INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

POST GRADO EMERGENTOLOGIA

Caso ClínicoDisección de Arterias Vertebrales

Asunción 25/09/14

Dra. Yolanda Villagra Dr. Christian Doldan

Nombre: NN Edad: 32 años Sexo: Fem. Ec. : Casada Proced.: AsunciónApp : NingunoMc : Alteración fugaz de la conciencia

AEA: Paciente refiere cuadro de aprox. 1 hora de evolución, la misma se hallaba realizando trabajos por computadora, cuando de manera repentina presenta perdida del estado de conciencia de aprox. 2 min de duración con pronta recuperación y alteración de la capacidad postural, no refiere convulsiones ni liberación de esfínteres.Refiere también, cuadro de aprox. 2 días de dolor de cabeza, de predominio occipital, con irradiación a nuca y contractura de músculos de la región posterior del cuelloAREA: No refiere cuadro similar anterior

Caso Clínico

Ex. físico:

SNC: Lucida, colaboradora, UTEP, no signos focales, meníngeos ni de HTEC, pares craneanos conservadosACV: RR, R1R2 NF, no soplos ni galopes, pp conservado, IC, conservadoAR : MV conservado, no ralesABD: Plano, blando, depresible, no doloroso, RHA (pos), EXT : Simétricas, no edemas

- Imp. Dx. Sincope de Etiología en estudio - Plan: laboratorio rutina, orina simple, crasis Tac. Simple de Cráneo Rx. Torax ECG

Laboratorio: ….

GR: 4 800 000 Hb: 14.2 Gb: 7. 800 N: 58% Cr : 0,4 U : 42 Pcr: 6 Na: 138 K : 3.2 Cl : 80

Orina Simple: S/P

Crasis Sanguínea : Tp: 81%, ttpa: 31 s

ECG

TAC de Ingreso

TAC-c de Craneo

Angiografia – 24 hs

Angioresonancia

Introducción: La disección espontánea de arteria vertebral (DEAV) es una patología descrita clásicamente como causa poco frecuente de accidente vascular encefálico, siendo diagnosticada post mortem en la gran mayoría de los casos. Desde fines de la década de los 70, debido a los avances en tecnología diagnóstica, se ha podido reconocer esta entidad en un número creciente de pacientes, con un importante aumento de los casos reportados en la literatura. Con ello, se ha podido instaurar un manejo clínico precoz y con mejores resultados.

Revisión Bibliográfica

Etiopatogenia

Se cree que en la patogenia de las DEAV intervienen alteraciones genéticas que condicionan defectos estructurales intrínsecos de la pared de los vasos sanguíneos, siendo esta arteriopatía desconocida en la gran mayoría de los pacientes. Además hay otro 5% de pacientes que presentan historia familiar de disecciones arteriales espontáneas o alteraciones sugerentes de otras enfermedades del tejido conectivo. Además de estos factores mecánicos, se estudia un rol por parte de microorganismos como factor de riesgo para presentar este cuadro, siendo el más estudiado la Chalmydia pneumoniae, lo cual es sospechado por la variación estacional en la incidencia de las DEAV.

Otros factores de riesgo cardiovasculares clásicos como HTA, tabaco, uso de anticonceptivos, etc, no han sido evaluados en forma sistemática, pero el hallazgo de ateroes-clerois en la disección es poco frecuente

Clasificación

Disección de la arteria vertebral es uno de los dos tipos de disección de las arterias en el cuello. El otro tipo, disección de la arteria carótida, afecta a las arterias carótidas.

Disección de la arteria vertebral se clasifica además por ser ya sea traumática o espontánea, y también puede ser clasificado por la parte de la arteria que se trate: extracraneal e intracraneal.

Manifestaciones Clínicas:

Las manifestaciones clínicas de las DEAV se pueden dividir en locales e isquémicas. Las manifestaciones locales incluyen cervicalgia y cefalea. La cervicalgia ocurre en un 50% de los pacientes, comenzando en promedio 2 semanas antes de que se produzcan manifestaciones isquémicas, pudien-do ser tanto unilateral como bilateral. Su asociación a braquialgia o hipoestesia de la extremidad superior ipsilateral es poco frecuente. La cefalea ocurre en un 66% de los pacientes con DEAV, siendo con mayor frecuencia occipital, de carácter pulsátil, o bien, constante y punzante. En promedio, el período entre el inicio de la cefalea y los síntomas neurológicos es de 15 horas. Sólo un 50% de los pacientes reconoce la cefalea como distinta a episodios previos, pero es muy infrecuente que un paciente jaquecoso no la reconozca como un cuadro diferente.

Los síntomas isquémicos ocurren en más del 90% de los pacientes con DEAV, y derivan del compromiso del tronco encefálico, parte lateral de la médula (síndrome de Wallemberg), tálamo, y tanto hemisferios cerebelosos como cerebrales. De esto se desprende que los síntomas más frecuentes son la disestesia facial ipsilateral, disatria, disfonía, hipoestesia ipsilateral, pérdida del gusto ipsilateral, vértigo (nistagmus), náuseas, vómitos, diplopía, disfagia, ataxia y el síndrome de Claude Bernard Homer. Con menor frecuencia se puede presentar paresia o hipostesia contralateral.

Met. Diagnósticos: La angiografía convencional ha sido clásicamente el Gold Standard para el diagnóstico de las DEAV. Este examen permite ver tanto las lesiones estenóticas como las dilataciones pseudoaneu-rismáticas, ambas más frecuentes en el segmento distal de la arteria, a nivel de C1-C2. Un lugar menos frecuente de disección es la porción proximal de la arteria, justo antes de su entrada al foramen intervertebral. Este examen muestra que hasta un 10% de las DEAV se extienden en forma intracranena.

Las técnicas angiográficas con resonancia nuclear magnética han ido reemplazando a la angiografía convencional como método diagnóstico de elección, aportando un rendimiento similar con las ventajas de ser menos invasiva, mostrar directamente el hematoma intramural, y permitir un diagnóstico preciso en los casos en que la disección no se asocia a alteraciones luminales o bien al observar oclusiones de carácter inespecífi-co.

Tratamiento: La base de la terapia de la DEAV es la anticoagulación sistémica, exceptuando a los pacientes que tienen alguna contraindicación, o bien, los que tienen extensión intracraneana de la disección. El nivel sugerido es de un INR entre 2 y 3 por un período de 3 a 6 meses. A pesar de que no hay estudios clínicos controlados de calidad que evalúen esta conducta, hay evidencia indirecta de su probable utilidad, dado que el 90% de los accidentes vasculares encefálicos secundarios a las DEAV son por fenómenos tromboembólicos y no por disminuciones del flujo sanguíneo secundarias a ésta

CONCLUSIONES

A pesar de no ser una causa frecuente de accidente vascular encefálico, las DEAV tienen una importancia relativamente alta en la población joven, lo que obliga a tener un alto índice de sospecha para su diagnóstico.

PREGUNTAS..???

Muchas Gracias…!!!!