ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

MiguelFedericoAlbornoz

27/06/2012

MOTIVODECONSULTA:

Dolorlumbar.

ENFERMEDADACTUAL:

Paciente refiere comenzar hace aproximadamente 5meses con lumbociatalgia, sin otrossíntomas acompañantes,mo=vo por el cual concurre a consultorios externos de ClínicaMédicadonde se realiza en forma ambulatoria TAC de columna dorso-lumbo-sacra que informaespondiloartrosisdorsolumbarconimágenesdebajadensidadóseayprocidenciadistalenL5-S1,ycentellograma óseo con infectón que revela un posible proceso infeccioso a nivel de columnalumbarysacra.

El 15/03 ingresa a sala de Clínica Médica para completar evaluación diagnós=ca ytratamiento.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

Norefiere.

FACTORESDERIESGOCORONARIOS:

Nopresenta.

ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:

Colocacióndemarcapasos(MCP)bicameralenfebrerodel2009porbloqueoAVcompleto.

OTROSANTECEDENTES:

Hernioplas=ainguinalizquierda(1995-2000).Fracturademuñecaderechaenel2010.

EXAMENFÍSICOALINGRESOACLÍNICAMÉDICA15/03/10

PACIENTE:V.R.SEXO:MasculinoEDAD:74años

FechadeingresoaClínicaMédica:15/03/2010

FechadeingresoaUCO:19/05/2010Fechadeegreso:17/06/2010

Ap.Cardiovascular:Adecuadaperfusiónperiférica, ingurgitaciónyugular1/3 concolapsoinspiratorio. RHY ausente. Pulsos periféricos conservados y simétricos, choque de puntapalpable en 5° EIC LMC. R1 y R2 en 4 focos, normofoné=cos, sin R3 o R4, silenciosimpresionanlibres.

▪ Ap. Respiratorio: Adecuada mecánica ven=latoria, buena entrada de aire bilateral, sinruidosagregados.

▪ Abdomen:Blando,depresible,indoloro.Ruidoshidroaéreospresentes.Sinvisceromegaliasnitumoraciones.Sinsignosdereacciónperitoneal.

▪ Ap.Neurológico:Lúcido,sinsignosdefocomotornimeníngeo.

ELECTROCARDIOGRAMADEINGRESOACLÍNICAMÉDICA

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EVOLUCIÓN

• Paciente ingresa afebril y hemodinámicamente estable. Por sospecha de procesoinfeccioso se realizan hemocul=vos con desarrollo de Staphylococcus Epidermidis (3/3),

TA:130/80mmHg FC:75lpm FR:16cpm T:36ºC

iniciándose tratamiento an=bió=co con Cefalo=na + Rifampicina por posible deendocardi=sinfecciosaasociadaaMCP.

• Serealizanlossiguientesestudioscomplementarios:

• TACdetórax(22/03):Opacidades subpleuralesenlóbulosinferioresquesepresentandeaspectonodulillar.

• EcograCaabdominal(26/03):sinhallazgospatológicos.

• Sedimentourinario:sinhallazgospatológicos.

ECOCARDIOGRAMATRANSESOFÁGICO18/03/10

• VI no dilatado con espesores parietales normales. Mo=lidad regional y función sistólicaglobalconservada.

• AIyorejuelasinevidenciasdetrombosensuinterior.

• Catéteresdemarcapasosencavidadesderechas.

• Noseobservanimágenescompa=bleconendocardi=s.

• Insuficienciaaór=camínimaeinsuficienciatricuspídealeve.PSAP31mmHg.

• Septuminterauricularsinsolucióndecon=nuidad,sinevidenciadeshunt.

• Noseobservanmasaintracavitarias.

EVOLUCIÓN

• Pacienteevolucionaafebril,conbuenarespuestaaltratamientoinstaurado.Pordiagnós=copresun=vodeendocardi=sinfecciosaasociadaaMCPseindicaextraccióndelsistemaporvíapercutánea.

• El 14/05 (ATB día #65) intercurre con registros febriles por lo que se toman nuevasmuestrasdehemocul=vosyserotatratamientoan=bió=coaPiperacilina–Tazobactam+Vancomicina+Rifampicinaporsospechadeinfecciónintrahospitalariaasociada.

• El 19/05 se realiza extracciónde cables deMCPpor vía percutánea y de generador, concolocacióndeMCPtransitorio.IngresaaUCOenelpost-operatorioinmediato.

DDVI DSVI FAC SIV PP AI Ao

53mm 34mm 36% 12mm 10mm 40mm 38mm

EXAMENFÍSICOALINGRESOAUCO19/05/10

MCPtransitoriocon100%decaptura;umbraldees8mulación0,7mV;umbraldeseguridad1,4mV.

▪ Ap.Cardiovascular:Adecuadaperfusiónperiférica, ingurgitaciónyugular1/3 concolapsoinspiratorio. RHY ausente. Pulsos periféricos conservados y simétricos, choque de puntapalpable en 5° EIC LMC. R1 y R2 en 4 focos, normofoné=cos, sin R3 o R4, silenciosimpresionanlibres.

▪ Ap. Respiratorio: Adecuada mecánica ven=latoria, buena entrada de aire bilateral, sinruidosagregados.

▪ Abdomen:Blando,depresible,indoloro.Ruidoshidroaéreospresentes.Sinvisceromegaliasnitumoraciones.Sinsignosdereacciónperitoneal.

▪ Ap.Neurológico:Lúcido,sinsignosdefocomotornimeníngeo.

ELECTROCARDIOGRAMADEINGRESOAUCO

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TA:148/85mmHg FC:75lpm FR:18cpm T:36ºC

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EVOLUCIÓN

• Paciente evoluciona hemodinámicamente estable, con ritmo de escape ventricular a 40lpm,conrespuestacronotrópicaydromotrópicaposi=vaaladopamina.

• 20/05:Serealizaecocardiogramatranstorácicodondenoseobservanvegetaciones.

• Serecibeinformedecul=vosnega=vosdel14/05,yrescatesdeStaphylococcuscoagulasanega=vo de los cables del marcapasos permanente, decidiéndose rotar esquemaan=bió=coaCefalo=nayrealizándosenuevoshemocul=voscontrol.

• 24/05:Presentaunregistrofebrilsindescompensaciónhemodinámicaporloquesedifiereimplantedemarcapasosdefini=vo,decidiéndoseconductaexpectante.

• 25/05:Intercurrecontaquicardiaventricularmonomorfasostenida,condescompensaciónhemodinámica y reversión espontánea, de 20 segundos de duración, constatada pormonitor,suspendiéndoselainfusióndedopamina. Posteriormenteevolucionaestable,sinrequerimientodeinotrópicos,con=nuandoconMCPtransitorio.

• 30/05:Seconstatannuevosregistrosfebrilesporloquesetomanhemocul=vosiniciándosetratamiento an=bió=co empírico con Piperacilina-tazobactam + Vancomicina, y se realizanuevoETE.

ECOCARDIOGRAMATRANSESOFÁGICO01/06/10

▪ VI no dilatado con grosor parietal normal. Función sistólica conservada, sin alteracionessegmentariasdelacontracción.

▪ Válvulaaór=catrivalva,esclerocalcificada.

▪ Noseobservaderramepericárdico.

▪ Seobservósobrecatéterdemarcapasostransitorio,anivelauricular imagende21mmx5.6mmque=enemovimientoanárquico,compa=bleconvegetación.

EVOLUCIÓN

02/06: Por el hallazgo ecocardiográfico se decide con=nuar con igual tratamientoan=bió=co e iniciar an=coagulación por no poder descartarse un probable trombo. Serealizannuevoshemocul=vos.

08/06: Habiendo cumplido una semana de an=coagulación y de tratamiento an=bió=co,concul=vosdel30/05nega=vos,sedeciderealizarnuevoecocardiogramatransesofágico.

ECOCARDIOGRAMATRANSESOFÁGICO08/06/10

▪ VInodilatadoconespesoresparietalesnormal.Mo=lidadregionalyfunciónsistólicaglobalconservadas.

▪ LevedilatacióndelaAI.

▪ Válvula aór=ca trivalva esclerocalcificada. Insuficiencia aór=ca leve. Insuficiencia mitralleve.Insuficienciatricuspídealeve.

▪ Cavidadesderechasconservadas.

▪ Noseobservaderramepericárdico.

▪ AIyorejuelasinevidenciadetrombosensuinterior.

▪ Seobservacatéterdemarcapasosencavidadesderechas libredeimagencompa=bleconvegetación.

EVOLUCIÓN

Paciente evoluciona afebril, hemodinámicamente estable con cul=vos sin rescatesbacteriológicos,porloquesedecidelacolocacióndeMCPepicárdicodefini=vo,lacualserealizael09/06sincomplicaciones.

Porevoluciónclínicafavorableel10/06sedecidepaseasaladeCardiologíaparacon=nuartratamiento.

Durante la internaciónen la saladeCardiologíaevolucionahemodinámicamenteestable,sinnuevosregistrosfebriles.Noseconstatannuevosrescatesbacteriológicos,decidiéndoseen conjunto con infectología, completar tratamiento an=bió=co empírico con igualesquemadurante10días,desdelaextracción.

El 15/06 se realiza nuevo ecocardiograma transtorácico donde no se observan nuevoshallazgospatológicos.

El17/06elpacientesere=radelains=tuciónporsuspropiosmediossinaltamédica.

LABORATORIO

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