Caso Clinico 01 EINA II

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IÑO

Presentación de caso clínico de paciente niño integral.

EINA II

Nº HC: 25286

PACIENTE : Edward L. Calvo Guizado

EDAD: 12 años y 01 mes

OPERADOR: Victor Velásquez Machuca

TUTOR: Dra. Luz Mautino

EINA II. Dra. Mautino Página 2

HHHIIISSSTTTOOORRRIIIAAA CCCLLLIIINNNIIICCCAAA IIINNNTTTEEEGGGRRRAAALLL DDDEEELLL NNNIIIÑÑÑOOO

I. ANAMNESIS E INTERROGATORIO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Calvo Guizado Edward Lucio

Apelativo : Edward

Edad : 12 años y 01 meses

Sexo : Masculino

Fecha de Nacimiento : 16 / 04 / 2000

Lugar de Nacimiento : Lima

Domicilio Actual : Urb. Villa Margarita. D - 4

Distrito : San Martín de Porres

Grado : 6to

N.° de hermanos : 01 hermana mayor

Persona responsable : Siforosa Guisado

Parentesco : Madre

Teléfono :

Nº HC: 25286






2. MOTIVO DE LA CONSULTA

2.1. REFERIDO POR EL NIÑO

“quiero que mis dientes se vean blancos y muerda completo adelante”

2.2. REFERIDO POR EL OPERADOR

El niño refiere tratamiento para manchas blancas y pardas generalizadas y

mordida abierta anterior.

3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes (no) Corazón (no) Hepatitis (no)

Cáncer (no) Asma (no) Tuberculosis (no)

Alergias (no) HIV (no) Epilepsia (no)

3.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO.

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Tipo de paciente:

Bebe ( ) Niño ( ) Adolescente ( X ) Especial ( ) Otros ( )

3.2.1. Prenatales: De la madre durante el embarazo.

Edad de la madre durante la gestación: 42 años

Tomó vitaminas No ( X ) Si ( ) Ca ( ) Acido fólico ( )

Fierro ( ) Otros ( )

Tomó antibióticos No (X) Si ( ) ¿Cuál? No recuerda Tiempo…………

3.2.2. Natales (Del parto)

Eutósico(si) Distósico(no) Prematuro (no) A término (si) Post-

termino (no) Cesárea (no) Programada (no) Emergencia(no) APGAR

N°…………….

¿Presentó alguna anomalía al nacer? Si ( /) No ( x )

3.2.3. Postnatales

Alimentación:

Lactancia: Diurna ( / ) Nocturna ( / ) Ambas ( X )

Tipo Materna ( 0 ) Desde que nació hasta su 18 meses

Mixta (08) Desde 08 meses hasta 18 meses

¿Uso endulzante?: Azúcar( / ) Miel (/ ) NO (X)

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Alimentación mixta: Prefiere alimentos Sólidos ( / ) Blandos (X )

Mastica bien: Si ( ) No (X )

Ingiere alimentos licuados: Si ( ) No ( X )

Necesita agua para pasar los alimentos: Si (x) No ( )

3.2.4. Enfermedades de la infancia:

Otras enfermedades:-----------------------------------------------

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si ( / ) No (x)

¿Cuál? -----------------------------------------------------------------

¿Cuánto tiempo?----------------------------------------------------

¿Ha estado/ a hospitalizado alguna vez? Si ( ) No ( x )

¿Tratamientos especializados? Psicológicos ( / ) Neurológico ( )

Especifique -----------------------------------------------------------

Otro tipo de tratamiento ¿Cuál?........................ Duración:………………..

Vacunas completas Si ( x ) No ( )

3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

3.3.1. DEL NIÑO.

Especial ( ) Colaborador ( ) No colaborador ()

Respiratoria ( / ) Fiebre reumática ( / ) Anemia ( / )

Cardiacas ( / ) Dermatológicas (/ ) Alergias ( / )

Convulsiones ( / ) Hematológicas ( / ) Virales ( / )

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Introvertido ( X ) Extrovertido () Ansioso ( )

Agresivo ( )

3.3.2. DE LOS PADRES.

Castigan( ) Determinan límites ( x) Sobreprotegen ( ) Amonestan ( )

Especifique: ----------------------------------------------------------

3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES.

De caries ( x ) De extracciones (x ) Traumatismos ( ) Otros ( )

Usó anestesia local( X ) Usó flúor ( x ) Tipo: acidulado

Experiencia previa Agradable ( ) Desagradable ( ) Indiferente ( X )

Motivo: presento un poco de dolor durante el tratamiento..

3.4.1. HÁBITOS

De higiene oral

Se cepilla los dientes Si ( X ) No ( ) ¿Cuántas veces al día? 02 Con pasta

dental ( X )

Supervisado al cepillarse Si ( ) No ( x ) Usa en enjuagatorios Si ( ) No ( X )

Nocivos

Respiración: Nasal( X ) Bucal………… Mixta……...…… Interpone la lengua…………….

Rechina los dientes( ) Succión labial ( ) Succión digital ( X) Cual………..

Queilofagia( / ) Onicofagia ( ) ¿Uso chupón? NO

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RESUMEN E INTERPRETACIÓN

Paciente varón niño de 12 años de edad refiere pigmentación

generalizada en dientes permanentes. Introvertido pero

colaborador. Tratamientos anteriores de caries, exodoncias,

fluorización y anestésicos locales. Experiencia previa al

odontólogo indiferente.

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II. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Ectoscopia: ABEG, ABEN, ABEH

Peso: 45 kg Talla: 150m Temperatura: 37 ºC

Piel y anexos: piel con pigmentaciones blanquecinas, ligeramente deshidratadas,

cabellos bien implantados.

Tejido Celular Subcutáneo: regular bien distribuido.

1. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.1 EXTRAORAL

Cráneo : Braquicéfalo (No) Mesocéfalo ( Si ) Dolicocéfalo (No)

Cara : Braquifacial (No ) Mesofacial ( Si ) Dolicofacial (No)

Perfil (A-P) : Cóncavo (no) Recto ( no) Convexo (si )

Facies : Simétrico ( Si ) Asimétrica (No)

Respiración : Nasal (No) Bucal (Si) Mixta (No)

Ganglios : Submaxilares (No) Cervicales (No) R. Auriculares (No)

A.T.M. : Apertura: Normal ( Si ) Limitada (No) Crujidos (No)

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1.2 INTRAORAL

LABIOS : Coloración rosada, anchos, simétricos, continuos,

gruesos e hidratados.

CARRILLOS : Presencia de línea alba. Presencia de papila salival.

Rosado coral.

FRENILLOS : Frenillo labial superior con inserción media.

PALADAR

Duro : Mucosa rosada, poco profundo, rugas palatinas

marcadas.

Blando: Rosado con buena irrigación, funcional.

OROFARINGE : Úvula única móvil y centrada.

LENGUA : Ausencia de saburra, simétrica, delgada, móvil.

PISO DE BOCA : Deprecible, glándulas salivales funcionales.

GÍNGIVA

Encía libre: rosada coral, textura lisa, presenta inflamación leve

generalizada.

Encía adherida: Sin patología, vascularizada, eritematosa, inflamación

localizada asociada a placa

SALIVA : Suficiente, traslucida, serosa.

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DIENTES: Examen descriptivo pieza por pieza

Pieza 17 : Pigmentaciones pardas a nivel cervical. Manchas blancas a nivel

oclusal. Forma coronal cuadrangular.

Pieza 16 : Pigmentación parda en cervical palatino. Manchas blancas a

nivel oclusal. Presencia de placa subgingival vestibular.

Pieza 15 : Pigmentación blanca a nivel de cúspides vestibulares y palatino.

Pieza 13 : manchas blancas proximales.

Pieza 12 : Pigmentaciones blancas en vestibular y borde incisal.

Pieza 11 : Pigmentación blanca en vestibular y zona incisal y proximal.

Fosa palatina profunda. Cavidades pequeñas en zona incisal.

Pieza 21 : Pigmentación blanca en vestibular, borde incisal y proximal.

Fosa palatina pro dunda. Cavidades pequeñas en zona incisal.

Pieza 23 : Pigmentación blanca en borde incisal.

Pieza 24 : Pigmentación blanca oclusal.

Pieza 25 : Surcos profundos. Pigmentación en cúspides, blancas. Placa

dental en vestibular.

Pieza 26 : Pigmentación parda en cervical. Surcos profundos. Placa en

vestibular.

Pieza27 : Pigmentación parda en cervical. Manchas blancas en oclusal.

Pieza 37 : Surcos profundos en oclusal y vestibular. Pigmentación blanca

oclusal.

Pieza 36 : surcos profundos, pigmentación parda en cervical y manchas

blancas en cúspides oclusales.

Pieza 35 : pigmentación amarillo oscura en fosa central, manchas blancas

en cúspides oclusales.

Pieza 34 : pigmentación blanca en cúspides oclusales.

Pieza 33 : pigmentación blanca en cúspide y borde incisal.

Pieza32 : Mancha blanca en borde incisal.

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Pieza 31 : mancha blanca en borde incisal y proximal.

Pieza 41 : Mancha blanca en borde incisal y proximal.

Pieza 42 : mancha blanca en borde incisal. Placa dura en vestibular.

Pieza 43 : mancha blanca en borde incisal.

Pieza 44 : manchas blancas en cúspides oclusales.

Pieza 45 : manchas blancas en cúspides oclusales.

Pieza 46 : surcos y fosa central profunda, coloración amarilla oscura,

manchas blancas en cúspides oclusales.

Pieza 47 : surcos y fosa central profundas y mancha parda en el fondo del

surco. Manchas blancas en cúspides oclusales.

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El paciente Edward L. Calvo de 12 años y un mes presenta multiples manchas blancas

en todas las piezas dentales, una deficiente higiene oral, ya que presenta una gingivitis

marcada, generalizada asociada a placa dental mineralizada y periodontitis localizada

en vestibular de pieza 31. En algunos casos las manchas blancas derivan en pequeñas

cavidades.

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ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

I. EN OCLUSIÓN

PLANO VERTICAL

Over bite 100%

PLANO HORIZONTAL

Over jet 4 mm

RELACIÓN MOLAR

Relacion Molar de Angle Clase II.

PLANO TRANSVERSAL Linea media; ( ) coincidente ( ) desv. Der. ( X ) Desv, Izq.

Mordida cruzada posterior: NO PRESENTA

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II. VISTA OCLUSAL

Derecha Izquierda

( ) Clase I ( ) Clase I

( ) Clase II ( ) Clase II

( ) Clase III ( ) Clase III

( ) Recto ( ) Recto

( X ) Esc. Mesial ( X ) Esc. mesial

( ) Esc. Distal ( ) Esc. distal

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO

(X) Ovoidea ( ) Ovoidea

( ) Triangular ( ) Triangular

( ) Cuadrática ( X ) Cuadrática

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Se observa escalón mesial bilateral, a su vez un apiñamiento severo en el maxilar, y

también en el inferior, aunque menos marcado, presenta además mordida abierta

anterior marcada, manifestación clínica propia del trastorno del desarrollo

diagnosticado.

FORMA DE PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL

(x ) Profundo (X) Normal

( ) Mediano ( ) Corto

( ) Cuadrática

INSERCION DE FRENILLOS INSERCION DE FRENILLOS

Labial Labial

( ) alto ( ) alto

(X) medio ( ) medio

( ) bajo (X) bajo

Laterales Laterales

( ) alto ( ) alto

(X) medio (X) medio

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INDICE DE PLACA BACTERIANA (CONTROL)

Indice de higiene de O’leary: 38.8%

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL (GREENE Y VERMILLION)

Índice de placa blanda: Bajo ( No ) 0.0 a 0.6

Regular (NO) 0.7 a 1.8 Alto ( SI) 1.9 a 3 PRIMER FACTOR DE RIESGO : (ALTO)

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M I M M I M

01 01 01 03 03 03 04 08 12/6=2

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ODONTOGRAMA

TOTAL DE PIEZAS CARIADAS : 02 TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS : 0 EXPERIENCIA DE CARIES TOTAL : 02

Experiencia de Caries: Bajo 0 a 2

SEGUNDO FACTOR DE RIESGO : 02 (bajo)

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A pesar de tener una alta presencia de manchas blancas y un indice de higiene alto,

tiene un poca presencia de antecedentes cariosos, asi como actuales. Por el contrario

con enfermedad periodontal de periodontitis localizada a nivel de la zona vestibular de

la pieza 31, y de gingivitis cronica severa, debido a una falta de higiene y conocimiento

de tecnicas adecuadas de cepillado.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANALISIS:

Microbiológico(no) Dietético (si) Fotográfico(si)

Análisis de modelos de estudios: Nance ( / ) Tanaka ( / ) Johnson ( / )

Moyers ( / )

RADIOGRÁFICOS:

Panorámica (si) Oclusal (no) Peri apical (no) Telerradiografía lateral (no)

Postero anterior (no) Cefalometrica (no) Bite Wing (no)

OTROS: Interconsulta médica (no) Hematología (no) Psicología (no)

Ficha dietética (si) Análisis dietético (si) Consejo dietético (si)

Riesgo estomatológico (si)

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I. DIAGNÓSTICO GENERAL

Sin enfermedad sistémica actual.

II. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

1. TEJIDOS BLANDOS:

a. Gingivitis leve generalizada asociada a placa. Periodontitis localizada en

pieza 31, recesión gingival vestibular.

2. TEJIDOS DUROS

a. Manchas blancas generalizadas por desmineralización, amilogénesis

imperfecta.

b. Caries dental en dentina, con sensibilidad a la exploración de piezas 47

(oclusal) y 37( vestibular y oclusal)

3. OCLUSIÓN

Mordida abierta anterior, y relacion molar Clase II.

RIESGO MODERADO

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VISTA DE FRENTE

VISTA DE FRENTE

Tez trigueña.

Presenta cabeza tipo mesocéfalo, braquifacial

Presenta cabello corto, negro, buena inserción, abundante, con cejas poco pobladas.

Presenta ojos de color negro y simétricos.

Nariz centrada

Labios de color rosado coral, delgados, simétricos pocohumectados.

LINEA MEDIA

Presenta simetría con respecto a la línea media

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VISTA LATERAL VISTA LATERAL

Paciente niño con perfil A-P recto

Tejido celular subcutáneo regular, localizado región abdominal.

Pabellón auricular de inserción ligeramente baja en relación al

tercio medio facial.

Mentón redondeado.

Cabello lacio, abundante y de buena implantación.

LOS TRES TERCIOS: Existe relativa simetría entre los tercios

DOS TERCIOS INFERIORES: El tercio superior representa un 33.3% y el

tercio inferior representa el 66.6% de los dos tercios inferiores.

33%

33 %

33 %

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TERCIO INFERIOR: Las proporciones del tercio inferior se presentan de

forma armónica en una relación de 1 a 2.

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente Edward Calvo, presenta una relativa simetria facial, con perfil recto,

razgos trigueños, con decoloraciones epiteliales, sin facies caracteristicas, no

presenta adenopatias, los tercios faciales son relativamente simetricos, y ademas

presenta simetria facial sagital.

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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

La línea media hacia el lado izquierdo.

Encía adherida eritematosa, lisa e inflamada.

Encía libre de color rosado coral.

Dientes de color blanco amarillento, con micro lesiones y manchas blancas.

Overbite: 0%

Overjet: 02 mm

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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Forma de la Arcada es ovalada.

TEJIDOS BLANDOS

Paladar Duro es profundo, rosa pálido, presencia de rugas palatinas prominentes, presenta rafe medio y papila incisal marcados.

Las encías son rosadas pálidas

TEJIDOS DUROS

Número de piezas deciduas: 0

Número de piezas permanentes: 13

Ausencia de piezas: 01

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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

La forma de la arcada es trapezoidal TEJIDOS BLANDOS

El piso de boca está bien irrigado, bien humectado

El frenillo lingual presenta una inserción media.

La saliva es transparente y abundante.

La encía es de color rosado coral en cuyo borde adherido es un rojo eritematoso.

TEJIDOS DUROS

Número de piezas deciduas: 00

Número de piezas permanentes: 14

Lesiones cariosas en las piezas: 37 y 47.

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Después de realizar el analisis de la fotografias intraorales podemos decir que el

paciente presenta lesiones cariosas multiples que comprometen esmalte en las

piezas 37 y 47, en la cara oclusal, además de presentar manchas blancas en la

totalidad de piezas estudiadas.

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FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO HORA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA

DESAYUNO 7:00 am.

Leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar

2 Panes con mantequilla

1 taza de MILO con 3 cucharaditas de azúcar.

2 Panes con queso

1 taza de leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar

2 panes conjamonada

01 taza de avena con 03 cucharaditas de azúcar.

2 Panes con queso

EXTRAS 10:00 am.

1 galleta chocosoda

01 frugos.

01 chocolate.

1 galleta marquesita

ALMUERZO 2:30 pm.

Ají de gallina

Sopa de fideos

Refresco de limón con 03 cucharaditas de azúcar.

Sopa de pollo

Tallarines verdes

Te con 3 cucharaditas de azúcar

Sopa de pollo

Arroz con pollo frito

Jugo de naranja con 3cucharaditas de azúcar

Sopa de pollo.

Arroz con pollo

Anís con 3 cucharaditas de azúcar

EXTRAS 6:00 pm. 01 piqueos

1 cuates salado

1 papitas Lays

CENA 7:30 pm. Ají de gallina

Arroz con garbanzo

Leche con 03 cucharaditas de azúcar.

Arroz con pollo frito

Jugo de papaya con 3cucharaditas de azúcar

Arroz con pollo

Te con 03 cucharaditas de azúcar.

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ANÁLISIS DIETÉTICO

FORMA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA

SÓLIDOS 1 galleta chocosoda

01 chocolate - 1 galleta marquesita

LÍQUIDOS

Leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar

Refresco de limón con 03 cucharaditas de azúcar.

-Leche con 03 cucharaditas de azúcar.

Te con 3 cucharaditas de azúcar

1 taza de MILO con 3 cucharaditas de azúcar.

-Jugo de papaya con 3cucharaditas de azúcar

Jugo de naranja con 3cucharaditas de azúcar

1 taza de leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar

Te con 03 cucharaditas de azúcar.

Anís con 3 cucharaditas de azúcar

01 taza de avena con 03 cucharaditas de azúcar.

TOTAL 2 4 4 4

TOTAL : 14 Exposiciones PROMEDIO DE EXPOSISCIONES : 14 / 4 = 3.5 Exposiciones de azúcar NIVEL DE EXPOSICIÓN : ( 0 a 3 ) Bajo : (No) ( >3 a 4 )Moderado : (Si) ( >4) Alto : (No)

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TERCER FACTOR DE RIESGO : 3.5 (MODERADO)

CONSEJO DIETÉTICO Habiendo estudiado y evaluado el estado de salud del paciente Edward Calvo, y obteniendo datos complementarios como son la ficha dietética se realiza a la mama la sugerencia de reducir gradualmente la cantidad de carbohidratos y azucares consume al día, ya que es uno de los factores principales predisponentes a caries y enfermedad periodontal por la gran cantidad de patógenos que alberga. En este caso es de vital importancia reducir el consumo de carbohidratos, ya que debido al estado de higiene del paciente, es susceptible a desarrollar una enfermedad periodontal generalizada.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

PRIMER FACTOR: Indice de Greene y Vermillon = 2 ALTO

Nº HC: 25286






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RESUMEN E INTERPRETACION DEL ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

1. Paciente Edward Calvo, de 12 años, presenta piezas dentarias completas erupcionadas propias de su edad, a excepción de la pieza 14, debido a una extracción anterior a la consulta.

2. Se observa la presencia de los gérmenes dentarios de terceras molares en proceso de desarrollo.

3. No se observa alteración alguna sobre los tejidos blandos ni calcificados.

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Nº HC: 25286






Sin enfermedad sistémica actual.

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS:

a. Gingivitis leve generalizada asociada a placa.

b. Periodontitis localizada en pieza 31, recesión gingival vestibular.

TEJIDOS DUROS

a. TRASTORNOS DE FORMACION DENTARIA:

i. Amelogénesis Imperfecta: HIPOMADURACION

b. CARIES DENTAL

i. LESIONES CARIOSAS MODERADAS: piezas 47 (oclusal) y

37( vestibular y oclusal)

OCLUSIÓN

a. Mordida abierta anterior, y relacion molar Clase II de Angle.

RIESGO MODERADO

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Una de las características principales del paciente es ser colaborador a pesar de ser introvertido, su madre hace bastante hincapié en el niño en la parte preventiva aunque este no es del todo receptivo con ella, más si con el operador, por ello es que el pronóstico ante el tratamiento es bueno.

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I. FASE PREVENTIVA

a. Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta.

Motivación y Educación. IHO

b. Fisioterapia oral

Técnica de cepillado e hilo dental.

Raspado y alisado radicular.

Profilaxis.

Controles.

c. Asesoramiento dietético

Realizar análisis y consejo dietético.

d. Aplicación de gel fluorado neutro.

II. FASE CORRECTIVA

1. OPERATORIA.

o Aplicación de gel fluorado neutro en todas las piezas.

o Restauraciones con resina en piezas 37 y 47 en zona

oclusal.

III. MANTENIMIENTO.

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Evaluación periódica de la higiene dental, cada 4 meses.

Aplicación de gel fluorado.

Control de restauraciones.

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