CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS …

CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

MACROPROCESO APOYO ASISTENCIAL

TERAPEUTICO

Código Versión Fecha Manual

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ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DEL HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN JUAN DE DIOS E.S.E. SE PROHIBE CUALQUIER COPIA O REPRODUCCIÓN DE ESTE MATERIAL SIN PREVIA AUTORIZACION


MACROPROCESO APOYO ASISTENCIAL Y TERAPEUTICO

CONTROL DE REVISIONES

NOMBRE

CARGO

FIRMA

DOCUMENTO

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

LEGALIZACIÓN

COMITE COMITÉ DE GESTIÓN DOCUMENTAL E HISTORIA CLINICA

NUM. ACTA FECHA ACTA

SECRETARIO DOCUMENTO

FIRMA NroReg Archivo

CONTROL DE COPIAS

ORIGINAL COPIA CONTROLADA

COPIA NO CONTROLADA



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CONTROL DE CAMBIOS

Nueva Versión

Fecha Cambio

Descripción

01 2008

Se crea la caracterización del macroproceso Apoyo Asistencial y Terapéutico elaborado por las profesionales, Ing. Olga Rojas e Ing. Paula Peña y

revisado por los jefes de los procesos correspondientes.

02 2012

Se actualiza la caracterización del macroproceso Apoyo

Asistencial y Terapéutico en nuevo formato y se refuerza la teoría con normatividad vigente.

03 2012

Se hace actualización de la Caracterización de Procesos y Procedimientos con la finalidad de cumplir con los

lineamientos del Sistema de Gestión de Calidad NTC GP 1000:2009, actualizándose y complementando con información exigida por dicha norma. Actualización

proyectada por Laura Victoria Sepúlveda Zuluaga, Practicante de Ingeniería Industrial, Universidad

Autónoma de Manizales y la Ing. Bonnie Catherine Ramírez jefe de Planeación.



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1. MACROPROCESOS APOYO ASISTENCIAL Y TERAPEUTICO

Los Macroprocesos Misionales de Apoyo Asistencial y Terapéutico, Ambulatorio y Hospitalario han definido como Política, Aplicar los lineamientos definidos en la política de calidad y seguridad, mediante la sinergia de los procesos institucionales

para la promoción de hábitos y estilos de vida saludables, recuperación y rehabilitación de la salud física que aporte al bienestar de los pacientes

El Macroproceso de Apoyo Asistencial y Terapéutico está compuesto por los siguientes Procesos, a su vez se muestran los procedimientos que conforman cada proceso

LABORATORIO CLÍNICO TERAPIAS DE APOYO IMÁGENES DIAGNOSTICAS

SERVICIO FARMACEUTICO

Procedimientos: Pre - Analítica Analítica Post - Analítica

Procedimientos: Terapia Respiratoria Fisioterapia Fonoaudiología Psicología Trabajo Social Remisión a otros Servicios

Procedimientos: Imágenes

Radiológicas Imágenes

Radiológicas Intraorales Periapicales

Ecografía

Procedimientos: Farmacoterapia Almacenamiento y

Distribución Atención farmacéutica

para pacientes con Hipertensión y Diabetes

PROCESOS

MACROPROCESO APOYO ASISTENCIAL Y TERAPEUTICO



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1.1 PROCESO DE LABORATORIO CLÍNICO

PROCESO DE LABORATORIO CLÍNICO

OBJETIVO DEL PROCESO Apoyar el diagnóstico del estado de salud o enfermedad del paciente con procedimientos de laboratorio confiables y oportunos dentro de los parámetros de calidad

LÍDER DEL PROCESO Jefe de Laboratorio Clínico

INDICADORES

Eficiencia Eficacia Efectividad

- Promedio de tiempo de entrega de resultados para Pacientes internos (Hospitalización, Urgencia) y Paciente externo

- Confiabilidad de los equipos = (Número de días en funcionamiento / Número de días hábiles) *100%

Costos de procedimientos de laboratorio

NOTA: Además de todos los indicadores que por normatividad se deben ejecutar dentro de la institución

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS

Documentos del paciente (Documento de Identidad, Carnet EPS), Historia Clínica, Formatos Institucionales, Formato Triage, Formato RIPS, Protocolos, Guías

REQUISITOS APLICABLES

NTC GP 1000 : 2009 Modelo Estándar de Control Interno Otros

4.1 Requisitos Generales 4.2 Gestión Documental 4.2.4 Control de Registros 5.2 Enfoque al Cliente 5.3 Política de Calidad 6 Gestión de Recursos 6.2 Talento Humano 6.3 Infraestructura 7.1 Planificación de la Producción o Prestación del Servicio 7.2 Procesos relacionados con el Cliente 7.5 Producción y Prestación del Servicio 8. Medición, Análisis y Mejora

- Subsistema Control Estratégico - Componente: Direccionamiento Estratégico. Elemento: Planes y Programas - Componente: Valoración de Riesgos. Elemento: Ambiente de Control - Elemento: Desarrollo del Talento Humano - Subsistema Control de Gestión - Componente: Información. Elementos: Información Primaria, Información Secundaria, Sistemas de Información - Componente: Actividades de Control. Elementos: Controles ,Indicadores - Componente: Comunicación Pública. Elementos: Medios de Comunicación,

Constitución Política, Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Resolución 5261 de 1994, Resolución 412 de 2000, Ley 715 de 2001, Ley 657 de 2001, Decreto 1011 de 2006, Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011, Ley 841 de 2003, Ley 1193 de 2008, Decreto 77 de 1997, Decreto 1543 de 1997, Decreto 3770 de 2004, Decreto 3616 de 2005, Decreto 4741 de 2005, Ley 44 de 1971, Decreto 2323 de 2006



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Comunicación Informativa - Subsistema Control de Evaluación - Componente: Autoevaluación. Elementos: Autoevaluación de la Gestión, Autoevaluación del Control

CICLO PHVA

PLANEAR Programación de recursos

VERIFICAR Realizar seguimiento y medición al proceso por medio de informes de evaluación e indicadores de gestión

ACTUAR Ejecutar planes de mejoramiento por proceso

HACER Tomar muestras de óptima calidad a los usuarios, realizar el análisis con base en las guías y protocolos de la institución, entregar resultados confiables y oportunos



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RECURSOS

Humanos Infraestructura Ambiente de Trabajo

Personal de áreas de la salud, Personal Administrativo

Resolución 1043 de 2006 Habilitación, Software , Equipos y elementos de Computo, Equipos de Oficina, Papelería, Equipo e insumos Médicos

RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO

Ver Mapa de Riesgos

PROVEEDOR ENTRADA SALIDAS CLIENTES

Internos: Junta Directiva, Gerente, Usuarios Internos, Procesos Institucionales (Misionales, de apoyo, de evaluación, estratégicos) Externos: Entidades Públicas y privadas , Entidades promotoras de salud (EPS), Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), Usuarios, Comunidad, Gobierno Nacional, Departamental y Municipal, Entidades sin ánimo de lucro, Cooperativas de trabajo asociado, organismos internacionales, Proveedores de bienes y servicios

Paciente, Historia Clínica, Registros médicos, Formatos Institucionales, Protocolos, Guías

Proceso de atención al Paciente ejecutado en Laboratorio Clínico, Resultados de Exámenes, Información al paciente y/o familia, reporte de eventos adversos




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1.1.1 Procedimiento Pre - Analítica

PROCEDIMIENTO PRE - ANALÍTICA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Obtener muestras con los parámetros óptimos de calidad

ALCANCE Actividad Inicial:Preparación de materiales para la toma de la muestra

Actividad Final: Traslado de la muestra para su procesamiento

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Orden de apoyo, factura, Folleto informativo, Libro de registro de laboratorio, ficho, Guías y protocolos de manejo, Consentimiento informado, fichas epidemiológicas, Documentos de identidad, Cuaderno Interno

DEFINICIONES Etapa Pre – Analítica: Es la etapa en la que se solicita todos los requisitos para el examen a realizar y se procede a tomar las muestras al paciente POES: Procedimientos estandarizados

CONTENIDO O DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

PROVEEDORES ENTRADAS ACTIVIDADES DESCRIPCIÓN RESPONSABLES SALIDAS

Paciente, Facturación Paciente, Orden de apoyo y factura

Recepción de Factura Solicite al paciente la factura, en caso de que la factura no corresponda e indique los datos a corregir, si la orden no está correcta o con letra ilegible informe cordialmente al paciente que debe esperar unos minutos para la toma de su muestra

Personal de laboratorio

Orden de factura recepcionada

Paciente, Laboratorio Paciente, Ficho Entrega de Turnos Entregue el turno por orden de llegada a través de un ficho, brinde información de prioridades para la atención a gestantes, adulto mayor, discapacitados, personas privadas de la libertad.


Turnos entregados

Paciente, Facturación, Consulta Externa, Consulta Especializada, laboratorio

Paciente, Factura, orden de apoyo y Libro de registro diario de pacientes

Llamado al Paciente Llame al paciente en orden de acuerdo al número del ficho, salude y preséntese al paciente, tome los datos personales y confírmelos contra orden, factura y regístrelos. Asegúrese que el paciente cumple con la preparación previa para la toma de la muestra en caso contrario indíquele al paciente los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito.


Llamado al paciente realizado

Almacén, Materiales para toma Preparación de materiales Prepare el material requerido y suficiente para la toma de Auxiliar encargada Materiales Preparados para la



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Proveedores De Insumos Y Equipos Médicos

de Muestras muestras en el sitio definido para la realización del procedimiento

de toma de muestra muestra

Paciente, Laboratorio Paciente, Orden de apoyo, factura, ficho, Libro de registro de laboratorio

Ingreso de Paciente Salude al paciente, reciba la orden de apoyo, compárela contra la factura y verifique que cumplan con los parámetros de calidad establecidos, registre los datos personales y la hora de llegada en el software institucional, informe de manera verbal o escrita sobre las indicaciones y tiempos requeridos para la realización del examen, reciba y rotule las muestras de orina, coprológico, esputo y frotis vaginal


Paciente recibido, pruebas rotuladas

Paciente, Laboratorio Paciente, Guías y protocolos de manejo, POES (Procedimientos Estandarizados) Consentimiento informado, fichas epidemiológicas, Documento de identidad

Toma de Muestra a pacientes

Explique el procedimiento a realizar, reciba las muestras traídas por el paciente y/o realice la venopunción, rotule las muestras según las guías y protocolos de manejo, verifique el diligenciamiento del consentimiento informado para pacientes de toma de muestra para VIH, fichas epidemiológicas correspondientes y documentos de identidad, devuelva la factura al paciente e informe los requisitos para la entrega del resultado (se hará de forma personal, presentando la factura o un documento de identidad), indique el horario para la entrega de resultados, explique los tiempos de espera requeridos para las muestras se envían al laboratorio de referencia. En caso de que paciente no se sienta satisfecho con el servicio, direcciónelo hacia el SIAU o buzón de sugerencias


Exámenes realizados al Paciente

Hospitalización, Urgencias, Cirugía

Orden de Apoyo, muestras, POES

Recepción o toma de muestras en los servicios de urgencias y hospitalización Entrega de muestras al laboratorio por parte de servicios

Llegada de muestras de los servicios de urgencias, cirugía y hospitalización, posteriormente se registra en libro de registros,

Auxiliar de laboratorio, Auxiliar de enfermería de los servicios (Urgencias, cirugía. Hospitalización)

Recepción o toma de muestras en los servicios de urgencias y hospitalización realizadas

Laboratorio Cuaderno Interno, muestras tomadas a los pacientes

Verifique calidad de muestra

Verifique los criterios de calidad de la muestra recibida y en caso de no cumplir con los requisitos (ordenes y muestra) informar al servicio para su correcto manejo

Auxiliar de laboratorio

Calidad de Muestra Verificada



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1.1.2 Procedimiento Analítica

Laboratorio Guías y protocolos de manejo, POES

Traslado de la muestra Lleve las muestras al punto de evaluación según las guías y protocolos de manejo las muestras son dejadas en su respectiva área (Química, microbiología, hematología, trasfusión de sangre)


Muestras Trasladadas a Química, microbiología, hematología, trasfusión de sangre, según sea el caso

PROCEDIMIENTO ANALÍTICA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Procesar la muestra con parámetros de calidad

ALCANCE Actividad Inicial: Distribución de las muestras para su procesamiento

Actividad Final: Análisis de muestra

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Formatos Institucionales, Protocolo de almacenamiento y envío, Orden de apoyo, Guías y protocolos de manejo, Cuaderno de registro interno

DEFINICIONES Etapa Analítica: Esta etapa tiene como finalidad realizar el procedimiento de toma de muestras a los pacientes



Paciente, Laboratorio Protocolo de almacenamiento y envío, Orden de apoyo

Distribución de las Muestras

Entregue las muestras tomadas a cada sección del laboratorio para su procesamiento, las pruebas que se deben enviar al laboratorio de referencia se almacenan según el protocolo de almacenamiento y envío

Auxiliar encargada de la clasificación de muestras

Muestras distribuidas en Química, microbiología, hematología, trasfusión de sangre, según sea el caso. De ser necesario trasladar al laboratorio de referencia

Laboratorio Guías y protocolos de manejo, POES, Cuaderno de registro interno

Espera de tiempo requerido Verifique que pase el tiempo oportuno para cada una de las muestras, verifique y registre los datos del paciente en el software institucional, clasifique de acuerdo al examen solicitado, revise la calidad de la muestra y el rótulo de la misma, según las guías y protocolos de manejo

Bacterióloga Espera según Guías y Protocolos

Laboratorio Guías y protocolos de Análisis de muestra Procese las muestras de acuerdo a las guías y protocolos de Bacterióloga Muestras Analizadas



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1.1.3 Procedimiento de Post - Analítica

manejo, POES manejo, interprete y confirme los resultados. Priorice los exámenes solicitados en los servicios de urgencias y hospitalización. Realice los controles de calidad interna a los equipos y reactivos de cada sección al iniciar la jornada, guarde las placas positivas para la evaluación indirecta de desempeño realizado por el laboratorio de salud pública de manera mensual

PROCEDIMIENTO POST – ANALÍTICA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Sacar un reporte confiable y oportuno

ALCANCE Actividad Inicial: Transcripción del registro interno de laboratorio

Actividad Final: Entrega de resultados

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Formatos Institucionales, Protocolo de almacenamiento y envío, Orden de apoyo, Guías y protocolos de manejo, Cuaderno de registro interno

DEFINICIONES Post – Analítica: Etapa del laboratorio clínico que tiene como objetivo, generar reportes confiables y oportunos de los exámenes realizados a los usuarios del servicio



Paciente, Laboratorio

Datos de análisis de exámenes

Generación de resultados El software institucional es el encargado de generar los resultados


Resultados de exámenes

Laboratorio Resultados de exámenes

Verificación de Resultados Realice el control de resultados, verifique que los datos estén completos y que correspondan al paciente, firme y archívelo

Bacterióloga y Auxiliar de laboratorio

Resultados de exámenes

Laboratorio Resultados de Entrega de resultados Entregue los resultados preferiblemente de manera personal y Personal de Resultado de examen y Factura



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exámenes confrontando datos contra la factura y/o documento de identidad.

laboratorio



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1.2 PROCESO DE TERAPIAS DE APOYO

PROCESO DE TERAPIAS DE APOYO

OBJETIVO DEL PROCESO Aplicar los lineamientos definidos en la política de calidad y seguridad, mediante la sinergia de los procesos institucionales en promoción de hábitos y estilos de vida saludables, recuperación y rehabilitación de la salud física que aporte al bienestar y la satisfacción de los pacientes

LÍDER DEL PROCESO Jefe de Terapias de Apoyo

INDICADORES


Tiempo total de Terapias de Apoyo / Número de pacientes

- Oportunidad en el servicio = Tiempo ejecución de Terapia de Apoyo – Tiempo emisión de orden medica

- Satisfacción Terapias de Apoyo = Número de quejas reportadas en Terapias de apoyo / Total quejas presentadas en el hospital

Productividad Terapias de Apoyo = Procedimientos realizados en Terapias de Apoyo / Procedimientos ordenados *100



Documentos del paciente (Identificación, carnet EPS, factura), Historia Clínica, Formatos Institucionales, Protocolos y guías, Orden de apoyo, Formato de Actividades secuenciales, Formato de Asignación de Citas,, Registro de asistencia, Bitácora, Archivo fotográfico, Soportes de gestión y coordinación, Constancias, Cartas, oficios e informes



4.1 Requisitos Generales 4.2 Gestión Documental 4.2.4 Control de Registros 5.2 Enfoque al Cliente 5.3 Política de Calidad 6 Gestión de Recursos 6.2 Talento Humano 6.3 Infraestructura 7.1 Planificación de la Producción o Prestación

- Subsistema Control Estratégico - Componente: Direccionamiento Estratégico. Elemento: Planes y Programas - Componente: Valoración de Riesgos. Elemento: Ambiente de Control - Elemento: Desarrollo del Talento Humano - Subsistema Control de Gestión - Componente: Información. Elementos: Información Primaria, Información Secundaria,

- Constitución Política - Ley 10 de 1990 - Ley 100 de 1993 - Resolución 5261 de 1994 - Resolución 412 de 2000 - Ley 715 de 2001 - Ley 657 de 2001 - Decreto 1011 de 2006 - Ley 1122 de 2007



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del Servicio 7.2 Procesos relacionados con el Cliente 7.5 Producción y Prestación del Servicio 8. Medición, Análisis y Mejora

Sistemas de Información - Componente: Actividades de Control. Elementos: Controles ,Indicadores - Componente: Comunicación Pública. Elementos: Medios de Comunicación, Comunicación Informativa - Subsistema Control de Evaluación - Componente: Autoevaluación. Elementos: Autoevaluación de la Gestión, Autoevaluación del Control

- Ley 1438 de 2011

CICLO PHVA



ACTUAR Ejecutar planes de mejoramiento por proceso

HACER Realizar la asignación de cita al paciente, posteriormente facturar el servicio y solicitar historia clínica. Realizar determinado de terapia de apoyo



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RECURSOS


Personal de áreas de la salud, Personal Administrativo

Habilitación resolución 1043 de 2006 , Software, Equipos y elementos de Computo, Equipos de Oficina, Papelería, Equipos e insumos Médicos


Ver Mapa de Riesgos




Proceso de atención al Paciente ejecutado en Terapias de Apoyo, Resultados de Exámenes, Plan de Cuidados, Información al paciente y/o familia, reporte de eventos adversos




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1.2.1 Procedimiento de Terapias Respiratoria

PROCEDIMIENTO DE TERAPIA RESPIRATORIA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Brindar una atención integral al paciente internado o ambulatorio, incluye educación a su familia, procurando por mejorar la función pulmonar e intervenir en función rehabilitadora

ALCANCE Actividad Inicial: Atención de pacientes en los servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa

Actividad Final: Solicitud y entrega de equipos utilizados en el servicio de Terapia Respiratoria

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Documentos del paciente (Factura), Historia Clínica, Formatos Institucionales, Protocolos de Terapia Respiratoria, Guía diez primeras causas de consulta del servicio, Orden de apoyo, Formato de Actividades secuenciales, Formato de Asignación de Citas

DEFINICIONES Micro nebulización:Forma de administrar medicamentos a través de un dispositivo llamado micronebulizador, mediante vaporización, a través de la vía respiratoria Lavado Nasal:El lavado nasal o irrigación nasal, es la práctica en la que la cavidad nasal se lava para eliminar la suciedad y el exceso de mucosidad



Paciente, Facturación, archivo de historias clínicas

Paciente, Guías y protocolos de manejo, Formato de actividades secuenciales, Orden de apoyo, Historia clínica, factura

Atención de pacientes en el servicio de Hospitalización y/o Urgencias

Revise las historias clínicas de los pacientes hospitalizados, defina la necesidad de valoración por terapia respiratoria según diagnóstico y requerimiento de oxígeno suplementario; salude y preséntese al paciente realice la valoración, tratamiento y seguimiento de acuerdo a las guías y protocolos establecidos y consigne en la historia clínica.

Terapeuta Respiratoria

Atención realizada

Paciente, Central de Citas

Paciente, Orden de apoyo, Formato para asignación de citas

Asignación de cita inicial en Consulta Externa

Reciba la orden de apoyo y realice la asignación de cita de acuerdo al horario definido por el servicio y a los requerimientos del paciente, informe que en caso de no poder asistir a la cita ésta debe ser cancelada previamente de lo contrario deberá remitirse al SIAU y brinde la información requerida para la facturación. Realice la atención de manera inmediata en el servicio de urgencias.


Cita Asignada



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Paciente Orden de apoyo y factura

Solicitud de Historia Clínica Solicite la historia clínica del paciente en archivo después de recibir la factura

Terapeuta Respiratoria y Archivo

Solicitud de Historia Clínica realizada

Paciente, terapia respiratorio, médicos consulta externa y especializada

Orden de apoyo, Factura, Historia Clínica

Ingreso del Paciente Salude y preséntese al paciente, pregunte datos personales (nombre completo, edad, número de documento de identidad), recepcione los documentos necesarios para obtener la atención y explique el procedimiento a realizar


Saludo y presentación al paciente, datos personales, Recepción de Documentos ejecutados

Paciente, Terapia respiratoria

Paciente, Guías y protocolos de manejo

Valoración Realice el interrogatorio, la valoración y definición de tratamiento de acuerdo a las guías y protocolos establecidos


Valoración realizada al paciente, Descripción de tratamiento

Paciente, Terapia respiratoria

Paciente, Formato de actividades secuenciales, Guías y protocolos de manejo, Historia clínica

Tratamiento Realice el tratamiento terapéutico, incluye terapia respiratoria y administración de medicamentos inhalados de acuerdo a las guías y protocolos. Brinde información al paciente y/o su familia sobre el tratamiento realizado y su evolución. Eduque al paciente sobre cuidados en casa, uso adecuado de medicamentos inhalados y signos de alarma y consigne en la historia clínica. En caso de que el paciente no se sienta satisfecho con el servicio, direcciónelo hacia el SIAU o buzón de sugerencias.


Tratamiento hecho al paciente, Datos consignados en Historia Clínica

Terapia respiratoria Formato para asignación de citas

Asignación de nueva cita Programe el número de sesiones de acuerdo al tratamiento requerido y a las necesidades del paciente


Número de Sesiones Programadas

Terapia respiratoria Libro de registro diario de pacientes, Formatos para el trámite de oxígeno domiciliario, Orden de apoyo, Resumen Historia Clínica

Trámites administrativos Revise semanalmente las sesiones realizadas y consignadas en el libro de registro contra el sistema. Realice los trámites administrativos


Libro de registros y Sistema revisados

Farmacia Guías y protocolos de manejo, Formatos de solicitud y entrega de equipos

Solicitud y entrega de equipos

Entregue y solicite los equipos de oxigenoterapia utilizados en el servicio de acuerdo a las guías establecidas

Farmacia, Terapeuta Respiratoria

Solicitud realizada, entrega de equipos realizada



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1.2.2 Procedimiento de Fisioterapia

PROCEDIMIENTO FISIOTERAPIA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Brindar una atención integral al paciente en los dominios musculo - esquelético, neuromuscular, cardiovascular y tegumentario, ofrecer educación al paciente y su familia

ALCANCE Actividad Inicial: Atención de pacientes en los servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa

Actividad Final: Valoración final

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Documentos del paciente (factura, copia orden médica), Historia Clínica, RIPS, Protocolos y guías de patologías de mayor manejo, Orden de apoyo, Formato de Actividades secuenciales, Formato de Asignación de Citas

DEFINICIONES

Valoración Inicial: Evaluación que se realiza al paciente con la finalidad de detectar estado de salud inicial Valoración Final: Evaluación que se realiza al paciente con el propósito de establecer evolución posterior al tratamiento proporcionado al mismo Diagnóstico: Análisis de datos del paciente para identificar los problemas que constituirán la base del Plan de Cuidados Musculo - esquelético: Estructura Ósea que está unida por ligamento, fijada a los músculos por tendones y amortiguada por cartílago Neuromuscular: Neuromuscular es la unión entre el axón de una neurona (de un nervio motor) y un efector, que en este caso es una fibra muscular. Cardiovascular: Está formado por el corazón, los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) y la sangre Tegumentario: El sistema tegumentario está formado por la piel y sus anexos



Fisioterapia Guías y protocolos de manejo, Formato de actividades secuenciales, Orden de apoyo, Historia clínica

Atención de pacientes en el servicio de Hospitalización

Reciba la solicitud de atención, el paciente será atendido el mismo día de ser notificado al servicio en el horario definido por el profesional. Salude y preséntese al paciente, realice la valoración, tratamiento y seguimiento de acuerdo a las guías y protocolos establecidos y consigne en la historia clínica

Fisioterapeuta Valoración del paciente realizada, Indicaciones sobre seguimiento, Datos diligenciados en Historia Clínica

Médicos Generales, Médicos Especialistas,

Orden de apoyo o Interconsulta, Formato para

Asignación de cita inicial en el servicio de fisioterapia

Reciba la orden de apoyo o interconsulta y asigne la cita con el profesional que el paciente prefiera, de acuerdo a los horarios definidos por el servicio y a los requerimientos del paciente,

Fisioterapeuta Cita Asignada, recomendaciones sobre la cita y recordatorio dado al paciente

http://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Vaso_sangu%C3%ADneo

http://es.wikipedia.org/wiki/Arteria

http://es.wikipedia.org/wiki/Vena

http://es.wikipedia.org/wiki/Capilar_sangu%C3%ADneo



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Fisioterapia asignación de citas, Recordatorio de cita

informe que en caso de no poder asistir a la cita ésta debe ser cancelada previamente de lo contrario deberá remitirse al SIAU, brinde la información requerida para la facturación y la solicitud de historia clínica

Fisioterapia Formato de solicitud de historia clínica

Solicitud de Historia clínica Solicite la historia clínica en archivo Fisioterapeuta y Archivo

Historia Clínica proporcionada

Fisioterapia Orden de apoyo y Factura

Ingreso del Paciente Salude y preséntese al paciente, recepcione los documentos necesarios para obtener la atención y explique el procedimiento a realizar

Fisioterapeuta Paciente en Servicio de Fisioterapia, información proporcionada a este acerca del procedimiento a realizar

Fisioterapia Formato de actividades secuenciales, Guías y protocolos de manejo, Historia clínica

Tratamiento, atención Realice la valoración inicial y defina el tratamiento requerido por el paciente de acuerdo a las guías y protocolos establecidos. Informe al paciente y/o su familia sobre el tratamiento realizado y su evolución. Consigne en la historia clínica la nota inicial.

Fisioterapeuta Valoración inicial y tratamiento proporcionados a paciente, datos consignados en Historia Clínica

Fisioterapia Formato para asignación de citas

Asignación de nueva cita Programe una nueva cita luego de cada sesión, de acuerdo a las necesidades del paciente y su patología hasta terminar su tratamiento. En caso de que el paciente no se sienta satisfecho con el servicio, direcciónelo hacia el SIAU o buzón de sugerencias

Fisioterapeuta Nueva Cita Asignada

Médicos generales, Médicos especialistas Fisioterapia

Contra-remisión, Plan casero, Guías y protocolos de manejo, Historia clínica

Valoración Final Valore nuevamente al paciente para conocer su evolución y necesidades en la última sesión del tratamiento ordenado, en caso de evolución satisfactoria, entregue plan casero y recomendaciones de acuerdo a las guías y protocolos establecidos, en caso contrario realice una contra-remisión al médico tratante donde retroalimente el tratamiento realizado, sugiera nueva valoración y posibles causas de su evolución no satisfactoria con el objetivo de redefinir manejo y consigne en la historia clínica la nota final

Fisioterapeuta Valoración final ejecutada, en caso de evolución satisfactoria se brindó plan casero y recomendaciones de acuerdo a guías, en caso contrario se realizó la contra-remisión



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1.2.3 Procedimiento de Fonoaudiología

PROCEDIMIENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Realizar valoración, diagnóstico y tratamiento en áreas de habla, aprendizaje, voz, desórdenes de alimentación y audición para optimizar el proceso de comunicación mediante la rehabilitación y educación a la familia

ALCANCE Actividad Inicial: Atención de pacientes en los servicios de hospitalización y consulta externa.

Actividad Final: Finalización del tratamiento

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Guías y protocolos de manejo, Formato de actividades secuenciales, Orden de apoyo, RIPS, Historia clínica

DEFINICIONES

Fonoaudiología: Evalúa, diagnostica e interviene en los trastornos de la comunicación humana, así como también en la comunicación humana normal que busca optimizar su uso Habla: Capacidad de una persona para comunicarse por medio de palabras Afasia: La afasia es la pérdida de capacidad de producir o comprender el lenguaje, debido a lesiones en áreas cerebrales especializadas en estas tareas Audición: Capacidad que tienen las personal de oír Voz: Sonido emitido por el ser humano mediante cuerdas vocales



Paciente, Hospitalización, Fonoaudiología

Paciente, Guías y protocolos de manejo, Formato de actividades secuenciales, Orden de apoyo, RIPS, Historia clínica

Atención de pacientes en el servicio de Hospitalización

Reciba la solicitud de atención, el paciente será atendido el mismo día de ser notificado al servicio en el horario definido por el profesional. Salude y preséntese al paciente, realice la valoración, tratamiento y seguimiento de acuerdo a las guías y protocolos establecidos, consigne en la historia clínica y remita al servicio de acuerdo a la necesidad.

Fonoaudióloga Valoración del paciente realizada, Indicaciones sobre seguimiento, Datos diligenciados en Historia Clínica

Paciente, Consulta externa

Paciente, Orden de apoyo o Interconsulta, Formato para

Asignación de cita inicial en Consulta Externa

Asigne la cita de acuerdo al horario definido por el servicio y a los requerimientos del paciente, informe que en caso de no poder asistir a la cita ésta debe ser cancelada previamente de lo contrario deberá remitirse al SIAU y brinde información

Central de citas Cita Asignada, recomendaciones y recordatorio dado al paciente



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asignación de citas, Recordatorio de cita

requerida para la facturación.

Archivo de historias clínicas, Fonoaudiología

Agenda medica del día

Entrega de Historias Clínicas

Reclame las historias clínicas en archivo de acuerdo a la agenda programada.

Fonoaudióloga y Archivo

Historia Clínica proporcionada

Paciente, Médico general, médico especializado, fonoaudiología

Paciente, Guías y protocolos de manejo, Formato de actividades secuenciales, Orden de apoyo, RIPS, Historia clínica

Ingreso del paciente Salude y preséntese al paciente, pregunte datos personales (nombre completo, edad, número de documento de identidad), recepcione los documentos necesarios para obtener la atención y explique el procedimiento a realizar. Diligencie el RIPS de atención o formato de procedimientos secuenciales para efectos de facturación y diagnóstico firmados por el paciente y/o acudiente.

Fonoaudióloga Paciente en Servicio de Fonoaudiología, información proporcionada a este acerca del procedimiento

Paciente, Médico general, médico especializado, fonoaudiología

Paciente, Formato de actividades secuenciales, Guías y protocolos de manejo, Historia clínica, remisión de especialistas

Valoración Interrogue, valore y defina el tratamiento de acuerdo a las guías y protocolos establecidos.

Fonoaudióloga Valoración inicial y tratamiento proporcionados a paciente, datos consignados en Historia Clínica

Fonoaudiología Guías y protocolos de manejo, Formato de actividades secuenciales, Orden de apoyo, RIPS, Historia clínica, remisión a otros servicios

Tratamiento Realice el tratamiento terapéutico de acuerdo a las guías y protocolos. Brinde información al paciente y/o su familia sobre el tratamiento realizado, su evolución y las recomendaciones pertinentes sobre la conducta a seguir y consigne en la historia clínica. En caso de que el paciente no se sienta satisfecho con el servicio direcciónelo hacia el SIAU o buzón de sugerencias

Fonoaudióloga Tratamiento realizado de acuerdo a guías y protocolos, Recomendaciones proporcionadas al paciente, Paciente direccionado hasta SIAU si está insatisfecho con el servicio

Fonoaudiología Formato para asignación de Citas, orden de apoyo, en caso de ser necesario Autorización de EPS

Asignación de nueva cita Programe el número de sesiones de acuerdo al tratamiento instaurado y a las necesidades del paciente. Indique al paciente que solicite la nueva cita en central de citas.

Fonoaudióloga y Central de citas

Nueva Cita Asignada



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1.2.4 Procedimiento de Psicología

PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO DE PSICOLOGÍA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Favorecer atención que minimice factores de riesgo y vulnerabilidad en salud mental

ALCANCE Actividad Inicial: Atención de pacientes en los servicios de Hospitalización, Urgencias y Consulta externa

Actividad Final: Cierre de caso, remisión y cumplimiento de metas en los programas de Salud Pública, Intervenciones Colectivas

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Documentos del paciente (Documento de Identidad, Carnet EPS), Formatos Institucionales, factura, Registro de asistencia, Bitácora, Archivo fotográfico, Soportes de gestión y coordinación, Constancias, Cartas, oficios e informes, Formato Asignación de Citas, Recordatorio Citas, Orden de Apoyo

DEFINICIONES Psicología: Ciencia que estudia conducta o comportamientos de los individuos



Paciente, Hospitalización, Urgencias, Psicología

Paciente, Guías y protocolos de manejo, Formato de actividades secuenciales, Orden de apoyo, Historia clínica

Atención de Pacientes en el Servicio de Hospitalización y Urgencias

Reciba la solicitud de atención, el paciente será atendido el mismo día de ser notificado al servicio en el horario definido por el profesional. Salude y preséntese al paciente, realice la valoración, tratamiento y seguimiento de acuerdo a las guías y protocolos establecidos, consigne en la historia clínica y remita al servicio de acuerdo a la necesidad

Psicóloga Atención realizada, datos consignados en Historia Clínica, Paciente remitido según necesidad

Paciente, Consulta Externa

Paciente, Orden de apoyo o Interconsulta, Formato para asignación de citas Recordatorio de cita

Asignación de cita inicial en consulta externa

Asigne la cita de acuerdo al horario definido por el servicio y a los requerimientos del paciente, informe que en caso de no poder asistir a la cita ésta debe ser cancelada previamente de lo contrario deberá remitirse al SIAU. Brinde información requerida para la facturación que incluye las autorizaciones de la EPS para acceder al servicio

Central de citas Cita Asignada, información para facturar el servicio brindada al paciente

Psicología Agenda médica, Entrega de Historia Clínica Reclame las historias clínicas en archivo de acuerdo a la agenda Psicóloga y Archivo Solicitud de Historia Clínica



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Archivo De Historia Clínica

Solicitud de historias clínicas

programada realizada, Historia Clínica entregada

Paciente, Psicología Paciente, Orden de apoyo o Interconsulta, Factura, RIPS

Ingreso del Paciente Salude y preséntese al paciente, pregunte datos personales (nombre completo, edad, dirección, grado de escolaridad, ocupación), recepcione los documentos necesarios para obtener la atención y explique la conducta a seguir. Diligencie el RIPS de atención para efectos de facturación y diagnóstico, firmados por el paciente y/o acudiente.

Psicóloga Saludo y presentación al paciente, datos personales, Recepción de Documentos ejecutados

Psicología RIPS, Historia clínica Valoración Realice la valoración para llegar a una aproximación diagnóstica y defina remisión a psicoterapia o a alguna especialidad de acuerdo a las guías y protocolos establecidos. Brinde información al paciente y/o su familia sobre la conducta a seguir y se consigne en la historia clínica. En caso de que el paciente no se sienta satisfecho con el servicio, direccione hacia el SIAU o buzón de sugerencias

Psicóloga Valoración realizada al paciente, Descripción de tratamiento

Psicología Orden de remisión, Historia clínica

Remisión Remita a otra especialidad y direccione el paciente a trabajo social para realizar los trámites administrativos

Psicóloga Paciente remitido a otro servicio según necesidad

Psicología, Desarrollo del Talento Humano, Comité VIH – Sida, Salud Pública

Registro de asistencia, Bitácora, Archivo fotográfico, Soportes de gestión y coordinación, Constancias, Cartas, oficios e informes

Programas Desarrolle las actividades psicosociales dentro de las líneas de acción de los programas que tiene el hospital "Desarrollo del Talento Humano con el personal del hospital", "Comité VIH-SIDA" y la coordinación del Proyecto Salud Mental, Reducción de Consumo de Sustancias Psicoactivas y su Impacto con la trasnversalización de los proyectos del Plan Municipal de Salud Pública

Psicóloga Número de Sesiones Programadas



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1.2.5 Procedimiento Trabajo Social

PROCEDIMIENTO TRABAJO SOCIAL

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Contribuir a la prestación de una atención integral al paciente y su familia desde una perspectiva biopsicosocial que contribuya a mejorar su calidad de vida

ALCANCE Actividad Inicial: Atención de pacientes en los servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa, PYP

Actividad Final: Remisión y/o seguimiento del caso

DOCUMENTOS ASOCIADOS Documentos del paciente (Documento de Identidad, Carnet EPS), Formatos Institucionales, factura, Registro de asistencia, Bitácora, Archivo fotográfico, Soportes de gestión y coordinación, Constancias, Cartas, oficios e informes, Formato Asignación de Citas, Recordatorio Citas, Orden de Apoyo

REQUISITOS APLICABLES Ley 100 de 1993, Decreto 1011 del 2006, Resolución 1043 del 2006, Resolución 1446 del 2006

DEFINICIONES



Guías y protocolos de manejo, Orden de apoyo, Historia clínica

Atención de Pacientes en el servicio de Hospitalización y Urgencias

Reciba la solicitud de atención, el paciente será atendido el mismo día de ser notificado al servicio en el horario definido por el profesional. Obtenga información del caso en forma verbal por parte del enfermero o médico responsable del servicio, revise la historia clínica y tome los datos generales. Salude y preséntese al paciente, realice la valoración, diagnóstico e intervención, verifique la información con la red de apoyo, defina conducta a seguir de acuerdo a las guías y protocolos establecidos y consigne en la historia clínica.

Trabajadora Social Atención realizada, datos consignados en historia clínica

Orden de apoyo o Interconsulta

Asignación de cita en consulta Externa

Asigne la cita de acuerdo al horario definido por el servicio y a los requerimientos del paciente, informe que en caso de no poder asistir a la cita ésta debe ser cancelada previamente de lo contrario deberá remitirse al SIAU y brinde información requerida para la facturación.

Trabajadora Social Cita Asignada



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Historia clínica Entrega de Historia Clínica Solicite la historia clínica del paciente en archivo Trabajadora Social Solicitud de Historia Clínica realizada

Orden de apoyo o Interconsulta

Ingreso del Paciente Salude y preséntese al paciente, pregunte datos personales (nombre completo, edad, dirección, grado de escolaridad, ocupación), recepcione los documentos necesarios para obtener la atención y explique la conducta a seguir.

Trabajadora Social Saludo y presentación al paciente, datos personales, Recepción de Documentos ejecutados

Historia clínica, Guías y protocolos de manejo

Valoración Realice la valoración psicosocial, aproximación diagnóstica y defina conducta a seguir de acuerdo a las guías y protocolos establecidos. Brinde información al paciente y/o su familia sobre la conducta a seguir y consigne en la historia clínica. En caso de que el paciente no se sienta satisfecho con el servicio, direcciónelo hacia el SIAU o buzón de sugerencias.

Trabajadora Social Valoración realizada al paciente, Descripción de tratamiento


Visita Domiciliaria Programe la visita domiciliaria de acuerdo a la situación referida por el paciente, donde se realice la verificación de las condiciones de vivienda e interacciones familiares, para identificar como influyen en el desarrollo del paciente de acuerdo a las guías y protocolos establecidos.

Trabajadora Social Visita Domiciliaria realizada,


Remisión Refiera el caso a las instituciones competentes o direccione a psicología para que realicen el respectivo estudio de la situación y determinen una conducta a seguir que contribuya al desarrollo humano del paciente y consigne en la historia clínica de acuerdo a las guías y protocolos establecidos.

Trabajadora Social Paciente remitido a otro servicios


Seguimiento Realice el seguimiento al caso por medio de llamadas telefónicas a las entidades competentes o visitas domiciliarias de acuerdo a las guías y protocolos establecidos

Trabajadora Social Seguimiento al Paciente, Visitas Domiciliarias



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1.3 PROCESO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS

PROCESO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS

OBJETIVO DEL PROCESO Aplicar los lineamientos definidos en la política de calidad y seguridad, mediante la sinergia de los procesos institucionales en promoción de hábitos y estilos de vida saludables, recuperación y rehabilitación de la salud física que aporte al bienestar y la satisfacción de los pacientes

LÍDER DEL PROCESO Jefe de Imágenes Diagnosticas

INDICADORES


- Oportunidad = (Tiempo de realización de exámenes / Número total de exámenes)*100%

- Número de Imágenes diagnosticas realizadas en un periodo de tiempo

Porcentaje de Satisfacción = (Número de quejas reportadas en los servicios de imágenes diagnosticas / Total de quejas presentadas en el hospital)

Productividad Imágenes diagnosticas = Procedimientos realizados en imágenes diagnosticas / Procedimientos ordenados *100






4.1 Requisitos Generales 4.2 Gestión Documental 4.2.4 Control de Registros 5.2 Enfoque al Cliente 5.3 Política de Calidad 6 Gestión de Recursos 6.2 Talento Humano 6.3 Infraestructura 7.1 Planificación de la Producción o Prestación del Servicio

- Subsistema Control Estratégico - Componente: Direccionamiento Estratégico. Elemento: Planes y Programas - Componente: Valoración de Riesgos. Elemento: Ambiente de Control - Elemento: Desarrollo del Talento Humano - Subsistema Control de Gestión - Componente: Información. Elementos: Información Primaria, Información Secundaria, Sistemas de Información

Constitución Política, Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Resolución 5261 de 1994, Resolución 412 de 2000, Ley 715 de 2001, Ley 657 de 2001, Decreto 1011 de 2006, Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011, Decreto 4588 de 2006 , Decreto 2879 del 2004 , Decreto 627 de 2007, Ley 657 de 2001



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7.2 Procesos relacionados con el Cliente 7.5 Producción y Prestación del Servicio 8. Medición, Análisis y Mejora

- Componente: Actividades de Control. Elementos: Controles ,Indicadores - Componente: Comunicación Pública. Elementos: Medios de Comunicación, Comunicación Informativa - Subsistema Control de Evaluación - Componente: Autoevaluación. Elementos: Autoevaluación de la Gestión, Autoevaluación del Control

CICLO PHVA



ACTUAR Ejecutar planes de mejoramiento por procesos

HACER Realizar la recepción de orden de apoyo de otros servicios, proceder a la toma del examen y hacer una entrega confiable y oportuna del mismo



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1.3.1 Procedimiento de Imágenes Radiológicas

RECURSOS


Personal de áreas de la salud, personal administrativo de facturación

Habilitación resolución 1043 de 2006,Insumos e instrumentos médicos, Equipos Biomédicos, Equipos de Oficina, Equipos de Cómputo, Papelería


Ver Mapa de Riesgo


Paciente, Procesos Misionales, Procesos de Apoyo, EPS, Entidades de Vigilancia


Proceso de atención al Paciente ejecutado en Imágenes Diagnosticas, Resultados de Exámenes, Información al paciente y/o familia, reporte de eventos adversos

Paciente, Procesos Misionales, Procesos de Apoyo, EPS, Entidades de Vigilancia

PROCEDIMIENTO DE IMÁGENES RADIOLÓGICAS

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Obtener una ayuda diagnóstica mediante la toma de imágenes radiológicas de forma correcta y eficiente, acorde a estándares científicos en el servicio de radiología

ALCANCE Actividad Inicial: Recibir la orden médica.

Actividad Final: Entrega de la placa

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Orden de apoyo, factura, libro de registro diario, guías y protocolos de manejo

DEFINICIONES Radiología: La radiología se encarga de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos X, ultrasonidos campos magnéticos, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades



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Paciente, Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización, Particular, Otros Municipios, Procedimiento de Imágenes radiológicas

Paciente, Orden de apoyo, factura, libro de registro diario, guías y protocolos de manejo

Ingreso del Paciente Salude y preséntese al paciente, recepcione los documentos necesarios para obtener la atención, verifique que la orden de apoyo esté completamente diligenciada y corresponda con la factura, registre los siguientes datos: identificación, nombre completo, examen solicitado, servicio y profesional que solicita el servicio, diagnóstico, número de factura; confirme la preparación previa al examen y explique el procedimiento a realizar de acuerdo a las guías y protocolos establecidos

Técnico en Rayos X Ingreso del paciente, recepción de documentos, Verificación de Datos de Orden de Apoyo, datos consignados en libro de registro diarios

Paciente, Procedimiento de Imágenes radiológicas


Toma de la Radiografía Brinde información al paciente y/o su familia sobre el procedimiento a realizar y verifique la preparación del paciente, ubique al paciente teniendo en cuenta las condiciones de seguridad y confirme la posición correcta de la estructura a enfocar, diligencie la tarjeta de identificación para la placa, utilice los elementos de radio - protección y realice la toma de la radiografía de acuerdo a las guías y protocolos establecidos.

Técnico en Rayos X Radiografía Tomada

Procedimiento de Imágenes radiológicas

Guías y protocolos de manejo

Retiro de la Placa Compruebe que la placa ha sido tomada en su totalidad, dé instrucciones para que el paciente y/o su familia recojan sus pertenencias antes de retirasen de la sala y que deben esperar mientras se realiza el proceso de revelado, traslade la placa al cuarto de revelado

Técnico en Rayos X Placa Retirada



Revelado Verifique las condiciones técnicas apropiadas para la realización del revelado, abra el chasis y marque la placa teniendo en cuenta que corresponda al examen tomado y proceda al revelado de la placa de acuerdo a las guías y protocolos establecidos

Técnico en Rayos X Revelado ejecutado


Paciente, Resultado de examen

Entrega de la Placa Entregue la placa al paciente ambulatorio, al médico tratante o auxiliar encargado para los servicios de urgencias y hospitalización y realice la nota en la historia clínica. En caso de que el paciente no se sienta satisfecho con el servicio,

Técnico en Rayos X Entrega de placa, información brindada al paciente no satisfecho sobre el SIAU



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1.3.2 Procedimiento de Imágenes Radiológicas Intraorales Periapicales

direcciónelo hacia el SIAU o buzón de sugerencias.

PROCEDIMIENTO DE IMÁGENES RADIOLÓGICAS INTRAORALES PERIAPICALES

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Obtener una ayuda diagnóstica para realizar un plan de tratamiento

ALCANCE Actividad Inicial: Asignación de citas para los pacientes de los servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa

Actividad Final: Entrega de la placa

DOCUMENTOS ASOCIADOS Documentos del paciente (Documento de Identidad, Carnet EPS), Formatos Institucionales, factura, Registro de asistencia, Formato Asignación de Citas, Recordatorio Citas, Orden de Apoyo

DEFINICIONES Imágenes Radiológicas Intraorales Periapicales: Imágenes generadas utilizada para explorar todo el diente (Corona, raíz) y el hueso soporte



Paciente, Odontología

Paciente, Orden de apoyo, Factura, Guías y protocolos de manejo

Ingreso del Paciente Para la toma de radiografía no hay asignación de cita y se van atendiendo los pacientes de acuerdo al orden de llegada. Se brinda información para la preparación previa al examen si se requiere y para la facturación. Realice la atención de los pacientes de los servicios de urgencias y hospitalización de manera inmediata y preste el servicio durante la noche para las urgencias vitales. Salude y preséntese al paciente, pregunte datos personales (nombre completo, edad, número de documento de identidad), recepcione los documentos necesarios para obtener la atención, verifique que la orden de apoyo esté completamente diligenciada y corresponda a la factura y explique el procedimiento a realizar de acuerdo a las

Odontólogo Saludo al paciente ejecutado, verificación de datos de orden de apoyo, guías y protocolos aplicadas



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guías y protocolos establecidos

Paciente, Odontología, Imágenes radiológicas


Toma de la Radiografía Informe al paciente y/o su familia sobre el procedimiento a realizar y resuelva dudas, ubique al paciente teniendo en cuenta las condiciones de seguridad, coloque la película radiográfica periapical en la zona indicada e indique al paciente la forma correcta de sujetarla, utilice los elementos de radio-protección y realice la toma de la radiografía de acuerdo a las guías y protocolos establecidos

Odontólogo Radiografía tomada

Odontología, Imágenes radiológicas


Retiro de la Placa Retire la película de la boca del paciente y los elementos de protección, de instrucciones para que el paciente y/o su familia recojan sus pertenencias antes de retirarse de la sala y que deben esperar mientras se realiza el proceso de revelado, traslade la placa al cuarto de revelado de acuerdo a las guías y protocolos establecidos

Odontólogo Placa retirada



Revelado Verifique las condiciones técnicas apropiadas para la realización del revelado, proceda al revelado de la placa de acuerdo a las guías y protocolos establecidos, marque la placa teniendo en cuenta que corresponda al examen tomado y al paciente correcto

Odontólogo Placa Revelada


Paciente, Historia clínica, Registro de placas radiográficas.

Entrega de la Placa Entregue la placa al paciente ambulatorio consignando fecha, nombre del paciente, número de lote de la radiografía, número de factura, número de radiografías tomadas, entidad y nombre del profesional que la toma. Anexe la placa a la historia clínica, realice la nota respectiva para los servicios de urgencias y hospitalización. En caso de que el paciente no se sienta satisfecho con el servicio, direcciónelo hacia el SIAU o buzón de sugerencias

Odontólogo Placa entregada, Información consignada en historia clínica



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1.3.3 Procedimiento de Ecografía

PROCEDIMIENTO DE ECOGRAFÍA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Obtener un diagnóstico para realizar un plan de tratamiento

ALCANCE Actividad Inicial: Asignación de citas para los pacientes de los servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa

Actividad Final: Entrega de resultado

DOCUMENTOS ASOCIADOS Documentos del paciente (Documento de Identidad, Carnet EPS), Formatos Institucionales, factura, Registro de asistencia, Formato Asignación de Citas, Recordatorio Citas, Orden de Apoyo

DEFINICIONES Ecografía: Procedimiento de diagnóstico que emplea el ultrasonido para crear imágenes bidimensionales o tridimensionales de la puerta del cuerpo examinada



Paciente, Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización, Particular, Otros Municipios, Procedimiento de Ecografía

Paciente, Orden de apoyo, Documentos de identidad, folleto informativo

Asignación de cita Asigne la cita dentro del horario definido, brinde información para la facturación y la preparación previa al examen. Realice la atención de manera inmediata para los pacientes de los servicios de urgencias y hospitalización.

Central de citas Cita Asignada, Información brindada al paciente

Paciente, Procedimiento de Ecografía

Paciente, Orden de apoyo, Factura, Guías y protocolos de manejo

Ingreso del Paciente Salude y preséntese al paciente, pregunte datos personales (nombre completo, edad, número de documento de identidad), recepcione los documentos necesarios para obtener la atención, verifique que la orden médica esté completamente diligenciada y corresponda a la factura y al examen solicitado, la preparación previa al examen. Informe al paciente y/o su familia sobre el procedimiento a realizar y resuelva dudas

Profesional encargado

Datos proporcionados por parte del paciente, recepción de documentos realizada, paciente y/o familia informados

Paciente, Paciente, Guías y Toma de ecografías Ubique al paciente teniendo en cuenta las condiciones de Profesional Ecografía tomada al paciente

http://es.wikipedia.org/wiki/Ultrasonido



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Procedimiento de Ecografía

protocolos de manejo seguridad y proceda a tomar la ecografía de acuerdo a las guías y protocolos establecidos, pídale al paciente y/o su acompañante que recojan sus pertenencias y que deban esperar mientras se realiza el reporte de la ecografía.

encargado

Procedimiento de Ecografía

Reporte de ecografía Reporte Realice el reporte de la ecografía, imprímalo y entréguelo al paciente y/o su acompañante

Profesional encargado

Entrega de resultados



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1.4 PROCESO SERVICIO FARMACÉUTICO

PROCESO DE SERVICIO FARMACÉUTICO

OBJETIVO DEL PROCESO Suministrar a los pacientes medicamentos y dispositivos médicos de manera oportuna y segura

LÍDER DEL PROCESO Jefe de Servicio Farmacéutico

INDICADORES


Promedio de Tiempo para entrega de medicamentos

Oportunidad Entrega de medicamentos = (Número de medicamentos entregados/ Número de medicamentos solicitados)*100

Errores en dispensación de medicamentos = (Número de errores en dispensación de medicamentos /Total de medicamentos dispensados)*100






4.1 Requisitos Generales 4.2 Gestión Documental 4.2.4 Control de Registros 5.2 Enfoque al Cliente 5.3 Política de Calidad 6 Gestión de Recursos 6.2 Talento Humano 6.3 Infraestructura 7.1 Planificación de la Producción o Prestación del Servicio 7.2 Procesos relacionados con el Cliente 7.5 Producción y Prestación del Servicio 8. Medición, Análisis y Mejora

- Subsistema Control Estratégico - Componente: Direccionamiento Estratégico. Elemento: Planes y Programas - Componente: Valoración de Riesgos. Elemento: Ambiente de Control - Elemento: Desarrollo del Talento Humano - Subsistema Control de Gestión - Componente: Información. Elementos: Información Primaria, Información Secundaria, Sistemas de Información - Componente: Actividades de Control. Elementos: Controles ,Indicadores - Componente: Comunicación Pública. Elementos: Medios de Comunicación,

Protocolos y guías de Servicio Farmacéutico, Constitución Política, Ley 10 de 1990, Decreto 412 de 1992, Ley 100 de 1993,Resolución 5261 de 1994, Resolución 2816 de 1998, Ley 715 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Circular Externa 010 de 2006, Decreto 1011 del 2006, Resolución 1043 del 2006, Resolución 1446 del 2006, Ley 1122 de 2007, Decreto 4747 de 2007, Resolución 3047 de 2008, Ley 1438 de 2011, Ley 212 de 1995 , Ley 485 de 1998 , Decreto 413 de 1994 , Decreto 1290 de 1994 , Decreto 677 de 1995, Decreto 549 de 2001, Decreto 2309 del 2002 , Decreto 2200 del 2005 ,



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Comunicación Informativa - Subsistema Control de Evaluación - Componente: Autoevaluación. Elementos: Autoevaluación de la Gestión, Autoevaluación del Control

Decreto 4644 del 2005, Decreto 2330 de 2006 , Decreto 4725 de 2006 , Resolución 114 de 2004 , Resolución 3028 del 2008, Resolución 3096 de 2007, Resolución 3183 de 2007, Resolución 4594 Resolución 2955, Resolución 4026 de 2007 Resolución 4002 de 2007 , Resolución 255 de 2007, Decreto 1737 de 2005 , Resolución 1267 de 2001, Resolución 1087 de 2001

CICLO PHVA


VERIFICAR Realizar seguimiento y medición al proceso por medio de informes de evaluación e indicadores de gestión. Reportar y monitorear eventos adversos

ACTUAR Ejecutar planes de mejoramiento por procesos

HACER Realizar la recepción de los medicamentos, almacenar y distribuir conforme a la normatividad vigente, Recibir formula médica por parte del paciente, entregar de forma segura y oportuna los medicamentos y dispositivos médicos al mismo



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1.4.1 Procedimiento de Farmacoterapia

RECURSOS

Talento Humano Infraestructura Ambiente de Trabajo

Químico farmaceuta, Regente de farmacia, Auxiliar de farmacia

Habilitación resolución 1043 de 2006, dispositivos e insumos médico, Equipos de Oficina, Equipos de Cómputo, Papelería


Ver Mapa de Riesgos



Paciente, factura, formula médica Proceso de atención al Paciente ejecutado, medicamentos y dispositivos médicos entregados al paciente, reporte de eventos adversos


PROCEDIMIENTO DE FARMACOTERAPIA

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Evaluar y monitorizar las necesidades particulares del paciente con el objetivo de mejorar o alcanzar resultados en su salud y satisfacer las necesidades del paciente de manera oportuna

ALCANCE Actividad Inicial: Recepción de orden de suministros



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Actividad Final: Distribución de medicamentos a pacientes hospitalizados y diferentes pacientes

DOCUMENTOS / SOPORTES ASOCIADOS Documentos del Paciente (Documento de Identidad, Carnet EPS), Formatos Institucionales, Historia Clínica, Cuaderno de Control, Agenda de Citas

DEFINICIONES Farmacoterapia: Ciencia de aplicación de los medicamentos para la prevención y control de enfermedades



Paciente, Consulta externa, hospitalización, urgencias, cirugía

Paciente, Prescripción , Factura, gasto de operación de cada servicio (consulta externa, hospitalización, urgencias, cirugía)

Recibir y validar la prescripción

Verifique la identificación del paciente y la prescripción. Constate los requerimientos legales de la prescripción según el tipo de medicación formulada

Auxiliar farmacéutico Prescripción, recibida y validada


Prescripción , Factura, gasto de operación de cada servicio (consulta externa, hospitalización, urgencias, cirugía)

Entender e interpretar la preinscripción

Chequee la legibilidad de la prescripción, requisito fundamental para lograr una dispensación exacta

Auxiliar farmacéutico Interpretación de prescripción


Paciente, Prescripción , Factura, gasto de operación de cada servicio (consulta externa, hospitalización, urgencias, cirugía)

Identificar el tipo de pacientes

Establezca prioridad de acuerdo a las condiciones del paciente (Prioridad, edad, necesidad del Servicio Farmacéutico, tipo y cantidad de medicamentos prescritos)

Auxiliar farmacéutico Se identificó el tipo de paciente y se priorizo según sus condiciones

Farmacia Prescripción , Factura, gasto de operación de cada servicio (consulta externa,

Adecuar los medicamentos a dispensar

Realice identificación de los productos en las estanterías, leyendo cuidadosamente la etiqueta del producto, asegurando que el nombre, la concentración, la forma farmacéutica y la presentación del mismo corresponda a lo prescrito

Auxiliar farmacéutico Identificación de los medicamentos y dosis a entregar realizada



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1.4.2 Procedimiento de Almacenamiento y Distribución

hospitalización, urgencias, cirugía)

Farmacia Formato de registro de medicamentos dispensados

Registrar la acción realizada Registre la acción para que nos permita realizar el análisis de uso y de trazabilidad del proceso

Regente de farmacia Auxiliar farmacéutico

Registro realizado en el software

Farmacia Paciente, Prescripción , Factura, gasto de operación de cada servicio (consulta externa, hospitalización, urgencias, cirugía) medicamentos y dispositivos médicos identificados previamente

Entregar los medicamentos y dispositivos médicos con instrucciones y recomendaciones claras

Dispense en forma correcta y segura enfocados al uso racional del medicamento y favoreciendo la adherencia al tratamiento

Auxiliar farmacéutico Medicamentos y documentación entregados

Paciente, Farmacia, Consulta externa, hospitalización, urgencias, cirugía

Formatos de reporte de acciones adversas

Farmacovigilancia y tecnovigilancia

Monitoree reacciones adversas causadas por medicamentos y dispositivos médicos

Personal Asistencial Acciones adversas monitoreadas y reportadas

PROCEDIMIENTO DE ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Garantizar el estado adecuado de los medicamentos y dispositivos médicos

ALCANCE Actividad Inicial: Ubicación en bodega

Actividad Final: Bajas de inventario



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DOCUMENTOS ASOCIADOS Formatos Institucionales, Formato de medicamentos y dispositivos médicos próximos a vencer, Formato de Recepción, Formato de verificación de Inventario, Acta de baja aprobada por control interno

DEFINICIONES



Proveedores de medicamentos e insumos médicos

Medicamentos, dispositivos médicos, factura de proveedor y especificaciones de la entrega, factura original y copia

Ubicación de Bodegas Acomode la mercancía de acuerdo a su forma farmacéutica y fecha de vencimiento en las diferentes áreas del servicio farmacéutico.

Regente de farmacia. Auxiliar farmacéutico

Medicamentos organizados según su forma farmacéutica y fecha de vencimiento

Farmacia Equipos para medir temperatura y humedad de las diferentes áreas. Formato de medicamentos y dispositivos médicos próximos a vencer

Controles durante el proceso

Se verifican algunos parámetros críticos para el almacenamiento de la mercancía tales como: productos de baja rotación, control de temperatura, humedad y cadena de frio

Regente de farmacia Auxiliar farmacéutico

Toma de temperatura y humedad realizada, productos de baja rotación identificados

Farmacia Formato de Recepción

Recepción técnica Verifique las buenas condiciones de los insumos recibidos y fechas de vencimiento, registros INVIMA y toda información referente al insumo

Regente de Farmacia Verificación de los insumos recibidos

Farmacia Medicamentos y dispositivos médicos, facturas, formato de entrega

Distribución Traslade los medicamentos y dispositivos médicos desde las bodegas de almacenamiento hacia la farmacia central y farmacias de centros de salud

Regente de Farmacia Medicamentos y dispositivos médicos trasladados hasta farmacia central y puestos de salud

Farmacia Formato de verificación de Inventario ABC

Control de Inventario Realice controles de inventario al azar para verificar que las cantidades existentes sean iguales a las que se encuentran registradas en el sistema Nebal

Químico Farmacéutico

Inventario controlado, verificación de cantidades

Farmacia Acta de baja aprobada

Bajas de Inventario Verifique fechas de vencimiento, deterioro, daño de los medicamentos y dispositivos médicos, con el fin dar de baja en

Regente de farmacia. Medicamentos y dispositivos médicos retirados del inventario



TERAPEUTICO


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1.4.3 Procedimiento de Atención Farmacéutica a Pacientes con Hipertensión y Diabetes

el inventario

PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES CON HIPERTENSIÓN Y DIABETES

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Brindar una atención oportuna que redunde en la entrega correcta de medicamentos a los pacientes que se encuentran en los programas de Hipertensión y Diabetes

ALCANCE Actividad Inicial: Criterio de selección de pacientes

Actividad Final: Seguimiento a pacientes individuales y controles periódicos

DOCUMENTOS ASOCIADOS Documentos del Paciente (Documento de Identidad, Carnet EPS),Historias Clínicas, Formatos Institucionales, Registro de Pacientes en programas, Hoja de registro, Perfil fármaco-terapéutico, Registro de la intervención

DEFINICIONES PYP: Promoción y prevención PRM: Problemas relacionados con medicamentos PRUM: Problemas relacionados con la utilización de medicamentos RAM: Reacciones adversas a medicamentos



Programas de Hipertensión y Diabetes

Historia Clínica Registro de Pacientes en programas

Criterio de selección de pacientes

Seleccione los pacientes que son poli-medicados, pertenecientes a los programas de hipertensión y diabetes y cuyas patologías son las de mayor riesgo e impacto en la comunidad

Comité de farmacia y terapéutica, PYP

Pacientes de mayor riesgo detectados y seleccionados

Paciente Hoja de registro Entrevista Verifique medicación actual. Solicite información personal del paciente sobre problemas que manifiesta de acuerdo a la medicación actual y registre los datos en el formato correspondiente

PYP Entrevista con el paciente realizada, toma de datos

Paciente, PYP Perfil fármaco- Plan de atención Elabore el perfil fármaco-terapéutico, para conseguir los PYP Perfil elaborado de PRM, PRUM,



TERAPEUTICO


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terapéutico farmacéutica siguientes objetivos: prevención, detección y resolución de: PRM( problemas relacionados con medicamentos) PRUM (problemas relacionados con la utilización de medicamentos) y RAM ( reacciones adversas medicamentosas)

RAM

PYP Registro de la intervención

Intervención farmacéutica Realice las intervenciones necesarias para el cumplimiento de la farmacoterapia y el área de farmacia y hágalas llegar al personal asistencial

PYP Registro de la intervención diligenciado

CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS …

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