INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL POS GRADO EN EMERGENTOLOGIA

CASO CLINICO

BLOQUEO AV

JUEVES 31 DE MAYO DEL 2012

DR. CHRISTIAN DOLDAN

HISTORIA CLINICA

NOMBRE : «NN»EDAD : 68 EC : CASADOPROCEDENCIA : BARRIO HIPODROMO - ASUNCIONFECHA DE INGRESO : 30-05-12 HORA : 12:52 HS

MC : MAREOS Y OPRESION PRECORDIAL

A.E.A. «Paciente de 68 anhos de edad, conocido fumador de larga data, *(40 cigarrillos/dia) por mas de 40 anhos, dejo ac 10 anhos, conocido EBOC, que acude por dolor de pecho intermitente y disnea desde ayer, hoy presenta mareos y epigastralgias. Consulta en clinica 12 de junio desde donde la derivan para su internacio y mejor ttoIngresa con PA: 100/60 p: 40 x minSNC : lucido glasgow 15/15ACV: RR, BRADICARDIAAP. RESP: MV concervado, no ralesABDOMEN: Blando depresible, no doloroso

IMP. DX. : BLOQUEO AV COMPLETO SCA ONDA Q»

INGRESO A REANIMACION…

INDICACIONES

MEDIDAS GENERALES

Reposo en unidad compleja, cabecera elevada a 45 gO2 por mascarilla a 5ls x minHp con SF, goteo a 14 macrogotas x minCSV cada 1 horaBHS cada 4 hsMonitoreo continuoDieta liviana, hiposodica

INDICACIONES• LEVOSULPIRIDE 25 MG S/N• OMEPRAZOL 40 MG CADA 24 HS• MORFINA CLORHIDRATO (1 AMP EN 10 CC DE SF

ADM. 3 CC SEGÚN DOLOR)• COVIVENT 1 VIAL EN 10 CC DE SF NBZ POR 10

MIN CADA 4 HS• ATROPINA AMP, 1 ET SI FC < 30 LAT. X MIN• ENALAPRIL 20 MG, ¼ CADA 12 HS• AAS 125 MG, VO CADA 24 HS

ECG DE INGRESO…

LABORATORIO DE INGRESO

GB : 7000 N : 80HB : 15.1 Hto. : 45.4PLT : 152000 NA : 137 K : 3.9 CL : 99UREA : 42 CREATININA : 1.14GOT : …. GPT : …..BT : …. BD : …..TROP. I : < 0.12 CK T : 230 CK MB : 672 GLC : 112PH : 7.30 TP : 36.6 (ANTICOAGULADO)PO2 : 18.3 PCO2 : 40.5 HCO3 : 19.6 EB : -6.3

BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR

• CONCEPTO : ES UNA DISMINUCION EN LA CONDUCCION DE UN ESTIMULO, PRODUCIDO POR LA DISMINUCION DE LA VELOCIDAD DE PROPAGACION O POR LA INTERRUPCION TOTAL DEL MISMO, ESTE PUEDE SER DE 1 ERO, 2 DO O 3ER GRADO

CLASIFICACION• BLOQUEO AV DE 1 ER GRADO : El estimulo auricular

demora mas de 0.21 s en despolarizar los ventrículos, el retraso es mas o menos importante pero llega a los ventrículos y logra activarlos.

• Causas : digitalicos, morfina, bb, reserpina, amiodarona,

hipokalemia, cardiopatia isquemica, miocarditis, endocarditis enfermedad de lenegre (afeccion del has His-purkinje), vagotomia o maniobras vagales

BLOQUEO AV DE 2 GRADO• CONCEPTO: Los estímulos auriculares no llegan

completamente al ventrículo y debido a esta interrupción intermitente de la conducción, se generan latidos sinusales conducidos y otros no. El boqueo se encuentra mas comúnmente en el nodo av y en las ramas del has de hiss.

• El tipo I de Wenckebach o Mobitz I que muestra un progresivo retardo de la conducción auriculoventricular, hasta que un estímulo auricular queda bloqueado. En el electrocardiograma se observa que el intervalo P-R se va alargando progresivamente hasta que una onda P -por falla completa- no va seguida del complejo QRS. En el próximo latido, recuperada la conducción A-V, el intervalo P-R será el más corto de la serie. El espacio que transcurre entre los dos latidos fallidos se denomina período de Wenckebach. La etiología es similar al anterior.

BLOQUEO AV DE 2 GRADO• El tipo II de Wenckebach o Mobitz II produce la ausencia intermitente de un

latido ventricular pero sin un retardo progresivo de la conducción. La interrupción de la sístole ventricular puede ocurrir regularmente después de un número fijo de contracciones o ser irregular. En el electrocardiograma los intervalos P-R son constantes, normales o prolongados; solamente el que sigue a la pausa es más corto. Las distancias entre las ondas P son prácticamente iguales. El QRS es generalmente ancho porque el bloqueo tiene lugar en el haz de His, en una de sus ramas o en ambas, o en las fibras de Purkinje.El bloqueo más frecuente es el de 2:1, es decir, a dos ondas P -en el electrocardiograma- le sigue un complejo QRS. A medida que aumentan las primeras en detrimento del segundo, el bloqueo tiene un grado más avanzado. Puede progresar hacia el bloqueo A-V completo y, en este caso, su etiología es la coronariopatía.Habitualmente asintomático, puede comprobarse pulso lento y bigeminado en el bloqueo 3:2. El pulso yugular muestra ondas a aisladas como corresponde a las sístoles auriculares fallidas.El tratamiento dependerá de la etiología y si aparece en un enfermo en evolución de un infarto agudo de miocardio es prudente la colocación de un marcapaso como medio de evitar el paro cardíaco.

BLOQUEO AV DE 3er GRADO• Bloqueo A-V de tercer grado o completo

Ninguno de los impulsos auriculares llega al ventrículo, que sigue contrayéndose a expensas de marcapasos inferiores que, cuanto más bajo se encuentre, menor será la frecuencia cardíaca. Por su parte las aurículas -con su habitual ritmo sinusal- lo harán entre 70 y 80 latidos por minuto. El marcapaso ventricular, situado en el haz de His, en una de sus ramas o en la pared de Purkinje, se conoce como marcapaso idioventricular y el ritmo, a su vez, también como idioventricular. El ritmo ventricular se encontrará entre 30 y 50 latidos por minuto, aunque puede llegar, y aún superar, una frecuencia de 60 latidos por minuto.

El electrocardiograma muestra la total independencia entre los ritmos auricular y ventricular. Las ondas P tienen un ritmo regular similar y la distancia entre ellas casi iguales. Los complejos QRS son regulares y de baja frecuencia. Obviamente, los intervalos P-R son totalmente desiguales y la presencia de una P seguida de un complejo QRS es completamente casual. No obstante, el bloqueo A-V completo puede tener un ritmo irregular por el desplazamiento temporario del marcapaso idioventricular, por paros ventriculares, por extrasístoles o por la entrada esporádica de algún estímulo auricular a través de la unión A-V.

• Cuando la frecuencia cardíaca es muy baja o bien cuando los ventrículos dejan de latir en forma efectiva se produce un síndrome caracterizado por mareos, obnubilación o síncope, seguido algunas veces por respiración estertorosa y convulsiones. La falta de pródromos y sus mismas características hacen de éste, denominado síndrome de Morgagni-Adams-Stokes

• El tratamiento ideal de estos pacientes es la colocación de un marcapaso cardíaco definitivo; en el intervalo previo a su implementación -luego de un primer episodio de síndrome de Morgani-Adams-Stokes o de Stokes-Adams- se puede utilizar isoproterenol, de escasa efectividad, o un marcapaso cardíaco intravenoso transitorio. 

• Enfermedad del nodo sinusal : Bradicardia sinusal que no corresponde a la situación fisiológica del paciente y que no está causada por fármacos. Paradas sinusales o bloqueo sinoauricular.

• El síndrome del nodo enfermo es relativamente poco común y no tiene una etiología y patogénesis única, sino que puede ocasionar una serie de rítmos cardíacos anormales, tales como fibrilación auricular, aleteo auricular y taquicardia supraventricular y varias formas de bradicardia ofrecuencia cardíaca disminuida.1 Las taquicardias que ocurren durante el síndrome del seno enfermo se caracterizan por tener una larga pausa después del período de taquicardia.

• Estos ritmos anormales pueden a menudo verse empeorados por medicamentos como los glucósidos cardíacos, bloqueador de canales de calcio,beta bloqueantes, medicamentos simpaticolíticos y antiarrítmicos.3

Ahora corre por que ya termino de exponer…!!!!