Ateneo

Medicina Interna General

2012

Hospital Alemán – C.A.B.A.Facultad de Medicina

UBA

S:Carlos trabaja de chofer en un centro de investigación y es enviado en consulta clínica por pérdida de peso (12 Kg en dos meses) , saciedad precoz y disnea clase funcional II-III. Lo preocupa la astenia atribuída a anemia desde hace un año. Síncope reciente. Historia de hemorroides tratado en la institución. Refiere dolor epigástrico que a veces lo despierta de noche. Por ferropenia le infundieron hierro y le solicitaron control.

O:sin hallazgos al examen físico; ecografía con litiasis vesicular y páncreas enmascarado por gases.

ESCENARIO CLÍNICO

a.-Prescribe hierrob.-Solicita TC de abdomenc.-Solicita VEDA y VCCd.-Solicita hormonas tiroidease.-b y d

SU OPINIÓN

Valoración: cáncer de páncreas? hipertiroidismo?

Plan: función tiroidea, TC de abdomen y pelvis. Luego si estos estudios son negativos, endoscopías.

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

ESCENARIO CLÍNICOUn mes antes

S: Refiere dolor episódico en región epigástrica e hipocondrio derecho tipo cólico que cede con antiespasmódicos de 6 meses de evolución. Hace 72hs presentó nuevo episodio seguido de sincope. Refiere además pérdida de peso de 6 kg en 15 días. Sin antecedentes de relevancia.O: Buen estado general, abdomen blando, depresible, no doloroso, RHA+. Sin otros hallazgos. Refiere VEDA y VCC en el último año normales.A: cólico biliar, alta probabilidad.; síndrome coronario agudo, baja probabilidad.P: Solicito laboratorio, ecografía abdominal, ECG y evaluación por cardiología.

a.-Cólico biliarb.-Síndrome coronario agudoc.-Cáncer de colond.-Síndrome depresivoe.-Otros

SU OPINIÓN

Cardiólogo Derivado por médico clínico.Presentó dolor abdominal y síncope. ECG sin alteraciones.Pido enzimas.Examen físico sin particularidades relevantes.

ClinicoNo fue un síndrome coronario agudo.Se hará la eco en diferido.Evaluación por Hematología por la anemia, traerá todos sus estudios, refiere que tiene ¿talasemia?

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

ESCENARIO CLÍNICOEvolución

Hematología

Con proctorragia y antecedentes de hemorroides. Indico Hierro IV y consulta con proctología.

Proctología

S: concurre derivado por hematología para evaluación de hemorroides. Refiere sangrado asociado a defecación, abundante cada 4 días. Último hematocrito 32%O: plicomas circunferenciales, prolapso mucoso pequeño en hemiano derecho. No se evidencia fisura. Tacto rectal: sin restos de sangre, paredes sin particularidadesA: hemorroides medianas hora 3, pequeñas hora 17, sin evidencia de sangradoP: sugiero eventual VCC (tiene realizada en otra institución que refiere normal) y tratamiento de hemorroides

a.-Coincide con el hematólogob.-Coincide con el proctólogoc.-Coincide con el clínico en solicitar estudios de laboratorio más allá del diagnóstico de anemia ferropénicad.-Coincide con los tres

SU OPINIÓN

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

Valoración: cáncer de páncreas? hipertiroidismo?

Plan: función tiroidea, TC de abdomen y pelvis. Luego si estos estudios son negativos, endoscopías.

ESCENARIO CLÍNICO

Tomografías sin datos relevantesTSH menor a 0.01

a.-Solicita T3 y T4b.-Reitera TSHc.-Prescribe metimazold.-Solicita VCC y considera el dato de la TSH como irrelevante

SU OPINIÓN

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

Solicito T3 y T4.

ESCENARIO CLÍNICO

TIROXINA TOTAL (T4) 7.8 mcg/dl (5.1-13.5)T3 100 ng/dl (80-200)

a.-Diagnostica hipertiroidismob.-Diagnostica hipertiroidismo subclínicoc.-a y medica con metimazold.-b y medica con metimazole.-Busca una enfermedad neoplásica considerando el hallazgo un síndrome paraneoplásico

SU OPINIÓN

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

Metimazol 60 mg/día con diagnóstico de Hipertiroidismo subclínico.

ESCENARIO CLÍNICO

S: hace 30 días tres comprimidos de metimazol. Recuperó peso y ánimo. Hace deporte. Trae estudios.

O: TSH menor a 0.01 resto del laboratorio sin cambios relevantes.

a.-El paciente tiene hipertiroidismo, mantengo medicación por seis meses.a.-El paciente tiene hipertiroidismo, mantengo medicación por doce a dieciocho meses a.-El paciente tiene hipertiroidismo, mantengo medicación por tres años.a.-El paciente no tiene hipertiroidismo comprobado hasta que haya realizado ecografía, centellograma y anticuerpos.

SU OPINIÓN

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

P: mantengo igual dosis. Nuevo control en tres a seis meses.

ESCENARIO CLÍNICO

Nueve meses de tratamiento

S: bien. Trae estudios.O: TSH 0.01P: mantengo dosis por tres meses con nuevo control.

Doce meses de tratamiento

S: excelente estado; hace deportes . Recupero su peso habitualO: TSH mayor a 5.

a.-Suspende metimazol y controla en 30 díasb.-Continúa metimazol dos añosc.-Indica reemplazo hormonal con 50 ug de T4d.-Indica reemplazo hormonal con 100 ug de T4

SU OPINIÓN

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

Suspendo medicación, control en 30 días.

ESCENARIO CLÍNICO30 días después

S: disnea de esfuerzo CF 1-2. Precordialgia atípica. Sangrado por hemorroides hace 15 días.

O: palidez cutánea

a.-Solicita análisis, Rx de tórax, ECG y ecocardiograma pensando en que el pacientes está hipertiroideo y puede tener una miocardiopatía asociada a esa enfermedadb.-Piensa que el paciente ha sangrado y está anémico, solicita ferritina y no le parece que sea por hipertiroidismoc.-Piensa que es una recaída del hipertiroidismo y no anemiad.-Piensa que el diagnóstico inicial de hipertiroidismo fue equivocado, piensa en una neoplasia del tubo digestivo y la TSH baja como una expresión de enfermedad crónica

SU OPINIÓN

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

P: análisis, ECG, radiografía de tórax y eventual ecocardiograma.

ESCENARIO CLÍNICO

TIROXINA LIBRE SERICA 2.40 ng/dl ( 0.93-1.60)TRIIODOTIRONINA SERICA 229 ng/dl ( 80-200)Hemoglobina 8.8 gr/dlFerritina < 15 ng/ml

a.-Ferroterapia y reinstala metimazol; habla con el paciente sobre las posibilidades de cirugía ó iodo radiactivob.-Solicita VCC y planea cirugía de tiroidesc.-Solicita VCC y posterga el tratamiento del hipertiroidismod.-Recomienda consulta especializada para administración de iodo radiactivo luego de control de la función tiroidea con metimazol.

SU OPINIÓN

NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA

P: metimazol 3/día ferroterapia; control en 60 días.

Comentario: se habla de posibilidades de tratamiento futuras…

Tioderivados: metimazol

Se utiliza en dosis de 15 a 60 mg/día, con controles de T4 y T3 luego del mes de

iniciado el tratamiento.

El tratamiento con antitiroideos se mantiene durante 12 a 18 meses. Los tratamientos por períodos menores de 6 meses están asociados a mayor índice de recidiva y los tratamientos por más de 2 años tienen poco éxito. En caso de recidiva, puede optarse por un segundo ciclo de tratamiento o, preferentemente, por tratamiento con yodo 131 o cirugía.

Recomendaciones

¿SU RECOMENDACIÓN?

¡Gracias!

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