO Y SOPLOS

R1 HAY PULSO R2 NO HAY PULSO R1 HAY PULSO

SÍSTOLE DIÁSTOLE

SILENCIO PEQUEÑO GRAN SILENCIO

R1Despolarización ventricularCierre de las válvulas Mitral y TricúspideaApertura de las válvulas Aortica y PulmonarSalida de sangre ventricularVaciado de sangre ventricularInicio de la sístolePulso

R2Repolarización auricularApertura de las válvulas Mitral y Tricúspidea Cierre de las válvulas Aortica y PulmonarSalida de sangre AuricularVaciado auricularNo hay pulso

M

T

A

M

TP

A

P

PT

MA

Cuando la sangre intenta salir o devolverse hacia el ventrículo, lo hace hacia el ventrículo derecho.Entre el R1 y el R2 hay un espacio en el cual no se oye nada. El silencio más pequeños es el sistólico. Estos silencios durante la taquicardia se pierden. En cuanto a las características acústicas de estos ruidos puede decirse que el R1 es sonoro mientras que el R2 es seco y de alta tonalidad.

R3El tercer ruido nunca será sistólico este será diastólico. Es un ruido ventricular que se produce próximo al segundo ruido, su presencia habla de Insuficiencia cardiaca pero puede estar presente en niños y en atletas y ser normal. Siempre se acompaña de disnea de grandes esfuerzos y pequeños esfuerzos. Se produce por un llenado pasivo.

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA Y EDEMA AGUDO DE PULMÓN

OrtopneaDisnea paroxística nocturnaRitmo de galopeEstertoresTos seca (A veces con secreción blanquesina o con sangre)Estertores subcrepitantesEstertores en marea (Indican Edema Agudo de Pulmón)

Todos estos son signos y síntomas de la ICI cuya entidad es el EDA

La ICI lleva a ICD, sus signos y síntomas son:Ingurgitación yugular en angulo de 45 gradosReflujo Hepatoyugular positivo y que aumenta al presionar el hígado Ritmo de Galope dado por el R3Hepatomegalia 4-5cm debajo del reborde costal, no dolorosa y blandaEdeme de miembros inferiores

Al aparecer los signos y síntomas de ICD mejoran los de la ICI. Si persisten todos los síntomas entonces hablamos de Insuficiencia Global. La entidad mas fc de ICD es la ICI.

R4Al igual que el R3 es diastólico y de alta tonalidad, pero este sin embargo es auricular y puede producir ruido de galope. El R3 se produce por un llenado activo y por la puesta en tensión del aparato valvular.

RUIDO FC RITMOR1+R2 70-90 NORMALR1+R2 <70 BRADICARDICOR1+R2 100 TAQUICARDIC

OR1+R2+R3 120 GALOPE

R1+R2+R3+R4 120 GALOPER1+R2+ ??? 140 GALOPE

EL R3 ES PATOLÓGICO, EL R4 NO EN CASO DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS DE ACUERDO A SU INTENSIDAD:

Normales

Aumentados: cuando hay un PR corto (NL=0.08-0.19) y encontramos PR corto en taquicardia por: ejercicio, asiedad, fiebre, anemia, embarazo, estress, Wolt Parkinson White (NPW) y Sindrome de Gano Livine.R1:A expensas de la mitralR2:Estenosis tricuspidea, este estará aumentando a expensas de componente aórtico en la HTAS y del pulmonar en la HTP.

Disminuidos Derrame pericardico, fibrilación auricular con diástole larga, enfisema pulmonar, derrame pleural, obeso, shock hipovolemico terminal (En este tiende a estar aumentado para compensar el gasto) Insuficiencia aortica, calsificacion de las válvulas.R1:Esta disminuido de intensidad a expensas del componente tricuspideo en insuficiencia pulmonar, calcificación de válvula e insuficiencia tricuspidea.R2:Disminuido a expensas del componente aórtico en insuficiencia aortica y pulmonar.

CLICKEs un ruido sistólico, no hay click en diástole, es de alta tonalidad, seco y se produce al principio de la sístole. Traduce estenosis aortica o estenosis pulmonar ambas de origen valvular, el click aórtico no varia con los movimientos respiratorios, se ausculta en el área mitral, aortica y aortica accesoria y se produce cuando la válvula aortica se abre. El click pulmonar también es de alta tonalidad y varia con los movimientos respiratorios y su presencia nos dice que se trata de una estenosis valvular pulmonar.

CHASQUIDOSe produce al principio de la diástole su presencia nos habla de estenosis mitral o tricuspidea, este también es de alta tonalidad, se ausculta en área mitral irradiado hacia axila izquierda. El chasquido tricuspideo se ausculta sobre el área tricuspidea y se puede irradiar al aórtico.Es un ruido meramente diastólico.

AÉREAS DE AUSCULTACIÓN

Las areas de auscultación son cinco y se hace en forma de Z comenzando en mitral y terminando en la aortica.

ÁREAMITRAL 5TOEII LMC Aquí se escuchan los fenómenos soplantes propios de esta área, EM e IM de

coexistir los dos se habla de doble lesión valvular, también se vera EAo y IAo. Se escuchara el soplo de la CIV y de la PCA

AORTICA ACCESORIA

3EREII LPEI Aquí se escuchan los fenómenos soplantes propios de EAo e IAo de coexistir ambos hay doble lession aortica. CIV, PCA e IM.

PULMONAR 2DOEII LPEI Fenómenos soplantes de la estenosis e insuficiencia pulmonar y si coexisten ambas hay doble lesión. PCA e Insuficiencia Mitral

AORTICA 2DOEID LPED Fenómenos soplantes de EAo y IAo, coexistencia indica doble lesión. PCA derecho.

TRICUSPIDEA APÉNDICE Estenosis e Insuficiencia Tricuspidea, coexistencia, doble lesión. CIV, EP, IP.

XIFOIDE

CLASIFICACIÓN DE ZUCKERMAN PARA LOS FENÓMENOS SOPLANTES

1/6Cualquier fenómeno soplante que se escucha y 6-7hrs después no se escucha, da lugar a la duda de su presencia.2/6Este soplo se escucha y no da lugar a dudas, se escucha a cualquier hora.3/6No deja lugar a dudas y aporta dos características:

1- Vibraciones en la palma de la mano también llamado frenito o thrill2- Poniendo la mano en el epicentro del soplo y el estetoscopio sobre la mano se escucha.

4/6Al poner el estetoscopio sobre la muñeca se escucha el soplo además de tener todas las características del 2 y el 3.5/6Tiene todas las características del 2,3,4 y si se pone la mano en el epicentro y el estetoscopio en el brazo se escucha.6/6Este adquiere las características de 2/6-5/6 y se escucha simplemente con poner el estetoscopio sin rozar la piel se escucha el soplo.

COMO SE PRODUCEN LOS FENÓMENOS SOPLANTES:

La sangre circula con velocidad y presión constante por los vasos sanguíneos.

De manera que si se producen una de las siguientes situaciones se producirá un soplo:

Estreches en porción media del vasoObstáculo en el vasoUna dilataciónDilatación postestenoticaSi la sangre se devuelve en insuficiencia valvular

SOPLOS SISTÓLICOS:

Estos pueden ser:

1- Sistólicos eyectivos2- Sistólicos regurgitantes

SÍSTOLE

EYECTIVOS

Son aquellos que se producen cuando la sangre sigue su camino normal, el soplo se produce cuando la sangre pasa a la arteria pulmonar y esto se deberá a una estrechez valvular o infundivular de la válvula pulmonar de manera que son

PROTOO

MESO TELE

caracteristicos de estenosis pulmonar. También se produce cuando la sangre va del VI a la Aorta a este nivel es una estenosis aortica la que lo produce.Si el soplo se produce sin producir daño entonces se llama soplo funcional o inorgánico, inocente, stell o normal pero se produce un soplo. El soplo funcional se produce en anemia, taquicardia, embarazo.

Estos pueden ser:

Protosistolico: se producirá por EP, EAo y funcional.Mesosistolico: se produce en EP, EAo y muy raramente funcional.Telesistolico: El problema será exclusivamente aórtico.

A los eyectivos también se les puede llamar protosistolico ya que estos son eyectivos, también el telesistolico pero se produce por EP y EAo. También pueden llamarse mesotelesistolico, crechendo o decrechendo, romboidal, ayectivo aórtico y eyectivo pulmonar.

REGURGITACIÓNEs decir que la sangre se devuelve en estos soplos hay insuficiencia mitral, tricuspidea y CIV. Es pansistolico porque ocupa toda la sístole y un sinónimo de este es holosistolico, esto se ve en Insuficiencia tricuspidea, mitral y CIV. Lo que define el diagnostico es la relación qu guarda con el R1 y la terminación de este con el R2.

SOPLOS DIASTÓLICOS

Estos pueden ser:

1- De llenado o de retumbo ( EM y ET)2- Regurgitacion o de Escape (IAo e IP)

Cuando sucede una estreches en la válvula mitral hace que se produzca un chasquido y si este se produce con un soplo que a medida que se acerque al R1 aumenta la intensidad.

Los soplos diastólicos son típicos en IAo. La válvula mitral normalmente abre a un radio de 4-6cm2, si abriera a 2cm se produciría un chasquido= válvula estrecha.

El soplo increchendo que nace a la mitad del segundo ruido y termina cuando inicia el primer ruido. Si la válvula esta calcificada el chasquido desaparece y podría tratarse de una Estenosis Valvular Calcificada.

En el Mixoma la válvula mitral o tricuspidea se puede producir este soplo. El mixoma es un tumor pedunculado que actua obstruyendo el orificio mitral o tricuspideo. Clínicamente se que se trata de un mixoma cuando se escucha un click telesistolico.

SOPLO DIASTOLICO REGURGITANTEAfecta el aparato valvular sigmoideo, al cerrarse para que la sangre no regurgite, cuando esto sucede se produce un soplo que inica con el R2 y termina antes de inciar el R2. Va disminuyendo antes de iniciar el R1, no existe un soplo pandiastolico.

SOPLOS SISTÓLICOS/DIASTOLICOSSon diagnostico de doble lesión mitral , tricuspidea, aortica y pulmonar. Para que esto ocurra debe haber una estenosis y una insuficiencia los soplos de doble lesión deben ser sistólicos/diastólicos. No necesariamente son de doble lesión esto se debe a que para hablar de doble lesión el problema debe estar en una misma válvula.

SOPLO CONTINUO (GIBSON O MAQUINARIA DE VAPOR)

Pueden ser

1- Congénitos: PCA, Coronaria Anomala, Co Ao, Fistulas AV pulmonares

2- Adquirido: Traumaticos y Quirurgicos

Circulación de derecha a izquierda (De la pulmonar a la Aorta) no están funcionando y esto hace que se tenga una Resistencia Vascular Pulmonar aumentada, y la periférica esta estará disminuida. Al momento de nacer el bebe inspira y hace que la RVpulm y la RVP aumenten lo que invierte el cortocircuito de Izquierda a derecha.

El soplo continuo inicia en mesosistole aumentando de intensidad, arropa el R2 y termina en mesodiastole o en telediastole. Este soplo es mas común en PCA.

Aparece HAPSoplo característico del Px hipertenso porque el segundo ruido esta aumendado de intensidad y el soplo incia a mitad de sístole increchendo.Cuando el niño nace con cianosis y con un PCA, no debe tratarse el PCA ya que este es el que lo mantiene con vida, hay que tratar de mantener la permeabilidad del PCA.

SOPLO DE GRAHAMEs el soplo de la insuficiencia pulmonar con R2 aumentado de intensidad por presencia de HAP.

Para que sea un fenómeno soplante mitral:No debe ser eyectivo

Debe ser regurgutante diastólicoQue sea regurgitante irradiado hacia la axila izquierdaQue sea de llenado

ELECTROCARDIOGRAMAONDA PEs la primera positiva del EKG, la primera mitad corresponde a la AD y la segunda a la AI. Va desde el inicio hasta el final. Habla de crecimiento y bloqueo auricular.ONDA QSiempre será negativa y puede estar ausente. Normalmente es 1/3 de R y si es mas grande entonces indica Infarto antiguo del miocardio. Lo normal es que mida o.o2 puede ser normal y patológica y tiene voltaje y duración. INTERVALO PRNo tiene voltaje aquí se verán los bloqueos AV. Solo tiene duración y cuando esta por encima de o.20 hablamos de bloqueo AV.ONDA RSolo tiene voltaje y siempre será positiva.ONDA SSiempre será negativa, solo tiene voltaje y esta nos hablara de crecimiento ventrículos ya sea derecho o izquierdo.COMPLEJO QRSSolo tiene duración. Es normal hasta 0.08SEGMENTO STSolo tiene duración y nos habla de los trastornos metabolicos del miocardio. IAM y sobrecarga sistémica. HTAS y EAo. Se le llama segmento porque no hay onda incluida.ONDA TNormalmente es positiva su mayor importancia esta en si esta es negativa o positiva.

Cuando es negativa y simetrica= Insquemia Subepicardica y Disminucion del riego coronario

Alta y simétrica= Isquemia subendocardicaINTERVALO QTNormalmente mide 0.36-0.42DEFLEXIÓN INTRINSECOIDESolo tiene duración y se mide desde el inicio de Q hasta el vértice de R.V1 o V2 mide 0.035 y si es mayor se habla de crecimiento de VDV5 mide 0.045 y si es mayor se habla de crecimiento de VI

CALIBRACIÓNEn un adulto siempre será 1cm=1mv en el niño será 10mv ya que este tiene el voltaje mas elevado. Si reducimos la calibración después se hace necesario multiplicar por 2.

RITMO SINUSALA medida que las ondas se van alejando del corazón se tornan mas pequeñas. El ritmo sinusal es el ritmo normal del corazón pues en D1 la onda P es positiva y en AVR es negativa. Además de un QRS positivo.

RITMO VENTRICULARAusencia de P y una duración del QRS aumentada.

RITMO NODALAusencia de onda P y QRS normal o aumentada, nos indica que el impulso eléctrico esta naciendo en el nodo AV.

CABLES CAMBIADOS Nos damos cuenta de esto cuando la onda P se encuentra negativa en D1 y en AVR es positiva. Además de esto la onda R ira en descenso en las derivaciones precordiales cuando se supone que van en ascenso.

DEXTROCARDIALa onda P estará alta en V1 e ira disminuyendo.

FRECUENCIA CARDIACA La frecuencia cardiaca normal es de 60-100 cuando esta aumentada hablamos de taquicardia y cuando esta dismunuida hablamos de bradicardia.

Hay dos maneras de determinar la frecuencia cardiaca en un electrocardiograma:

1- Contando todos los cuadros grandes que se encuentra entre una onda R y Otra. Cada cinco cuadritos se toma como una unidad.

300/1= 300

300/2= 150

300/3= 100

300/4=75

300/5=60

300/6=50

300/42=7

300/38=8

300/33=9

2- La otra forma es recordando que 60L/min x 25mmhg= 1500. En este cada cuadrito equivale a la unidad se divide 1500 entre la cantidad de cuadritos que hay entre una R y otra.

EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN

AVF(-270)

2DO CUDRANTE 1ER CUADRANTE

D1+-180 D1 0 Ó 360

3ER CUADRANTE 4TO CUADRANTE

45

AVF 90

EL EJE NOS INDICA QUE PARTE DEL CORAZON SE ENCUENTRA CRECIDA O DILATADA DEPENDIENDO DE CUADRANTE EN DONDE SE CORTEN LAS DOS PERPENDICULARES QUE SE TRAZEN:

1ER: crecimiento de VI

2DO: eje indeterminado

3RO: crecimiento de VD

4TO: corazón normal

EJEMPLO:

D1

SE RESTAN A LA CANTIDAD DE ESPACIOS QUE ESTÁN POR ENCIMA LAS QUE ESTÁN POR DEBAJO EN ESTE CASO LA RESTA SERIA 6-2=4

D1=4 SE TRAZARA LA LINE EN EL EJE DE D1 AVR= 4

ESTE ES UN CORAZÓN NORMAL.

CRECIMIENTO AURICULAR (ONDA P)

DERECHA

D1, D2, D3 ONDA P ALTA Y PICUDA TIENE QUE ESTAR POR ENCIMA DE 2.5CM

VI Y V2 ONDA P DIFASICA DEL TIPO ++-

IZQUIERDA

ONDA P BIMODAL CON UNA DURACIÓN DE MAS DE 0.10

AMBAS SER VERÁN EN D1,D2,D3 Y DIFÁSICA EN V1 Y V2 DE TIPO ++-

INTERVALO PR

Este habla de bloqueo auriculoventricular, es normal 0.20.

Los bloqueos AV pueden ser:

1- De primer grado: se caracteriza por un PR constante o fijo esto quiere decir que no varía y estará por encima de 0.20 Ej: pag. 14 no. 1 se encuentra en Fiebre reumática activa, IAM, Intoxicación medicamentosa por digitales, betabloqueadores.

2- Bloqueo AV de segundo Grado a- Wenkeback: se caracteriza por un PR ascendente luego aparece una onda P bloqueada y luego aparición

del PR inicial. Es aquel que se va prolongando hasta llegar a una onda P bloqueada y el próximo PR tiene que ser igual al primero, este se ve en Infarto, arterioesclerosis

b- Mobitz II: es aquel que tiene un constante PR fijo llega un momento en que onda P bloqueada y el próximo es igual a los anteriores también se encuentra en Infarto y en Aterosclerosis.

3- Bloqueo AV de tercer grado: en este no habrá onda P que le preceda y el PR es normal.

En los bloqueos AV tanto las aurículas como los ventrículos actúan por su parte de manera que no hay coordinación.

ONDA Q

Esta puede ser normal o patológica, cuando es patológica nos habla de infarto antiguo de miocardio, hipertrofia del septum interventricular. Para que la onda P hable de Infarto Antiguo debe tener las siguientes características:

1) Ser mayor de 1/3 de la onda t en cuanto a voltaje2) Tener mas de 0.04s de duración

Siendo de esta manera un Infarto sub-epicardico ya que el sub-endocardico no deja secuelas que usted pueda ver, de manera que todo infarto antiguo de miocardio que se vea en el EKG es sub-epicardico.

ONDA R

Hablara de crecimiento de VD>10 mm y VI>25mm en V5-V6 y la deflexión intrinsecoide debe tener menos de 0.035 y en VD< 0.040.

COMPLEJO QRS

Normalmente es de 0.08 y habla principalmente de Bloqueo de rama pueden ser:

1) De Rama derecha: será incompleto o incompleto se ve en V1 y V22) De rama izquierda: completo o incompleto se ve en V5 y V6

Es incompleto cuando es >0.08 y completo >0.12 la duración es lo que determina si es completo o incompleto.

Todo impulso que nazca en en el ventrículo se llama extrasístole.

Periodo Vulnerable: en este no se produce nada Pag. 13 si la extrasístole cae en el periodo vulnerable no habrá contracción (fibrilación) hay que aplicar masaje cardiaco, fibrilación y respiración.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Consta de una disminución del riego coronario que ocurre principalmente por un ateroma.

Clínica:

Dolor precordial opresivo de 15-30min de duración que aumenta con el esfuerzo, disminuye o desaparece con el reposo, irradiado a cuello que se puede localizar en el mentón o irradiarse a brazo izquierdo. Puede acompañarse de nauseas, vómitos, diaforesis profunda y fría, pilo erección o chickenpotts, si aparece nauseas, vomito, palidez marcada, diaforesis profusa, mareos quiere decir que el gasto cardiaco esta en el suelo.

El dolor precordial se le ha llamado angina de pecho y esta es de tres tipos:

1- De esfuerzo o estable: hay afección coronaria tx con vasodilatadores principalmente nitroglicerina y betabloqueadores. Pero el tx definitivo es el cateterismo cardiaco.

2- De reposo o inestable: hay mayor afección coronaria que en la estable3- Prinzmetal: esta se presenta en coronarias normales y suele aparecer en la madrugada y en el reposo. No se

produce como consecuencia de daño coronario. Pero si por un espasmo o stress. El tx principal es darle antagonistas de calcio para evitar la contracción.

DISMINUCIÓN DEL RIEGO SANGUÍNEO

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

ES COMPLETAMENTE ASINTOMÁTICA

EN EL EKG UNA ONDA ALTA PICUDA SIMÉTRICA Y POSITIVADX DIFERENCIAL:

HIPERTIROIDISMOHIPERPOTASEMIA

SOBRECARGA VOLUMÉTRICA DIASTÓLICADEPORTISTAS

ISQUEMIA SUBEPICARDICA

EN EL EKG LA ONDA T IRA DISMINUYENDO DE TAMAÑO, ONDA T NEGATIVA Y SIMÉTRICA

ONDA T NEGATIVA Y SIMETRICA ES NORMAL EN:AVRV1, V2,V3,V4 en niñosV1 en mujeresV1,V2,V3 puede ser normal

LESIÓN SUBENDOCARDICA IAMCaracterizada por un desnivel del st. Y no es tan frecuenteEsta caracterizado por un infarto a nivel del st en una derivación cualquiera, si no hay sintomatología puede confundirse con la sobrecarga diastólica de estenosis aortica, HTAS. Esta tiene como característica que cuando desaparece la lesión no deja secuela electrocardiográficamente pero ambas podemos sospecharlas por una hipoquinesia (debilidad en la contracción) ventricular que se produce en el territorio afectado. El más peligroso de IAM es el de la cara diafragmática p posteroinferior porque es el que más arritmias produce.

LESIÓN SUBEPICARDICADejara como secuela una onda Q de tipo patológica.

Es importante no dejar que la lesión llegue a isquemia o a la necrosis, para esto se da oxigenoterapa, betabloqueantes, si no esta en fallo cardiaco, estreptoquinasa y algunos usan solución polarizante(Glucosa, insulina y potasio) que aumentan la permeabilidad de la membrana y el potasio para regular el espacio intra y extracelular.

Para que la lesión llegue a isquemia debe haber una acidosis metabólica, la isquemia subepicardica normalmente no es arritmiogena. Es raro la extrasístole y la onda Q patológica, de encontrarse nos indica que el px ha sido previamente afectado y es fc en diabetes.

Cuando aparece en:

D1 Y AV1= ISQ SUBP DE CARA LATERAL ALTAD2, D3 Y AVF= ISQ SUBP DE CARA DIAFRAGMATICA O POSTEROINFERIORD1,D2,D3,AVL,AVF= ISQ SUBP DE CARA LATERAL ALTA Y POSTEROINFERIORV1=CARA DORSALV1-V2=CARA SEPTAL 1/3 MEDIO DEL SPTUMV2-V3= CARA SEPTAL 1/3 INF DEL SEPTUMV1,V2,V3,V4= CARA SEPTAL O ANTEROSEPTAL 2/3 DEL SEPTUMDESDE V1 HASTA V6= ANTEROSEPTAL EXTERNOV5-V6= ANTEROSEPTAL O APICAL

EL INFARTO SUBENDOCARDICO SE CLASIFICA DE LA MISMA MANERA.

DROGAS PRESENTACIÓN COMIENZO

MÁXIMO DURACIÓN ATAQUE(MG)

MANTENIMIENTO

DIGITOXINA TAB 0.1-0.2 - - PROLONG 0.8-1.2 0.1-0.2MGACETILDIGITOXINA TAB 0.2MG

AMP 0.2MG- - PROLONG 1.6

1.80.2-0.4MG

0.2MGDIGOXINA TAB 0.25MG 2HR 8HR MEDIANA 2 0.25MG C/24HRLANOXIN TAB 0.25MG

AMP 0.50MG2HR

19MIN8HR3HR

MEDIANAMEDIANA

21-1.

0.25MG C/24HR0.25MG/C 6HR

LANICOR TAB 0.25MGAMP 0.25MG

2HR15MIN

8HR3HR

MEDIANAMEDIANA

21-1.

0.25MG C/24HR0.25MG/C 6HR

LANATOXIDOC AMP 0.4MG 10MIN 2HR MEDIANA 0.8-1.6 0.4MG C/6HRCEDILANID AMP 0.4MG 10MIN 2HR MEDIANA 0.8-1.6 0.4MG C/6HR

ESTROFANTINA AMP 0.25MG 5MIN 1HR BREVE 0.25-0.50 0.25MG/C 6HRG-ESTROFANTINA

IQUALAINAAMP 0.25MG 5MIN 1HR BREVE 0.25 0.25MG/C 6HR

K-ESTROFANTOXIDO AMP 0.25MG 5MIN 1HR BREVE 0.25 0.25MG/C 6HR

CUANDO SE ENTRA EN FALLO CARDIACO HAY:

TaquicardiaDisnea de esfuerzoDisnea de mediano esfuerzoDisnea de poco esfuerzoOrtopneaDisnea paroxística nocturnaRitmo de galopeTosEstertores subcrepitantesEstertores en mareoIngurgitación yugular de 45 gradosRHYRitmo de galopeHepatomegalia blanda y no dolorosaEdema La presencia de los signos y síntomas de uno y otro hablara de la insuficiencia global. El corazón cae en insuficiencia cardiaca por alguna razón. Ante insuficiencia cardiaca algunos utilizan la gigital que actua sobre la fibra miocárdica, dándole fuerza al corazón. Produce disminución de la fc cardiaca porque retarda el impulso a nivel del nodo AV. Este se va a reconocer clínicamente como una disminución de la fc cardiaca, la digital su acción terapéutica esta muy próxima a su acción intoxicante además de deplectar potasio del espacio intracelular al espacio extracelular mientras que la hiperpotasemia llevaría a un paro cardiaco.

Los signos y síntomas de la intoxicación digitalica pueden ser clínicos y paraclinicos:

Clínicos:GastrititisNauseasVomitosBradicardia: es una voz de alarmaFosfeno brillante (El px refiere ver estrellitas)

Desde el punto de vista de laboratorio: digocinemia (Cant elevada de digitalicos en suero)

EKG= Bloqueo AV de primer grado,Cubeta Digitalica, extrasístole ventricular.

La digoxina no produce hepatotoxicidad ni nefrotoxicidad. Se elimina como un metabolito inactivo.

La acetildigitoxina: no aumenta su concentración después de 4hrs

D2 largo cubeta digitalica

La digital es muy irritante al mareo y se puede utilizar via endovenosa. Siempre que se vaya a digitalizar hay que comenzar con la mayor concentración.

CÁLCULOS DE DIGITALIZACIÓN

Los cálculos están basados en el peso corporal del paciente. Este peso se va a dividir por 100 y el valor obtenido será entonces la Dosis de Digitalización (DD). Es decir la primera dosis que se le dará al px el día que llegue al hospital. Los días siguientes en que el paciente este hospitalizado se le dará entonces el 10% de la DD como Dosis de Mantenimiento.

Ejemplo: Px de 160Lbs ingresado por 6 días al hospital.

160/100= 1.6mg esta sería la DD el 10% de 1.6=0.6mg siendo esta la DM.

Ahora bien para obtener debemos conocer la Dosis de Digitalización Total (DDT) para obtenerla sumaremos la DD y la DM por cada dia que estuvo hospitalizado.

Cont. Ejemplo anterior:

El primer día= DD 1.6Los siguientes 5 días DM= 0.16

DDT= 1.6+0.16+0.16+0.16+0.16+0.16= 2.40 mg

Ahora debemos saber cuántas tabletas se le dará al px por día, sabiendo que en total necesita una digitalización de 2.40mg Entonces recordemos que la digital viene en presentación de Tbl. 0.1 y 0.2 mg. Tomaremos la de 0.2mg y dividiremos la DDT por 0.2

Tabletas por día= 2.40/0.2 si corremos el punto nos quedara 24/2=12 tabletas en 6 días 2tabletas por día.

Este paciente deberá continuar con la digitalización en su casa a opción del médico será la cantidad de días. Por ejemplo por 7 días. Entonces se multiplica la DM= 0.16 por los días que va a durar 7= 1.12 esto se divide por la presentación 0.2 corriendo el punto seria 11.2/2= 5.6TBL en 7 días. Día 1= 1Día 2= 1Día 3= 1Día 4= 1Día 5=1Día 6=1Día 7=0

Ejemplo 2: Px con ICC con XXX de Edema en miembros inferiores. De 160LBS. Hay que tomar en cuenta que por cada cruz de Lbs hay que disminuir 10lbs de manera que la dosis de Digitalización se calculara en base a 130lbs. Ingresado en el hospital por 6 días y en la casa continuara el tx por 7 días más.

DD= 130lbs/100= 1.3DM= 0.13DDT= 2.08

Cant de tabletas 1.95/0.2 corriendo puntos 19.5/2= 9.75 tabletas en 6 días. Tomara 2 tabletas los 4 primeros días y los dos siguientes 1 sola tableta.Para la casa entonces seria: 0.13x7=0.91 entonces 0.91/0.2 corriendo puntos 9.1/2= 4.55 es decir 5 tabletas para 7 días. El px deberá tomar 1 tableta diaria los cinco primeros días.

FIEBRE REUMÁTICA

Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune que ataca el tejido fundamental (colágeno). Ataca cualquier lugar donde este se encuentre, Hígado, musculo, cerebro, pulmones sin embargo solo deja secuelas en el corazón. Hay varios factores que intentan explicar la razón de este fenómeno:

1- Factor medio externo o subyacente:

La Geografía:

Clima: Es más Frecuente en época lluviosa e Invierno, esto se debe a que en esta época son muy frecuentes los procesos respiratorios, estos disminuyen la defensa orgánica y esto hace que el agente causal que se encuentre en la garganta como parte de la flora microbiana normal se vuelva patógeno.

Estado socioeconómico: Falta de higiene, pobreza, hacinamiento y mala alimentación.

2- Factor Terreno:

Edad:Es la más frecuente la fiebre reumática en niños y adolescentes en edad de 5-15 años, la frecuencia de la enfermedad va disminuyendo según aumenta la edad.

Sexo:No tiene predilección de sexo.

Herencia: hijo descendiente de padre reumático tiene un 50% de probabilidad y si ambos padres la sufrieron entonces la probabilidad es de un 100%. Sin embargo esto no es una ley.

Recaída: si no se erradica el px tendrá 20 o mas recaídas lo que lo llevara a una valvulopatía. De la misma manera que si en el primer episodio de FR un px no queda con secuelas es muy probable que en la siguiente recaida presente lesión valvular.

3- Factor Agente:

La FR es producida por el Estreptococo Betahemolitico del grupo A o de Lance-Field

DIAGNOSTICO

Para el diagnostico de esta enfermedad se aplican los criterios de T. Duckett Jones postulados en 1944. Este los clasifico en criterios mayores y menores.

DONDE ESPECIFICO:

DOS CRITERIOS MAYORES Y UN CRITERIO MENOR = DX DE FIEBRE REUMÁTICA

UN CRITERIO MAYOR MAS DOS MENORES= DX DE FIEBRE REUMATICA

Criterios Mayores:

1- Poliartritis Migratoria:

Caracterizada por la afección de una articulación mayor como son la de la rodilla, tobillo, codo, muñeca etc. Frecuentemente ataca una sola articulación por 3 ó 4 días y hasta más, luego desaparece y ataca la articulación contra lateral. Produce limitación de los movimientos, es dolorosa y respeta la articulación de la columna vertebral desapareciendo sin dejar secuela. Esta afección por sí sola no diagnostica la FR sin embargo es la más frecuente de las sintomatologías de la FR.

2- Eritema Marginado

Presenta alteraciones de la piel de bordes irregulares, festoneados, no pruriginosos que suelen aparecer en tórax y abdomen desapareciendo sin dejar secuelas.

3- Nódulo Subcutáneo de Meynet

Son nodulaciones que aparecen en las prominencias tenares, cuero cabelludo, codo, muñeca. Miden aproximadamente de 2cm hasta mm, no son dolorosos, no están adheridos a la piel y también desaparecen sin dejar secuelas.

4- Corea de Saydenham (Baile del Sambito)

Es una meningoencefalitis que ataca el núcleo caudal, caudado. Aparece de dos a tres meses de haberse instalado la infección de FR y tiene como característica producir movimientos incoordinados, involuntarios que se exacerban con la tensión y disminuyen o desaparecen con el sueño. Es más frecuente en el sexo femenino. El px presenta una voz explosiva. No puede caminar, no se puede alimentar. Cuando esta acostado el px tiende a caerse de la cama. Es necesario dar sesiones de psicoterapia para evitar la depresión. Desaparece por si sola sin dejar secuelas. Esta por si sola es diagnostico de FR.

5- Carditis

Es una pancarditis ya que ataca las tres capas del corazón dígase pericardio, miocardio y endocardio.

Pericardio:

Presencia de un frote pericardio que es doloroso a los movimientos respiratorio o a la actividad muscular o a la digito presión. El frote no es constante, suele aparecer y desaparecer. El dolor desaparece o disminuye con la posición fetal. La pericarditis puede producir derrame pericardico y es raro que llegue a taponamiento cardiaco sin embargo produce una disminución de R1 y R2. R3 R4 y soplos.

Miocardio:

Aumento de la silueta cardiaca osea cardiomegalia. Esta puede ser observada clínicamente en:

Decúbito supino y Decubito lateral izquierdo para el VI: 6to EI con LMC

Decubito Lateral izquierdo para el VD: 6toEI con LAA y 7mo EI con LMC

Hay arritmias, Bloqueo AV de primer gradp y taquicardia. Si hay presencia de un R3 es indicativo de ICC.

Endocardio:

Caracterizado principalmente por los fenómenos soplantes que suelen aparecer. Estos fenómenos aparecen por procesos inflamatorios que producen soldadura de la comisura de la válvula o por procesos de edema que se pueden producir a nivel de la válvula.

Criterios Menores

1- Fiebre2- Faringoamigdalitis a repetición3- Eritrosedimentación elevada4- Leucositosis5- Antiestreptolicina O (ASO) elevada6- Proteína C reactiva elevada

Tratamiento Penicilina 800,000,000 o 1,200.000 UD I.M. c/6hrs por 10 días. Al 11avo día se administra P. Benzatinica.

ESQUEMA DE PREVENCIÓN DE LA FIEBRE REUMÁTICA

PREVENCIÓN PRIMARIA

AGENTE DOSIS VÍA DURACIÓNPENICILINA G BENZATINICA

600,00 UD EN PX < 30KG1,200,000 UD EN PX>30KG

I.M. 1 VEZ

PENICILINA VNIÑOS

ADOLESCENTES Y ADULTOS250MG 2-3 VECES AL DÍA500MG 2-3 VECES AL DÍA

ORAL 10 DÍAS

ALÉRGICOS A LA PENICILINAERITROMICINA 40MG/KG DE PESO 2-4 VECES AL DÍA ORAL 10 DÍAS

PREVENCIÓN SECUNDARIA

AGENTE DOSIS VÍA DURACIÓNPENICILINA G BENZATINICA

1,200,000 UD C/3-4SEMANAS I.M. VER CUANDO

PENICILINA V 250MG 2 VECES AL DÍA ORAL

VER CUANDO

ALÉRGICOS A LA PENICILINAERITROMICINA 250MG 2 VECES AL DÍA ORA

LVER CUANDO

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS SECUNDARIA

1- Con carditis y enfermedad valvular residual : como mínimo 10 años después del último episodio y hasta la edad de 40 años. A veces la profilaxis dura toda la vida.

2- Con carditis sin enfermedad residual: 10 años o hasta la vida adulta, se elige el periodo más largo.

3- Sin carditis : 5 años o hasta que la persona cumpla 2 años, el periodo más largo.

El curso natural de la FR es llevar al px a una valvulopatia si no es tratado. Si se va a administrar aspirina es importante no exceder los 7gr.

Para contrarrestar el efecto alérgico de la penicilina lo mejor es un esteroide, específicamente la Hidrocortisona.

La P. Benzatinica dura 21 días con acción terapéutica.