ATENEO CLINICO

Vandale, Juan Manuel 2° año Residencia Clínica Medica

Hospital Privado de Comunidad

Mar del Plata.

• Hombre de 67 años

• Antecedentes Personales:

- HTA tratamiento con Losartan / Amlodipina- IRC (Cl Cr 44ml/min) - Gota- ECG: RS HBAI HVI - Adenoma de Prostata G I APE 1,53 (2012) - 07/2012 Ecocardiograma: Funcion VI sistolica normal, Funcion -

VD sistolica normal - Colon por Enema 2010: Diverticulos en marco colonico. Valvula

ileocecal incontinente- Implantes dentarios en 07/2012.

- Antecedentes toxicos: Ex Tabaquista- Antecedentes alergicos: Niega- Antecedentes quirurgicos : Colecistectomia - Antecedentes socioeconomicos: Independiente para AVD, Maestro mayor

de obra. Contacto con TBC en la juventud.- Antecedentes farmacologicos: Diclofenac + Pridinol., Losartan y

Amlodipina.

- Consultas desde 08/2012: 1° Dolor torácico opresivo que comenzo luego esfuerzo fisico irradiado a MSI y en ocasiones presentaba molestias punzantes en dorso, de intensidad moderada.

- Al examen fisico: Hipertension arterial, afebril, eupneico, FC 80 regular. R1r2 normofoneticos sin soplo.

- Se realizo ECG – RS-HBAI-HVI.- Rx Torax: sin infiltrados en ambos campos

pulmonares.- Ergometria 2012 Capacidad física conservada

sin evidencia de isquemia. - Angio TAC : Mediastino: Aorta de calibre

normal, con ateromas calcificados en su porcion descendete, no se observan signos de diseccion o aneurisma.

• Por persistencia de Dolor y cambios en la caracteristicas del mismo reconsulta.

• Motivo de consulta: Dorsalgia continua que se incrementa con la inspiracion, y a elevar los brazos sobre el nivel de los hombros, de intensidad moderada 5/10, y sin poder adoptar posición antalgica que no interrumpe el sueño. Al interrogatorio dirigido refiere Perdida de peso de 8 Kg en los últimos meses, sudoracion nocturna y registros febriles aislados de 38° en la ultima semana.

• Examen fisico: Normotenso , afebril , r1 r2 normofoneticos sin soplo aparente.

• RMI de Columna Lumbosacra: Signos de espondiloartrosis moderada anulus protruyentes L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5 S1.

• Se realiza Gammagrafia Osea 11/2012 : Captacion patologica a nivel de L5 impresiona aplastamiento vertebral, incremento de actividad D7 D8 artrosis? Aplastamiento vertebral?

• RMI Columna Dorsal: Alteración de la intensidad de señal de la medula osea del cuerpo vertebral de D7, tenuemente hipointensa en T1, tenuemente hiperintensa en T2, hallazgo inespecífico, el cual se asocia a afectación epidural a ese nivel. Imagen sugerente de Hernia discal poterolateral derecha a nivel D7-D8.

RMI

1. ¿ Como continuaría el estudio del paciente?

2. ¿ Que diagnósticos diferenciales plantearía?

INGRESO

• Motivo de Consulta:- 4 meses de evolucion - Dolor toracico-Dorsalgia- Perdida de peso de 8 Kg en los ultimos meses - Sudoracion nocturna - Registros febriles aislados de 38° en la ultima

semana.

EXAMEN FISICO

• BEG afebril, normotenso, eupneico, FC 80 reg.• Eritema en región derecha paladar blando.• Palidez cutáneo mucosa .• Edemas en MMII, blandos, simétricos,

infrapatelares, godet +.• Mucosas normohidratadas.• R1R2 normofoneticos sin soplo aparente.• Abdomen blando depresible indoloro RHA+.• Sin dolor a la palpación de Columna.• Sin déficit neurológico ni motor ni sensitivo.

Examenes complementarios:

VES 134 PCR 15 28/8,8/80/(400)/9900 seg 64%Previo de 35/12 ( 08/2012 ).Paramentros de trastornos cronicos Funcion renal: C : 1,87 137/5/98Hepatograma BT: 0,32/BD: 0,19/BI: 0,13/ FAL 703/TGO 32 TGP 53

GGT 252.HIV negativoHUDDLESON negativoTac de torax: Sin secuelas ni infiltrados en ambos campo

pulmonares.Orina completa: escasas celulas, escasos leucocitos.

Imágenes- RMI Columna Dorsal con Contraste EV: Alteracion

difusa de la intensidad de señal del cuerpo vertebral D7-D8, observandose hipointenso en T1, hiperintenso en T2, imagen epidural a nivel de hemicanal raquideo derecho a nivel de D7.

Todos estos hallazgos realzan tras la inyeccion de contraste EV sugerentes de cambios inflamatorios

( Espondilodiscitis con extension epidural) - Mal de Pott vs Espondilodiscitis-Ecografia de Abdomen: via biliar normal 0,63cm

RMI

Problemas• Dolor Torácico crónico• Dorsalgia crónica.• Registros febriles• Sudoracion nocturna.• Perdida de Peso.• Reactantes de fase aguda elevados.• FAL y GGT elevadas • RMI Columna Lumbo-sacra

Hipotesis Diagnosticas

• Mal de Pott • Espondilitis piógena• Metástasis .Pulmón .Vía biliar .Hematológica (MM) .Próstata .Colon• Espondilitis Brucellar

Plan Diagnostico y Terapeutico

• Hemocultivo por 2 • Puncion de Columna bajo TAC- Material a Anatomia Patologica, Bacteriologia

para D y C: Germenes comunes/BAAR/Hongos.

• Conducta expectante

Evolución • 1° a 3° dia• Asintomático- Control de dolor con AINEs.• Hemocultivo 2/2 Cocos + en cadenas…..Streptococo Viridans• D y C de punción para Gérmenes comunes y BAAR negativo.Replanteo Diagnostico:1- Endocarditis subaguda de válvula nativa por Streptococo viridans

con foco OA en columna dorsal. Plan:-Ceftriaxona-Gentamicina2° Hemocultivo por 2 Ecocardiograma TT: Buena función del VI y VD . Con doble jet de

regurgitación aortica e imagen sugerente de vegetación en Válvula en Aortica

Evolución

• 3 a 7mo día.• -Buena evolución mejoría del dolor sin registro

febriles ni sudoración nocturna.. VES 150 PCR 6 .Persiste Hepatograma alterado GGT y FAL

elevadas. Pendiente ETE.

Osteomielitis vertebral y Discitis

• Definición • Epidemiologia• Patogenia: 3 víasa) Extensión hematogena desde un foco de

infección distante. +IMP.b) Inoculación directa por trauma o cirugía espinalc) Extensión continua a través de la infección de

partes blandas.

Fuentes hematogenas de infección:

• 1-Tracto Genitourinario• 2-Piel y Partes blandas (Drogas IV)• 3- Infeccion de cateter IV• 4- infeccion herida POP• 5- Endorcarditis• 6- Infeccion dental.

PATOGENIA

• El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos

Explican el flujo retrógrado y

las frecuentes diseminaciones infecciosas ( y Mtts) .

Estado precoz: La médula es invadida por células inflamatorias, pero no hay destrucción ósea evidente.

Pus

Medula ósea necrótica

Necrosis ósea

Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de erosión, secundarias a la actividad enzimática.

Osteomielitis vertebral

Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

DIAGNOSTICO: Esencial identificar M.o para correcto diagnostico y tratamiento.

TAC con Puncion , Biopsia quirurgica, Hemocultivos.1° Clinica 2° Imágenes 3° Biopsia—Hemocultivos

Microbiología• Staphylococcus aureus > del

50%• SAMR en incremento • Menos comunes:• -Streptococos • -Tuberculosis • - Brucella melitensis• - BGN• -Pseudomona Aeruginosa• -Candida spp

Características Clínicas

• Dorsalgia, Lumbagia• Insidioso y Progresivo empeorando en semanas o meses. • El dolor puede aliviar con el reposo• Fiebre no constante• Ex fisico: Sensibilidad local a la percusion espinal• Reduccion de la movilidad y espasmo de musculos

cercanos.• Movilizar cadera y palpar flancos • Examen neurologico • LABORATORIO : ¿Qué pedimos?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Infeccioso• Espondilodiscitis • Tuberculosis vertebral• Espondilitis Brucelar

No infeccioso• Metastasis• Fracturas • Hernias de discos• Enfermedades

degenerativas vertebral

Imaging of Spine Infect ion Division of Neuroradiology, Department of Radiology, Mayo Clinic, 200 First

Street SW, Rochester, MN 55905,USA-2012

ESPONDILODISCITIS PIOGENA:- Comienza en region anterior de

cuerpos vertebrales frecuentemente afecta el disco intervertebral y cuerpos vertebrales adyacentes.

- Radiografia poco sensible aunque en un recioen review demostro hallazgos anormales en el 89% de los casos.

- RMI: t1 hipointenso t2 hiperintenso- Perdida de cuerpo vertebral- Destruccion de adyacente cuerpo

vertebral- Epidural espacio: realce reactivo,

absceso.

Gammagrafia osea - Si se sospecha Enfemedades

infecciosas multifocal- Enfemerdad MTTS- MAL DE POTT: - Similar a espondilitis- El espacio discal esta

afectado menos severamente

- Grandes paraespinal abscesos.

- Afectacion subligamentaria.

Piogena TBC Brucelosis

Localización Preferencial

Lumbar Toracolumbar Lumbar Baja

Cuerpo Vertebral DestruccionAnterior

Puede haber colapso . Para discal anterior y central

Preservado

Participacion del espacio discal

Presente Varialbe menos severo

Presente

Abscesos pequeños Grandes

Multinivel infrecuente frecuente raro

Gibbus infrecuente frecuente infrecuente

Leucocitosis Comun Menos comun Menos comun

Simtomas Subagudo-Agudo Subagudo-insidioso

Agudo-subagudo

Historia Infeccion reciente TBC Endemica region

BIOPSIA

• Por Punción Bajo TAC o Biopsia Quirúrgica• Sensibilidad varia en diferentes series de casos

desde 50% a 73% .

Debemos buscar endocarditis en los pacientes con osteomielitis vertebral?

• Estudio retrospectivo de 91 casos de OV( excluyo TBC, Brucelosis, Cultvo Negativos) indetifico 28 pacientes (31 %) con EI.

• Am J Med. 2005 Nov;118(11):1287.Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, risk factors, and outcome.Pigrau C, Almirante B, Flores X, Falco V, Rodríguez D, Gasser I, Villanueva C, Pahissa A.Source ,Infectious Diseases División, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autónoma, Barcelona, Spain. cpigrau@vhebron.net

Los siguientes FR fueron asociados significativamente : • Condicion cardiaca predisponente• Falla cardica• Cultivos positicos • Infeccion debida a G +

Trampas en el diagnostico y manego de osteomielitis vertebral

• Dolor de espalda debido a OV puede responder a medidas conservadoras asumiendo que la causa no es infecciosa cuando si lo es.

• Historia de enfemedad degenerativa osea• Rx , RMI pueden ser falsamente negativas en el

inicio de la enfemedad• OV raramente no afecta el disco

interveretebral.

TRATAMIENTO

• Seguimiento :• 1- Respuesta Clínica• 2- Disminucion de VES y PCR• 3- Rol de las imágenes en el

seguimiento…4-8 semanas luego de terminar tto ATB.

• Antibiotico terapia Ideal tener directo previamente.

• Empirico: • Vancomicina-Gentamicina• Duracion : Minimo son 6

semanas..

Cirugía ¿Cuándo?

• Progresión de enfermedad a persar de tto ATB

• Inestabilidad vertebral• Drenaje de absceso epidural

o paravertebral.