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ANESTESIA PERIDURAL

• La anestesia peridural es una anestesia raquídea de conducción, obtenida inyectando una solución de anestésico local en el espacio extradural (epidural o peridural).

• El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta la membrana sacro coccígea, a nivel de la segunda vértebra sacra. El abordaje puede hacerse en la región cervical, torácica, lumbar o sacra.

• La inyección de tan solo 2 cc en el espacio epidural basta para elevar la presión del LCR del adulto en 20 mmHg. Durante unos 20 min., más todavía en el caso de hipertensión intracraneal y disminución de la distensibilidad cerebral.

Consideraciones anatómicas.

• El abordaje y penetración al espacio peridural se hace por vía posterior, es importante precisar sus límites posterior y lateral para la comprensión de la técnica.

Ligamento Amarillo: Bastante delgado en la región cervical, es más

grueso en la región lumbar. Su cara anterior está separada de la duramadre por la grasa y la venas peridurales.

Consideraciones anatómicas.

• Las paredes laterales del espacio peridural están fenestradas por una serie de orificios que dan paso a los nervios raquídeos: los agujeros de conjunción (foramen Intervertebrale).

• En el sujeto de edad avanzada, un tejido fibroso los hace progresivamente impermeables, lo que explica en parte la reducción de las dosis necesarias para obtener un mismo grado de bloqueo.

Consideraciones anatómicas.

• Además a ese nivel, la duramadre y la aracnoides están en contacto directo, pero pueden ser separadas fácilmente, por lo que existe la posibilidad de insertar un catéter peridural en el espacio subdural.

• Contiene una grasa muy fluida, en la que discurren venas voluminosas que constituyen los plexos venosos intrarraquídeos. Está atravesado también por las arterias destinadas a la médula y a sus envolturas.

Consideraciones anatómicas.

• La anchura del espacio peridural, varía con el diámetro de la médula, la cual presenta dos engrosamientos, uno cervical, máximo a nivel del C6, y otro lumbar, máximo a nivel de T12.

• En la región cervical baja, es de 1.5 a 2 mm. • Por debajo de C7 se ensancha, entre 3 y 4 mm a

nivel de T1. • En la región torácica media es de 3 a 5 mm.• Máxima a nivel de L2 5 y 6 mm en el adulto.

Consideraciones del bloqueo.

• En caso de compresión de la vena cava inferior, las venas peridurales se distienden con aumento de su flujo, en especial a nivel de la vena ácigos, que en el mediastino derecho desemboca en la vena cava superior.

Consideraciones del bloqueo

• 1. La aguja de punción debe atravesar el ligamento amarillo en la línea media para evitar la punción de las venas peridurales.

• 2. La punción, la introducción de un catéter o la inyección del anestésico local no deben realizarse cuando existe un aumento de la presión toraco abdominal que va acompañada de dilatación de las venas peridurales.

• 3. En caso de compresión de la vena cava inferior, es necesario reducir la dosis, disminuir la velocidad de inyección y evitar con sumo cuidado realizar una punción venosa accidental.

FISIOLOGÍA DE LA ANESTESIA PERIDURAL

• Las presiones peridurales: influencia del nivel de punción y de la postura. Las presiones torácicas y abdominales, que varían con los movimientos ventilatorios y la posición del sujeto, influyen directamente en la presión peridural.

Compliance peridural.

• En la región lumbar se puede obtener un aumento de la presión negativa peridural colocando al paciente en posición lateral y en Trendelenbourg, y pidiéndole que relaje los músculos abdominales. La compresión abdominal, la ascitis, un neumoperitoneo, o el embarazo, al elevar la presión intraabdominal, distienden las venas del sistema vertebral interno, sobre todo en la región lumbar, y aumentan la presión peridural.

Acción de los AL.

• Durante una anestesia peridural, los anestésicos locales pueden ejercer su acción a nivel de:

• Los nervios raquídeos mixtos en el espacio paravertebral, tras el paso de la solución anestésica local a través de los agujeros de conjugación.

• El ganglio espinal posterior.• Las raíces raquídeas en la proximidad de sus

manguitos de duramadre y en su trayecto intradural.• La médula.

Acción de los AL.

• Las zonas que permiten el paso entre el espacio peridural y el subaracnoideo son las vellosidades aracnoideas y los numerosos vasos situados en la proximidad de los manguitos de duramadre de las raíces raquídeas.

• A este nivel, las vellosidades aracnoideas hacen protrusión a través de la duramadre y se invaginan en la pared de las zonas peridurales.

• La concentración máxima de anestésico local en el liquido cefalorraquídeo se observa entre 10 y 30 min después de la inyección peridural.

Acción de los AL.

• Cuando un número más y más importante de fibras del fascículo piramidal está bloqueado, la desaparición de ciertas influencias inhibidoras sobre las capas V y VI del asta posterior permite a los estímulos nociceptivos circular por las vías ascendentes no totalmente bloqueadas.

• Más del 5-15% de la dosis inyectada en el espacio epidural atraviesa las meninges.

Acción de los AL.

• las pequeñas fibras C (diámetro de 0.1 a 2,5 micras) son más difíciles de bloquear con concentraciones bajas de anestésico local, que las fibras preganglionares B o las pequeñas fibras A delta, cuyo diámetro puede ser de 20 a 30 veces mayor.

Acción de los AL

• Los anestésicos locales pueden salir del espacio peridural por los agujeros de conjugación y difundirse en el espacio paravertebral. Esta difusión es menor en el sujeto de edad avanzada en razón de una obstrucción progresiva de dichos agujeros por un tejido fibroso.

Perfil metamérico de la extensión de la anestesia.

• El perfil de instauración es diferente para las regiones torácicas, lumbar y caudal. Determinada en gran parte por el calibre de las raíces nerviosas y el espesor de su envoltura meníngea.

• La difusión del anestésico depende de la mayor o menor negatividad de la presión peridural.

Instauración del bloqueo

• Región torácica: tras inyección en la región torácica media, la analgesia se extiende hacia arriba y hacia abajo de forma sensiblemente idéntica.

• Región torácica media permite obtener una anestesia suspendida por mantenimiento de la sensibilidad y de la motilidad a nivel de los miembros inferiores.

Instauración del bloqueo.

• Región lumbar: tras una inyección lumbar, la analgesia se extiende de forma relativamente rápida y homogénea hacia los segmentos torácicos inferiores y los primeros segmentos lumbares.

• Inyección caudal: después de la inyección caudal la analgesia se instaura con lentitud.

Factores que influyen en la extensión de la anestesia peridural

• La talla, la posición y la velocidad de inyección • El factor más importante en la extensión de la

anestesia peridural es la cantidad de anestésico local por segmentos medulares. La concentración influye, sobretodo,en la intensidad del bloqueo sensitivo y motor.

• Influencia de la edad: el volumen de anestésico local por segmentos aumenta progresivamente de los 10 a los 20 años y disminuye hasta los 80 años o por encima de esta edad.

• Arteriosclerosis: la dosis por metámera es reducida en los arterioscleróticos y en los diabéticos.

• Embarazo: reducirse en alrededor de 1 a 3.

Factores que influyen en la extensión de la anestesia peridural

Instauración del bloqueo.

• Bloqueo rápido de las fibras B (fibras simpáticas y preganglionares). Este bloqueo ocasiona vasodilatación.

• Bloqueo de las fibras C y A delta, responsable de la sensibilidad superficial y visceral.

• - Bloqueo de las fibras A beta (sensibilidad propioceptiva) y A Gamma.

• - Bloqueo de las fibras motoras A Alfa.

Efectos cardiovasculares:

• Por debajo de T4 y afecta esencialmente a las fibras vasoconstrictoras periféricas que se extienden clásicamente de T1 a L2. Un bloqueo que sobrepase T4 afectará a las cifras simpáticas cardiacas que nacen, la mayoría de T1 a T4.

Bloqueo simpatico.

• Se extiende entre 2 y 3 metámeras por encima del nivel superior del bloqueo sensitivo.

• Peridural se instaura con más lentitud (25 min como media)

• Raquianestesia (12 min como media)Cuando no sobrepase T4 ocasiona un bloqueo

simpático llamado periférico, con vasodilatación a nivel de los miembros inferiores y del territorio esplácnico.

Bloqueo simpatico

• El bloqueo parcial de las fibras simpáticas de los nervios esplácnicos (T5 a L1) permite un aumento de la secreción de catecolaminas a partir de la medula suprarrenal. La taquicardia observada se debe parcialmente a un aumento de actividad de las fibras simpáticas cardíacas

Bloqueo simpatico

• Bloqueo peridural de nivel superior a T4: T1 a T3 ocasiona un bloqueo segmentario de

los reflejos cardíacos, eferencias centrales del centro vaso motor bulbar, que se proyecta sobre las fibras simpáticas cardiacas, y un bloqueo de los nervios vasoconstrictores a nivel de la extremidad cefálica y de los miembros superiores.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA PERIDURAL

• Indicaciones:• La anestesia quirúrgica y la analgesia obstétrica. • Cirugía urológica, la cirugía de la pelvis menor,

la cirugía ortopédica de los miembros inferiores y la cirugía vascular. Poco para Cx. supramesocólica.

• En cirugía vertebral, en especial para las intervenciones de hernia discal lumbar.

Indicaciones.

• Analgesia posoperatoria o postraumática (especialmente traumatismos torácicos).

• Clínica del dolor, ha sido utilizada en el ergotismo con espasmos vasculares, las congelaciones de las extremidades, el síndrome de Raynaud, los miembros fantasmas, la causalgia, los dolores poszosterianos.

• Técnicas nuevas:• • Estimulación eléctrica de los cordones posteriores

por vía peridural.• • Inyección de opiáceos por vía peridural.

Contraindicaciones

• Las contraindicaciones absolutas:• El rechazo del paciente, los trastornos de la

hemostasia,uso de heparina, la hipovolemia no corregida, una infección local o general. Heparina

• Relativas: Enfermedades neruologicas y transtornos de la conducción A-V o interventricular.

Casos especiales.

• Hipovolemia y anestesia peridural: • En paciente sano la perdida del 13 % VSC

produce reducción importante de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial media y del gasto cardíaco. Los parámetros cardiovasculares se mantienen mejor con las soluciones anestésicas con adrenalina.

Casos especiales

• Anestesia peridural y disminución de la hemorragia perioperatoria

• Los efectos más importantes son la hipotensión arterial, la vasoplejía venosa, el bloqueo simpático que evita las crisis hipertensivas, y la vasoconstricción observada con frecuencia durante la anestesia general.

Respiración.

• La anestesia peridural reduce la eficacia de la ventilación, sobretodo por la extensión e intensidad del bloqueo motor que afecta a los músculos respiratorios.

• En ausencia de afeción diafragmatica puede ser superficial aunque el pac. Se queje de disnea.

Otros efectos:

• Renal: la retención vesical habitualmente es transitoria y rara vez es necesario el sondeo.

• Digestivo: este bloqueo simpático favorece la contractilidad intestinal por predominio Parasimpático

Otros efectos.

• Termorregulación: la vasodilatación favorece a la perdida de calor.

• Escalofrios. ?• Vasodilatación cutánea, estimulación de

receptores térmicos en el espacio peridural, pérdida de la sensibilidad al calor.

• Más frecuentes con bupivacaína (latencia?).

Otros efectos

• Endocrinometabólico: Estimulación simpática, activación de la

corteza suprarrenal, hiperglucemia, disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina, aumento de los ácidos grasos libres y catabolismos proteicos.

Otras consideraciones.

• Taquifilaxia: Disminución progresiva de la eficacia de una dosis idéntica de medicamento con el tiempo.

• Adyuvantes: La adrenalina disminuye 40% de la concentración máxima de Lidocaína, prolonga el bloqueo por disminución del flujo sanguineo local. Es más efectivo con los AL de corta duración.

Otras consideraciones.

• Posología y redosificaciones: Se dan en relación con el tiempo de duración máxima del bloqueo, siéndo mayor para los AL de larga duración.

• Un tercio de la dosis inicial a la mitad de la vida media, ó ½ de la dosis al final de la vida media.

• *La adición de opiáceos se impone ya que la perfusion de AL conduce taquifilaxia.

Tecnica:

• Punciones medial y paramedial: el abordaje medial es el más adecuado para la punción peridural lumbar .

• L5-S1 Más delicado.• Cervical y torácica superior entre C7 y D4 las

apofisis tienen una inclinación menos oblicua que en la región torácica media. La punción por vía paramedial o paravertebral se utiliza sobretodo en la región torácica media.

TECNICA:

• - Una, basada en la existencia de presión negativa en el interior del espacio peridural, en especial durante la inspiración; es la técnica denominada de la gota pendiente (Gutiérrez, 1933).

• - Otra, basada en la resistencia elástica opuesta al avance de la aguja de punción por el ligamento amarillo y la pérdida brusca de dicha resistencia a la salida de este ligamento; es la técnica de la pérdida de resistencia, empleando o bien el mandril líquido o bien el mandril gaseoso.

COMPLICACIONES GENERALES

• 1. Hipotensión arterial.• 2. Temblores, escalofríos.• 3. Toxicidad sistémica por sobredosis de

anestésicos locales.*La Bupivacaína es miotóxica.

Toxicidad de los AL.

• La lesion nerviosa se dá por: Edema, inclusiones lipidicas en las fibras y citolisis de las cels. De Shwann.

• 4. Metahemoglobinemia. Más frecuente en menores de 1 año, sedá por

Lidocaína debido a su metabolito ortotuloidina, se manifiestea con:

Cianosis, (Metahemoglobinemia >20-30%).Disnea, taquicardia, cefaleas, vértigo e hipoxia.Tx. Azul de Metileno 1-5 mg/kg.

• 5. Extensión exagerada del nivel superior de anestesia.

a) Inyección subaracnoidea accidentalb) Inyección subduralc) Bloqueo peridural extendido• 6. Complicaciones respiratorias.• 7. Cefalea

http://www.reanimacion.net/2011/11/paro-cardiorrespiratorio-prehospitalario-%C2%BFsoporte-vital-basico-o-avanzado/

PUNCION DE DURA.

Cuando se compruebe que se ha puncionado la duramadre, pueden adoptarse diversas actitudes:

• Realizar una raquianestesia.• Abandonar la técnica locorregional pasando a

una anestesia general.• Realizar una nueva punción peridural a nivel de

un espacio inmediato, superior o inferior.

Cefalea postpunción.

• Los factores más importantes en la aparición de cefalea tras punción de la duramadre son: el calibre de la aguja, el número de punciones realizadas, la edad, o la existencia de embarazo..

Cefalea postpunción

El tratamiento conservador se realiza fundamentalmente:

• Analgésicos.• Aumentando la presión venosa extradural con un

vendaje abdominal apretado.• Aumentando la producción de líquido

cefalorraquídeo mediante hidratación intravenosa y oral; mediante reposo y decúbito.

• Inyectando de 30 a 60 mL de suero fisiológico en el espacio peridural

Cefalea postpunción

• En caso de cefaleas rebeldes, el tratamiento activo consiste esencialmente en la inyección peridural de la sangre antóloga blood patch con el fin de obturar el orificio de la duramadre por tejido fibroso.

Complicaciones locales.

• 1. Fracasos de la anestesia peridural.• 2. Analgesia en tablero de ajedrez.• 3. Analgesia unilateral.• 4. Trastorno de la micción• 5. Lumbalgias• 6. Errores sobre la naturaleza del fármaco

inyectado en el espacio peridural

Complicaciones locales.

• 7. Problemas relacionados con el empleo de catéteres:• Dificultad para introducir el catéter en el espacio

peridural.• Anestesia unilateral o en tablero de ajedrez.• Salida del catéter del espacio peridural.• Acodadura, obstrucción parcial o completa,

compresión del catéter en el espacio intervertebral.• Rotura parcial o sección del catéter.• Perforación de la duramadre.• Infección peridural.

Complicaciones locales.

• 8. Complicaciones neurológicas:• Síndrome de Claude, Bernard-Horner.• Bloqueo sensitivo motor prolongado con

regresión inhabitualmente lenta de la anestesia.• Hematoma extradural, hematoma subdural.• Isquemia medular con mielomalacia, en especial

por síndrome de la arteria espinal anterior.

• Descubrimiento, con motivo de una anestesia peridural, de una malformación vascular medular (hemangioma vertebral o medular).

• Complicaciones infecciosas locales: acceso peridural, aracnoiditis.

• Parálisis radiculares o tronculares que afectan particularmente al plexo lumbosacro.

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