Captulo 8

Taquicardias con Complejo QRS AngostoEn este captulo se incluyen las arritmias que cursan con una frecuencia cardiaca regular >100 lpm y complejos QRS < 0,10 seg; las arritmias con estas caractersticas tienen en comn que: requieren la aurcula o la UAV para iniciar o mantenerse, y se originan por encima de la bifurcacin del haz de His; es decir, son taquicardias supraventriculares (TSV); si bien algunas de estas pueden presentarse con QRS ancho, distinguirlas de la taquicardia ventricular requiere una cierta pericia. Una TSV puede cursar con bloqueo de rama si ste ya exista previamente, o que la alteracin de la conduccin en la rama aparezca cuando se supera una cierta frecuencia cardiaca. En general, las TSV son de diagnstico fcil, el manejo correcto del episodio suele abortar la arritmia aguda, y la mayora son curables con ablacin por radiofrecuencia. Las taquiarritmias a consideran son: taquicardia sinusal, taquicardia, aleteo y fibrilacin auriculares, taquicardias por reentrada o automticas de la UAV, taquicardias reentrantes por va accesoria, y la taquicardia reciprocante permanente de la unin. Se estima que la prevalencia de las TSV es del 6-8/1000. Terminologa Ortodrmica: (orto, sigue el camino normal; drmica, conduccin). Conduccin antergrada a travs de la unin AV. Antidrmica: La conduccin del impulso a travs de la UAV es en sentido inverso; el impulso sube de ventrculo a aurcula. Reciprocante: Retorno del impulso al lugar de su origen.

TAQUICARDIA CON QRS ANGOSTO

ONDA P ATPICA U OCULTA ONDA TPICA

INTERVALO R-P CORTO

INTERVALO R-P LARGO

TRUAV tpica TRAV ortodrmica Taquicardia no paroxstica de la unin Taquicardia auricular con conduccin 1:1

TRUAV atpica TRAV ortodrmica con retroconduccin lenta Taquicardia auricular Taquicardia automtica de la unin

TAQUICARDIAS DEL NDULO SINUSAL

TRUAV Taquicardia por reentrada de la UAV. TRAV Taquicardia reentrante aurculo-ventricular

Cuadro 8.1 Incidencia de las taquicardias con QRS angosto

TRUAV TRAV Taquicardia auricular Taq. reentrada del NSA

40 - 60% 40 % 7% 3%

Dependiendo del tiempo supraventricular, puede ser: Paroxstica: Persistente:

de

evolucin

una

arritmia

De inicio y finalizacin bruscos. Requieren alguna intervencin para su terminacin. Permanente: No responden a ninguna intervencin para recuperar el ritmo sinusal. En la evaluacin semiolgica del ECG de una taquicardia con QRS angosto se debe: Medir la frecuencia cardiaca. Identificar la relacin RP/PR. Analizar la polaridad de la onda P. Descartar la presencia de bloqueo aurculo-ventricular. Observar si hay alternancia del QRS. Descartar la presencia de conduccin ventricular aberrante. Reconocer la forma de inicio y terminacin de la arritmia. Distinguir la respuesta a maniobras vagales o frmacos.

La identificacin de la relacin R- P / P- R, ayuda a discriminar en dos grandes grupos de arritmias que utilizan la UAV (Cuadro de la pgina opuesta); ms que todo, encontrar una razn fisiolgica para esa expresin clnico-ECG. Las taquicardia con QRS angosto y onda P tpica (taquicardias del ndulo sinusal) ya fueron estudiadas en el Captulo 5, ac trataremos las taquicardias con onda P atpica u oculta. Se describirn secuencialmente las taquicardias por reentrada de la unin, las taquicardias auriculares y finalmente las taquicardias que requieren una va accesoria.

TAQUICARDIA POR RENTRADA DE LA UNION AV (TRUAV) Son tambin conocidas como taquicardias por reentrada del ndulo aurculoventricular, pero como se vio en el captulo 1, es preferible referirse a esa zona como la unin AV, ya que para que se produzca esta arritmia se requiere algo de tejido auricular vecino a la porcin compacta de la UAV, o al menos la zona transicional de la UAV. Esta taquicardia tiene la caracterstica de ser paroxsticas y es la forma ms frecuente de taquicardia con QRS angosto, constituyendo del 40-60% de las arritmias supraventriculares derivadas para ablacin. La TRNAV son de 4 tipos: Lenta rpida o tpica Rpida lenta o atpica Lenta lenta Rpida - rpida >85% 10% PR', es indicadora de una taquicardia auricular (tambin se presenta en una taquicardia por reentrada atpica de la unin y taquicardia por reentrada AV con conduccin retrgrada lenta); esta relacin R-P/P-R depende de la capacidad de la conduccin AV; la frecuencia ventricular est determinada por la conduccin antergrada del NAV y del haz de His. Clasificacin Algunos autores proponen clasificar la taquicardia auricular dependiendo del mecanismo arritmognico subyacente, ac se seguir la propuesta por Podrid, por ser la forma clnico-ECG.TAQUICARDIA AURICULAR

SALVAS CORTAS

PAROXISMOS SOSTENIDOS

INCE SA NT E

CON CONDUCCIN AV 2:1

Foco auricular

Figura 8.13. Taquicardia auricular. La frecuencia auricular es 214 por lpm, inicialmente se observa una conduccin AV 2:1, luego la conduccin es 3:1, probablemente tenga conduccin alternante por la va rpida y la va lenta de la UAV.

Salvas cortas Pueden pasar inadvertidas o manifestarse como palpitaciones de corta duracin, 30%, e incluye enfermedad coronaria, valvulopatas, miocardiopatas o cardiopata congnita operada. La reentrada es el mecanismo ms frecuente en los nios, y el aumento del automatismo o la actividad gatillada en los otros.

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVFFigura 8.15. Taquicardia auricular con conduccin 1:1 asociada a injuria subendocrdica anterolateral en un paciente portador de enfermedad coronaria de 3 vasos.

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Cuadro 8.2. Foco de la taquicardia auricular segn la polaridad de la onda P Polaridad de la onda P Positivas en V1 Positiva o bifsica en aVL Positivas en DII, III, aVF Negativas en DII, III, aVFTA incesante Llamada tambin taquicardia auricular permanente, cursa con palpitaciones rpidas, generalmente bien toleradas, aunque si hay deterioro de la funcin ventricular se pueden agravar los sntomas de la insuficiencia cardiaca. Es una forma poco frecuente de TA, un 25% de ellas: La taquicardia est presente ms del 50% del da, y generalmente se presenta en recin nacidos, nios y jvenes, la actividad fsica hace que aumente notablemente la FC. A veces est asociada con alguna miocardiopata, pero al momento de su presentacin puede ser difcil distinguir si es primaria o secundaria a la arritmia. La alta incidencia de enfermedad estructural cardiaca en pacientes con TA, sugiere que una alteracin funcional o anatmica de la aurcula predispone a la TA; aunque a veces no se encuentran hallazgos patolgicos concretos, excepto zonas de fibrosis, infiltrados celulares, miocitos anormales e infiltrados grasos. Es probable que en la mayora de estos pacientes el mecanismo subyacente sea el automatismo anormal -especialmente en los nios-, ya que no se pueden iniciar ni terminar con estimulacin elctrica programada, la reentrada es de rara observacin. Los focos arritmgenos suelen estar localizados en la crista terminalis o en las venas pulmonares superiores. Los antiarrtmicos tienen poca eficacia para controlar la FC, y casi ninguna para revertir la arritmia. Est altamente relacionada con el desarrollo de taquicardiomiopata, la cual se resuelve casi completamente una vez tratada la arritmia.

Origen de la TA Aurcula izquierda Aurcula derecha Techo de aurculas Piso de aurculas

Figura 8.16. Taquicardia auricular incesante. Paciente de 17 aos con taquicadiomiopatia dilatada inducida por la taquicardia auricular. El registro Holter mostr un 75% del da con la arritmia a esta frecuencia. TA paroxstica con conduccin 2:1 En la mayora de los casos est relacionada con intoxicacin digitlica, o una enfermedad sistmica avanzada con cardiopata o neumopata subyacente. Las aurculas se contraen a una frecuencia mayor que los ventrculos, en este caso el NAV no conduce todos los estmulos auriculares, habitualmente se produce una conduccin AV 2:1, aunque tambin puede ser 3:1 1:1. Para enlentecer la conduccin AV se usa la adenosina, o el masaje del SC, a fin de hacer visible la actividad auricular. La digital aumenta la frecuencia auricular de la TA inducida por ella, aunque su suspensin no necesariamente resuelve la arritmia. Tiene una alta mortalidad, no por la arritmia per se, sino por la gravedad de la cardiopata subyacente. La digital favorece la aparicin de pospotenciales tardos y actividad gatillada. La TA con conduccin 2:1 no digital-inducida, puede obedecer a un aumento anormal del automatismo.

A

B

Figura 8.17. A) Taquicardia auricular con conduccin AV 2:1. B) Con el masaje del seno carotdeo se obtiene un deterioro en la conduccin AV, y se puede identificar la actividad subyacente a la ventricular. El paciente tom dosis altas de digoxina: 0,5 mg/da por 9 das. Tratamiento En el manejo de este cuadro habitualmente se tienen dos opciones, el tratamiento farmacolgico y la ablacin por radiofrecuencia. Farmacolgico Los de primera eleccin son los -bloqueantes y los bloqueantes clcicos, y pueden ser tiles para las mediadas por actividad gatillada; el uso de las drogas de los grupos 1A y 1C entraa riesgo, especialmente en pacientes con deterioro contrctil. La supresin de la arritmia se obtiene en el 56% de los casos, pero este comportamiento no sirve para diferenciar entre los diferentes tipos de mecanismo subyacente. Las formas paroxstica e incesante muestran una pobre respuesta a todos los antiarrtmicos, aunque los -bloquenates y la digoxina disminuyen la conduccin AV y pueden controlar parcialmente la FC. La flecainida y la propafenona resultaron tiles en algunos pacientes; la amiodarona se mostr til en las TA automtica y por reentrada.

Adenosina 6 mg

Adenosina 12 mg

Figura 8.18. Taquicardia auricular con conduccin 1:1. Una dosis de adenosina 6 mg EV, hace que disminuya un poco la FC; cuando se administran 12 mg, se obtiene interrumpir la conduccin AV por 6,4 seg - en ese momento se constata la actividad auricular compatible con TA-, para luego de pocos segundos retornar a la FC previa, 193 lpm. En los casos que se sospeche intoxicacin digitlica, se debe optimizar la kalemia, la asociacin con -bloqueantes resultan tiles al disminuir la sobreestimulacin simptica, responsable en parte del aumento del automatismo y la actividad gatillada. Si hay necesidad urgente del manejo de esta arritmia, se puede usar los anticuerpos antidigoxina especficos. En algunos pacientes la adenosina puede revertir la arritmia, y otros puede servir para hacer el diagnstico diferencial de la arritmia, al conseguir un periodo de bloqueo AV (Figura 4.7). La ablacin por radiofrecuencia se utiliza en: pacientes con TA incesante y refractarios al uso de antiarrtmicos, o con taquicardiamiopata, en quienes se haya descartado una causa para su presentacin. Se realiza un estudio electrofisiolgico para determinar el mecanismo subyacente, identificar el lugar de origen de la arritmia e intentar la ablacin del foco arritmgeno. Las tasas de xito por ablacin transcatter son >75% en todas las series, la cual mejora cuando se hace un mapeo tridimensional por el mtodo CARTO.

TAQUICARDIA REENTRANTE AURICULOVENTRICULAR (TRAV) Es la segunda forma ms frecuente de TPSV. Esta modalidad de arritmia se presenta en pacientes con una va accesoria (VAcc), que de alguna manera saltan una parte del sistema de conduccin (UAV o haz de His), de modo que el ventrculo es estimulado de modo precoz; estos haces tienen capacidad de conduccin antergrada, retrgrada, ambas o ninguna, bajo determinadas circunstancias). La prevalencia de las VAcc en la poblacin general oscila entre 1,5-2,5, y alcanza al 5,5 en familiares de primer grado de los portadores de vas accesorias, se postula la posibilidad de transmisin autosmica dominante. La incidencia anual es de 4:100.000. Se encuentran vas accesorias en el 13% de los portadores de cardiopatas congnitas, la enfermedad de Ebstein es la cardiopata congnita ms fuertemente relacionada, y constituyen del 25-50% de los casos, en stos el 15-20% tienen una VAcc, preferentemente del lado derecho, y en la mitad de ellos hay ms de una VAcc, preferentemente localizadas en la pared libre del VD o en el espacio pstero-septal. Por otro lado, el 45% de los pacientes con VAcc derecha tienen alguna cardiopata, y slo un 5% de los pacientes con una VAcc izquierda. Se ha referido tasas de 12-35% de doble va nodal en pacientes con el sndrome de WPW. Existen dos variedades de TRAV, dependiendo de la velocidad de retroconducin de la VAcc, ya sea rpida o lenta; primero se describir la TRAV que usa un brazo rpido para la conduccin V-A. Clnica Es algo ms frecuente en varones y jvenes, El hallazgo de preexcitacin ventricular en el ECG sin antecedentes de palpitaciones o taquicardias, se conoce como patrn de pre-excitacin; en tanto que, si a este hallazgo ECG se suma el antecedente de palpitaciones o taquicardias por reentrada AV, se lo denomina: sndrome de preexcitacin ventricular. Los sntomas van desde palpitaciones olisintomticas de corta duracin, hasta mareos, pre-sncope, sncope e incluso muerte sbita; toda la gama de sntomas depende de la frecuencia ventricular y la duracin del episodio, a la cual puede sumarse el desarrollo de fibrilacin ventricular. La seudo pre-excitacin puede presentarse como taquicardia de cualquier tipo o fibrilacin auricular, a veces esta asociado a miocardiopata hipertrfica, cor pulmonale o bloqueos de rama. Cerca del 2% de la poblacin normal, tiene un PR P-R. En todos los casos, la relacin P-QRS es 1:1, su ausencia descarta la posibilidad de TMC. La ausencia de pre-excitacin durante la FA o TMC, est relacio-nada con una VAcc con periodo refractario largo y buen pronstico a largo plazo, porque no desarrollarn FC altas durante una taquicardia mediada por VAcc. Localizacin de la va accesoria Para conocer la localizacin de la va accesoria se puede utilizar: - Polaridad de la onda P en la taquicardia. - Polaridad del QRS en sinusal. - Depresin del segmento ST en la taquicardia. - Desarrollo de bloqueo de rama en la taquicardia. En ningn caso de TRAV se observan una pseudo S o pseudo r. Las ondas P retrgradas pueden apreciarse en las derivaciones aVR, aVL y V2-V6 en el 60% de los casos, en tanto que las en las derivaciones DI-DIII, aVF y V1 la P se la observa en hasta el 80-90% de los trazados; en la Figura 8.26 se muestra cmo reconocer su polaridad.Sinusal Positiva Bifsica Negativa

Figura 8.21. Mtodo para definir la polaridad de la onda P en las TRAV. Se traza una lnea recta desde el punto J hasta el vrtice de la onda T, y la onda P se la identifica como positiva, bifsica o negativa segn cmo sea su relacin con esa lnea de referencia. Tomado con modificaciones de Tai CT, Chen SA, Chiang CE.

DI

DI

V1

DII

DII

V2

DIII

DIII

V3

aVR

aVR

V4

aVL

aVL

V5

aVF

aVF

V6

Tira de ritmo DII

25 mm/seg 1cm/1mV

Figura 8.22. Taquicardia reentrante AV por una va accesoria anterior izquierda. La FC es 180 lpm, el intervalo R-P: 140 mseg (lnea interrumpida), ondas P positivas en DII-III, AVF y V1, se asocia a cambios inespecficos en la repolarizacin ventricular. Alternancia elctrica en DII, DIII, aVF y V6.

AD Ao LD

VP

AI

VTPD

ASD MS

His

VMPI

LI

PSD PSI

AI Anterior izquierda LI Lateral izquierda PI Posterior izquierda PS Posteroseptal PD Posterior derecha LD Lateral derecha AD Anterior derecha AS Anteroseptal MS MedioseptalVT Vlvula triscspide VP Vlvula pulmonar Ao Vlvula aorta VM Vlvula mitra

La distribucin de las VAcc en las diferentes regiones es heterognea: en la pared libre del VI 46-60%, un 25% en el espacio medio y posteroseptal, 13-21% en la pared libre del VD y un 2% en el espacio anteroseptal.Cuadro 8.3. Polaridad de la onda P segn la localizacin de la va accesoria durante una TRAV ortodrmicaLocalizacin de la VAccLateral izquierda Posterior izquierda Posteroseptal Posterior derecha Lateral derecha Anterior derecha Anteroseptal Anterior izquierda

DINegativa Negativa Bifsica Positiva Positiva Positiva Bifsica Negativa

DII

DIII

AVFIsoelctrica/ bifsica Negativa Negativa Negativa Isoelctrica/ bifsica Positiva Positiva Positiva Negativa

V1Positiva Positiva Positiva Negativa Negativa Negativa Bifsica Positiva Bifsica

Isoelctrica/ Isoelctrica/ bifsica bifsica Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa

Isoelctrica/ Isoelctrica/ bifsica bifsica Positiva Positiva Positiva Positiva Positiva Positiva

MedioNegativa Negativa septal En la posteroseptal la P es positiva en aVR y aVL.

DI

V1

DII

V2

DIII

V3

AVR V4

Fig ura 8.23. Ta quic a rd ia reentrante por va accesoria. La FC es 200 lpm, se observan: alternancia elctrica (DI-III, aVL, aVF, V1, V4-V6, y cambios inespecficos en el segmento ST. No se evidencia onda P, que exprese la activacin retrgrada de la aurcula.

AVL

V5

AVF

V6

V1

DII

25 mm/seg 1cm/1mV

DI

DII

DIII

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Tira de ritmo DII

25 mm/seg 1cm/1mV

Figura 8.24. Taquicardia mediada por una VAcc lateral izquierda, la FC es 190 lpm, se observa alternancia elctrica en 5 derivaciones, depresin del ST en V4-V6, no es posible evidenciar la onda P retrgrada. En la tira de ritmo se observa la reversin a ritmo sinusal. La VAcc fue ablacionada por radiofrecuencia. La presencia de ondas P negativas en DI y aVL asociada a una onda P positivas en V1 orienta a una va accesoria de localizacin lateral izquierda, en tanto que si la P en negativa en V1 y positiva en DI, la VAcc est a la derecha. El hallazgo de ondas P negativas en DII, DIII y aVF, sugiere la presencia de una VAcc que se inserta en la regin posteroseptal; si la onda P es positiva en las derivaciones DII-III y aVF sugiere una VAcc en la regin anterior.

Si los complejos QRS son positivos en V1 y/o V2, la va accesoria est en el ventrculo izquierdo, y si los QRS tienen polaridad negativa en estas derivaciones la va accesoria est en el ventrculo derecho; si hay morfologa QS en DI y aVL la VAcc es lateral izquierda, y si el QS est en DII, DIII y aVF, la va est insertada en el espacio posteroseptal. La depresin del segmento ST ayuda a localizar la VA; as, la depresin en V3-V6 est relacionada con una VAcc lateral izquierda, la depresin del ST e inversin de la onda T en DII, DIII y aVF con VAcc posterior o posteroseptal, y el hallazgo de onda T negativa o mellada en V2-V3 est relaciona con una VA septal anterior. Cuando durante la TRAV se presenta un bloqueo de rama ipsilateral al de la VAcc, el intervalo R-R se incrementa en 35-50 mseg, porque el ventrculo es parte integrante del circuito reentrante, y como su rama esta bloqueada la conduccin se realiza por la rama contralateral; por el contrario, la FC no disminuye si la VAcc est en el ventrculo opuesto al de la rama bloqueada. El BR taquicardia dependiente no disminuye en su FC en la TRUAV ni en la taquicardia auricular, porque los ventrculos no integran el circuito reentrante. Evolucin Los subsiguientes episodios de TSV pueden tener la misma frecuencia cardiaca, ondas P y configuracin de los complejos QRS, lo cual avalara la posibilidad de que exista una sola VAcc, otra posibilidad es que aparezcan episodios con morfologa diferente, induciendo a pensar en que haya ms de una VAcc. La presencia de mltiples VAcc o arborizacin de la insercin auricular de la VAcc se la ha relacionado con una incidencia de FA del 69%, en tanto que si la VAcc es nica esta probabilidad es del 23%; el desarrollo de una FA espontnea con intervalos R-R 50%) en taquicardia favorece el desarrollo de una taquicardiomiopata. Se presenta generalmente en nios y menos frecuentemente en adultos jvenes. Mecanismo La VA tiene conduccin retrgrada exclusiva slo conduce de ventrculo a aurcula-, y con caractersticas de conduccin decremental. Est localizada en la regin posteroseptal con la insercin auricular en cercanas del ostium del seno coronario. La frecuencia de la taquicardia se acelera con la administracin de atropina, isoproterenol y durante el ejercicio. Las maniobras vagales pueden terminar con la taquicardia. Estos hallazgos hacen pensar que la VAcc se comporta como la UAV. La taquicardia empezar espontneamente o luego de una ESV, cuyo estmulo descienda por la UAV, active los ventrculos y vuelva a travs de la VA de conduccin lenta a las aurculas para continuar el circuito de reentrada. Hallazgos electrocardiogrficos Frecuencia cardiaca: Ritmo: Inicio: Ondas P: Polaridad de la P: Duracin del QRS: QRS alternantes Relacin R-P: Relacin P:QRS 110-220 lpm. Regular. No requiere ESV, ni cambios en el P-R. Separadas del QRS. Negativas en DII, DIII, aVF, V3-6. Negativa o bifsica en DI. < 0,12 seg. Poco frecuente (10-15%) R-P > P-R. 1:1.

El diagnstico de esta taquicardia se lo hace sobre la base de su caractersticas electrocardiogrficas arriba descriptas, y se la diferencia de la taquicardia auricular, por la capacidad de conduccin decremental de la VA. En la TRUAV atpica, la P en DI es positiva.

NSA

NSA

NSA

VA

Tira de ritmo DII 25 mm/seg 1mV/1cm

Figura 8.25. Esquema de la reentrada por una va accesoria con conduccin retrgrada lenta. El estmulo supraventricular desciende por la UAV y al encontrar la va accesoria (VAcc) con capacidad de conduccin retrgrada, se establece el circuito de reentrada ortodrmica, el cese habitualmente es espontneo. Se observa la relacin R-P > P-R, evidenciada en ondas P negativas que preceden al QRS.

Cuadro 8.4. Efecto del masaje del seno carotdeo y la adenosina en las TSV

Arritmia Taquicardia sinusal Aleteo auricular Fibrilacin auricular Taquicardia auricular TRUAV TRUAV

Masaje del SC Disminucin de la FC Deterioro transitorio en la conduccin AV Habitualmente nada Deterioro transitorio en la conduccin AV Reversin a RS Nada Reversin a RS Nada

Adenosina BAV transitorio BAV transitorio BAV transitorio BAV transitorio Reversin a RS Reversin a RS Reversin a RS

Tratamiento de las arritmias mediadas por VAcc Sabiendo que esta arritmia ocurre de modo paroxstico se debe plantear cmo manejar el episodio agudo, cmo prevenir nuevos episodios, o bien intentar la curacin definitiva. Manejo del episodio agudo Se requiere la obtencin de una va endovenosa, monitoreo ECG continuo y registro frecuente de la TA. Se puede intentar la reversin a ritmo sinusal mediante el uso de: maniobras vagales (masaje del seno carotdeo, maniobra de Valsalva o inmersin del rostro en agua fra), administracin juiciosa de antiarrtmicos EV con capacidad de bloquear la conduccin del impulso a nivel de la UAV, la va accesoria o ambas (Cuadro 9.3), o por el uso de la cardiovesin elctrica, dependiendo de los antecedentes clnicos y cuadro actual, con nfasis en el estado hemodinmico. De las maniobras vagales, el masaje del seno carotdeo es el ms til y el ms usado, se tendrn que excluir sus contraindicaciones para su eleccin (Captulo 5, pgina 98). Los antiarrtmicos tiles en el manejo de estos episodios son: adenosina, flecainida, propafenona, disopiramida, procainamida, amiodarona y sotalol. La adenosina es la ms segura y quizs la ms efectiva de todas, se administra una dosis de 6 mg en bolo EV rpido, pocas veces se requiere una segunda dosis igual y,

Algorritmo de manejo de una taquicardia con QRS angostoObtencin de una ECG de 12 derivaciones Colocacin de un acceso venoso Paciente en decbito dorsal

Maniobras vagales No revierte a RS Diltiazem 0,35 mg/Kg en 2 min, o Verapamilo 5 mg EV en 30 seg. (slo si se descart una VAcc) No revierte a RS Adenosina 6 mg EV en 2-3 seg. No revierte a RS Adenosina 12 mg EV en 2-3 seg. (hasta 2 dosis separadas por 2 minutos) Revierte a RS Revierte a RS Revierte a RS

No revierte a RS Amiodarona 5-7 mg/kg en 1 hora, o Procainamida 10 mg/Kg en 5-10 min

Revierte a RS

No revierte a RS Cardioversin elctrica

Revierte a RS

Derivacin a Electrofisiologa

Cuadro 8.5. Antiarrtmicos con accin en la UAV y VAcc Unin AV Digoxina -bloqueantes Ca++ antagonistas Adenosina Va accesoria Quinidina Disopiramida Procainamida Lidocana Moricizina Unin AV y VAcc Flecainida Propafenona Amiodarona Sotalol

excepcionalmente una tercera dosis de 12 mg. Los bloqueantes clcicos slo pueden usarse cuando se excluye la posibilidad de una TRAV antidrmica o el riesgo de desarrollo de deterioro hemodinmico; puede usarse el verapamilo a una dosis de 5 mg EV en 20-30 segundos, la cual puede repetirse en 5-10 minutos de ser necesaria; o el diltiazem a una dosis de 0,25 mg/kg en 2 minutos, ocasionalmente puede usarse una segunda aplicacin a 0,35 mg/Kg en 5 minutos. La siguiente opcin es la administracin de procainamida a una dosis de 10 mg/Kg en 5-10 minutos, o la amiodarona a 5-7 mg/Kg en 1 hora. La flecainida 1-2 mg/kg o la propafenona 2 mg/kg en bolo EV son tambin opciones tiles. Si estas medidas han fracasado se puede estimular la aurcula por va transesofgica (muy dolorosa), o mejor por va intracavitaria. Ante el paciente que acude con deterioro hemodinmico o tiene antecedentes de desarrollo de FA y TV/FV, se debe optar por la cardioversin elctrica sincronizada previa sedoanalgesia, es suficiente la aplicacin de una carga de 100 J. Luego de conseguida la reversin, el paciente debe der remitido a un servicio de electrofisiologa para la estratificacin de riesgo y evaluar la posibilidad de ablacin por catter. Manejo a largo plazo Los pacientes con antecedente de episodios muy aislados, bien tolerados, buena respuesta a drogas EV y prdida de la pre-excitacin con procainamida EV o durante una ergometra, son pacientes de bajo riesgo y muy probable que slo requieran el manejo del episodio agudo. En el otro extremo estn los pacientes que tienen episodios reiterados, mal tolerados, asociados a FA o sncope y mala respuesta a frmacos, stos habrn de requerir un estudio electrofisiolgico

cardiaco a fin de evaluar la localizacin de la va accesoria y considerar la factibilidad de su ablacin por catter. La ablacin por radiofrecuencia es el procedimiento de eleccin para el manejo de pacientes con sndrome de WPW. El xito primario es del 95%, se observa recurrencia en un 6% y las complicaciones mayores suceden en un 2%. Las VAcc derechas son de ms fcil acceso y las tasas de xito mayores. Cuando no se puede realizar la ablacin o se espera su realizacin, los frmacos a usar para atenuar la frecuencia y la gravedad de los episodios de la arritmia son la amiodarona, los bloqueantes, procainamida, solas o asociadas entre ellas, teniendo mucho cuidado con la aparicin de proarritmia. La digoxina suele ser una mala eleccin. Diagnstico diferencial de las taquicardias con QRS angosto El diagnstico preciso de las arritmias supraventriculares es un desafo a la prudencia y pericia del cardilogo, como para otras situaciones se requiere un abordaje sistemtico que incluye: Evaluar la respuesta al masaje del seno carotdeo Respuesta a la adenosina Constatar la presencia de QRS alternantes Evidenciar la relacin R-P/P-R Identificar la polaridad de la onda P.

Si el masaje del seno carotdeo (MSC) revela la presencia de conduccin AV 2:1 3:1, se descarta la posibilidad de una taquicardia por va accesoria y orienta a una taquicardia o aleteo auricular, que si la frecuencia auricular >250 lpm es un aleteo auricular; es muy raro que haya conduccin espontnea 2:1 durante una TRUAV. La administracin de la adenosina hace terminar un episodio de taquicardia por reentrada nodal y por VAcc, y un tipo de taquicardia auricular. El BAV completo inducido por unos 5-7 seg. permite ver la actividad auricular subyacente con precisin, y de ese modo diferenciar una taquicardia auricular de un aleteo auricular. Los complejos QRS alternantes son mucho ms frecuentes en las taquicardias por va accesoria que en las TRUAV (30% vs. 2%), especialmente si e episodio dura ms de 5 seg. y la frecuencia cardiaca es >180 lpm; por otro lado, en las TMC suelen verse ms derivaciones con infradesnivel del segmento ST.

Cuadro 8. 6. Diferencias ECG entre la TRUAV y la TMC Signo ECG QRS alternante P-R inicial Localizacin de la onda P Rara Prolongado Antes del QRS (seudo q) dentro del QRS, despus del QRS (seudo s), o hasta 80 mseg despus del QRS Negativa en DII-III y aVF Rara No cambia TRUAV TMC Habitual Normal Separada del QRS, entre 80-120 mseg. en las vas rpidas y > 180 mseg en las vas lentas Vara de acuerdo a la localizacin de la VA Frecuente Disminuye si hay bloqueo de rama ipsilateral a la VAcc Siempre 1:1

Polaridad de la onda P Aberrancia Cambios en la FC durante la aberrancia Conduccin AV

Habitualmente 1:1

TRUAV: Taquicardia por reentrada de la UAV. TMC: Taquicardia por movimiento circular o por va accesoria

La onda P no visible es muy sugerente de TRUAV tpica, lo mismo si aparecen pseudo ondas Q y pseudo ondas S en DII, DIII y aVF, o pseudo ondas r en aVR y/o V1. Las ondas P entre los 80-120 mseg., despus del QRS se asocian a TMC por una VA rpida. En tanto que, si la relacin R-P > P-R, es posible que estemos frente a una taquicardia auricular, TRUAV variedad atpica o una TMC por una VAcc lenta. Las ondas P positivas en DII,DIII y aVF orientan a una taquicardia auricular, y si son negativas a una TRUAV o TMC por VA posteroseptal. Si la onda P es positiva en DI y aVL estamos ante una taquicardia auricular derecha o una TMC por una VA derecha, y si la P es negativa, ante una TA izquierda o una TMC por VA izquierda.

Si durante la taquicardia aparece un bloqueo de rama y la frecuencia ventricular disminuye, es un dato tpico de la TMC con una VA ipsilateral al bloqueo de rama, ya que para completar el circuito reentrante, el trayecto es ms largo y por ende la FC ms baja. Durante una TRUAV la paricin de un bloqueo de rama no modifica la FC. La desaparicin de la pre-excitacin durante la taquicardia es causada por una mejor conduccin antergrada del impulso por la UAV, adems de revelar la pobre conduccin antergrada por la va. Durante una TRAV las ondas P son visibles en 80-90% de los casos, preferentemente en la derivaciones DI-II-III, aVF y V1, y la alternancia del QRS se encuentran en el 45% de los casos; adems, la depresin horizontal del ST a 100 mseg de QRS es ms frecuente en las TRAV, e involucra habitualmente ms de 4 derivaciones. La asociacin de: ausencia de pseudo S y pseudo r, R-P >120 mseg y depresin del segmento ST >2mm, tiene una sensibilidad y especificidad >87% para el diagnstico de TRAV. BIBLIOGRAFABasta M, Klein GJ, Yee R, Krahn A, Lee J. Papel actual del tratamiento farmacolgico en los pacientes con taquicardia supraventricular paroxistica. Clinic Cardiol Norteam 1997;4:641-652. Chen SA, Tai CT, Chiang CE, Chang MS. Papel del electrocardiograma de superficie en el diagnstico de los pacientes con taquicardia supraventricular. Clin Cardiol Norteam 1997;4:591-617. Delacrtaz E. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 2006;354:10391051. Deshpande S, Akhtar M, Panotopoulos P. Ablacin con catter para la taquicardia por reentrada del ndulo auriculoventricular. Clin Cardiol Norteam 1997;4:677-700. Fisch C, Knoebel SB. Atrioventricular juntiional rhythms. In: Electrocardiography of clinical arrhythmias. New York. Futura Publishing Company. 2000. 57. Fisch C, Knoebel SB. Wolff-Parkinson-White Syndrome. In: Electrocardiography of clinical arrhythmias. New York. Futura Publishing Company. 2000. 293. Fogel RI, Prystowsky EN. Atrioventricular nodal reentry. In: Podrid PJ, Kowey PR. Cardiac Arrhythmia. Mechanism, diagnosis &management. 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2001.433.

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