CAPÍTULO 2. DIAGNÓSTICO DEL MARCO JURÍDICO El análisis del marco jurídico del PAICMA y del derecho a la salud de las mujeres comprende la revisión de la protección del derecho a la salud y los derechos humanos de las mujeres en los siguientes ámbitos:

Internacional El marco jurídico1 internacional comprende el conjunto de instrumentos internacionales que tienen injerencia en el tema del derecho a la salud de las mujeres. Así, tenemos que los principales instrumentos son los siguientes:

- Declaración Universal de Derechos Humanos. - Declaración sobre la eliminación de la discriminación contra la mujer. - Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer.

Comité para la eliminación de la discriminación contra la mujer. - Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

Protocolo Facultativo del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. - Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y protocolo

Facultativo - Conferencia Mundial de la Mujer Beijing 1995. - Convención sobre los derechos del niño (CDN).

1 Véase Anexo 1. Marco jurídico de los derechos humanos de las mujeres: El derecho a la salud.

Internacional

Regional

Nacional

Local

- Convención internacional para la eliminación de todas las formas de discriminación

racial (CCDR). - Convención contra la tortura y otros tratos o castigos crueles, inhumanos o

degradantes (CCT) y además se cuenta con las, - Recomendaciones internacionales de diversos mecanismos en relación al derecho a

la salud y en particular de las mujeres, además, de los marcos referenciales correspondientes.

- Conferencia Nacional sobre la Población y Desarrollo. - Conferencia Mundial de la Mujer Beijing 1995.

Así como principal organismo internacional de velar por la salud tenemos a la

Organización Mundial de la Salud (OMS).

Regional Los instrumentos aplicables son:

- La Convención Americana sobre Derechos Humanos "Pacto de San José de Costa Rica”.

Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. “Protocolo de San Salvador”.

- Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y erradicar la violencia contra la

Mujer. (Convención de Belem Do Pará).

Nacional El marco jurídico nacional se constituye por una serie de normatividad federal en la cual se plasman los derechos que tienen todas las personas para acceder a los servicios de salud en México. De acuerdo a este marco, el Estado mexicano tiene el deber y la obligación de satisfacer las necesidades de las diversas poblaciones -incluidas las mujeres- que habitan el país con el objetivo de mantener su bienestar en todas las esferas en las cuales se desarrollan. De esta manera el derecho al acceso a la salud en el caso de las mujeres es un tema fundamental de materia de política pública y en el cual se debe poner énfasis. Principalmente el marco normativo aplicable a nivel federal es el siguiente:

- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. - Ley General de Salud. - Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la Prevención, Diagnóstico,

Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama. - Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia.

Local A nivel local, en el Distrito Federal, se cuenta con una normatividad que regula el derecho a la salud de las mujeres y, específicamente, a través de una normatividad detallada, regula el PAICMA a través de los siguientes instrumentos:

- Ley de salud de la Secretaría de Salud del Distrito Federal. - Ley del Instituto de las Mujeres del Distrito Federal. - Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia del Distrito Federal. - Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal.

Lineamientos de Operación del Programa del Cáncer de Mama del Distrito Federal.

Reglas de Operación del Programa de Atención Integral de Cáncer de Mama de Distrito Federal.

- Ley del Programa de Derechos Humanos del Distrito Federal.

De la revisión de los diferentes ordenamientos jurídicos y marcos referenciales mencionados arriba, que intervienen en el PAICMA nos permitimos plantear una breve evaluación respecto sobre la pertinencia de armonizar de los mismos y señalar algunas inconsistencias entre ellos, para pasar a mencionar algunas recomendaciones al respecto.

En relación a la fracción II del artículo 3°de la Ley para la Atención Integral del Cáncer

de Mama del Distrito Federal indica que la atención integral del cáncer de mama tiene, entre otros objetivos, los siguientes:

I. La detección oportuna del cáncer de mama en mujeres a partir de los 40 años y en toda

mujer que haya tenido un familiar con cáncer de mama antes de esa edad, que residan en el Distrito Federal.

Por otra parte, el apartado Séptimo, fracción III, de los Lineamientos de Operación del

Programa del Cáncer de Mama del Distrito Federal, señala que: …las Dependencias, Órganos Desconcentrados, Delegaciones y Entidades que integran la Administración Pública del Distrito Federal, realizarán mastografías de pesquisa o tamizaje a mujeres de 40 años y más que residan o trabajen en las 16 demarcaciones políticas del Distrito Federal a través de la organización y coordinación de jornadas de mastografías, en unidades móviles y clínicas.

Como se puede observar, la Ley restringe la detección oportuna a las mujeres que

residan en el Distrito Federal, mientras que los Lineamientos prevén un ámbito de aplicación más amplio: a las mujeres que residan o trabajen en las 16 demarcaciones políticas del Distrito Federal.

Como se puede observar la Ley restringe la detección oportuna a las mujeres que

residan en el Distrito Federal, mientras que los Lineamientos prevén un ámbito de aplicación más amplio: a las mujeres que residan o trabajen en las 16 demarcaciones políticas del Distrito Federal.

Por consiguiente, es recomendable que en la Ley se establezca que la atención integral

del cáncer de mama tiene como uno de sus objetivos la detección oportuna de este cáncer en mujeres que residan o trabajen en el Distrito Federal. Esta modificación traerá como consecuencia que muchas mujeres que actualmente laboran en esta demarcación no sean discriminadas y puedan acceder a los servicios de detección oportuna del cáncer.

Por lo que se refiere a las causas para dar de baja el registro de alguna mujer que se

haya realizado la mastografía a través del PAICMA, el apartado VI. “Procedimientos de Instrumentación”, de las Reglas de Operación del Programa de Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito federal, prevé las siguientes:

Proporcionar datos falsos o inexactos que no permitan la localización de la beneficiaria: A las mujeres con resultados de estudios de mastografía BIRADS 0 ó 3 que no asistan a su cita programada se les dará de baja automáticamente del programa. A las mujeres con resultado de estudios de mastografía BIRADS 4 y 5, no obstante se les haya realizado visita domiciliaria o llamada telefónica, y no se les haya localizado, se les dará de baja automáticamente del Programa. Separación voluntaria y por escrito por parte de la beneficiaria. Por fallecimiento de la beneficiaria. Desde una perspectiva garantista, las tres primeras causas de baja en el programa, parecen

injustificadas, atentan contra el derecho que tiene la paciente de estar informada sobre su salud y son discriminatorias pues no se toman en cuenta las circunstancias económicas y sociales de las pacientes; además, no prevén el caso fortuito o la causa de fuerza mayor.

En el primer supuesto, la “inexactitud” del domicilio puede deberse a causas ajenas a la

propia paciente, tomando en consideración que en el Distrito Federal existen lugares alejados o sin nomenclatura que impiden ubicar el domicilio específico. También se puede deber a ser simples errores que no deben trascender a poner en riesgo la salud o la vida de la paciente al perder su registro en el PAICMA. En la segunda y tercera causas previstas, es necesario explicar que, en este caso, se precisa de una atención más especializada de urgencia; además, si no se localiza a la paciente no es una causa que sea determinante para hacer nugatorio su acceso al PAICMA. Razones por las cuales se sugiere que se eliminen las tres primeras causas de baja de esta normatividad.

Por ello es necesario establecer un mecanismo para la ubicación de la personas, ya que el

no encontrar el domicilio no debe ser un obstáculo para que se les den a conocer sus resultados y, en caso de que los resultados sean positivos se pueda dar la atención oportuna.

En relación a la edad requerida para practicarse la mastografía, la citada fracción II del

artículo 3°de la Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal señala entre sus objetivos:

Coadyuvar en la detección oportuna del cáncer de mama en mujeres a partir de los 40 años y en toda mujer que haya tenido un familiar con cáncer de mama antes de esa edad, que residan en el Distrito Federal. Acorde con lo transcrito el apartado Séptimo, fracción III, de los Lineamientos de

Operación del Programa del Cáncer de Mama del Distrito Federal, precisa:

Toma de mastografía.- Se debe realizar anualmente o cada dos años a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y, en forma anual a toda mujer de 50 años o más, por indicación médica y con autorización de la interesada. (…) realizarán mastografías de pesquisa o tamizaje a mujeres de 40 años o más.

Por otra parte, el apartado 1. Objetivo General de la fracción II. OBJETIVOS y ALCANCES, de las Reglas de Operación del Programa de Atención Integral de Cáncer de Mama, considera:

Garantizar el derecho al acceso a la protección de la salud, a través de la detección oportuna del cáncer de mama y la atención integral de mujeres de 40 a 69 años que residan en el Distrito Federal, dando prioridad a aquella población que no cuenta con seguridad social y viva en zonas de media, alta y muy alta marginalidad; todo ello en el marco de la perspectiva de equidad de género.

Posteriormente, estas las Reglas indican:

REQUISITOS 1. Para la realización del estudio de mastografía de pesquisa o tamizaje: • Mujeres de 40 años y más que residan en el Distrito Federal, así como las menores de 40 años que presenten factores de riesgo específicos.

En tales términos, el apartado sobre los alcances de las Reglas de Operación, discrimina y

conculca el derecho de las mujeres de más de 69 años y de menos de 40 años, pues éstas no están consideradas dentro de los supuestos que prevé dicho apartado, por ende, se puede interpretar que no tienen derecho a la detección oportuna del cáncer de mama. Pero, además, este apartado de alcances puede causar confusión o antinomia en relación a la segunda parte, requisitos, de las propias Reglas de Operación que sí prevé un universo mayor en la edad de las mujeres que pueden beneficiarse con la detección oportuna de cáncer de mama.

En consecuencia, los mencionados alcances están en evidente contradicción con lo que

prescribe la Ley y los Lineamientos supra citados que abarcan un universo más amplio respecto a la edad de las mujeres. En esta tesitura se recomienda que el apartado alcances de las Reglas de Operación se armonice en este rubro a lo estipulado por la Ley de la materia, en relación a la edad de las mujeres que pueden beneficiarse con dicha detección, de esta forma se evitarían confusiones en perjuicio de la salud de las mujeres en el Distrito Federal.

Además de lo anterior, es conveniente ampliar la edad mínima necesaria para practicar la

mastografía Además de lo anterior, es conveniente ampliar la edad mínima necesaria para practicar la mastografía, aunque la normativa establece de 40 años, pueden existir casos de mujeres de menor edad en las que se pueda presentar la enfermedad, como indican las últimas estadísticas en la materia y este límite no debe constituir una restricción a su detección oportuna. Por lo anterior se sugiere que la edad mínima para realizar la mastografía sea de 25 años como lo señala la OMS.

Por otra parte, es importante indicar la obligatoriedad en la realización de las jornadas

mastográficas y evitar dejarlo a la discrecionalidad de la autoridad como lo permite la normatividad actual:

Al respecto, el artículo 12 de la Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del

Distrito Federal indica que las autoridades “desarrollarán” ciertas actividades, entre las cuales se establece:

1. Estudios de mastografía en unidades móviles y clínicas, previa autorización y certificación de las mismas. No obstante, el párrafo cuarto de los Lineamientos de Operación del Programa de Cáncer

de Mama del Distrito Federal se les otorga a las autoridades la potestad de realizar o no las jornadas de mastografía en unidades móviles o clínicas, al señalar que “podrán” realizar tales jornadas, tal como se observa a continuación:

Las Dependencias, Órganos Desconcentrados, Delegaciones y Entidades que integran la Administración Pública del Distrito Federal, con la finalidad de ejecutar las acciones a que se refiere el lineamiento segundo, podrán realizar jornadas de mastografía en unidades móviles o clínicas (…)

Ello pese a que el último párrafo, apartado séptimo, de los propios Lineamientos indican:

Las Dependencias, Órganos Desconcentrados, Delegaciones y Entidades que integran la Administración Pública del Distrito Federal, realizarán mastografías de pesquisa o tamizaje a mujeres de 40 años y más que residan o trabajen en las 16 demarcaciones políticas del Distrito Federal a través de la organización y coordinación de jornadas de mastografías, en unidades móviles y clínicas.

Con base en el apartado tercero de los Lineamientos, se puede interpretar que la oportunidad de tener acceso a estos estudios en lugares apartados o remotos mediante unidades móviles o en clínicas queda a discrecionalidad de las autoridades en materia de salud. De lo anterior se desprende que los lineamientos en estudio restringen el acceso de las mujeres del Distrito Federal para que puedan realizarse sus estudios de mastografía en las citadas unidades móviles y clínicas, contraviniendo lo estipulado por el legislador local. En consecuencia, la oportunidad de tener acceso a estos estudios en lugares apartados o remotos mediante unidades móviles o en clínicas queda a discrecionalidad de las autoridades en materia de salud. Lo cual se debe modificar haciéndolo obligatorio y no potestativo para las autoridades.

Conceptualmente es importante definir con precisión la diferencia entre sospecha y alta

sospecha, dado que si el legislador hizo una distinción, debió especificar en qué consiste la misma, no únicamente para dar información confiable, sino también certeza jurídica. De tal manera, la Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal, los Lineamientos de Operación del Programa de Cáncer de Mama del Distrito Federal y el Protocolo de Atención del Programa de Atención Integral de Cáncer de Mama del Distrito Federal establecen la sospecha y la alta sospecha, mientras que en la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011 no se mencionan dichas categorías y únicamente se menciona la “sospecha clínica” y se definen el “caso probable de cáncer de mama” y el “caso confirmado de cáncer de mama”. Por ello, por una parte sería conveniente homologar en la normatividad estos conceptos, de preferencia armonizándolos a la Ley de la materia, y por otra parte, es preciso establecer las definiciones de estos términos con la finalidad de evitar confusiones.

Cuidados paliativos

No pasa inadvertido que los ordenamientos jurídicos en estudio establecen los cuidados paliativos que se les deben proporcionar a los pacientes que padezcan una enfermedad diagnosticada como terminal.

La propia Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal señala,

en varios de sus artículos, las acciones que se implementaran, entre ellas las de promoción de la salud, prevención, consejería, detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación integral. Sin embargo, no establece como acción u objetivo los cuidados paliativos, sólo en el artículo 29 se mencionan dichos cuidados:

Las personas con cáncer de mama en etapa terminal y sus familiares, tienen derecho a recibir atención paliativa como parte de la atención integral del cáncer de mama; para tal efecto, la Secretaría de Salud garantizará el acceso a este derecho, de conformidad a la legislación local respecto al tratamiento del dolor.

Asimismo, el último párrafo, apartado Décimo Segundo de los Lineamientos de Operación del Programa de Cáncer de Mama del Distrito Federal, prescriben:

Las personas con cáncer de mama en etapa terminal, tienen derecho a recibir cuidados paliativos y sus familiares podrán recibir apoyo tanatológico como parte de la atención integral del cáncer de mama.

La Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011 también hace una alusión a los cuidados paliativos y desde sus referencias, señala:

Cuidados paliativos: al cuidado activo y total de aquellas enfermedades que no responden a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros síntomas, así como la atención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales.

Además, también establece:

10.7 Las pacientes en etapa terminal deben recibir cuidados paliativos como parte de la

atención del cáncer de mama, por lo que las instituciones de salud de los sectores público, social y privado, promoverán el desarrollo de la infraestructura y personal necesarios para proveer la atención.

10.7.1 Los cuidados paliativos son una alternativa que mejora la calidad de vida de las

y los pacientes a través de la reducción del sufrimiento físico y emocional mediante la identificación temprana, evaluación y tratamiento del dolor así como de otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.

10.7.2 La atención paliativa puede ser proporcionada por personal multidisciplinario.

Sus características son: 10.7.2.1 Disminuye el dolor o malestar del paciente. 10.7.2.2 Favorece entender la vida y la muerte como un proceso normal. 10.7.2.3 No intenta apresurar ni retardar la muerte. 10.7.2.4 Integra a la atención de las o los pacientes aspectos psicosociales y

espirituales, respetando sus creencias. 10.7.2.5 Ofrece un sistema de apoyo a las y los pacientes para que vivan activamente

tanto como sea posible hasta la muerte. 10.7.2.6 Ofrece un sistema de apoyo a los familiares para ayudarlos a sobrellevar la

enfermedad de su pariente y a su propio duelo cuando la atención se recibe en domicilio particular.

10.7.2.7 Mejora la calidad de vida.

Bajo este contexto, se sugiere que en los diferentes ordenamientos en estudio, se establezca qué comprenden los cuidados paliativos, quién es el responsable y se reconozca la obligación de ofrecer estos cuidados paliativos, así como la calidad de acciones u objetivos de los mismos, además es necesario que se desarrollen programas y políticas de cuidados paliativos permanentes, lo cual permitirá darle sistematicidad y coherencia a las diferentes etapas en que se brinda la atención integral derivada del PAICMA.

La indispensable inclusión de la perspectiva de género. Por otra parte, es importante incorporar la perspectiva de género en los servicios de salud: Para ello, hacemos mención a la Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal, Título Quinto, denominado “De los recursos para la aplicación del Programa de Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal”, Capítulo Tercero, “Del personal”, la cual establece en sus artículos 43 y 44 lo siguiente:

Artículo 43. La Secretaría de Salud del Distrito Federal realizará acciones para la formación, capacitación y actualización de médicos, patólogos, radiólogos, técnicos radiólogos, enfermeras, trabajadoras sociales y todo aquel personal de salud que se encuentre involucrado la prestación de servicios relacionados con el Programa de Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal. Para dar cumplimiento a esta disposición, podrá suscribir convenios de colaboración con instituciones académicas nacionales o internacionales, instituciones de salud a nivel

federal, de carácter privado o social, en los términos señalados en el artículo 8° de la presente Ley. Artículo 44. El Instituto de las Mujeres del Distrito Federal capacitará, en materia de perspectiva de género, al personal al que se refiere el artículo anterior, con la finalidad de que las bases para la prestación de los servicios del Programa de Atención Integral del Cáncer de Mama, sean el respeto de los derechos de las mujeres y las necesidades diferenciadas en función del género, además de los conocimientos que se requieren en materia de cáncer de mama.

En tanto, la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, señala:

3.13 Consejería, al proceso de análisis y comunicación personal entre el o la prestadora de servicios y la población usuaria, mediante el cual se le proporciona información, orientación y apoyo educativo, tomando en cuenta su situación y sus roles de género, con el fin de posibilitarle tomar decisiones voluntarias, conscientes e informadas acerca de las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento según sea el caso.

Mientras que las Reglas de Operación del Programa de Atención Integral de Cáncer de Mama, prevén:

Objetivo General Garantizar el derecho al acceso a la protección de la salud, a través de la detección oportuna del cáncer de mama y la atención integral de mujeres de 40 a 69 años que residan en el Distrito Federal, dando prioridad a aquella población que no cuenta con seguridad social y viva en zonas de media, alta y muy alta marginalidad; todo ello en el marco de la perspectiva de equidad de género.

Por su parte, el Protocolo de Atención del Programa de Atención Integral de Cáncer de

Mama del Distrito Federal menciona:

Las mujeres con sospecha o alta sospecha de cáncer de mama recibirán acompañamiento psicológico individual al momento de acudir a las citas médicas correspondientes. El personal responsable de realizar el acompañamiento psicológico debe estar capacitado para realizar dicha tarea y además deberá incorporar la perspectiva de género durante todo el proceso de atención.

Del análisis de la normatividad local aplicable, se observa que en la mayoría de

los ordenamientos no se establece normativamente que los profesionales de la salud deben integrar la perspectiva de género en la prestación de servicios relacionados con el Programa de Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal. De hecho, los únicos ordenamientos que establecen la integración de la perspectiva de género por parte de los profesionales de salud son: la Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal y las Reglas de Operación del Programa de Atención Integral de Cáncer de Mama.

La Norma Oficial NOM-041-SSA2-2011 no establece la perspectiva de género, sólo habla

de tomar en cuenta roles de género. Mientras que el Protocolo de Atención del Programa de Atención Integral de Cáncer de Mama instituye la perspectiva de género pero únicamente en relación al acompañamiento psicológico, además, este documento no es vinculatorio.

Por consiguiente, se sugiere que en todos los ordenamientos legales aplicables se

prescriba la obligación de profesionales de la salud, correctamente capacitados para integrar la perspectiva de género, de proporcionar servicios de salud a las mujeres del Distrito Federal, además, se deberá estipular la institución que se deberá encargar de dicha capacitación que, para estar en armonía con la Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal, deberá ser el Instituto de las Mujeres del Distrito Federal. Otro aspecto de gran importancia se refiere al tiempo de entrega de resultados:

La Ley para la Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal en el capítulo “De

la detección”, establece que los resultados de la mastografía deberán ser entregados en máximo 21 días hábiles, es decir, poco más de un mes. Al respecto, el artículo 25 establece:

Artículo 25. La entrega de los resultados de la mastografía debe reportarse por escrito en un lapso no mayor a 21 días hábiles, de conformidad a los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana en materia de cáncer de mama y los lineamientos de operación que, para tal efecto, emita la Secretaría de Salud. Se deberá notificar, en el momento de la entrega de resultados de la mastografía, a la mujer que requiera estudios complementarios o valoración médica, debiendo indicar el día, hora y lugar que determine la Secretaría de Salud; en el caso de las Jefaturas Delegacionales, los términos se especificarán en los lineamientos de operación del Programa de Atención Integral del Cáncer de Mama del Distrito Federal. En todos los casos, la entrega de resultados a los que se refiere el presente artículo será de carácter privado.

Sin embargo, este precepto en la práctica no se cumple. En las jornadas mastográficas se entrega a las mujeres un volante sin folio, en el que les anotan un número telefónico para que, en el término de dos meses, llamen y les indiquen si sus resultados están listos y puedan recogerlos (lo que implica que pueden no estar listos después de ese tiempo). Esto permite cuestionar la eficiencia del Programa, ya que si bien cumple con la función de realizar las mastografías a personas que generalmente son de escasos recursos y no tienen la posibilidad de acudir a un laboratorio privado, existe una alta posibilidad que la detección no sea oportuna para dar el tratamiento a quienes se les diagnostique la enfermedad.

Además, el artículo 34 agrega que: La Secretaría de Salud integrará un sistema de

información que contenga los datos necesarios que permitan brindar un seguimiento oportuno a las mujeres que se les hayan practicado examen clínico o mastografía y presenten un diagnóstico sospechoso, altamente sospechoso o confirmado de cáncer de mama.

Con el propósito de dar seguimiento a las mujeres que se realizan la mastografía, de

acuerdo con los lineamientos de operación del PAICMA, es importante establecer normativamente un sistema de entrega de resultados y otorgar un folio a partir del momento de realizar el estudio y establecer un mecanismo o sistema de entrega de resultados eficiente y accesible a todas las mujeres.