CASO CLÍNICO

INTEGRANTES:Camino Guaña Edwin GuillermoCastaño García CatherineCastillo Manzano Rodrigo Andrés Gallardo Molineros Andrea Madeley

RESISTENCIA BACTERIANA

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Conocer los tipos de Resistencia bacteriana• Conocer los mecanismos por el cual se

produce la resistencia bacteriana.• Conocer la relación que existe entre el uso de

antibióticos y la resistencia bacteriana• Concientizar sobre el uso racional de

antibióticos

Datos de filiación Nombre: XXXEdad: 59Estado Civil: unión libreNacida y residente en QuitoInstrucción: primaria completaOcupación: CarpinteroLateralidad: DiestraReligión: CatólicoGrupo Sanguíneo: Orh +

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente post-operatorio

febril

Antecedentes personales patológicos

Clínicos:- HTA en tratamiento con Losartán 50mg BID-Temblor esencial en tratamiento con Propanolol 48mg.

Quirúrgicos: Hemorroidectomía hace 7 años

Alergias: No refiere

Hermano mayor : Hipotiroidismo

Padre: fallece con IAM+HTA

Antecedentes Patológicos Familiares

Hábitos

• Alimentarios: 3 veces/día• Miccionales: 4-5 veces/día• Defecatorio: 1 vez/24 horas• Alcohol: ocasional• Tabaco: Negativo• Drogas: Negativo

ANTECEDENTES DEL CASO• 1-oct-2016: Paciente refiere síntomas obstructivos urinarios de

4 meses de evolución. Antecedentes de riñón en herradura diagnosticado hace 15 años, no se ha realizado estudios contrastados, únicamente ecografía. Al momento portador de sonda por RUA se valoró en emergencia por ITU, se envía tratamiento con mejoría, sin embargo llama la atención elevación progresiva de creatinina 3.5 mg/dl.

• ECO DE PROSTATA 60 GR, PSA 4,4.• DG PRESUNTIVO HIPERPLASIA DE LA PROSTÁTICA N40

ADENOMA (BENIGNO)• Se programa Prostatectomía robótica

ANTECEDENTES DEL CASO• 21 octubre 2016: UROLOGÍA NOTA POST OPERATORIA

• Con anestesia conductiva se realiza PRP (Prostatectomía robótica) sin complicaciones

• NPO por 3 horas luego dieta blanda hiposódica + líquidos• Irrigación vesical continua lavado vesical • SS 0.9% 1000 cc iv a 80 cc/h• Ceftriaxona 1 gr iv c/12 horas• Paracetamol 1 gr iv c/8h• Butilescopolamina 20 mg iv c/8h• Ranitidina 150 mg vo qd• Losartan 100 mg vo qd previa toma de ta• Ordenes de medicina interna

DX HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA-ADENOMA (BENIGNO) AUMENTO (BENIGNO) FIBROADENOMA

MOTIVO DE CONSULTA

• 28 octubre 2016:• Refiere que en el posoperatorio al retiro de sonda

vesical, presenta escalofríos y alza térmica por cuatro días.

• Se solicitó EMO y se le recetó cefuroxima, con lo que refiere que alza térmica disminuye, persiste con malestar general y astenia. Orina algo turbia con sedimentos.

• Refiere chorro de la orina de características normales, no entrecortado.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales

TA: 120/80 FC: 70 x’ FR: 20x’ T°: 38 °C

Medidas antropometricas Talla: 1,66 cmPeso: 73 KgIMC: 26,49 kg/m2

Examen general Consciente, orientado, hidratrado, asténico

Exploración regional

Cabeza Normocefálica

Ojos Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz

Oídos Conducto auditivo externo permeable

Nariz Fosas nasales permeables

Boca Mucosas orales húmedas

Cuello Simétrico, no se palpan adenopatías

Tórax Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas

Corazón Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos

Pulmones MV conservado, no ruidos sobreañadidos

Abdomen Suave depresible ,doloroso a la palpación en región supra púbica (5/10), RHA normales.

R. Lumbar No hay dolor

Extremidades Simétricas, móviles sin edema.

Infección urinaria complicada asociada a colocación de catéter

Diagnóstico presuntivo

UROCULTIVO• PACIENTE CON POSTOPERATORIO CON CUIDADO INFECCIOSO DE FOCO URINARIO

QUE SEGÚN REPORTE DE UROCULTIVO REQUERIDO MANEJO INTRAHOSPITALARIO:

MICROORGANISMO PSEUDOMONA AERUGINOSA

AMIKACINA R

CEFEPIME R

CEFTAZIDIMA R

CEFTRIAXONA R

CIPROFLOXACINA R

GENTAMICINA R

IMIPENEM R

MEROPENEM R

COLISTIN S

DORIPENEM R

LISTA DE PROBLEMAS

• Fiebre 38⁰C• Escalofríos• doloroso a la palpación en región supra

púbica (5/10)• Paciente Pos QX con sonda vesical• UROCULTIVO: Pseudomona aeruginosa

multirresistente, SÓLO SENSIBLE A COLISTIN

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

ITU complicada post Quirúrgica, ocasionada por la presencia de dispositivo externo (sonda uretral)

OBJETIVO TERAPÉUTICO

Eliminar el agente causal

Evitar que la infección se prolongue / complicaciones

Aliviar síntomas

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico •Elección del Medicamento P

Elegir un grupo efectivo según criterios pre-establecidos y según el cultivo más

antibiograma

Hacer un inventario de los grupos de fármacos

efectivos, según antibiograma

Especificar el objetivo terapéutico

Definir el Diagnóstico

CULTIVO:CIPROFLOXACINA(R)GENTAMICINA (R)IMIPENEM (R)MEROPENEM (R)COLISTIN (S)DORIPENEM (R)

GRUPO FARMACOLÓGICO

Eficacia Seguridad ConvenienciaCosto (aprox / mes) genérico

la polimixina B se fija a los fosfolípidos de las

membranas de las células bacterianas gram-negativas.

Esta unión destruye las membranas bacterianas

mediante un efecto detergente, aumentando la

permeabilidad de la membrana lo que se traduce en la muerte

celular.

Pueden registrarse a nivel de: Piel y anexos: urticaria, rash y prurito generalizado. Sistema nervioso: ataxia, somnolencia,

cefaleas, mareos, hormigueos en extremidades y lengua,

alteraciones del habla, mareos, vértigo y parestesia.

Gastrointestinales: malestar gastrointestinal. nefrotoxicidad y

menor producción de orina. Parámetros de laboratorio:

disminución del clearance de creatinina, aumento de BUN y

creatinina. Sistema respiratorio: apnea y distres respiratorio.

Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la

droga o a cualquiera de sus componentes. Insuficiencia

renal.

1 Ampolla de 100mg $37.00

HE-1Nombre: xxxApellidos: xxx Edad: 59 años    Rp: Colistin 100 mg Ampollas # 27  Firma: Dr.

Indicaciones:

Administrar 3mg/kg día; La mitad en bolo rápido IV, la otra mitad agregar a una solución parenteral (SSN, DAD 5%, L. Ringer ) administrar en 22 horas.

Estrategias para la prevención de resistencia antimicrobiana

• Control y prevención de infecciones.

• Diagnóstico correcto y tto eficaz.

• Uso acertado de antimicrobianos.

• Prevención de transmisión de

microorganismos resistentes.

Recomendaciones de estrategias mundiales de la oms para contener la resistencia a los antimicrobianos.

Recomendaciones de estrategias mundiales de la oms para contener la resistencia a los antimicrobianos.

Recomendaciones de estrategias mundiales de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos

Usar antibióticos solo cuando sean esenciales y los beneficios hayan sido demostrados científicamente.

Usar el antibiótico de espectro más reducido para tratar un agente patógeno conocido o similar.

Usar una sola droga, al menos que haya sido demostrado que la combinación es necesaria para garantizar el éxito del tratamiento o para reducir la selección de una resistencia clínica significativa

Usar una dosis adecuada para asegurar la eficacia y minimizar el riesgo de la selección de resistencia y lo suficientemente baja para minimizar el riesgo de toxicidad relacionada con la dosis

PRINCIPIOS PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS

La elección de la terapia debe basarse en :

• Patrones de resistencia actuales de los patógenos mas comunes. (terapia empírica)

• Resultados de cultivos (terapia directa)

• La duración debe ser lo más corta posible amenos que haya pruebas que dicha duración no sea adecuada

Evidencia

La terapia intravenosa con una polimixina (colistina o colistimetato de sodio) se ha utilizado para tratar

las infecciones por microorganismos multirresistentes

Gram-negativas

Estudios recientes han demostrado que tiene eficacia aceptable y

menos casos de nefrotoxicidad y neurotoxicidad que se había

informado en anteriores estudios.

En la actualidad su uso está reservado principalmente para las bacterias productoras de BLEE que

también son resistentes a la gentamicina y carbapenems

El tratamiento de infecciones por P. aeruginosa resistente debe incluir antimicrobianos, seleccionados según el antibiograma

A pesar de que la colistina tiene una actividad significativa contra organismos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos, su toxicidad limita su uso.

Objetivo Evaluar los resultados clínicos y la seguridad de colistina en un centro de atención terciaria en Mumbai.

Sin embargo, las opciones terapéuticas limitadas debido a la creciente resistencia a los antibióticos han hecho reevaluación de los antibióticos más antiguos inevitables.

Materiales y métodos Un estudio observacional prospectivo se llevó a cabo en el Hospital Hinduja PD, Mumbai por un período de siete meses. La respuesta clínica y microbiológica a la colistina se evaluó junto con la incidencia de nefrotoxicidad (criterios RIFLE) y la neurotoxicidad.

Resultados Sesenta y dos pacientes (edad media 56 años, con infección bacteriana gram negativa documentada y la media de la puntuación APACHE II 22) recibieron la colistina. Clínicamente respuesta favorable se observó en el 71% de los pacientes. Sin embargo, la mortalidad de la población de estudio fue del 27%. No se observó deterioro de la función renal en 35.89% según los criterios de rifle. 6 (9,6%) pacientes mostraron neurotoxicidad.

Conclusión

• Los beneficios son mayores que los riesgos asociados con el uso de colistina. • La colistina se debe utilizar como un medicamento de reserva para el tratamiento de

pacientes con infecciones gram negativas resistentes a carbapenem.• Es necesario controlar el uso de colistina de tal manera que este recurso debe utilizarse con

precaución y se reserve como el último escalón en el tratamiento de infecciones graves.• Es imprescindible hacer el mejor uso de colistina para asegurar que se mantiene como un

modo seguro y eficaz de tratamiento cuando es necesario.

El objetivo de esta revisión es resumir las consideraciones de tratamiento durante seis patógenos gram-negativos representativos que los médicos suelen encontrar en los hospitales en el contexto de la resistencia carbapenem: 1) Acinetobacter baumannii , 2) Pseudomonas aeruginosa , 3) Klebsiella pneumoniae , 4) de Escherichia coli , 5) Enterobacter spp., y 6) Stenotrophomonas maltophilia .

Las opciones de tratamiento para las infecciones debidas a patógenos gram-negativos resistentes a carbapenem

Los estudios han demostrado que, a pesar del riesgo de nefrotoxicidad en pacientes que reciben colistina, colistina puede ser útil para el tratamiento de rescate de P. aeruginosa infección cuando las opciones terapéuticas son muy limitadas debido a la resistencia a los agentes usados, incluyendo los carbapenems.

Colistina

Aunque carece de estudios aleatorizados, estos datos sugieren que la colistina es probable una alternativa viable para la terapia de P. aeruginosa infecciones cuando otros agentes anti-pseudomonas son inactivos o tratamiento con ellos ha fallado.

Estudio de cohortes retrospectivo de 95 pacientes con cáncer con infecciones por P. aeruginosa RMF que fueron tratados con colistina vs otro agente anti-pseudomonas, se observó una tasa de respuesta clínica significativamente mayor entre los pacientes que recibieron la colistina ( P = 0,026) .

Estudio de cohorte retrospectivo donde el uso de colistina en 23 pacientes críticamente enfermos con infección P. aeruginosa RMF se examinó, se observó respuesta clínica favorable en 14 pacientes (61%), con sólo 3 pacientes que experimentan una recaída de la infección

Un reciente estudio realizado en los EE.UU. indicó 98,8% susceptibilidad de P. aeruginosa a este agente