Bloqueo interescalenico

BLOQUEO INTERESCALENICOMR3 Ernesto GUEVARA T.

En 1919, Mulley hace la primera descripcin de un abordaje lateral del espacio interescalnico, obtuvo un 95,5% de efectividad en 50 casos, sin embargo los lmites anatmicos que describi fueron muy vagos. Etienne describio en forma ms precisa este abordaje, siendo el lugar de puncin en el centro del tringulo formado por el trapecio, la clavcula y el esternocleidomastoideo, por lo que la bautizo como "tcnica omotrapezoidea". La tcnica perivascular interescalnica es la que se utiliza con ms frecuencia, fue descripta por Alon P. Winnie, en el ao 1970 y desde entonces se le han hecho muy pocas modificacionesTal vez las ms importantes estn ligadas a la direccin de la aguja como sucede con las Tcnicas de Borgeat, Meier y la ultrasonografa en plano y fuera de planoHistoriaEsta tcnica aprovecha la presencia de la fascia, que junto a los msculos escalenos anterior y posterior envuelven al plexo braquial junto a la arteria subclavia formando un espacio perineurovascular, este espacio se origina en las apofisis transversas cervicales y llega hasta la axila

Introduccin

Ciruga de hombro, brazo.Artroscopia de hombro.Inestabilidad de hombro.Reemplazo total de hombro.Tratamiento del dolor postoperatorio en ciruga del hombro.Movilizacin postoperatoria inmediata en "hombro congelado".Luxaciones de hombro.Fracturas de hombro.Fracturas de hmero.

IndicacionesSe conocen varias vas de acceso para el bloqueo interescalnico; Las tcnicas de empleo frecuente son las de Winnie, Pippa, Tcnicas laterales modificadas (meier y borgeat) y La va baja de acceso interescalnico. VAS DE ACCESO Y TCNICAS PARA EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL EN EL CUELLO

Descrito por Winnie en 1970, se realiza a la altura de C6 se realiza en el cuello a nivel del canal interescalnico, entre el escaleno anterior y medio. Paciente en decbito supino, con la cabeza girada al lado opuesto y los brazos a lo largo del cuerpo. Abordaje Winnie

Se coloca al individuo en una posicin supina con la cabeza girada hacia el lado contrario del lado a bloquear. Se solicita al paciente que eleve un poco la cabeza de tal modo que sobresalga la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Los dedos ndice y medio de la mano contradominante se colocan inmediatamente detrs del borde lateral del msculo esternocleidomastoideo. Se dan instrucciones al sujeto para que se relaje, de tal manera que los dedos con los que se efecta la palpacin se puedan mover en direccin medial por detrs de este msculo y al final descansen en el vientre del msculo escaleno anterior. A continuacin, los dedos con los que se realiza la palpacin se giran en direccin lateral a travs del vientre del msculo escaleno anterior, hasta que caen en el surco interescalnico (que forman los msculos escalenos anterior y posterior). Con ambos dedos en el surco interescalnico se inserta una aguja (3.80 cm, calibre 22) con bisel corto entre ellos en C6, en una direccin perpendicular a la piel en cada plano. Luego de obtener una parestesia (por debajo del hombro), se lleva a cabo la aspiracin para excluir la colocacin intravascular o intratecal. Mientras se vigila de manera estrecha al paciente en busca de signos de toxicidad por anestsico local o inyeccin subaracnoidea involuntaria, se inyectan con lentitud 20 a 30 ml de anestsico local. Abordaje Winnie

El objetivo era producir una parestesia ms all del hombro (una parestesia en el hombro poda originarse por una estimulacin del nervio supraescapular).Si se encuentra una estructura sea probablemente se debe al contacto de la apfisis transversa, aunque la profundidad del plexo a este nivel raramente supera los 3 cm. En pacientes normales la profundidad del plexo en el surco se sita entre 0,7-1,5 cm y solo en pacientes muy obesos puede llegar a superar los 2,5 cm.Abordaje Winnie

Una vez obtenida una respuesta satisfactoria, tras una aspiracin negativa de sangre y de lquido cefalorraqudeo (LCR), administramos lentamente 20-30 ml de anestsico local.Con la idea de reducir las complicaciones posibles de la tcnica de Winnie y para facilitar la entrada de un catter para la analgesia postoperatoria, Meier present unas modificaciones a la tcnica de Winnie:Se utilizan las mismas referencias que para la tcnica de Winnie pero el lugar de puncin se sita 2-3 cm craneal al cartlago cricoides (con una aguja 18G y de 5 cm de longitud) y la puncin no se realiza perpendicular a la piel sino con un ngulo de 30 con la piel y en direccin a la unin del tercio medio y del tercio lateral de la clavcula. Tras obtener respuesta motora con el neuroestimulador, se inyecta anestsico local por la aguja y se introduce el catter (20G) unos 3 cm en el espacio interescalnico. A continuacin retiramos la aguja y se fija apropiadamente el catter para iniciar la perfusin de anestsico local postoperatoria.Abordaje de Meier

La tcnica lateral modificada de Meier Utiliza un punto de puncin a nivel del surco interescalnico, 2-3 cm ms arriba del cartlago cricoides. La aguja se introduce con un ngulo de 30, en direccin hacia la unin del tercio externo con el tercio medio de la clavcula.VENTAJAS* Posible en pacientes con adenopatas axilares* No riesgo de neumotrax* No precisa movilizacin del brazo* No precisa colaboracin del paciente - Adm masiva subaranoidea, peridural o subdural - Adm intraarterial o intravenosa (convulsiones) - Bloqueo ganglio estrellado(sindrome de Horner) - Bloqueo recurrente laringeo (ronquera 30-50%) - Bloqueo nervio frnico ( dificultad respiratoria) - Infecciones, lesin de nervios

Complicaciones

La va de acceso posterior de Pippa se efecta con la tcnica de prdida de resistencia Va de acceso posterior (Pippa) Puntos de referencia La va de acceso de Pippa exige trazar sobre la piel los puntos de referencia superficiales siguientes (cap. 24): Punto A: punto medio entre las proyecciones cutneas de la apfisis espinal de la sexta y sptima vrtebras cervicales. Lnea B: proyeccin cutnea del borde superoexterno del msculo trapecio-lnea aponeurtica. El punto de insercin de la aguja es donde la lnea horizontal a travs del punto A se interseca con la lnea B. El punto de insercin de la aguja yace unos 3 cm en posicin lateral a la lnea interespinosa C6 y C7 y corresponde al bor- de superior de la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical.