Anestesia Raquídea Versus Anestesia Peridural Para Cesarea

8/11/2019 Anestesia Raqudea Versus Anestesia Peridural Para Cesarea

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NDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIN.................................................................................................................................................................9

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................10

FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................10

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS..................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................13

Caractersticas de los estudios incluidos............................................................................................................13

Caractersticas de los estudios excluidos...........................................................................................................23

Tabla 01 Dosis utilizada, nivel de insercin y uso del catter.............................................................................23Tabla 02 - Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga..............................................25

Tabla 03 Necesidad de otra tcnica anestsica durante el transcurso de la ciruga..........................................25

Tabla 04 Necesidad de alivio adicional del dolor durante la ciruga...................................................................25

Tabla 05 Satisfaccin con la tcnica...................................................................................................................26

Tabla 06 Tratamiento para la hipotensin...........................................................................................................26

Tabla 07 Cualquier otra intervencin durante la ciruga......................................................................................27

Tabla 08 Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural......................................................................27

Tabla 09 Intervenciones postoperatorias, alivio del dolor no planificado............................................................28

Tabla 10 Intervenciones postoperatorias, cualquier otra intervencin................................................................28

Tabla 11 Intervenciones neonatales...................................................................................................................28Tabla 12 Tiempo para comenzar la ciruga.........................................................................................................28

CARTULA................................................................................................................................................................29

RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................30

GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................32

01 Raqudea versus peridural.............................................................................................................................32

01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga..................................................32

02 Necesidad de otra tcnica anestsica durante la ciruga.......................................................................32

03 Necesidad de alivio del dolor adicional durante la ciruga......................................................................33

04 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestsico......................................................................33

Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea i

Copyright John Wiley & Sons Ltd 2006. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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05 Satisfaccin materna..............................................................................................................................34

06 Necesidad de tratamiento para la hipotensin.......................................................................................34

07 Cualquier otra intervencin durante la ciruga........................................................................................35

08 Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural........................................................................35

09 Intervenciones postoperatorias - necesidad de alivio del dolor no planificado.......................................3510 Intervenciones postoperatorias - cualquier otra intervencin.................................................................35

11 Mujeres que no pudieron amamantar satisfactoriamente.......................................................................36

12 Tiempo hasta la deambulacin postquirrgica.......................................................................................36

13 Necesidad de intervencin neonatal......................................................................................................36

14 Tiempo para comenzar la ciruga...........................................................................................................37

02 Anlisis de sensibilidad - dosis anestsicas variables y diferentes anestsicos locales excluidos ...............37

01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga..................................................37

02 Necesidad de otra tcnica anestsica durante la ciruga.......................................................................37

03 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestsico......................................................................38

04 Tratamiento para la hipotensin despus del inicio del anestsico........................................................3805 Tiempo para comenzar la ciruga...........................................................................................................38

03 Anlisis de sensibilidad - uso de lquidos intravenosos y tratamiento para la hipotensin............................39

01 Necesidad de tratamiento para la hipotensin.......................................................................................39

NDICE DE MATERIAS

ii Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea



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Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea

Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P

Esta revisin debera citarse como:

Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea (Revisin Cochrane

traducida). En: The Cochrane Library, 2006 Nmero 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Fecha de la modificacin ms reciente: 04 de febrero de 2004

Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 21 de enero de 2004

RESUMEN

AntecedentesLa anestesia regional (anestesia raqudea o peridural) para la cesrea es la opcin que se prefiere al equilibrar los riesgos y los

beneficios tanto para la madre como para el feto. Se considera que la anestesia raqudea para la cesrea es ventajosa debido a la

simplicidad de la tcnica, la rapidez de la administracin y del inicio de la anestesia, la reduccin del riesgo de toxicidad sistmica

y el aumento de la densidad del bloqueo anestsico raqudeo.

Objetivos

Evaluar la eficacia relativa y los efectos secundarios de la anestesia raqudea versus la peridural en mujeres que se someten a

cesrea.

Estrategia de bsqueda

Registro de estudios clnicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (Febrero de

2003) en el Registro Central Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)

(Biblioteca Cochrane, Nmero 1, 2003).Criterios de seleccin

Los tipos de estudios considerados para esta revisin incluyen a todos los estudios clnicos controlados aleatorizados publicados

que tienen una comparacin de la anestesia raqudea y la peridural para la cesrea.

Recopilacin y anlisis de datos

Dos revisores evaluaron, en forma independiente, los estudios clnicos para su inclusin. Se utiliz el software Review Manager

para calcular el efecto del tratamiento representado por el riesgo relativo (RR) y la diferencia ponderada de las medias (DPM)

utilizando un modelo de efectos aleatorios con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Diez estudios clnicos (751 mujeres) cumplieron con los criterios de inclusin. No se hall diferencia entre las tcnicas raqudeas

y peridurales con respecto a la tasa de fracaso (RR: 0.98; IC 95%: 0.23 a 4.24; cuatro estudios), la necesidad de analgesia

intraoperatoria adicional (RR: 0.88; IC 95%: 0.59 a 1.32; cinco estudios), la necesidad de la conversin a la anestesia generalintraoperatoriamente, la satisfaccin materna, la necesidad de alivio del dolor postoperatorio y la intervencin neonatal. Las

mujeres que recibieron anestesia raqudea para la cesrea mostraron una reduccin del tiempo desde el comienzo del anestsico

hasta el comienzo de la operacin (DPM: 7.91 minutos menos (IC 95%: -11.59 a -4.23; cuatro estudios), pero mostraron una

mayor necesidad de tratamiento para la hipotensin RR: 1.23 (IC 95%: 1.00 a 1.51; seis estudios).

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Conclusiones de los autores

Se ha demostrado que tanto las tcnicas raqudeas como las peridurales proporcionan una anestesia efectiva para la cesrea.

Ambas tcnicas se asocian con grados moderados de satisfaccin materna. La anestesia raqudea tiene un tiempo ms reducido

de inicio, pero es ms probable que se necesite tratamiento para la hipotensin si se usa la anestesia raqudea. No pueden establecerse

conclusiones acerca de los efectos secundarios intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias porque fueron de baja

incidencia o no se informaron.

ANTECEDENTES

La mortalidad materna relacionada con la anestesia se reduce

cuando se evita la anestesia general (Hawkins 1997; Hibbard

1996). La mortalidad materna relacionada con la anestesia

descendi de 12.8 a 1.7 por cada milln de nacimientos vivos

en el Reino Unido y de 4.3 a 1.9 por cada milln de nacidos

vivos en los EE.UU. entre fines de los aos setenta y fines delos ochenta. Se piensa que esto se debe en parte al mayor uso

de anestesia regional para la cesrea (Ezri 2001). Por

consiguiente la anestesia regional (anestesia raqudea o

peridural) para la cesrea electiva es a menudo la opcin que

prefieren los encargados de la atencin mdica al comparar los

riesgos y los beneficios tanto de la madre como del feto. Sin

embargo algunas mujeres prefieren anestsico general antes

que regional (p. ej., la madre puede solicitar estar dormida

durante la operacin). Es posible tambin que se requiera

anestesia general para las cesreas electivas si la anestesia

regional est contraindicada.

Con anestesia regional, la madre y la pareja pueden compartirla experiencia del parto, lo que puede reforzar el vnculo entre

los padres y el recin nacido (Reisner 1987). La incidencia e

indicaciones para la cesrea electiva varan en diferentes pases

segn los recursos disponibles y la actitud hacia el parto

"natural". La incidencia de la cesrea puede ser tan alta como

el 55% en Amrica del Sur (Behaque 2002), o tan baja como

el 15.5% en Inglaterra (Chamberlain 1999). La anestesia

peridural era la opcin de anestsico regional que se prefera

para la cesrea en Amrica del Norte en 1992, pero esto cambi

hacia la anestesia raqudea en 1997 (Hawkins 1999). La

anestesia raqudea es la tcnica preferida en el Reino Unido

desde hace ms de una dcada (Scott 1995). En una encuesta

reciente de hospitales (total 37,000 nacimientos por ao) en la

regin sudoeste de Tmesis del Reino Unido, la tasa de anestesia

regional para la cesrea electiva fue del 94.9%, mientras que

la anestesia raqudea se utiliz en el 86.7% de los casos, para

la cesrea urgente, la tasa regional de anestesia fue de un 86.7%

mientras que la anestesia raqudea se utiliz en un 44.1% de

casos (Jenkins 2003).

Un anestsico raqudeo implica insertar una aguja fina en la

zona lumbar y pasarla ms all del espacio peridural a travs

de la duramadre para ingresar al espacio subaracnoideo

(raqudeo o intratecal) dentro del cual se encuentran los nervios

raqudeos y el lquido encefalorraqudeo. Los frmacos

anestsicos locales como la bupivacana se inyectan

habitualmente a travs de la aguja raqudea en el espacio

subaracnoideo. Despus de la inyeccin, la aguja raqudea se

retira. Un anestsico peridural implica por lo general la insercin

de una aguja de dimetro ms grande que una aguja raqudea

para permitir la colocacin del catter peridural. La aguja

peridural pasa a travs los mismos tejidos al igual que una aguja

raqudea pero se detiene antes de penetrar la duramadre. Lapunta de la aguja peridural por lo tanto se posiciona en el

espacio peridural que se encuentra justo antes de la duramadre

y del espacio subaracnoideo. Por lo general se pasa un catter

peridural a travs de la aguja peridural que luego se retira. El

catter peridural luego puede usarse para inyectar frmacos

anestsicos locales para permitir que la madre se sienta cmoda

durante la cesrea y para administrar frmacos para el alivio

del dolor despus de la operacin (Reisner 1999).

Aunque los frmacos usados tanto en las tcnicas raqudeas

como en las peridurales son similares, se requiere

aproximadamente un volumen de anestesia diez veces mayor

para una tcnica peridural para lograr un nivel de anestesiasimilar para la cesrea en comparacin con la anestesia raqudea.

Al igual que en los anestsicos locales, a veces se agregan otros

frmacos analgsicos como el fentanilo para mejorar la duracin

y la calidad de la anestesia raqudea y la peridural (Cousins

1998). Los frmacos raqudeos o peridurales actan sobre los

nervios que llegan hasta el tero, la pared abdominal y la parte

inferior del trax, por lo tanto permiten realizar la cesrea sin

molestias mientras la madre permanece despierta (Bridenbaugh

1998).

Los potenciales efectos adversos comunes tanto a las tcnicas

anestsicas raqudeas como a las peridurales incluyen: no

proporcionar la anestesia adecuada, hipotensin materna, cefaleaposterior a la puncin dural (CPPD) (Weeks 1999), prurito y

dolor transitorio en la espalda sobre la zona donde se aplic la

inyeccin. Las complicaciones graves infrecuentes incluyen

meningitis, compresin de la mdula espinal a partir de un

cogulo de sangre o un absceso y dao de las races nerviosas,

que provoca parestesia o debilidad. Las agujas raqudeas estn

diseadas para minimizar la incidencia de la CPPD (Weeks

1999), que es de aproximadamente el 1%. Las agujas peridurales

no estn diseadas para penetrar el espacio subaracnoideo y si

esto ocurre de manera accidental, lo que sucede en

aproximadamente el 1% de las mujeres, se asocia con un 80%

de probabilidades de desarrollar una CPPD (Brown 1999). A


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veces, esta complicacin puede llegar a ser discapacitante (Weir

2000). Si la cefalea no cede espontneamente o con tratamiento

sintomtico, el parche de sangre peridural es permanentemente

efectivo en un 60% a 70% (Weeks 1999).

La provisin de analgesia postoperatoria puede lograrse alincorporar frmacos analgsicos como la petidina por medio

del catter peridural que se dej in situ, o al incorporar morfina

al anestsico raqudeo (MacKay 1996; Reisner 1999; Rout

2000). Una buena analgesia postcesrea puede mejorar la

deambulacin, la lactancia y el vnculo temprano de la madre

con el lactante (Sinatra 1999).

Los datos disponibles indican una tendencia hacia la anestesia

raqudea para la cesrea electiva (Hawkins 1999; Riley 1995;

Stamer 1999). Se cree que esto se debe a las aparentes ventajas

de la sencillez de la tcnica, la rapidez de la administracin y

del comienzo de la anestesia, la reduccin del riesgo de

toxicidad sistmica y la densidad del bloqueo anestsicoraqudeo. El resultado primario para esta revisin es comparar

la anestesia raqudea versus la peridural para realizar la cesrea

electiva.

OBJETIVOS

Evaluar los efectos relativos de la anestesia raqudea versus la

peridural en las mujeres que se someten a la cesrea.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS

ESTUDIOS DE ESTA REVISINTipos de estudios

Todos los estudios clnicos controlados aleatorizados publicados

que comparan la anestesia raqudea con la peridural para la

cesrea.

Tipos de participantes

Mujeres que se someten a la anestesia raqudea o peridural para

la cesrea

Tipos de intervencin

Las tcnicas de anestesia raqudea o peridural que se utilizan

para proporcionar anestesia para la cesrea. Se excluyen lastcnicas raqudea y peridural combinadas.

Tipos de medidas de resultado

El principal resultado de inters ser la provisin de anestesia

adecuada durante la ciruga. Esto se determinar por el nmero

de mujeres:

con las que no se logr una anestesia adecuada para

empezar la ciruga;

que necesitaron otra tcnica anestsica (por ejemplo,

anestesia general) en el transcurso de la ciruga;

que recibieron intervenciones adicionales para el alivio

del dolor durante la ciruga; por ejemplo, los opiceos

intravenosos, la anestesia gaseosa como oxgeno/xido

nitroso, o la infiltracin anestsica local por parte del

cirujano

que estuvieron disconformes con el anestsico.

Los resultados secundarios incluirn el nmero de mujeres querecibieron:

tratamiento para la hipotensin despus del inicio del

anestsico;

cualquier otra intervencin, por ejemplo, para nuseas y

vmitos durante la ciruga;

tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural

postoperatoriamente;

intervenciones no planificadas para el alivio del dolor

postoperatoriamente;

intervencin anestsica en la etapa postoperatoria por

cualquier motivo, por ejemplo, dao a los nervios,

depresin respiratoria diferida.Otros resultados:

nmero de mujeres capaces de amamantar

satisfactoriamente;

tiempo hasta la deambulacin postquirrgica.

Para el recin nacido, los resultados a examinar incluyen:

cualquier necesidad de intervencin neonatal, p. ej.

derivacin a la unidad neonatal, intubacin, etc.

En la medida de lo posible, se determin la diferencia en el

tiempo que tarda en comenzar la ciruga entre las pacientes

peridurales y las raqudeas (cuando se proporcionaron mediasy desvos estndar).

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron bsquedas en el registro de estudios clnicos del

Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (febrero 2003).

El Coordinador de Bsquedas de Estudios Clnicos es quien

est cargo del mantenimiento de dicho registro, el cual contiene

estudios clnicos identificados de:

1. bsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de

Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central Register of

Controlled Trials, CENTRAL);

2. bsquedas mensuales en MEDLINE;

3. bsquedas manuales en 30 revistas cientficas y en las reseas

de las conferencias ms importantes;

4. bsqueda semanal de concienciacin actual de otras 37

revistas cientficas.

Los detalles de las estrategias de bsqueda correspondiente a

CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y actas de

congresos en los que se realiz una bsqueda manual y la lista

de revistas cientficas examinadas mediante el servicio de

concienciacin actualizada pueden encontrarse en la seccin


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"Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios",

dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de

Embarazo y Parto.

Los estudios clnicos identificados a travs de las actividades

de bsqueda descriptas reciben un cdigo (o cdigos), segnel tema. Los cdigos se vinculan a temas de las revisiones. El

Coordinador de Bsquedas de Estudios Clnicos busca las

revisiones en el registro utilizando estos cdigos, en lugar de

palabras clave.

Adems, se realizaron bsquedas en el Registro Central

Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central

Register of Controlled Trials) (Biblioteca Cochrane, Nmero

1, 2003) con siguientes trminos: (cesarean-section.me or

caesarean or cesarean or caesarian or cesarian) and

(anesthesia-obstetrical.me or anesth* or anaesth*) and (spinal

or epidural). Se recuperaron referencias adicionales relevantes

mencionadas en los documentos en los casos en que eraapropiado, para comprobar si cumplan con los criterios de

inclusin de esta revisin.

Se realiz una bsqueda en MEDLINE (enero de 2003) por

medio de los siguientes trminos:

(1) (caesarean or cesarean or caesarian or cesarian)

(2) (epidural and spinal) and (1)

(3) (anaesthesia or anesthesia)

(4) (2 and 3)

(5) limit (4) to randomised controlled trial

MTODOS DE LA REVISINIdentificacin de los estudios

Los tipos de estudios a considerar para esta revisin incluyeron

todos lo estudios clnicos aleatorizados publicados que

incluyeran una comparacin de anestesia raqudea con anestesia

peridural para la cesrea.

Evaluacin de la calidad de los estudios incluidos

Dos revisores evaluaron de manera independiente la calidad de

todos los estudios relevantes.

Los estudios clnicos considerados se evaluaron en funcin de

su calidad metodolgica y la conveniencia de su inclusin, sin

tener en cuenta sus resultados. No existe cegamiento de autora.

Los datos de los estudios clnicos incluidos se procesaron como

se describe en Clarke 2003. Los estudios clnicos que se

incluyeron fueron evaluados de acuerdo con los siguientes

criterios:

(1) ocultamiento adecuado de la asignacin al tratamiento (por

ejemplo, sobres opacos cerrados y numerados);

(2) mtodo de asignacin al tratamiento (por ejemplo,

aleatorizacin por computadora, tablas de nmeros aleatorios);

(3) documentacin adecuada acerca de cmo se manejaron las

exclusiones despus de la asignacin al tratamiento, para

facilitar los anlisis segn intencin de tratar;

(4) adecuado cegamiento de la evaluacin de resultados, cuando

corresponda;

(5) prdidas de seguimiento (los estudios clnicos con prdidas

de datos con respecto a determinados resultados (por ejemplo,

cefalea posterior a la puncin dural) mayores al 20% presentaron

esos resultados especficos que se excluyeron del anlisis).

Extraccin de datosSe extrajeron datos mediante una forma estructurada que captur

los datos demogrficos de las pacientes (por ejemplo, criterios

de inclusin/exclusin, nmero de inscriptas, nmero de

prdidas de seguimiento).

Se sealaron los detalles de la tcnica y los frmacos utilizados

en los grupos raqudeo y peridural.

Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y las

diferencias se resolvieron al remitirse al estudio original.

Ingreso de datos

Luego del acuerdo sobre qu estudios clnicos incluir, un revisor

ingres los datos en Review Manager (RevMan 2003) mientras

que el segundo revisor los verific con la extraccin de datosdel otro revisor. Cuando se necesit una aclaracin sobre algn

aspecto de un estudio, un revisor estableci contacto con el

autor del estudio clnico para obtener mayor informacin.

Anlisis de datos

Expresamos los datos dicotmicos como riesgos relativos

con intervalos de confianza del 95%.

Los datos continuos se expresaromo como diferencias

ponderadas de las medias con intervalos de confianza del

95%.

Se utiliz un modelo de efectos aleatorios.

Donde fue posible se llev a cabo un anlisis por intencin

de tratar (que incluy a todas las pacientes aleatorizadas).

Se realizaron anlisis de subgrupos para los estudios en

los cuales se utilizaron diferentes anestsicos locales (por

ejemplo, lignocana en lugar de bupivacana) o en los

cuales se incorporaron otros frmacos analgsicos al

anestsico local (por ejemplo, fentanilo o morfina en los

grupos peridural o raqudeo).

Se evaluaron las posibles fuentes de heterogeneidad por

medio de anlisis de sensibilidad. Se realizaron anlisis

de sensibilidad al omitir estudios clnicos que no brindaron

informacin acerca de los grupos comparables para ver si

poda detectarse alguna diferencia entre las comparaciones

sin y con factores potenciales de confusin. Tambin se realiz un anlisis de sensibilidad que incluy

slo a los estudios clnicos que especificaron una dosis

determinada de precarga de lquido y que consider slo

la necesidad de tratamiento para la hipotensin. El objetivo

del anlisis fue ver si la precarga de lquido profilctico

redujo el riesgo de hipotensin. Este anlisis no se

especific en el protocolo.

Se utiliz el software Review Manager (RevMan 2003) para

los anlisis estadsticos. En caso de que se hallaran diferencias

en los resultados o subgrupos no especificados, se realizaron

anlisis post hoc, pero se identificaron con claridad para no

establecer conclusiones injustificadas.


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DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

ConsultarTablas "Caractersticas de los estudios incluidos" y

"Caractersticas de los estudios excluidos" para obtener detalles

de estudios individuales.

Mtodos

Diez estudios clnicos que incluyeron 751 mujeres cumplieron

con los criterios de inclusin. Todos los estudios incluidos

informaron la obtencin del consentimiento informado de las

participantes y todos contaron con la aprobacin previa de los

comits de tica. En dos estudios se obtuvo consentimiento

verbal en lugar de escrito (Olofsson 1997; Vegfors 1992).

Mientras que todos los estudios sealaron que las pacientes se

asignaron de forma aleatoria a los grupos de tratamiento,

solamente tres sealaron de manera explcita los mtodos

utilizados (Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992).

Los operadores y los evaluadores del resultado en los estudios

incluidos no estuvieron cegados a la tcnica, pero en dosestudios clnicos se inform que el asesor estaba cegado a la

asignacin de los grupos para al menos algunas evaluaciones

de resultado (Lertakyamanee 1999; Olofsson 1997). (Consulte

la tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos").

Participantes

Todos menos dos de los estudios clnicos incluidos estudiaron

mujeres sanas al cumplirse la fecha de la cesrea electiva. Dos

estudios clnicos incluyeron a mujeres que no tuvieron cesreas

electivas. El primero estudi a 31 mujeres que no se encontraban

en trabajo de parto pero que se sometieron a cesrea (incluidas

tres mujeres con rotura de membranas) (Saito 1998). El segundo

estudio clnico estudi mujeres a trmino con "embarazos

normales programadas para cesrea electiva o de emergencia

durante los horarios de atencin" (Lertakyamanee 1999).

(Consultela tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos").

Intervenciones

Todos los estudios incluidos compararon la anestesia raqudea

con la peridural para la cesrea. La mayora de los estudios

utiliz 0.5% de bupivacana como anestsico local tanto para

los grupos raqudeos como para los peridurales. Un estudio

clnico utiliz lignocana para ambos grupos (Lertakyamanee

1999), dos estudios clnicos utilizaron diferentes anestsicos

locales para los grupos raqudeos y peridurales (Saito 1998;

Vegfors 1992) y un estudio clnico utiliz diferentes

concentraciones de bupivacana para ambos grupos (Mahajan

1992). Slo un estudio clnico estudi el fentanilo adems de

la bupivacana para ambos grupos (Olofsson 1997).

Siete estudios utilizaron una dosis variable de anestsico local

para los grupos peridurales (Alahuhta 1990; Helbo-Hansen

1988; Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan

1992; Vegfors 1992) mientras que tres estudios clnicos

utilizaron una dosis fija de anestsico local para los grupos

peridurales (Erbay 2001; Olofsson 1997; Saito 1998). De los

otros siete estudios que utilizaron una dosis peridural variable,

cinco describieron el agregado de anestsico local en el espacio

peridural para lograr un nivel determinado de anestesia

(Alahuhta 1990; Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Ledan 1993;

Vegfors 1992), y dos estudios no expusieron el motivo por el

cual se utiliz una dosis variable (Lertakyamanee 1999;

Mahajan 1992). En cambio, la mayora de los estudios utiliz

una dosis fija de anestsico local para los grupos raqudeos.Slo dos estudios clnicos utilizaron una variedad de dosis

anestsicas locales para el grupo raqudeo sin establecer el

motivo (Jani 1989; Mahajan 1992). La mayora de los estudios

clnicos usaron aproximadamente 2.5 ml del 0.5% de

bupivacana o su equivalente para la anestesia raqudea. Slo

dos estudios clnicos difirieron al utilizar 5% de dibucana (Saito

1998) y 5% de lignocana (Lertakyamanee 1999).

La posicin de la mujer durante la insercin de la aguja raqudea

para la anestesia se dividi por igual entre las alternativas de

posicin sentada (Alahuhta 1990; Olofsson 1997; Vegfors 1992)

y de costado(Helbo-Hansen 1988; Mahajan 1992; Saito 1998),

con tres estudios en cada posicin. Sin embargo, cuatro estudiosno mencionaron la posicin de la mujer para la anestesia

raqudea (Erbay 2001; Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee

1999). A la mayora de las mujeres que recibieron anestesia

peridural las agujas se les insertaron en la posicin del costado

izquierdo (Alahuhta 1990; Mahajan 1992; Olofsson 1997; Saito

1998; Vegfors 1992) y slo dos estudios realizaron la insercin

de agujas peridurales en la posicin sentada (Helbo-Hansen

1988; Ledan 1993). Tres estudios no mencionaron la posicin

de las pacientes para la insercin peridural (Erbay 2001;Jani

1989; Lertakyamanee 1999).

La mayora de los estudios realiz el anestsico raqudeo con

una aguja raqudea de calibre pequeo (calibre 25 o ms

pequea). Tres estudios no mencionaron el tamao de la aguja

raqudea usada (Erbay 2001; Jani 1989; Olofsson 1997),

Mahajan 1992 utilizaron una aguja de calibre 22 a 24, y Ledan

1993 us una aguja Sprotte de calibre 24. Las raqudeas se

insertaron con mayor frecuencia a nivel de L3-4, pero tres

estudios no mencionaron el nivel utilizado (Erbay 2001; Jani

1989; Vegfors 1992) y un estudio us L4-5 como nivel de

insercin (Saito 1998). Para la anestesia peridural, la mayora

de los estudios especific el uso de una aguja de Tuohy pero la

mitad de los estudios no especific el tamao de la aguja

peridural o catter. Cuando se mencion, la mayora de las

peridurales se realizaron con la aguja de Tuohy de 17 o 18 decalibre (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Olofsson 1997; Saito

1998; Vegfors 1992). Tres estudios no mencionaron el uso de

un catter peridural (Erbay 2001; Lertakyamanee 1999; Mahajan

1992). El nivel de insercin para los anestsicos tanto raqudeos

como peridurales fue equivalente para ambos grupos a

excepcin de Saito 1998 donde la raqudea se realiz a L4-5 y

las peridurales se insertaron a L2-3. Tres estudios no

especificaron qu niveles se usaron para los grupos raqudeos

o peridurales (Erbay 2001; Jani 1989; Vegfors 1992).

Resultados

Ver'Tablas adicionales' para obtener informacin de estudios

adicionales y comparar los diferentes estudios.


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Principales resultados de inters:

De los principales resultados de inters, cuatro estudios

informaron el nmero de mujeres que no lograron una anestesia

adecuada para empezar la ciruga (Alahuhta 1990;

Helbo-Hansen 1988; Lertakyamanee 1999; Saito 1998), un

estudio inform el nmero de mujeres que necesitaron uncambio de la tcnica anestsica en el transcurso de la ciruga

(Lertakyamanee 1999), cuatro estudios informaron el nmero

de mujeres que necesit analgesia suplementaria durante la

ciruga (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Olofsson 1997; Vegfors

1992) y dos estudios informaron el nmero de mujeres que

estuvieron disconformes con el anestsico (Ledan 1993;

Lertakyamanee 1999).

En la seccin de mtodos de dos estudios se especificaron los

criterios para fracaso en el logro de anestesia adecuada para

comenzar la ciruga (Alahuhta 1990; Saito 1998) como la

incapacidad de que el anestsico raqudeo o peridural logre un

nivel de anestesia dermatomal despus de 30 minutos. Los otrosdos estudios (Helbo-Hansen 1988; Lertakyamanee 1999)

describieron los motivos del fracaso de cada tcnica en forma

individual en la seccin de resultados de cada documento. Las

agujas raqudeas y peridurales se insertaron en niveles

comparables en dos de los cuatro estudios (Helbo-Hansen 1988;

Lertakyamanee 1999). Saito 1998 presentaron niveles raqudeos

y peridurales de insercin que difirieron por dos segmentos y

Alahuhta 1990 no especific qu nivel de insercin utiliz el

grupo peridural. Todos los anestsicos locales raqudeos usados

fueron dosis fijas, pero slo un estudio present una dosis fija

de anestsico local peridural (Saito 1998). Sin embargo, Saito

1998 utiliz diferentes anestsicos locales para los gruposraqudeos y peridurales. De los tres estudios que usaron una

dosis variable de anestsico local para su grupo peridural, slo

Helbo-Hansen 1988 especific el motivo de esta decisin.

(VerTable 02 - Fracaso en el logro de anestesia adecuada para

comenzar la ciruga.)

En un estudio (Lertakyamanee 1999) se inform el cambio de

la tcnica anestsica durante la ciruga pero los resultados se

presentaron por intencin de tratar. De las nueve pacientes del

grupo raqudeo que necesit cambio de la tcnica anestsica,

cinco tuvieron analgesia parcial, una tuvo un bloqueo alto y

tres tuvieron un bloqueo que no subsisti la operacin. De las

seis pacientes del grupo peridural que necesitaron un cambiode la tcnica anestsica, cinco tuvieron analgesia parcial, y una

tuvo un bloqueo que no subsisti la operacin. Ningn otro

estudio inform un cambio en la tcnica anestsica despus del

inicio de la ciruga. (VerTable 03 - Necesidad de otra tcnica

anestsica durante el desarrollo de la ciruga.)

La necesidad de analgesia complementaria se inform en seis

estudios, pero en dos de ellos se inform "alrededor de 1/5" de

mujeres en los grupos raqudeos y peridurales (Lertakyamanee

1999) y una "mayor necesidad de anestesia" en el grupo

peridural (Erbay 2001). De los cuatro estudios donde se

utilizaron los datos, Alahuhta 1990 ofreci petidina como

analgesia suplementaria cuando se consult con frecuencia la

escala analgica visual en el transcurso de la ciruga. Olofsson

1997 calific la intensidad del dolor y el malestar mediante las

escalas de calificacin numrica en intervalos definidos durante

la ciruga, es decir incisin cutnea, incisin uterina, partos,

exteriorizacin uterina y cierre peritoneal y la petidina se utiliz

como analgesia de rescate. Vegfors 1992 utiliz fentanilo si laspacientes sentan molestias durante la ciruga. Ledan 1993

utiliz una mezcla 50/50 de oxgeno/xido nitroso cuando el

anestesista consider que la calidad anestsica no era suficiente.

(VerTable 04 - Necesidad de alivio del dolor adicional durante

la ciruga.)

Dos estudios presentaron datos acerca de la satisfaccin con el

anestsico usado para la ciruga (Ledan 1993; Lertakyamanee

1999). En Lertakyamanee 1999, los puntajes de satisfaccin se

obtuvieron 24 horas despus de la operacin con una escala

analgica visual, pero las pacientes que prefirieron la misma

tcnica anestsica nuevamente se presentaron como un

porcentaje. En consecuencia, se asumi que el nmero demujeres que no estuvieron satisfechas con la tcnica anestsica

en cada grupo fueron las mujeres que no prefirieron la misma

tcnica nuevamente. En Ledan 1993, se obtuvo la calidad de la

anestesia (en una escala analgica visual (EVA) de 0 a 10) el

da despus de la operacin. Se inform el nmero de pacientes

que prefirieron la misma tcnica nuevamente. (VerTable 05 -

Satisfaccin con la tcnica.)

Resultados secundarios

De los resultados secundarios, seis estudios informaron el

nmero de mujeres que requirieron tratamiento para la

hipotensin despus del inicio del anestsico (Alahuhta 1990;

Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Saito 1998;

Vegfors 1992), un estudio inform el nmero de mujeres que

necesitaron tratamiento para nuseas y vmitos durante el

anestsico (Alahuhta 1990), un estudio inform el tratamiento

para la cefalea posterior a la puncin dural (Ledan 1993), dos

estudios informaron el nmero de mujeres que necesitaron

tratamiento para el dolor en el perodo postoperatorio

(Helbo-Hansen 1988; Ledan 1993), y un estudio inform acerca

de la intervencin anestsica postoperatoria para el sndrome

de Horner y el dolor lumbar (Alahuhta 1990).

Todos los estudios incluidos informaron hipotensin y su

tratamiento tanto en los grupos raqudeos como en los

peridurales. Los datos de cuatro estudios no se utilizaron porque

no informaron sobre el nmero de mujeres que necesitaron

tratamiento para la hipotensin, ni tampoco mencionaron los

criterios para el tratamiento de la hipotensin (Erbay 2001;

Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Olofsson 1997). No se utilizaron

los datos de Olofsson 1997 debido a una diferencia en el

momento de la profilaxis de efedrina entre los grupos raqudeos

y peridurales. Los otros seis estudios informaron criterios claros

para el tratamiento de la hipotensin, pero slo cuatro estudios

recibieron una precarga de lquidos antes de la institucin del

bloqueo (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999;

Vegfors 1992). Mahajan 1992 describi la administracin de

lquidos por va intravenosa "a los 5-10 minutos luego de la


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inyeccin de anestsico local", ySaito 1998 result poco claro

en cuanto a su duracin y la cantidad de lquidos intravenosos

suministrados. (VerTable 06 - Tratamiento para la hipotensin.)

Cinco estudios informaron otras intervenciones durante el

anestsico pero slo un estudio (Alahuhta 1990) present datosque podan analizarse. (VerTable 07 - Cualquier otra

intervencin durante la ciruga.)

El tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural se

inform slo en un estudio (Ledan 1993). Se inform cefalea

postoperatoriamente en otros dos estudios (Alahuhta 1990;

Vegfors 1992) pero no se brindaron detalles del tratamiento.

(VerTable 08 - Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin

dural.)

Se utilizaron los datos para las intervenciones postoperatorias

de tres estudios: Helbo-Hansen 1988 inform el nmero de

mujeres que necesitaron petidina postoperatoriamente, donde

las mujeres se examinaron diariamente y se administr petidinapor va intramuscular cuando se lo solicit; Ledan 1993 inform

el nmero de mujeres que solicitaron analgesia

postoperatoriamente, donde se administr paracetamol 2 g cada

seis horas si se lo solicit; y Alahuhta 1990 inform un

seguimiento anestsico de las mujeres que desarrollaron

sndrome de Horner y dolor lumbar. Erbay 2001 inform que

la retencin de orina fue ms frecuente en las mujeres que

recibieron anestesia raqudea, pero no brind los nmeros reales.

Olofsson 1997 inform la cantidad de analgsicos que se

consumieron postoperatoriamente, pero no el nmero de mujeres

que necesit analgsicos. (VerTable 09 - Intervenciones

postoperatorias: alivio del dolor no planificado y Table 10 -Intervenciones postoperatorias: cualquier otra intervencin.)

Otros resultados

Ninguno de los estudios incluidos inform acerca de la lactancia

materna satisfactoria postoperatoriamente ni el tiempo hasta la

deambulacin postquirrgica.

Resultados neonatales

La intervencin neonatal se inform en un slo estudio (Vegfors

1992), pero siete estudios describieron la evaluacin de los

recin nacidos despus del parto de diferentes maneras como

puntajes de Apgar, estado neuroconductual, puntajes de la

capacidad adaptativa y neurolgica, y muestra de sangre de los

vasos umbilicales. Sin embargo, estos estudios no describieron

intervenciones neonatales (Erbay 2001; Helbo-Hansen 1988;

Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992;

Olofsson 1997). (VerTable 11 - Intervenciones neonatales.)

Tiempo para la ciruga

El tiempo que se tard hasta el comienzo de la ciruga se

inform en cuatro estudios; Alahuhta 1990; Erbay 2001 y Ledan

1993 midieron el tiempo que tard la anestesia en alcanzar un

determinado dermatoma despus de la inyeccin, y

Lertakyamanee 1999 midi el tiempo que se tard desde el

inicio del anestsico hasta el inicio de la ciruga. Tres estudios

midieron el tiempo que se tard desde la incisin hasta el

nacimiento del recin nacido (Helbo-Hansen 1988; Mahajan

1992; Vegfors 1992). Olofsson 1997 inform el promedio de

veces desde la inyeccin hasta la ciruga, y Saito 1998 mencion

el tiempo desde la induccin hasta la ciruga sin brindar el

promedio ni el desvo estndar. (VerTable 12 - Tiempo para

comenzar la ciruga.)

CALIDAD METODOLGICA

Se evalu la calidad metodolgica de los estudios tal como se

describe en Clarke 2003 (ver 'Evaluacin de calidad de los

estudios incluidos' en la seccin 'Mtodos de la revisin').

Mtodo de asignacin y de ocultamiento de la asignacin

Todos los estudios clnicos incluidos especificaron que las

mujeres fueron aleatorizadas para recibir anestesia raqudea o

peridural, pero slo dos estudios describieron el mtodo de

aleatorizacin (Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992). Ningunode los estudios clnicos describi con claridad el ocultamiento

de la asignacin.

Documentacin de las exclusiones

Dos estudios excluyeron algunas mujeres despus de la

asignacin al tratamiento. Vegfors 1992 excluy a tres mujeres

en el grupo peridural porque "no cumplieron con los criterios

de inclusin". Helbo-Hansen 1988 excluy a una mujer del

grupo raqudeo debido al trabajo de parto espontneo. Las

mujeres excluidas se incluyeron en el anlisis por intencin de

tratar.

Cegamiento de la evaluacin del resultado

Es evidente que no se cumpli con el cegamiento de los

evaluadores del resultado en tres estudios clnicos (Alahuhta

1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999). No se mencion el

cegamiento en los otros estudios clnicos.

Prdidas de seguimiento

El seguimiento de las pacientes fue adecuado en todos los

estudios clnicos incluidos, sin prdidas de seguimiento.

RESULTADOS

Diez estudios clnicos (751 mujeres) cumplieron con los

criterios de inclusin.

Resultados primarios

No se observaron diferencias entre los grupos de anestesia

peridural y raqudea para ninguno de los resultados primarios.

Sin embargo, los intervalos de confianza por lo general fueron

amplios, con datos insuficientes para detectar diferencias, en

caso de que existieran. Se utiliz un modelo de efectos aleatorios

durante todo el proceso.

El riesgo relativo (RR) para el fracaso en el logro de anestesia

adecuada para comenzar la ciruga fue 0.98; intervalo de

confianza (IC) 95%: 0.23 a 4.24; en cuatro estudios.


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11/42

Entre cinco estudios, el RR de la necesidad de alivio del dolor

adicional durante la cirugafue 0.88; IC 95%: 0.59 a 1.32.

Los criterios para la analgesia intraoperatoria adicional fueron

bastante consistentes entre los estudios analizados, Alahuhta

1990 y Olofsson 1997 utilizaron las escalas analgicas visuales

y las escalas de calificacin numrica respectivamente y Vegfors1992 suministr analgesia de rescate cuando las mujeres se

quejaban por molestias. La dosis de anestsico local as como

cualquier aditivo en los grupos raqudeos o peridurales podran

haber marcado la diferencia para este resultado, pero los anlisis

de subgrupos de los datos mostraron que tener bupivacana o

lignocana, o agregar fentanilo a la bupicana no parecieron

producir ninguna diferencia. La tcnica peridural en Alahuhta

1990; Ledan 1993; y Vegfors 1992 incluy la 'administracin'

por medio del catter peridural para lograr un nivel determinado

de anestesia antes de comenzar la ciruga, y esto se debe a la

dosis variable de anestsico local. Slo Olofsson 1997 utiliz

una dosis peridural fija, pero la mitad de las mujeres recibieronfentanilo en el grupo peridural.

La necesidad de otra tcnica anestsicadurante la ciruga

slo se midi en un estudio; el riesgo relativo fue de 1.53; IC

95%: 0.56 a 4.15. Lertakyamanee 1999 midi el fracaso de la

tcnica anestsica y por lo tanto cambi a la anestesia general

intraoperatoriamente, pero no hubo criterios definidos para el

fracaso en la seccin de mtodos del estudio. Sin embargo, en

la seccin de resultados se defini cada fracaso y su razn. Fue

notable la observacin del autor de que la tasa de xito de la

anestesia raqudea podra haber sido mejor si se hubiese

utilizado bupivacana en vez de lignocana (hubo tres fracasos

que se debieron a la operacin que subsisti el bloqueo).Tambin fue notable la observacin de que la tasa de xito de

la anestesia peridural para el inicio de la ciruga podra haber

mejorado si los cirujanos hubiesen esperado ms tiempo para

que el anestsico hiciera efecto por completo.

La satisfaccin materna fue evaluada por Lertakyamanee 1999

y Ledan 1993 como el porcentaje de las mujeres que prefirieron

la misma tcnica anestsica nuevamente cuando se les pregunt

24 horas postoperatoriamente. De este porcentaje, se obtuvo el

nmero de mujeres que no estuvieron satisfechas con la tcnica

a la cual se las aleatoriz, que no mostr diferencias entre los

grupos raqudeos y peridurales (RR: 1.00; IC 95%: 0.71 a 1.41).

Ambos estudios clnicos tambin midieron la satisfaccin enuna escala analgica visual (EVA) de 0 a 10, y 10 que

represent el nivel ms alto de satisfaccin. Los puntajes

combinados tampoco manifestaron diferencias (DPM: -0.34

puntos; IC 95%: -0.98 a 0.30) y los puntajes promedio para

cada grupo fueron de 7 u 8 de 10.

Otros resultados

Los resultados secundarios de la necesidad de tratamiento

para la hipotensinse encontraban correctamente descritos

en los seis estudios incluidos (Alahuhta 1990; Ledan 1993;

Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Saito 1998; Vegfors

1992), en los que tambin se describan los criterios y el mtodo

de tratamiento. La diferencia en la incidencia de las mujeres

que necesitaron tratamiento para la hipotensin fue slo

estadsticamente significativa, con ms mujeres en el grupo

raqudeo que necesit tratamiento para la hipotensin en

comparacin con el grupo peridural (RR: 1.23; CI 95%: 1.00

a 1.51). Este resultado perdi la significacin estadstica (RR:

1.30; IC 95%: 0.99 a 1.70) en el anlisis de sensibilidad(comparacin MetaView 03/01), lo que excluy los estudios

que estaban poco claros acerca de la precarga de lquido

(Mahajan 1992; Saito 1998).

No se observaron diferencias en la necesidad de aliviar el

dolor postoperatorio en las mujeres que recibieron anestesia

raqudea o peridural para la cesrea; RR: 1.55; IC 95%: 0.67 a

3.59 (dos estudios). Se utilizaron los datos de Helbo-Hansen

1988, que utiliz slo 2.6 ml de bupivacana simple al 0.5%, y

Ledan 1993, que utiliz 0.08 mg/kg de bupivacana hiperbrica

al 0.5%, que puede haber contribuido a una heterogeneidad

estadstica significativa de este resultado. Ninguno de los otros

estudios inform alivio del dolor postoperatorio. Slo un estudioadicional (Olofsson 1997) utiliz un opiceo (fentanilo) tanto

en los grupos raqudeos como en los peridurales que podra

haber contribuido a la analgesia postoperatoria, pero el estudio

no inform intervenciones postoperatorias para el alivio del

dolor.

Otros resultados secundarios con datos capaces de analizarse

fueron nuseas y vmitos, y las intervenciones

postoperatorias para el dolor lumbar y el sndrome de

Homer. Los nmeros que se informaron son demasiado

pequeos para establecer algn tipo de conclusin. En los

estudios que no pudieron analizarse completamente,

Lertakyamanee 1999 y Vegfors 1992 informaron el nmero de

pacientes que presentaron vmitos pero no se brindaron detalles

del tratamiento. Erbay 2001 observ que las nuseas y los

vmitos ocurrieron con "ms frecuencia" en el grupo peridural,

pero no se proporcionaron los nmeros. Ledan 1993 inform

que la frecuencia de bradicardia y las nuseas no difiri entre

los dos grupos, pero no brind detalles acerca del tratamiento.

La cefalea posterior a la puncin dural que necesit

tratamiento con paracetamol se inform de Ledan 1993, pero

los nmeros fueron demasiado pequeos para establecer algn

tipo de conclusin. Ningn estudio inform la necesidad de

parches de sangre despus de la cefalea posterior a la puncin

dural.

Se inform que la retencin urinaria ocurri con mayor

frecuencia en el grupo raqudeo en Erbay 2001, pero no se

mencion el nmero real de las mujeres que padecieron esta

complicacin.

En un estudio, donde hubo datos disponibles, "los neonatlogos

determinaron el nmero de neonatos que requirieron

oxgenoterapia" (Vegfors 1992). Lamentablemente, ningn

criterio se describi para esta intervencin.

Segn se poda esperar, el tiempo que se tard para lograr

la anestesia adecuada para la cirugafue ms rpido para el


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grupo raqudeo (diferencia ponderada de las medias 7.91

minutos menos (IC 95%: -11.59 a -4.23; cuatro estudios),

aunque hubo una heterogeneidad estadsticamente significativa.

El uso de la lignocana (Lertakyamanee 1999) o bupivacana

(Alahuhta 1990; Erbay 2001; Ledan 1993) mostr tiempos an

ms rpidos para el grupo raqudeo cuando se realizaron anlisisde subgrupos. El resultado combinado perdi su significacin

estadstica en un anlisis de sensibilidad que omiti los dos

estudios que posiblemente presentaran factores de confusin

(DPM: 5.79 minutos menos, IC 95%: -13.83 a 2.24). Aunque

cada uno de los dos estudios que se incluyeron en este anlisis

de sensibilidad mostr tiempos ms rpidos para los grupos

raqudeos, el modelo de efectos aleatorios proporciona

intervalos de confianza amplios, y hace que el resultado

combinado ya no sea estadsticamente significativo. Alahuhta

1990, Erbay 2001 y Ledan 1993 midieron el tiempo para que

el bloqueo alcance un determinado dermatoma, mientras que

Lertakyamanee 1999 midi el tiempo desde el inicio delanestsico hasta el inicio de la ciruga. Varios estudios clnicos

midieron el tiempo desde la inyeccin hasta el parto, as como

tambin desde la incisin hasta el parto, debido a que esto fue

ms pertinente para el resultado neonatal. Ninguno de los

estudios tuvo en cuenta el tiempo que llev la preparacin e

insercin de las tcnicas raqudeas versus peridurales.

Para un resumen de los anlisis ver MetaView: Tablas yfiguras.

DISCUSIN

Se considera que la tendencia hacia la anestesia raqudea como

la tcnica regional preferida para las cesreas en los EE.UU.

(Hawkins 1999) y el Reino Unido (Scott 1995) se debe a varias

razones, entre ellas la rapidez del inicio anestsico, la calidad

de la anestesia y la facilidad de la realizacin del bloqueo. Esta

revisin confirma que la anestesia raqudea logr un inicio ms

rpido de la anestesia que la anestesia peridural, pero requiri

ms tratamiento para la hipotensin.

No fue posible determinar qu tcnica preferan en general las

mujeres. Las formas de medir la satisfaccin generalmente son

herramientas bastante "contundentes" y el anlisis de puntajes,

con medias y desvos estndar como si hubieran sido

distribuidas normalmente, quizs no sea vlido. Tampoco fue

posible detectar una diferencia entre las tasas de fracaso de la

anestesia raqudea y la peridural. Sin embargo, las tasas de

fracaso absoluto tanto para los grupos raqudeos como los

peridurales fueron habitualmente cerca de 10% en los estudios,

lo que parece muy alto. Una encuesta reciente del Reino Unido

consider una tasa de fracaso del 1.3% para anestesia regional

electiva y una del 4.9% para anestesia regional de emergencia

como "inadmisiblemente elevadas" (Jenkins 2003). Las razones

de los altos niveles de fracaso en los estudios incluidos en esta

revisin no estn claras, a pesar de que el tipo de anestsico

utilizado (lignocana) puede haber contribuido al alto nivel de

falla que se observ en Lertakyamanee 1999.

Ha aumentado la prctica del agregar opioides a las soluciones

raqudeas o peridurales (Cousins 1998). Sin embargo, no hubo

suficiente informacin disponible en los estudios incluidos en

esta revisin para poder investigar cmo el agregado de opioides

puede afectar a los resultados como la necesidad de analgesia

postoperatoria. Deben disearse estudios futuros para abordaresta pregunta importante.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica

Se observa que tanto las tcnicas raqudeas como las peridurales

proporcionan anestesia efectiva para la cesrea, aunque las tasas

de fracaso para ambas tcnicas fueron relativamente altas.

Ambas tcnicas se relacionan con grados moderados de

satisfaccin materna en lo que respecta a la eleccin de la misma

tcnica nuevamente. Las mujeres que recibieron anestesia

raqudea tienen ms probabilidades de requerir tratamiento para

la hipotensin.

Implicaciones para la investigacin

Los estudios futuros deben incluir una evaluacin del tiempo

que transcurre hasta la deambulacin postquirrgica, as como

tambin hasta la capacidad de lactancia, debido a que estos

resultados tienen consecuencias prcticas en la mujer que se

somete a la cesrea electiva o programada. La medicin del

tiempo desde la inyeccin hasta el logro de la anestesia para la

ciruga no incluy el tiempo que se tard para las tareas

adicionales en la preparacin para el bloqueo raqudeo o

peridural y su desempeo. Los estudios clnicos futuros debenincluir un tiempo total de preparacin desde el comienzo del

procedimiento anestsico hasta la anestesia adecuada para la

ciruga. Los efectos de agregar opiceos a las soluciones

raqudeas o peridurales requieren mayor investigacin.

Muchos estudios clnicos administraron dosis de analgesia o

tratamiento adicional para la hipotensin en lugar del nmero

de mujeres que necesitaron tratamiento. En muchos estudios

se informaron las evaluaciones neonatales, pero no las

intervenciones. Los estudios clnicos futuros deben incluir el

nmero de mujeres y recin nacidos que necesitaron

tratamientos como resultados.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Lynn Hampson por su ayuda en la bsqueda de

estudios del Registro de Estudios Clnicos del Grupo Cochrane

de Embarazo y Parto. Se agradece tambin a Sonja Henderson

y otros miembros del panel de Consumidores del Grupo

Cochrane de Embarazo y Parto por el valioso intercambio de

informacin en el borrador del protocolo. Tambin se agradece

a Richmal Oates-Whitehead por la ayuda con la traduccin.


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POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Ninguno del que se tenga conocimiento.

FUENTES DE FINANCIACINRecursos externos

La informacin sobre los recursos de apoyo no est

disponible

Recursos internos

La informacin sobre los recursos de apoyo no est

disponible

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

La anestesia regional efectiva para la cesrea puede lograse por

medio de las tcnicas tanto raqudeas como peridurales

En comparacin con la anestesia peridural, la raqudea permitecomenzar la ciruga antes, pero aumenta la necesidad de tratar

la hipotensin. No se observaron diferencias en lo que respecta

a la tasa de fracaso, la necesidad de analgesia intraoperatoria

adicional, la conversin a la anestesia general

intraoperatoriamente, la satisfaccin materna y la intervencin

neonatal. Las diferencias en los efectos adversos como cefalea

posterior a la puncin dural, nuseas y vmitos y

complicaciones postoperatorias que necesitan intervencin

anestsica no fueron concluyentes debido a que se inform un

escaso nmero de participantes. Ningn estudio inform la

capacidad de amamantar y el tiempo hasta la deambulacin

postquirrgica.

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisin

Alahuhta 1990{slo datos publicados}

Alahuhta S, Kangas-Saarela T, Hillmen A, Edstrom H. Visceral pain during

caesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica1990;34:95-8.

Erbay 2001{slo datos publicados}

Erbay H, Gurses E, Tomatir E, Sungurtekin H, Gonullu M. The comparison

of low-dose combined spinal-epidural, spinal, and epidural anaesthesia incaesarean section.European Journal of Anaesthesiology2001;18(Suppl

21):109-10.

Helbo-Hansen 1988{slo datos publicados}

Helbo-Hansen S, Bang U, Garcia R, Olesen A, Kjeldsen L. Subarachnoid

versus epidural bupivacaine 0.5% for caesarean section.Acta

Anaesthesiologica Scandinavica1988;32:473-6.

Jani 1989{slo datos publicados}

*Jani K, McEvedy B, Harris S, Dossetor J. Neonatal outcome after spinal

or epidural bupivacaine 0.5% for elective cesarean section.Anesthesiology

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Jani K, McEvedy B, Harris S, Samaan A. Maternal and neonatal bupivacaine

concentrations after spinal and extradural anaesthesia for caesarean section.

British Journal of Anaesthesia1989;62(2):226P-7P.

Ledan 1993{slo datos publicados}

Ledan C, Collet D, Vincelot A, Debord J, Lachatre G, Feiss P.

Pharmacokinetics of epidural or intrathecal bupivacaine for elective

caesarean section [Pharmacocinetique de la bupivacaine administree par

voie peridurale ou sous-arachnoidienne pour cesarienne reglee].Annales

Francaises d' Anesthesie et de Reanimation1993;12:552-9.

Lertakyamanee 1999{slo datos publicados}

Kolatat T, Somboonnanonda A, Lertakyamanee J, Chinachot T, Tritrakarn

T, Muangkasem J. Effects of general and regional anesthesia on the neonate

(a prospective randomized trial).Journal of the Medical Association of

Thailand1999;82(1):40-5.

*Lertakyamanee J, Chinachoti T, Tritrakarn T, Mugangkasem J,

Somboonnanonda A, Kolatat T. Comparison of general and regional

anesthesia for cesarean section: success rate, blood loss and satisfaction

from a randomized trial.Journal of the Medical Association of Thailand

1999;82(7):672-80.

Mahajan 1992{slo datos publicados}

Mahajan J, Mahajan R, Singh M, Anand N. Anaesthetic technique for

elective caesarean section and neurobehavioural status of newborns.

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* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio


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TABLAS

Caractersticas de los estudios incluidos

Alahuhta 1990Estudio

Asignacin del tratamiento:Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente para recibir anestesia raqudea operidural, no se proporcionan detalles adicionales sobre la metodologa.Ocultamiento de la asignacin:No se proporcionaron detalles.Documentacin de las exclusiones:No hubo exclusiones.Cegamiento de la evaluacin del resultado:No hubo cegamiento del evaluador - "Las pacientes fueron observadas en forma estrictay continua por los anestesistas que efectuaron el bloqueo".Prdidas de seguimiento:ninguna.

Mtodos

Criterios de inclusin:Total de 55 mujeres sometidas a cesrea electiva en un hospital universitario enFinlandia. El criterio de inclusin fue la gestacin a trmino sin complicaciones mdicasu obstrticas.Exclusiones:No se mencionaron.Nmero de prdidas de seguimiento:Ninguna.

Participantes

Anestesia raqudea:Administracin de 2.5 ml de bupivacana al 0.5% que contena el 8% de glucosainyectada a travs de una aguja de calibre 25 en L3-4 en posicin sentada.

Intervenciones

Inmediatamente luego de la inyeccin las mujeres se colocaron decbito dorsal con

una cua colocada bajo la cadera derecha. Las mujeres fueron excluidas del estudioclnico si la analgesia no alcanzaba T4-5 30 minutos luego de la inyeccin.Anestesia peridural:Bupivacana al 0.5%, dosis de prueba de 2 ml seguida de dosis principal de 14-20 mla travs de un catter peridural insertado con una aguja de Tuohy de 18 de calibre enla posicin lateral izquierda. Se agreg bupivacana hasta que la analgesia lleg alT4-5.Todas las mujeres recibieron 1000 ml de una solucin equilibrada de electrlitos antesde la institucin de bloqueos regionales. Otra dosis de 10 ml/kg fue trasfundida duranteel inicio del bloqueo.A todas las mujeres se les pregunt en forma frecuente acerca del dolor durante laciruga y la severidad del dolor fue registrada en una escala analgica visual estndar.

Se utiliz la medicacin durante la ciruga para aliviar el dolor, las molestias, la ansiedady las nuseas, y restituir la presin arterial.

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Se midi el tiempo para que el bloqueo alcance T4.La satisfaccin materna se evalu sin proporcionar detalles acerca de cmo se logresto.La hipotensin materna se registr e inform como una necesidad de efedrina en cadagrupo, pero no se registr el nmero de mujeres tratadas.Se informaron necesidades de anestesia adicionales y calidad de la anestesia, perono se proporcionaron ms detalles.Nuseas, vmitos y retencin de orina se observaron "ms a menudo en el grupo conanestesia raqudea".Se registraron complicaciones postoperatorias (ver ms arriba).Los neonatos fueron evaluados, pero no se mencionaron intervenciones.

Resultados

Turqua.Se inform solamente en forma de resumen. Los resultados no se proporcionaron enforma numrica.

Notas

BOcultamiento de la

asignacinHelbo-Hansen 1988Estudio

Asignacin del tratamiento:Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente para recibir anestesia raqudea operidural. No se proporcionan detalles adicionales sobre la metodologa.Ocultamiento de la asignacin:No se proporcionaron detalles.Documentacin de las exclusiones:Se excluy a una paciente en el grupo raqudeo debido al trabajo de parto espontneo.Se incluy en el anlisis por intencin de tratar.Cegamiento de la evaluacin del resultado:

No se menciona.Prdidas de seguimiento:ninguna.

Mtodos

Criterios de inclusin:Total de 40 mujeres sanas sin complicaciones maternas o fetales inscriptas paracesrea electiva en un hospital universitario de Dinamarca.Criterios de exclusin:No se mencionaron.Nmero de prdidas de seguimiento:Ninguna.

Participantes

Anestesia raqudea:2.6 ml de bupivacana simple al 0.5% inyectada en posicin lateral izquierda con unaaguja raqudea de 26 de calibre en un interespacio L3-4. Luego las mujeres se colocaron

Intervenciones

decbito dorsal con una inclinacin lateral izquierda de 15 grados dentro de los 2minutos luego de la inyeccin.Anestesia peridural:A travs de un catter peridural insertado con una aguja de Tuohy en el interespacioL2-3, en posicin sentada. Dosis de prueba de 3 ml de bupivacana al 0.5%, seguidapor una dosis inicial de 10 ml inyectada 5 minutos ms tarde. Las mujeres se colocaronen la posicin lateral izquierda luego de otros 5 minutos. Se administraron ms bolosde bupivacana al 0.5% hasta que el nivel de anestesia alcanz el T6 bilateralmente.Luego las mujeres se colocaron decbito dorsal con una inclinacin lateral izquierdade 15 grados para la operacin.Si la presin arterial sistlica caa por debajo de 100 mmHg o > un 30% del valor inicial,

se administr efedrina de 5 a 10 mg. Todas las mujeres recibieron una precarga de

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Ledan 1993Estudio

Asignacin del tratamiento:Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente mediante sorteo para recibir anestesia

raqudea o peridural.Ocultamiento de la asignacin:No se proporcionaron detalles.Documentacin de las exclusiones:No hubo exclusiones.Cegamiento de la evaluacin del resultado:No hubo cegamiento de los resultados intraoperatorios (el anestesista evalu la calidadde la anestesia y administr el tratamiento adecuado.Prdidas de seguimiento:ninguna.

Mtodos

Criterios de inclusin:Total de 20 mujeres (AAS 1) luego de un embarazo normal a trmino que deseaban

anestsico regional.Criterios de exclusin:Contraindicaciones para la anestesia regional.Nmero de prdidas de seguimiento:Ninguna.

Participantes

Anestesia raqudea:Aguja Sprotte de 24 de calibre insertada en L2-3. 0.08 mg/cm de bupivacanahiperbrica al 0.5% inyectada en 30 segundos. Las mujeres se colocaron en la posicin

Intervenciones

lateral izquierda con una inclinacin de 15 grados despus de la induccin de laanestesia.Anestesia peridural:Aguja de Tuohy de calibre 17 insertada en posicin sentada en L2-3. Administracin

de 10 ml de bupivacana simple al 0.5% inyectada 5 minutos luego de la infusin de20 ml/hora hasta alcanzar el nivel T6. Las mujeres se colocaron en la posicin lateralizquierda con una inclinacin de 15 grados despus de la induccin de la anestesia.Todas las mujeres recibieron 1000 ml de solucin de lactato de Ringer y 30 mg deefedrina subcutnea antes de la anestesia regional. La hipotensin (presin arterialsistlica < de 100 mmHg o una cada del 30% del nivel preanestsico) se trat con 10mg de efedrina y una infusin de solucin de lactato de Ringer.El anestesista evalu la calidad de la anestesia y administr una mezcla 50/50 deoxgeno/xido nitroso cuando consider que la calidad anestsica no era suficiente.Se observaron complicaciones perioperatorias: nuseas, vmitos y bradicardia, perono se describieron las intervenciones.

Se registr el nmero de mujeres que recibieron intervenciones adicionales para elalivio del dolor durante la ciruga. Se administr una mezcla 50/50 de oxgeno/xidonitroso si se consider que la calidad anestsica no era suficiente.Se registr el nmero de mujeres que requirieron tratamiento para la hipotensin.Se registr el inicio del tiempo de la analgesia para alcanzar el nivel T6.En la etapa postoperatoria se registr el nmero de mujeres que recibi paracetamolcomo analgesia.Tambin se registr el nmero de mujeres que estuvieron satisfechas con la tcnicaanestsica.Los neonatos fueron evaluados, pero no se mencionaron intervenciones.

Resultados

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Francia.Estudio traducido del francs al ingls.

Notas

BOcultamiento de la

asignacinLertakyamanee 1999Estudio

Asignacin del tratamiento:Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente para recibir anestesia raqudea o periduralcon una tabla de nmeros aleatorios.Ocultamiento de la asignacin:No se proporcionaron detalles.Documentacin de las exclusiones:No hubo exclusiones.Cegamiento de la evaluacin del resultado:No hubo cegamiento de los resultados intraoperatorios ("el anestesista a cargo decidi

administrar otro tratamiento segn indicacin clnica").Prdidas de seguimiento:ninguna.

Mtodos

Criterios de inclusin:Total de 238 embarazos normales a trmino con cesrea electiva o de emergenciadurante los horarios de atencin.Criterios de exclusin:Las mujeres con desprendimiento normoplacentario, sangrado, placenta previa,sufrimiento fetal, diabetes mellitus, hipertensin gestacional de moderada a severa,enfermedad cardiaca o respiratoria grave, embarazo mltiple y coagulopata.Nmero de prdidas de seguimiento:Ninguna.

Participantes

Anestesia raqudea:Aguja raqudea de 25 de calibre en L3-4. Inyeccin de 1.2 ml de lignocana al 5% .Anestesia peridural:Aguja de Tuohy en L3-4. Administracin 18-20 ml de lignocana al 2% con 1:200,000de adrenalina.Todas las pacientes recibieron 1 litro de solucin de lactato de Ringer como precargaantes de realizar los bloqueos y se colocaron una almohada pequea debajo de lanalga derecha para evitar la hipotensin arterial en decbito. Si la presin arterialsistlica disminuy un 20% del valor inicial se administr efedrina.El anestesista responsable "decidi administrar otro tratamiento segn indicacinclnica, p. ej., vasopresor, sedantes, lquidos intravenosos, sangre, etc.".La tcnica asignada poda ser cambiada a criterio del anestesista, pero se especificaban

los motivos para ello.

Intervenciones

Se registr el nmero de mujeres que no lograron una anestesia adecuada paraempezar la ciruga y el nmero de mujeres que necesitaron un cambio de la tcnicaanestsica durante la ciruga, as como las razones para lo anterior.Tambin se registr el nmero de mujeres que estuvieron satisfechas con la tcnicaanestsica.Se registr el nmero de mujeres que requirieron tratamiento para la hipotensin.Se registr el tiempo que se tard desde el inicio del anestsico hasta el inicio de laciruga.Los neonatos fueron evaluados, pero no se mencionaron intervenciones.

Resultados

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Tailandia.Notas

BOcultamiento de laasignacin

Mahajan 1992Estudio

Asignacin del tratamiento:Las mujeres fueron asignadas para recibir anestesia general, raqudea o peridural,segn una tabla aleatoria.Ocultamiento de la asignacin:No se proporcionaron detalles.Documentacin de las exclusiones:No hubo exclusiones.Cegamiento de la evaluacin del resultado:No se menciona.Prdidas de seguimiento:

ninguna.

Mtodos

Criterios de inclusin:Total de 99 parturientas sanas (ASA 1) que se presentaban para cesrea electiva.Criterios de exclusin:No se mencionaron.Nmero de prdidas de seguimiento:Ninguna.

Participantes

Anestesia raqudea:Aguja calibre 22-24 colocada en posicin lateral en L2-3 L3-4. 1.2-1.5 ml debupivacana al 1%, inyectada lentamente.Anestesia peridural:Aguja de Tuohy, posicin lateral, en L2-3 L3-4, prdida de resistencia al aire, 12-20ml de bupivacana al 0.5%, inyectada lentamente. Las mujeres se colocaron decbitodorsal con una cua colocada bajo la cadera derecha.A las mujeres en los grupos raqudeos y peridurales se les realiz una transfusin desolucin salina equilibrada de 750-1000 ml a los 5-10 minutos de la inyeccin deanestsico local.

Intervenciones

Se registr el nmero de mujeres que requirieron tratamiento para la hipotensin. Seadministr efedrina si la presin arterial sistlica disminuy un > 25% de los valorespreanestsicos.Los neonatos fueron evaluados, pero no se mencionaron intervenciones.

Resultados

India.Notas

BOcultamiento de laasignacin

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Anestesi

Anestesia Raquídea Versus Anestesia Peridural Para Cesarea

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