Carcinoma diferenciado de Tiroides. Primera parte. · de Tiroides. Primera parte. (Epidemiología,...

Carcinoma diferenciado de Tiroides. Primera par te.

(Epidemiología, Enfoque Inicial, Cirugía y Ablación con Radioyodo)

Autor

Fabián Pitoia

Encargado de la Sección Tiroides

División Endocrinología Hospital de Clínicas

Universidad de Buenos Aires.

Jefe de trabajos prácticos Medicina Interna (Medicina B).

Docente adscripto de la Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires

Editor Asociado del Global Journal of Oncologist.

Editorial Board de Endocrine Related Cancer.

Coordinador de la Task force

“Thyroid nodule and Thyroid Cancer”

de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.

Miembro correspondiente de la American Thyroid Association.

Asesor médico de la Asociación de Pacientes

con Cáncer de Tiroides de la República Argentina (ACTIRA).

Separata 44 Carcinoma tiroides_Layout 1 12/12/13 10:07

ÍNDICE

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Carcinoma diferenciado de tiroides

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

HISTOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE CDT. . . . . . . . . . . 7

La cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Vaciamiento recurrencial: ¿cuándo se indica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Riesgos de recurrencia: buscando indicadores que nos ayuden a predecir

la respuesta al tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

¿Qué situación nos está informando el riesgo de recurrencia? . . . . . . . . . . . . . . . 9

¿Qué hemos aprendido desde que se introdujeron las guías con estas

clasificaciones de riesgo de recurrencia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Clasificación del riesgo de mortalidad del paciente con CDT:. . . . . . . . . . . . . . . . 12

Ablación con radioyodo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

¿Contamos con la información necesaria para no ablacionar al paciente? . . . . . . 14

Ablación en pacientes con muy bajo riesgo de recurrencia de la SLAT . . . . . . . 16

¿Existe evidencia clara de que estos pacientes no deban ser ablacionados? . . . . . 16

Ablación en pacientes de Bajo Riesgo SLAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Necesidad de realizar una dieta con bajo contenido en yodo antes

de la ablación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Agradecimientos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

BIBLIOGRAFÍA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25


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Separata 2014 - Vol. 22 N° 2

INTRODUCCIÓN

El cáncer diferenciado de tiroides (CDT), que incluye a las variedades histológicas papilar y folicu-

lar, es el tumor endócrino más prevalente. Su incidencia se ha incrementado exponencialmente en

las últimas décadas1,2. Se han generado varias conjeturas en relación a este mayor diagnóstico,

implicando fundamentalmente a la búsqueda sistemática de la patología tiroidea por medio de

ecografía. También se lo vinculó con el mayor nivel socioeconómico, con el número de endocrinó-

logos presentes en determinadas áreas y con mayor diagnóstico en poblaciones urbanas compara-

das con áreas rurales en regiones en donde la salud es igualitaria como sucede en Canadá3-5. El

mayor diagnóstico incidental de la enfermedad podría no explicar completamente el incremento

en su incidencia por lo que se han propuesto otros factores etiológicos, como por ejemplo: disrup-

tores como las radiaciones, tóxicos como los nitratos y el aumento en la prevalencia de obesidad

que fue también asociada a una incidencia elevada de otros tumores sólidos, incluyendo al CDT1,6.

En la última década se presentaron nuevos desafíos en relación al manejo de pacientes con diag-

nóstico de CDT, lo que llevó a pensar en un tratamiento y seguimiento individualizado, promovi-

do a través de las guías internacionales7-9. El tratamiento individualizado implicó que el endocri-

nólogo debiera plantearse una serie de preguntas que anteriormente con el conocido “talle

único” de tratamiento y seguimiento no era necesario cuestionar10.

Esas situaciones variables incluyen: la necesidad de tiroidectomía total en todos los casos, la de

ablacionar el remanente tiroideo luego de la cirugía, la manera con la que se debe preparar al

paciente para la ablación (TSH recombinante o suspensión hormonal), la dosis a administrar si indi-

caremos ablación en pacientes de bajo riesgo (30 vs. 100 mCi 131I), y el seguimiento luego del tra-

tamiento inicial, entre otras situaciones relevantes10,11.

En esta separata, enfocaremos la situación epidemiológica actual del CDT y nos centraremos en el

enfoque inicial del paciente que determinará la conducta de ablación con radioyodo.

HISTOLOGÍA

La mayoría de los patólogos concuerda que existen dificultades para realizar la clasificación y el

diagnóstico de los tumores de tiroides. Tradicionalmente suelen dividirse en: carcinomas papilares

y foliculares (Tabla 1).


Tabla 1: Clasificación del cáncer diferenciado de tiroides

1. Carcinoma papilar

A) Carcinoma papilar clásico (o puro)

B) Carcinoma papilar mixto:

a. Carcinoma papilar variante folicular

b. Carcinoma papilar variante células altas

c. Carcinoma papilar variante oxífila

d. Carcinoma papilar variante sólida

e. Carcinoma papilar variante esclerosante difusa

f. Carcinoma papilar variante células columnares

2. Carcinoma folicular

a. Carcinoma folicular con mínima invasión capsular

b. Carcinoma folicular con amplia invasión capsular

b. Carcinoma de células de Hürthle

En las últimas 5 décadas, y acompañando la suficiencia en yodo de nuestro país, se observó un cam-

bio en la relación entre estas 2 variantes histológicas (Papilar:Folicular) que tradicionalmente solía

ser 2:1 y en la actualidad llega a ser 4-6:112. Esta situación parecería estar vinculada con la dismi-

nución de la prevalencia de carcinoma folicular a medida que se incrementaron las áreas yodo-sufi-

cientes, probablemente asociado también a un incremento de carcinoma papilar en las áreas sufi-

cientes en yodo12. En la base de datos de pacientes con CDT del Hospital de Clínicas, el 92% tiene

diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides y el porcentaje restante incluye principalmente a los

tumores foliculares y menos frecuentemente a los de células de Hürthle. En la mayoría de los casos

la diferenciación entre estos dos tipos histológicos no tiene demasiado impacto en las conductas

terapéuticas iniciales (cirugía y ablación con radioyodo).

En cuanto al pronóstico, los carcinomas foliculares ampliamente invasivos tienen una mayor ten-

dencia a presentar metástasis por vía hematógena, mientras que cuando consideramos a los papi-

lares, en general, las variantes mixtas suelen asociarse a mayor frecuencia de metástasis ganglio-

nares y persistencia o recurrencia de enfermedad7-9.

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EPIDEMIOLOGÍA

El CDT ocupa actualmente el quinto lugar en incidencia anual en las mujeres de Estados Unidos,

mientras que en los hombres ocupa el décimo quinto lugar13. La Agencia Internacional de

Investigación sobre el Cáncer (IARC) estimó que durante el año 2008 en Argentina se produjeron

1163 casos en mujeres. Esto representa el 2.2 % de todos los cánceres que ocurrieron anualmente

en mujeres en nuestro país (n=52422), y ubicó al cáncer de tiroides en el décimo lugar de frecuen-

cia relativa14. En los varones, el IARC estimó una detección de 256 casos (n=52 437), representan-

do apenas el 0.5 % del total de casos detectados, lo que significó el vigésimo lugar en cuanto a

frecuencia relativa14.

Las tendencias en la incidencia mundial de CDT, registrados durante un período de 30 años (1973-

2002) observó un incremento promedio de 58% (48% entre los varones y 67% entre las mujeres)1.

En un estudio retrospectivo realizado por Davies & Welch2, donde examinaron las tendencias en la

incidencia, considerando la histología, el tamaño tumoral y la mortalidad, basados en los datos del

programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional de Cáncer

(INC), se determinó que la incidencia de CDT aumentó de 3.6 por 100.000 en 1973 a 8.7 por 100.000

habitantes en 2002; lo que representa 2.4 veces más (IC:2.2-2.6), p<0,001 para la tendencia2. No

hubo cambios significativos entre incidencia de carcinoma folicular, medular, y anaplásico. La

observación más importante fue que prácticamente todo el aumento fue atribuible a una mayor

incidencia de carcinoma papilar que avanzó de 2.7 a 7.7/100000, lo que representó un aumento de

2.9 veces (IC 95%: 2.6-3.2 p< 0,001 para la tendencia)2. Por otra parte, al analizar el tamaño, el 40%

de las tasas de aumento (IC 95%: 47-51%) se atribuyeron a microcarcinomas (tumores menores de

un centímetro de diámetro) y 87% (IC 95%:85-89%) a tumores menores de 2 cm2. En un trabajo

argentino se estimó que la incidencia de CDT para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Gran

Buenos Aires (cálculo indirecto a partir de una población cerrada de pacientes) sería de 6.51

casos/100000 habitantes/año, habiendo duplicado su incidencia (período 1986-2011)15,16.

Por otro lado, la mortalidad por CDT en Estados Unidos se mantuvo estable (1978-2002), 0.5 muer-

tes por 100 000 habitantes2. La bibliografía argentina en relación a mortalidad por cáncer de tiroi-

des es escasa. En una investigación donde se analizó mortalidad durante el período 2005-2009 en

nuestro país, ésta también se mantuvo estable, fue poco frecuente y a franco predominio femeni-

no, coincidente con los datos de los Estados Unidos17. Davis & Welch2, al no observar un aumento

en la mortalidad durante el intervalo de tiempo analizado, concluyeron que el incremento obser-

vado en la incidencia se debió probablemente a mayor detección en las últimas décadas y no a un

aumento real2. A favor de esta hipótesis, hay publicaciones sobre el casi rutinario hallazgo de cán-

cer papilar en autopsias de personas fallecidas por causas no relacionadas con su glándula tiroides.

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La literatura aporta cifras de hallazgos de carcinoma papilar “oculto o latente” que oscilan entre

el 4.2 al 35.6 %18-23. Una de esas investigaciones fue realizada en Argentina donde se encontró una

incidencia del 11% de carcinoma de tiroides en autopsias en el año 198923. En otra investigación

realizada en Finlandia por un autor argentino, el hallazgo incidental fue del 35.6%22.

Sin embargo, otros autores creen que esta mayor incidencia liderada por el aumento en el diag-

nóstico, probablemente no explique completamente el incremento en la prevalencia de este

tumor24. Uno de los factores epidémicos que también podría explicar este aumento sería la obesi-

dad que mostró una curva ascendente en su incidencia en los Estados Unidos en los últimos 30

años, muy similar a la observada en CDT6,25.

En este sentido, nuestro grupo del Hospital de Clínicas, conjuntamente con el del Dr Rezzónico de

Mendoza demostró la asociación entre insulinorresistencia (IR) y glándulas tiroides de mayor volu-

men con mayor prevalencia de nódulos tiroideos26, también fuimos los primeros en demostrar un

efecto beneficioso del bloqueo de la IR sobre el tamaño de los nódulos tiroideos luego de un segui-

miento de 6 meses demostrando que esta vía ejercería un impacto proliferativo importante 27.

Posteriormente, publicamos una investigación en donde demostramos la mayor prevalencia de IR

en pacientes con CDT (50% vs 10%, p<0.001)28. Recientemente, presentamos en el Congreso de la

Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (2013) una investigación sobre el efecto

deletéreo que tendría la IR en la evolución de los pacientes con CDT29.

Se han formulado varias hipótesis que tratan de explicar el nexo entre obesidad y cáncer de tiroi-

des, además de la hiperinsulinemia como factor trófico estimulante de la proliferación. Estas expli-

caciones adicionales incluyen: la presencia del desbalance estrógenos/andrógenos, la inflamación

crónica, el estrés oxidativo habitualmente elevado en este grupo de pacientes, y la estimulación

por adipoquinas (leptina), entre otros6.

Varios metanálisis demostraron que los pacientes obesos, principalmente los de sexo femenino,

tendrían una mayor incidencia de CDT con un riesgo relativo que oscila desde 1.0 (no riesgo) hasta

7.4 (siete veces más riesgo en mujeres obesas de desarrollar CDT)25,30-35. El escenario más probable

en este grupo de pacientes podría tener que ver con la estimulación de caminos proliferativos acti-

vados por insulina como ya ha sido demostrado en otros tumores25.

Entonces, el incremento de la incidencia de CDT es innegable, esta situación podría ser consecuen-

cia de los efectos aditivos entre el mayor diagnóstico por el uso rutinario de imágenes y el creci-

miento epidémico de obesidad, entre otras noxas carcinogénicas.

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ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE CDT

La cirugía

La mayoría de las sociedades en el mundo recomiendan la tiroidectomía total siempre realizada

por un cirujano especialista en cabeza y cuello para los pacientes con diagnóstico pre-quirúrgico

de CDT, aunque una conducta más conservadora podría reservarse para los pacientes con micro-

carcinomas papilares únicos incidentales, principalmente para aquellos que tuvieron un diagnósti-

co retrospectivo de la enfermedad luego del tratamiento quirúrgico (hemitiroidectomía) para una

patología benigna7-9,36. Dado que un elevado porcentaje de pacientes con carcinomas papilares

pueden presentar enfermedad multicéntrica y bilateral, y que la medición de los niveles de Tg no

sería un marcador fidedigno para el seguimiento en pacientes hemitiroidectomizados, la tiroidec-

tomía total continúa siendo la indicación de rutina para estos pacientes7-9.

Los pacientes con diagnóstico citológico de Categoría IV de Bethesda (y generalmente cuando el

diagnóstico de categoría III es repetido en 2 o más punciones), habitualmente no tienen el diag-

nóstico previo molecular de malignidad en nuestro país, por lo que la cirugía es diagnóstica y en

aproximadamente el 20-30% de esos casos será también terapéutica ya que el la anatomía pato-

lógica confirmará la presencia de un carcinoma folicular de tiroides, o menos frecuentemente, la

de un carcinoma papilar variedad folicular. En la mayoría de los centros de nuestro país se prefie-

re, inclusive en estos casos, la indicación de tiroidectomía total, aunque las guías internacionales

avalen también la hemitiroidectomía7-9.

Por otro lado, en algunas regiones de Latinoamérica, incluyendo determinadas áreas de nuestro

país con pacientes con acceso errático a la salud, la cirugía conservadora (hemitiroidectomía)

podría tener indicación, principalmente cuando se infiera que el paciente no concurrirá asidua-

mente a los controles y el reemplazo hormonal pueda no ser realizado adecuadamente debido al

nivel sociocultural del paciente8,36.

Vaciamiento recurrencial: ¿ cuándo se indica?

La mayoría de los centros de nuestro país no utiliza la indicación del vaciamiento profiláctico del

compartimento central. Esto tiene que ver con la mayor probabilidad de generar complicaciones

postquirúrgicas como hipoparatiroidismo o parálisis recurrencial según la mayoría de las publica-

ciones37. Este tema continúa siendo una materia de debate en todos los foros mundiales.

Recientemente, se concluyó que no sería factible realizar un estudio prospectivo para poder res-

ponder a la pregunta del efecto beneficioso de esta indicación de manera sistemática38.

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La disección de la cadena ganglionar del compartimiento VI homolateral debiera realizarse en

casos de sospecha o confirmación preoperatoria de enfermedad metastásica ganglionar, confirma-

ción durante la cirugía (biopsia por congelación) o en tumores mayores a 4 cm de diámetro o con

invasión macroscópica extratiroidea7,8.

Riesgos de recurrencia: buscando indicadores que nos ayuden a predecir la respuestaal tratamiento

En los últimos 5 años hemos aprendido a modificar el enfoque inicial de los pacientes con CDT, apa-

reciendo como paradigma el “Riesgo de Recurrencia” de enfermedad, introducido inicialmente

por las guías Americanas y Latinoamericanas de tiroides para tratamiento y seguimiento de pacien-

tes con este diagnóstico7,8.

Aunque el riesgo de recurrencia de la enfermedad debe estimarse luego de contar con los resulta-

dos de la anatomía patológica, el endocrinólogo puede tener una idea inicial de cuál será, consi-

derando diferentes momentos. Así podremos hablar de a) un riesgo de recurrencia pre-quirúrgico,

b) un riesgo de recurrencia inmediatamente después de la cirugía, cuando contamos con el infor-

me anátomo-patológico y el cirujano nos informa cómo fue el procedimiento quirúrgico y, c) un

riesgo de recurrencia final que se completa si decidimos administrar una dosis ablativa de radioyo-

do con el rastreo corporal post dosis ablativa (Figura 1).

Figura 1: Determinación del riesgo de recurrencia antes de la cirugía, inmediatamente después, y luego dela administración de radioyodo.

Cx: Cirugía; AP:Anatomía Patológica; POP: Post operatorio; US: Ecografía de partes blandas de cuello; PAAF:Punción aspirativa con aguja fina; T: Tamaño tumoral; N: Metástasis ganglionares.

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Riesgo de recurrencia y mortalidad pre-Cx

Estudios pre quirúrgicos (semiología/US/otros estudios por imágenes/estudio molecular de la PAAF, etc)

Características Anátomo-patológicas (T-N)tipo y variedadInvasión vascularDatos clínicos + intraoperatorios

Datos finales que nos ayudarán adefinir probabilidad de recurrencia

Riesgo de recurrencia y mortalidad por AP(inmediatamente POP)

Riesgo de recurrencia y mortalidad post dosis ablativa(si administrada)

}}}


En la Figura 2 se pueden apreciar las diferentes clasificaciones de riesgos de recurrencia propues-

tas por las guías internacionales, que actualmente se encuentran en revisión7-9.

Figura 2: Riesgo de recurrencia de acuerdo a la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (SLAT), SociedadEuropea de Tiroides (SET) y Sociedad Americana de Tiroides (ATA) .

N0: Ausencia de metástasis ganglionares; N1: Metástasis ganglionares; M0: Ausencia de metástasis a distan-cia; M1: Metástasis a distancia.

¿Qué situación nos está informando el riesgo de recurrencia?

El enfoque inicial de acuerdo al riesgo de recurrencia nos habla de la probabilidad de que nuestro

paciente se encuentre en remisión, de la probabilidad de persistencia estructural, persistencia bio-

química y del pronóstico a largo plazo en el seguimiento39-42.

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Riesgo SLAT SET ATA

Muy bajoUnifocal<1 cm N0M0

Sin extensión extratiroideaUnifocal<1 cm N0M0

Sin extensión extratiroidea-

Bajo

Unifical/multifocal1-4 cm, intratiroideo

N0M0Sin histología agresivaSin invasión vascular

No extensión extratiroideaCaptación solo en el lecho tiroideo

Multifocal1-4 cm intratiroideo

N0 M0

Cualquier T, intratiroideoN0 M0

Sin histología agresivaSin invasión vascular

Ausencia de captaciónfuera del lecho tiroideo

Intermedio - -

N1Invasión extratiroidea

mínimaInvasión vascular

Histología agresivaCaptación fuera del

lecho

Alto

N1MTS a distancia

Enfermedad residualHistología agresiva

Invasión extratiroidea> 4 cm (> 45 a)

Invasión grosera de la cápsula (> 45 a)

> 4 cmInvasión extratiroidea

N1M1

Invasión extratiroideaResección incompleta

del tumorM1

Tg inapropiadamenteelevada


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Las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA por sus siglas en inglés) se han validado en

diferentes cohortes de pacientes: en Argentina42, en Brasil41, en Italia40 y en Nueva York39 confir-

mando su aplicabilidad clínica en un amplio espectro de pacientes y de sistemas de salud alrede-

dor del mundo.

Nuestro grupo recientemente publicó la validación de las guías de la ATA y de la Sociedad

Latinoamericana de Tiroides (SLAT) en una cohorte de 171 pacientes42. En esta investigación retros-

pectiva, pudimos confirmar que ambas maneras de clasificar a los pacientes (ATA/SLAT) predijeron

la probabilidad de persistencia estructural de manera creciente de acuerdo al mayor riesgo de

recurrencia (Figura 3).

Figura 3: Comparación de clasificación de riesgo de recurrencia de la Sociedad Latinoamericana y Americanade Tiroides en un mismo grupo de 171 pacientes con CDT.

ATA: Asociación Americana de Tiroides, SLAT: Sociedad Latinoamericana de Tiroides, PE: Persistencia estruc-tural, BP: Persistencia Bioquímica.

¿Qué hemos aprendido desde que se introdujeron las guías con estas clasificacionesde riesgo de recurrencia?

En la actualidad, nuevas publicaciones nos hablan de una re-estadificación cuando consideramos

a los pacientes de riesgo intermedio de recurrencia de la ATA.

Pro

bab

ilid

ad d

e Pe

rsis

ten

cia

(%)

ATA Baja SLAT Muy Bajo SLAT Bajo ATA Intermedio

BP

SLAT Alto ATA Alto

59%

30%24%

14%9%10%

PE


Al clasificar a todos los individuos con metástasis ganglionares dentro de un mismo grupo, esto

probablemente nos lleve a una sobre-estadificación de muchos pacientes con enfermedad metas-

tásica ganglionar incidental microscópica. Una revisión reciente demostró que el riesgo de enfer-

medad estructural puede variar desde un 4% en pacientes con menos de 5 ganglios metastásicos,

5% si todos los ganglios comprometidos tienen metástasis menores a 0,2 cm, hasta 19-22% si más

de 5-10 ganglios se encuentran afectados o se encuentran metástasis ganglionares clínicamente

evidentes (enfermedad N1 clínica), llegando hasta un 27% de probabilidad de persistencia estruc-

tural si cualquiera de los ganglios metastásicos es mayor a 3 cm de diámetro43.

Si consideramos que los pacientes con enfermedad metastásica ganglionar microscópica tienen

una recurrencia cercana al 4-5% y que esta se asemeja a la que ocurre en los pacientes de bajo ries-

go, esto seguramente implicará que en breve este subgrupo de pacientes pueda ser clasificado

como bajo riesgo o riesgo intermedio bajo de recurrencia.

Entonces, como lo ha presentado en varias oportunidades el Dr Michael Tuttle, del Memorial

Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, tendríamos una cascada de riesgos de recurrencia,

representada por varias situaciones anatomo-clínicas como puede apreciarse en la Figura 4.

Figura 4: Riesgo de recurrencia basado en la nueva bibliografía. Adaptado de presentación del Dr MichaelTuttle, World Congress on Thyroid Cancer, Toronto 2013.

Luego de las características entre paréntesis figura la probabilidad de persistencia estructural encontrada enla bibliografía. CF: Carcinoma Folicular; N1: Metástasis ganglionares; Ca Pap: Carcinoma Papilar; Inv extratir:invasión extratiroidea; MCP: Microcarcinoma papilar; M1: Metástasis a distancia;

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{{{

• Extensión extratiroidea grosera

• Resección incompleta

• M1

• N1• Extensión extratiroidea mínima• Invasión vascular• Histología agresiva

• Intratiroideo

Alto Riesgo(60-85%)

Intermedio(17-45%)

Bajo Riesgo(3-13%)

CF con extensa inv vasc (30-55%)

N1>de 3 cm (27%)

N1clínico (22%)

N1, >5 ganglio afect (19%)

N1, >5 ganglio afect (4%)

Intratiroideo 2-4 cm CP (5-6%)

MCP multifocal (46%)

CF mínimamente invasivo (0-7%)

MCP Unifocal (1-2%)

N0, clínio pero > 45a (9%)

T3 con Inv extratir mínima (3-8%)

N1, todos con MTS <2mm (5%)

CaPap, invasión vascular (16-30%)


Clasificación del riesgo de mortalidad del paciente con CDT:

Como hemos visto en la sección de Epidemiología, la mortalidad de los pacientes con CDT ha per-

manecido estable en las 3 últimas décadas2, y es per se, baja. Habitualmente en nuestro país usa-

mos el TNM del Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer - AJCC/UICC44

(Tabla 1). Este sistema de estadificación post-operatorio permite una buena estratificación del ries-

go de mortalidad, aunque es débil para establecer el riesgo de recurrencia (Tabla 2)45,46.

La sobrevida de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides llega al 95-97 % a los 5 años para

la enfermedad localizada, al 97 % para la enfermedad en la etapa regional (N1) y al 56 % para la

enfermedad diseminada a distancia. Para todas las etapas combinadas, la supervivencia es mayor

en los pacientes menores de 45 años de edad (casi el 100%), y disminuye progresivamente hasta el

82% de las personas de 75 años o más44-46.

Sin embargo, el considerar el límite de 45 años es arbitrario y puede no aplicar en todos nuestros

pacientes, principalmente en aquellos con edades cercanas a ese límite. Como ejemplo, un pacien-

te de 43 años con metástasis pulmonares y óseas tendrá una sobrevida más parecida a la de un

paciente con un estadío IV que a la esperada en un paciente con estadío II de TNM, el cual le corres-

pondería por su edad (Tabla 2).

TABLA 1. Clasificación TNM del cáncer diferenciado de tiroides.

Tumor Primario (T)

TX: No se puede determinar

T0: No evidencia de tumor primario

T1: Tumor de 2 cm o menor limitado a la tiroides.

T1a: Tumor de 1 cm o menos limitado a tiroides

T1b: Tumor mayor de 1 cm pero no mayor a 2, limitado a tiroides

T2: Tumor de más de 2 cm hasta 4 cm, limitado a la tiroides.

T3: Tumor de más de 4 cm limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (ej: músculo esternocleidomastoideo o tejidos peritiroideos)

T4a: Tumor que se extienda más allá de la cápsula tiroidea y que invada tejido celular subcutáneo,

laringe, tráquea, esófago, nervios recurrentes.

T4b: Tumor que invada la fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales.

Nota: Todos los carcinomas anaplásicos son considerados estadio 4

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T4a: Tumor anaplásico, de cualquier tamaño, limitado a la tiroides

T4b: Tumor anaplásico, de cualquier tamaño que se extiende mas allá de la cápsula

Ganglios regionales (N)

NX: No evaluable

N0: Sin metástasis ganglionares

N1: Con metástasis ganglionares

N1a: Metástasis al nivel VI (pretraqueales, paratraqueal, y prelaríngeos)

N1b: Metástasis laterales cervicales uni o bilaterales, contralaterales, retrofaringeas o mediastinalessuperiores

Metástasis a distancia (M)

M0: Sin metástasis a distancia

M1: Presencia de metástasis a distancia.

Nota: A todas las categorías se les puede incorporar cuando los tumores son multifocales

Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer (AJCC/UICC)7ma Ed.44

TABLA 2. Estadificación del paciente con cáncer diferenciado de tiroides,

considerando tamaño tumoral (T), metástasis ganglionares (N) y metástasis a distancia

Carcinoma Papilar o Folicular

Estadío Paciente menor de 45 años Paciente mayor de 45 años

I Cualquier T, Cualquier N, M0 T1a, T1b, N0, M0

II Cualquier T, Cualquier N, M1 T2, N0, M0

III T3, N0, M0

T1, N1a, M0

T2, N1a, M0

T3, N1a, M0

IVa T4a N0, M0

T4a, N1a, M0

T1, N1b, M0

T2, N1b, M0

T3, N1b, M0

T4a, N1b, M0

IVb T4b, Cualquier N,M0

IVc Cualquier T y/o N,M1

Joint Committee on Cancer/International Union against Cancer (AJCC/UICC)7ma Ed.44

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Ablación con radioyodo:

La ablación de los remanentes tiroideos tiene, al menos, tres propósitos precisos. Uno es eliminar

tejido tumoral que pudiera haber quedado luego de la cirugía47. El segundo, y probablemente el

más importante, es la eliminación de tejido tiroideo normal, que usualmente queda como rema-

nente en el lecho tiroideo luego del tratamiento quirúrgico, para evitar que este produzca tiroglo-

bulina (Tg) y capte radioyodo, marcadores fundamentales para el seguimiento y definición de que

el paciente se encuentra libre de enfermedad. Por último, la dosis ablativa, más precisamente, el

rastreo corporal total (RCT) post-dosis, puede ayudarnos a re-estadificar a nuestro paciente, de

acuerdo a la localización de esa captación, si esta ocurriera fuera del lecho tiroideo47-49.

Habitualmente no se recomienda realizar un rastreo diagnóstico previo a la administración de una

dosis ablativa, pero podría considerarse en circunstancias particulares, por ejemplo, para evaluar

la extensión de la tiroidectomía, en los casos en donde se sospeche que quedaron grandes rema-

nentes post-quirúrgicos y se tema por la aparición de una tiroiditis actínica8. La dosis sugerida por

la SLAT debe ser menor a 500 µCi 131I8.

La ATA recomienda un enfoque selectivo para la ablación con radioyodo. La indicación absoluta es

para aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia, dudosa para los pacientes de riesgo inter-

medio menores de 45 años de edad y prácticamente no indicada para los pacientes de bajo ries-

go7. La mayor utilidad en este último grupo sería facilitar el seguimiento y poder definir al pacien-

te como libre de enfermedad luego de la medición de una Tg estimulada en el seguimiento. La

SLAT es un poco más amplia en la recomendación, coincidiendo en que la dosis de radioyodo post-

quirúrgica debe administrarse en todos los pacientes de alto riesgo, podría beneficiar a los pacien-

tes de bajo riesgo y no es obligatoria en los pacientes de muy bajo riesgo, dejando la decisión en

manos de los centros de acuerdo a la propia experiencia8,10.

Pero antes de decidir no ablacionar a algunos pacientes (principalmente a aquellos de muy bajo

riesgo de la clasificación de la SLAT o bajo riesgo de la ATA), debemos respondernos algunas pre-

guntas:

¿Contamos con la información necesaria para no ablacionar al paciente?

- ¿La cirugía fue realizada por un profesional reconocido?

- ¿La anatomía patológica es confiable?

- ¿Es fiable el seguimiento en el lugar donde me encuentro? (laboratorio, imágenes, etc)

- ¿Cuento con todos los datos para decidir NO ablacionar?

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Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas fuera negativa, la duda que surge es si podremos defi-

nir correctamente el riesgo de recurrencia en el paciente. Y la respuesta será: Probablemente NO.

Visualizo esta decisión como si se tratara de una silla en donde debemos sentar de manera segura

a nuestro paciente: cuando una de las patas de la silla está ausente o rota, estamos asumiendo esa

situación sin tener la certeza. Esto lleva a tomar decisiones basados en presunciones, lo que segura-

mente terminará generándonos dudas y ansiedades que serán difíciles de no transmitir.

Por otro lado, si decidimos ablacionar es de fundamental importancia contar con empatía con

nuestro paciente: pensarnos en su lugar. De nuevo, propongo un ejercicio con varias preguntas:

- ¿Voy a generar menor mortalidad ablacionando a este paciente?

- ¿Voy a mejorar su pronóstico?

- ¿Voy a prevenir recurrencias?

- ¿Voy a provocar más efectos adversos que beneficios?

- ¿Voy a dejar hipotiroideo al paciente desde la cirugía?

- ¿Voy a ofrecerle la alternativa de ablación con TSH recombinante?

- ¿Estoy indicando la menor dosis efectiva demostrada por la bibliografía en este grupo de ries-

go de recurrencia?

Lo que no cabe duda en la actualidad es que, a menos que estemos frente a un paciente de alto

riesgo de recurrencia, es conveniente que todos salgan de la cirugía con la indicación de tratamien-

to con levotiroxina. Con el resultado de la anatomía patológica podremos definir si nuestro pacien-

te es candidato a recibir ablación con radioyodo, planearla con absoluta tranquilidad para que sea

de acuerdo a las necesidades del paciente y explicarle todas las herramientas que tenemos al

momento para prepararlo para la ablación. Considero que es fundamental no decidir por el

paciente. Las decisiones son más sencillas si se toman en conjunto y consensuadas.

- 15 -



Ablación en pacientes con muy bajo riesgo de recurrencia de la SLAT

¿Existe evidencia clara de que estos pacientes no deban ser ablacionados?

La evidencia actual sugiere que los pacientes con este tipo de lesiones tienen un riesgo ínfimo de

recurrencia de la enfermedad y que la ablación con radioyodo no adiciona beneficios a su trata-

miento7,8,50.

Los meta-análisis pueden mostrar diferencias tan marcadas en las recurrencias que pueden oscilar

entre 0,6% hasta un 37%51, (6% para nuestra base de datos52). Ya en 2008, con el Dr

Niepomniszcze, habíamos planteado una pregunta: si solamente el tamaño era lo relevante para

considerar la no ablación53. Recientemente, Durante y col. respondieron claramente esta cuestión.

Evaluaron a 344 pacientes con microcarcinomas, 175 ablacionados y 137 no ablacionados, conside-

rando criterios muy estrictos para decidir no ablacionar a estos pacientes (ausencia de historia

familiar de CDT, no antecedentes de radioterapia externa, ausencia de invasión capsular, invasión

vascular o histología agresiva). Con estos criterios, en un seguimiento promedio de 5 años, demos-

traron cero recurrencias estructurales en ambos grupos de pacientes50.

Entonces, podemos decidir no ablacionar, considerando estos criterios mencionados, y teniendo en

cuenta que existe una pequeña probabilidad de que nuestro paciente presente una persistencia

estructural en la evaluación inicial no superior al 2-4%, que podrá ser diagnosticada con la ecogra-

fía cervical en la mayoría de los casos, o con la tendencia de los niveles de Tg bajo terapia hormo-

nal en el seguimiento.

Ablación en pacientes de Bajo Riesgo SLAT

El punto más controvertido actualmente es la decisión de ablación en pacientes de bajo riesgo de

recurrencia, debido a que la efectividad del radioyodo para mejorar el pronóstico en este subgru-

po de pacientes no es nada claro, principalmente en aquellos tumores intratiroideos menores a 4

cm de diámetro54,55. Por otro lado, existe evidencia cada vez más creciente sobre la posibilidad de

efectos adversos originados por el radioyodo, que no solo incluye el daño de glándulas salivales o

lagrimales, sino también el desarrollo de tumores secundarios, lo que agrega más argumentos en

contra en este debate 56-61. Iyer y col. demostraron recientemente, que hubo un incremento del

18% en la incidencia de cánceres secundarios en pacientes de bajo riesgo (T1N0) que recibieron

una única dosis de radioyodo, comparados con los que n, et al o recibieron (principalmente tumo-

res salivales: aumento en 4 veces, riñón: aumento en 2,5 veces y leucemia que se duplicó en pacien-

tes menores de 45 años)59.

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La literatura médica sobre ablación tiene algunas deficiencias: primero, la falta de estudios alea-

torios prospectivos que evalúen recurrencias en el seguimiento comparados con pacientes no abla-

cionados, y segundo, la falta de consenso para definir alto o bajo riesgo de acuerdo a las diferen-

tes sociedades y estudios7-9. La mayoría de las investigaciones demuestran claramente que la admi-

nistración de una dosis ablativa en pacientes de bajo riesgo no se asocia con una mejora estadísti-

camente significativa en la mortalidad o en la sobrevida específica por enfermedad62-66.

En cuanto al efecto del radioyodo sobre la recurrencia en pacientes de bajo riesgo, en un análisis

de la bibliografía publicada, se demostró resultados variables67. Por ejemplo, McLeod y col. demos-

traron que para los pacientes de bajo riesgo de recurrencia, la administración de radioyodo no es

un factor predictivo que determine mejor pronóstico68. Por el contrario, otro gran estudio de

pacientes con tumores pequeños (menores a 1,5 cm de diámetro, sin invasión extratiroidea y sin

metástasis a distancia) demostró menores cifras de recurrencias en los pacientes ablacionados69. De

la misma manera, Mazzaferri y Kloos demostraron que el tratamiento con radioyodo se vinculó

con una disminución en la recurrencia general luego de ser ajustado por factores demográficos,

tumorales y variantes terapéuticas70.

En varios estudios que consideraron principalmente a pacientes de bajo riesgo, no se encontró una

relación estadísticamente significativa entre administración de radioyodo y menor recurrencia de

la enfermedad62,63,65,71-75. Recientemente, Vaisman y col. compararon la frecuencia de recurrencias

en pacientes de bajo riesgo, evaluando 289 pacientes que recibieron como tratamiento quirúrgico

inicial una lobectomía (n=72) o tiroidectomía total como único tratamiento (n=217). Luego de un

promedio de seguimiento de 5 años, se identificó recurrencia estructural de la enfermedad en

2,3% de los pacientes tratados con tiroidectomía total que no fueron ablacionados y en 4,2% de

los pacientes que recibieron una lobectomía, con diferencias no estadísticamente significativas76.

Otro de los trabajos mostrando esta situación fue publicado en 2012 por Durante y col.77. En esta

investigación fueron muy estrictos para considerar a pacientes de bajo riesgo como habían sido

cuando realizaron su investigación previa de microcarcinomas50, demostrando que los pacientes de

bajo riesgo correctamente definidos como bajo riesgo (ausencia de historia familiar de CDT, no

antecedentes de radioterapia externa, ausencia de invasión capsular, invasión vascular o histología

agresiva) no ablacionados tuvieron solo una recurrencia estructural del 0,4%77.

Entonces, la mayoría de la evidencia sugiere que la ablación con radioyodo no estaría asociada con

una mayor sobrevida en los pacientes de bajo riesgo. Los datos relacionados con las cifras de recu-

rrencia parecen también apoyar esta afirmación, aunque pueden ser considerados como menos

concluyentes. La falta de estudios aleatorios y controlados y la variabilidad en la calidad de estos

estudios, hacen que tengamos que ser cautos en la interpretación de los diferentes resultados


encontrados en la bibliografía. Queda claro que sería de gran beneficio contar con un estudio

prospectivo multicéntrico que evalúe los efectos de la ablación con radioyodo sobre la mortalidad,

pero principalmente, sobre la recurrencia, que parece ser uno de los puntos más controvertidos

hasta el momento, y que hace que las recomendaciones para ablación con radioyodo en pacientes

de bajo riesgo sea tan variable en todo el mundo78.

Preparación del paciente para la ablación: Suspensión hormonal vs. TSH recombinante

La ablación post quirúrgica puede realizarse con la clásica no iniciación de la terapia hormonal (o

suspensión de la misma) durante aproximadamente 3 a 4 semanas, que coloca al paciente en un

estado de hipotiroidismo moderado a severo (niveles de TSH superiores a 30 mUI/ml), o puede rea-

lizarse con igual efectividad evitando los efectos deletéreos del estado hipotiroideo tras la admi-

nistración exógena de TSH (TSH recombinante humana, rhTSH)79-92. Múltiples investigaciones ava-

lan históricamente el uso de rhTSH asociados a 50 -100 mCi 131I para ablación en pacientes con bajo

riesgo de recurrencia, incluyendo a muchas de las publicaciones de la División Endocrinología del

Hospital de Clínicas en revistas nacionales e internacionales82,85,88. En el año 2009, publicamos

nuestro primer trabajo prospectivo, incluyendo a 20 pacientes con carcinoma papilar de bajo ries-

go, que fueron ablacionados luego de la implementación de un protocolo especial, que podía

incluir la realización de una curva de captación del remanente (para determinar la extensión de la

tiroidectomía cuando se desconociera quién había realizado el procedimiento quirúrgico), utilizan-

do un solo kit (2 ampollas) de rhTSH88. En esta investigación prospectiva, pudimos demostrar la uti-

lidad de este protocolo utilizando una pequeña dosis de 100 µCi de 131I post segunda ampolla de

rhTSH, seguido de una curva de captación en el tercer día. Si la captación superaba el 5-6%, y exis-

tía un gran remanente, esto permitía disminuir la dosis de radioyodo empíricamente planeada,

para evitar la aparición de una radiotiroiditis. Con este protocolo, y usando dosis de radioyodo de

100 mCi de 131I en todos, excepto un paciente, en el que se usó 50 mCi de 131I por el gran reman-

tente post-quirúrgico demostrado por nuestro protocolo, se logró la correcta ablación, incluído el

caso en donde solo usamos la mitad de la dosis88.

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En el año 2012, se re-evaluó la efectividad de ablación con radioyodo luego de rhTSH en pacien-

tes de bajo riesgo/ riesgo intermedio, comparando 2 estudios prospectivos denominados HiLo

(Reino Unido) y ESTIMABL (Francia)91,92. Ambos estudios fueron publicados en el mismo número

de la revista New England Journal of Medicine, con un editorial que cuestionaba un hecho crucial,

que también surge luego de leer todo este análisis sobre ablación en pacientes de bajo riesgo:

“Radioyodo para el cáncer de tiroides – ¿menos es más?”93. Ambos estudios compararon de mane-

ra prospectiva y aleatoria la eficacia de 30 mCi vs. 100 mCi de 131I, con la idea de demostrar que

estas actividades menores de radioyodo no eran inferiores que las dosis más altas, y que la efica-

cia podía ser similar comparando las 2 maneras posibles de preparación del paciente (hipotiroidis-

mo vs. administración de rhTSH). El diseño de ambos estudios fue similar, 684 pacientes fueron eva-

luados en el estudio francés y 421 en el estudio inglés91,92. Estos dos estudios prospectivos mostra-

ron los mismos resultados, que la menor dosis de radioyodo (30 mCi) logró la misma cifra de abla-

ción (cercanas al 90%) que en el grupo ablacionados con mayores dosis (100 mCi 131I), cualquiera

hubiera sido el modo de preparación (hipotiroidismo o rhTSH). La ventaja principal del uso de estas

bajas dosis es la menor cifra de efectos adversos a corto plazo, que también quedó claramente

demostrada en estos dos estudios prospectivos (el estudio HiLo demostró menor ocurrencia

(p<0,001) de sialoadenitis, dolor cervical y gastritis en el grupo ablacionado luego de 30 mCi 131I y

rhTSH que en el grupo ablacionado post 100 mCi 131I e hipotiroidismo), más allá de la preservación

de la calidad de vida cuando la ablación se realizó luego de la administración de rhTSH91,92.

Otro de los campos de investigación actual tiene que ver con el probable mayor efecto en ablación

en pacientes con riesgo intermedio/alto de recurrencia luego de la ablación con rhTSH. Nosotros

también publicamos nuestra experiencia en relación con este tópico demostrando que la ablación

de este grupo de pacientes con rhTSH fue asociada a mayor probabilidad de remisión como res-

puesta inicial (comparada con hipotiroidismo) y a menor probabilidad de persistencia estructural

de enfermedad en el seguimiento a largo plazo (alrededor de 5 años)94, confirmando los datos

publicados simultáneamente por el grupo del Memorial de Nueva York95.

Entonces, como hemos visto, no cabe duda de que los pacientes de alto riesgo se ven beneficiados

del tratamiento con dosis ablativas de radioyodo luego de la cirugía. La situación parece ser clara

también considerando la ausencia de beneficio para aquellos pacientes de muy bajo riesgo de la

SLAT. Lo que debe demostrarse todavía con estudios prospectivos es la necesidad de ablación en

pacientes de bajo riesgo, e inclusive en aquellos con riesgo intermedio, con escaso número de

metástasis ganglionares en el compartimento central (menos de 5) o incidentales (menores a 2

mm), aunque el estudio HiLo, demostró iguales porcentajes de ablación exitosa considerando

pacientes con tumores T3 y/o N1 de la clasificación TNM91 comparando 30 vs. 100 mCi. La utilidad


más importante en este gran grupo de pacientes (bajo riesgo/riesgo intermedio) sería facilitar el

seguimiento con los niveles estimulados de Tg y poder definir con un marcador fiable la remisión

o persistencia bioquímica.

Dosis de radioyodo de acuerdo al riesgo de recurrencia:

De acuerdo a la bibliografía actual, uno podría elegir dosis de radioyodo no superiores a 30 mCi131I para los pacientes de bajo riesgo, aunque hasta el momento no existe ningún estudio prospec-

tivo realizado en nuestro país que confirme los datos publicados en Europa91,92. Creo de funda-

mental importancia volver a remarcar que bajo riesgo no es solo tamaño tumoral. Considerar siem-

pre todas las características mencionadas previamente para definir a este grupo correctamente.

Para pacientes de riesgo intermedio, principalmente para aquellos con hasta 5 ganglios metastási-

cos de un vaciamiento completo (es decir no decimos 5 ganglios de 5 extraídos), una opción podría

ser disminuir la clásica dosis fija de 150 mCi a 100 mCi 131I, dejando las dosis de 150 mCi 131I para

los pacientes de riesgo intermedio con múltiples adenopatías (más de 5), invasión vásculo-linfática

o variedades agresivas. Las dosis de 200 mCi131I debieran reservarse para aquellos pacientes con

alto riesgo de recurrencia, con extensión extratiroidea o bien, para aquellos con metástasis a dis-

tancia. Se debe ser cauto con estas dosis elevadas en pacientes ancianos y en pacientes con insufi-

ciencia renal96,97.

Una alternativa para decidir la no ablación de pacientes de bajo riesgo podría ser evaluar un valor

de tiroglobulina (Tg) estimulado dentro de los primeros 3 a 4 meses luego de la cirugía como lo

propusieron Rosario y col.98. En esta investigación ellos realizaron ablación solo a aquellos pacien-

tes que tuvieron valores de Tg estimulada por arriba de 1 ng/ml, disminuyendo la necesidad de

administración de radioyodo en cerca del 60% de los individuos98.

Sin embargo, cuando tomemos esta decisión de basarnos en este primer nivel de Tg estimulada

para definir la ablación, debemos considerar algunos puntos que pueden ser confusos con este pri-

mer valor, como hemos publicado recientemente con un título muy sugerente: “Niveles indetecta-

bles de Tg antes de la ablación: no siempre es lo que parece”99. En nuestra investigación retrospec-

tiva, hasta un 40% de pacientes con Tg indetectable pre-ablación tuvo mediciones incorrectas de

Tg o de los anticuerpos anti-tiroglobulina (ATG). Lo que observamos más frecuentemente en el

25% de los casos fue la presencia de un valor de ATG negativo al momento de la ablación que

luego se confirmó positivo cuando se midió con otra metodología. Estas situaciones deben sospe-

charse cuando el riesgo de recurrencia no coincida con un nivel indetectable Tg estimulada o el

paciente presente una tiroiditis linfocitaria difusa en la anatomía patológica y los ATG sean nega-

tivos en presencia de Tg indetectable99.

- 20 -



Necesidad de realizar una dieta con bajo contenido en yodo antes de la ablación

En pacientes con bajo riesgo de recurrencia en los que se decida ablación, la dieta con bajo conte-

nido en yodo pareciera no ser una indicación absoluta100. La dieta suele ser muy tediosa, por lo

que habitualmente restringiendo la ingesta de sal yodada, lácteos, huevos y mariscos se puede

lograr una yoduria menor a 50 µg/día.

Para los pacientes de riesgo intermedio o alto, las guías internacionales siguen recomendando rea-

lizar una dieta estricta7,8. Se postula que una dieta que contenga alrededor de 50 µg/día de yodo

orgánico puede duplicar la captación que hubiese tenido con la ingesta habitual de yodo, luego

de la administración de 100 mCi de 131I101. Sin embargo, es importante reconocer que la radiación

total a la que se expone el organismo también podría incrementarse. Se puede disponer de una

dieta con recetas de cocina para los pacientes ingresando a www.cancerdetiroides.com.ar.

Niveles de TSH luego de la tiroidectomía total y/o dosis ablativa

La bibliografía demuestra la necesidad de mantener a los pacientes de alto riesgo (y probablemen-

te a los de riesgo intermedio) con niveles de TSH suprimidos, aunque esta situación parece ser

mucho menos clara para pacientes con bajo riesgo de recurrencia102-106. Sin embargo, el único tra-

bajo prospectivo que trató de demostrar el impacto de la terapia hormonal supresiva sobre las

recurrencias, no mostró efectos beneficiosos claros de esta modalidad en ninguno de los riesgos106.

Las guías de la ATA y SLAT recomiendan lo siguiente hasta que se demuestre la respuesta inicial al

tratamiento7,8:

a. Alto riesgo e intermedio de recurrencia: TSH < 0.1 mUI/mL, con hormonas periféricas siempre

dentro del rango normal.

b. Riesgo Bajo: terapia hormonal que logre llevar los niveles de TSH a 0.1-0.5 mUI/mL.

c. Muy Bajo Riesgo: Reemplazo hormonal que mantenga los niveles de TSH por debajo de 1-2

mUI/mL.

Una vez demostrado que el paciente está en remisión, se recomienda lo siguiente: mantener TSH

suprimidas por 3 a 5 años (SLAT), o 5-10 años (ATA) en pacientes de alto riesgo/riesgo intermedio

de recurrencia, y dejar al paciente con reemplazo hormonal (TSH entre 1 y 2 mUI/mL para el resto

de los riesgos) 7,8.

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Finalmente, en la Figura 5 se puede apreciar un diagrama de flujo que incluye el enfoque terapéu-

tico inicial y las decisiones sobre ablación en pacientes con CDT e introduce a la segunda parte en

donde la Dra. Carmen Cabezón se extenderá sobre la conducta de seguimiento y tratamiento adi-

cional luego del enfoque inicial.

Figura 5: Tratamiento y seguimiento del paciente con cáncer diferenciado de tiroides

mCi: Milicuries de 131I, Susp: suspensión hormonal, rhTSH: TSH recombinante, US: ecografía de partes blan-das de cuello, RCT Dx: Rastreo corporal total con dosis diagnóstica (2-4 mCi 131I, DT: dosis terapéutica, PET-CT: Tomografía por emisión de positrones con 18FDG, PB: Persistencia bioquímica, MTS: metástasis, gl: gan-glionar, RAI: radioyodo, EBRT: Radioterapia externa.

En conclusión, el incremento en la incidencia mundial de cáncer de tiroides es un hecho innega-

ble. Las causas de este incremento pueden asumirse como aditivas entre el mayor diagnóstico y el

incremento de probables noxas tiroideas como puede ser la epidemia mundial de obesidad e insu-

linorresistencia, entre otras. La cirugía sigue siendo el pilar fundamental en el tratamiento del cán-

cer de tiroides y debe ser realizada siempre por un cirujano especialista en cabeza y cuello. La esta-

dificación luego de la cirugía de acuerdo a riesgos de recurrencia, es el cambio más importante que

hemos vivido en estos últimos 5 años. Entender que esta situación parece predecir con elevada cer-

Tirodectomíatotal con o sinvaciamientoganglionar

Ablación con

radioyodo

Seguimiento

TSHsuprimida/Reemplazohormonal

NO

30mCi

100mCi

150mCi

Bajo riesgo

Interm/Alto riesgo

Microcarcinomas, bajo riesgo?

Bajo riesgo/intermedio (Susp/rhTSH)

Bajo riesgo/intermedio (Susp/rhTSH)

Alto riesgo (Susp/rhTSH)

Tg estimulada 1-2 años/USRemisión, Persistencia

Tg estim/RCT Dx y / o post DT

Estudios por imágenes(US/PET-CT)

Enf persistente?PB: SeguimMTS gl: CXMTS a dist: RAIEBRT?, etc


teza la probabilidad de remisión o persistencia estructural en el seguimiento es fundamental, por-

que evita dejar a todos nuestros pacientes incluidos en un mismo grupo con la falsa idea de que

deben ser seguidos muy obsesivamente con múltiples rastreos diagnósticos y Tg estimuladas a

pesar de definir su remisión en la evaluación inicial.

El uso de radioyodo en pacientes de bajo riesgo no ha demostrado beneficios certeros en dismi-

nuir la mortalidad, y todavía sigue siendo controvertido su efecto sobre la reducción en las recu-

rrencias. Hasta que este punto se aclare, parece ser una buena opción el uso de dosis bajas de

radioyodo (30 mCi 131I), tras el uso de rhTSH o suspensión hormonal, ya que esta elección demos-

tró claramente tener idéntico beneficio que las dosis más elevadas con menores efectos adversos.

Finalmente, me gustaría dejar un mensaje claro: nuestros pacientes no deben quedarse con la idea

de que el cáncer “puede volver”. Si bien esto es cierto para muchos de los pacientes con alto ries-

go de recurrencia, es poco frecuente para los pacientes de bajo riesgo y probablemente para la

mayoría de los de riesgo intermedio. No dejemos, entonces, a los pacientes con la sensación de la

espada de Damocles pendiendo sobre su cabeza. Eso también es hacer buena medicina.

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Agradecimientos:

A mi gran maestro el Profesor Dr. Hugo Niepomniszcze.

A la Profesora Dra. Graciela Cross y al Profesor Dr. Oscar Bruno.

Al equipo actual de la Sección Tiroides de la División Endocrinología del Hospital de

Clínicas: Erika Abelleira, Mónica Sala, Fernanda Bueno, Carolina Urciuoli, Ana Julia Vaylet

y Angélica Schmidt.

A los ex-residentes y médicos de planta honorarios que formaron parte de la construcción

de nuestra base de datos de pacientes con cáncer de tiroides: María Eugenia Salvai, María

Fernanda Ochetti, María Belén Zanchetta, Selva Nuñez, Mariel Haseitel y María Cecilia

Goodall.

A la Dra. Carmen Cabezón por la lectura crítica de esta separata.

A Química Montpellier por la confianza en convocarme para escribirla.

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