Capítulo 18 Ortesis, amputaciones y prótesis · del pie en la posición de corrección manual...

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 193

I. Ortesis de extremidades inferiores

A. Terminología

1. Ortesis (o dispositivo ortopédico) es la denomina-ción técnica de las férulas. Los nombres específi-cos que adoptan dependen de la zona del cuerpo a que vayan destinadas y pueden ser a la medida o estándar.

2. Los dos tipos básicos son los dispositivos estáti-cos y los dinámicos:

a. Estáticos: son dispositivos rígidos que se usan para estabilizar partes del cuerpo debilitadas o paralizadas en una determinada posición.

b. Dinámicos: se usan para facilitar el movimien-to y permitir el funcionamiento normal.

B. Principios

1. Los aparatos ortopédicos se utilizan para propó-sitos concretos, entre ellos dolor articular, debi-lidad muscular o inestabilidades o contracturas articulares.

2. Los dispositivos deben alinearse en la posición anatómica aproximada de las articulaciones.

3. Las ortesis deben ser sencillas, livianas, resisten-tes, duraderas y estéticamente aceptables.

4. Consideraciones a la hora de prescribir un apara-to ortopédico:

a. Sistema de control de tres puntos de presión.

b. Estabilización estática o dinámica.

c. Tolerancia del tejido a la compresión y a las fuerzas de tensión.

d. Si el objetivo de la prescripción es acomodar una deformidad rígida o corregir una flexible.

e. Capacidad funcional del paciente (¿cuál es el objetivo: postural o funcional?).

5. Pueden estar hechas de metal, plásticos (general-mente polipropileno), cuero, materiales sintéticos o combinaciones varias de los anteriores.

C. Ortesis para los pies

1. Los zapatos pueden transformarse en dispositivos ortopédicos para los pies modificándolos para acomodar a deformidades o para sustentar la ex-tremidad al caminar (calzado ortopédico):

a. Pueden usarse taloneras blandas o abombadas en tobillos rígidos para disminuir la fuerza de flexión de la rodilla (es decir, inducir una fle-xión plantar relativa para obligar a la exten-sión de la rodilla).

b. Pueden añadirse cuñas mediales o laterales en el talón o en la planta del zapato para compensar deformidades fijas del pie en varo o en valgo. Es-tas plantillas también corrigen las fuerzas en varo o valgo de la rodilla (cuñas internas en el talón para la disfunción del tendón del músculo tibial posterior o externas para descargar parcialmente el compartimento interno de la rodilla).

c. Pueden usarse taloneras o plantillas abarqui-lladas para ampliar la base de sustentación del pie.

d. Los zapatos ergonómicos con suela convexa ayudan a transferir el peso del cuerpo hacia adelante al caminar (según diseño inicial de Perry), pero desestabilizan la rodilla al trans-ferir el peso del cuerpo hacia adelante dema-siado rápido. La prescripción de estos modelos debe considerarse con la debida precaución en pacientes con problemas de equilibrio o pro-piocepción.

e. Los zapatos extraprofundos permiten mayor espacio para deformidades y plantillas.

f. Las zapatillas deportivas de cordones con caña pueden ser de ayuda a los pacientes con pro-blemas de propiocepción distal, como los dia-béticos, pues el equilibrio se facilita al sentirlo más proximalmente.

2. Las plantillas colocadas en el interior del calzado sirven para sustentar, controlar los movimientos,

Capítulo 18

Ortesis, amputaciones y prótesisKeith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD

El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos poseen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Kee-nan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de nin-guna compañía ni institución relacionadas directa o indirec-tamente con el tema de este capítulo. Los autores desean reconocer las contribuciones del Dr. Douglas G. Smith a la AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y a este capítulo.

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Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

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2. Las OTP se utilizan para prevenir o corregir de-formidades.

3. La posición del tobillo influye indirectamente so-bre la estabilidad de la rodilla: la flexión plantar del tobillo ayuda a la extensión de la rodilla y la flexión dorsal del tobillo a la flexión de la rodilla.

4. Todas las OTP están compuestas de una platafor-ma con estribos, pieza vertical y banda de pan-torrilla, independientemente del material con que estén fabricadas (Figura 2).

5. OTP no articuladas.

a. Las OTP no articuladas son más discretas esté-ticamente.

b. Aplican una fuerza flexora a la rodilla durante la carga de peso, pues se colocan en posición neutral de flexión dorsal/plantar y no permiten la flexión plantar gradual excéntrica en la fase de apoyo inicial.

c. Las bandas de ajuste de las OTP de plástico determinan el grado de flexibilidad durante la fase final del apoyo y se dividen según ejerzan resistencia máxima, moderada o mínima a la flexión dorsal del tobillo

d. Pueden ser de plástico, materiales compuestos o de cuero y metal.

estabilizar la marcha, aliviar el dolor, corregir de-formidades flexibles y prevenir la progresión de deformidades fijas.

a. Taloneras.

• Una talonera es una plantilla rígida de plástico.

• Cubre la superficie plantar del talón abar-cando los lados posterior, externo e interno del talón.

• Se usan para impedir el desplazamiento la-teral del calcáneo en el pie plano flexible.

b. Plantilla diseñada por el Laboratorio de Bio-mecánica de la Universidad de California (UCBL) (Figura 1).

• La ortesis de la UCBL está hecha de plás-tico. Se fabrica ex profeso sobre un molde del pie en la posición de corrección manual máxima.

• Abarca el talón y el arco plantar con una horma rígida central, lateral y posterior.

• Está pensada para los pies planos flexibles, pues mantiene el talón en posición verti-cal neutra. Si el pie plano no es flexible, la plantilla UCBL puede causar dolor y lace-raciones cutáneas.

c. Plantilla de Arizona.

• Combina la ortesis del UCBL con un apoyo de tobillo con cierre.

• Aporta más sujeción al retropié.

• También se usa en el pie plano flexible.

D. Ortesis para tobillo y pie

1. Las ortesis de tobillo y pie (OTP) se prescriben para la debilidad o la hiperactividad de los mús-culos responsables de la flexión dorsal y plantar del tobillo, de la inversión y de la eversión (Ta-bla 1).

Figura 1 La fotografía muestra la ortesis diseñada por el Laboratorio de Biomecánica de la Universidad de California, que abarca el talón y el arco plantar gracias a su horma central, lateral y posterior.

Tabla 1

Tipos de movimiento del tobillo que permiten las ortesis de las articulaciones del tobillo y efec-tos sobre la marchaMovimiento de la articulación del tobillo Efecto sobre la marcha

Flexiones dorsal y plantar ilimitadas

Aportan estabilidad medial-lateral de la articulación y de la flexión dorsal

Flexión plantar ilimitada

Permiten cargar el peso con normalidad en la fase de apoyo inicial

Flexión dorsal ilimitada

Permiten robustecer y estirar los flexores plantares (tendón de Aquiles)

Limitación de la flexión plantar

Limitan la deformidad en equino dinámica y refuerza la flexión de la rodilla al cargar el peso

Ayuda para la flexión dorsal

Corrigen la caída del pie durante la fase de oscilación

Limitación de la flexión dorsal

Refuerzan la extensión de la rodilla en la fase final del apoyo

Útiles para estabilizar la rodilla cuando hay debilidad del cuádriceps o de los flexores plantares

Bloqueo del tobillo

Limitan el movimiento en la inestabilidad multiplano o en situaciones álgicas

Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis


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c. Pueden ajustarse las bisagras hasta el rango deseado de flexión dorsal o plantar del tobillo.

d. Dispositivos articulados mecánicos para el to-billo.

• Permiten controlar o ayudar a la flexión dorsal y plantar del tobillo mediante frenos (sujeciones) o impulsores (resortes).

• También controlan la estabilidad medial-lateral de la articulación del tobillo.

• Las restricciones a la movilidad del tobillo afectan a la estabilidad de la rodilla: la fle-xión plantar irrestricta permite la carga nor-mal del peso en el período de apoyo inicial; el bloqueo de la flexión plantar sobrecarga

e. Las OTP termoplásticas deben utilizarse con precaución en pacientes con edema fluctuan-te o trastornos de la sensibilidad, pues pueden dañarles la piel.

f. Las OTP no articuladas se describen según la rigidez del soporte, que a su vez depende del espesor y composición del plástico, así como de la forma y de los sistemas de sujeción.

6. OTP articuladas.

a. Las OTP articuladas permiten una marcha más natural y se acomodan mejor a la flexión plantar y la flexión dorsal.

b. Pueden diseñarse para ayudar a la flexión dorsal y levantar los dedos durante la fase de oscilación.

Figura 2 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de tobillo y pie (OTP). A, OTP con refuerzo posterior elástico. B, OTP de pre-servación de la pisada. C, OTP de fibra de carbono. D, OTP bilaminada para la artropatía neuropática. E, OTP articula-da con articulación simple. F, OTP para flexión dorsal dinámica.



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pacientes con parálisis cerebral con incom-petencia o elongación de los tríceps surales y marcha encorvada leve.

j. Ortesis supramaleolares: controlan las defor-midades en varo/valgo que pueden corregirse pasivamente. Permiten el juego completo de flexión dorsal-plantar y son adecuadas para los pacientes con espasticidad leve que no tie-nen debilitada la flexión dorsal-plantar.

k. Bota ortopédica para ayuda al movimiento del tobillo: es un aparato ortopédico sencillo de venta libre de quita y pon que se usa en lesiones del pie y el tobillo, como esguinces o fracturas, que requieren inmovilización pero se permite cargar peso y no es necesario o no se desea enyesar.

8. Tirantes correctores de varo o valgo (suspensores en T):

a. Si se usan para corrección de valgo, el contac-to con la piel es medial y rodean el tobillo has-ta anudarse en el exterior.

b. Si se usan para corrección de varo, el contacto con la piel es lateral y se anudan en el interior.

E. Ortesis de rodilla, tobillo y pie

1. Composición.

a. Las ortesis para rodilla-tobillo-pie (ORTP) consisten en una OTP con prolongaciones verticales metálicas, un dispositivo mecánico articulado para la rodilla y dos bandas para el muslo (Figura 3).

b. Pueden ser de metal-cuero y metal-plástico o plástico y plástico-metal.

2. Principios de funcionamiento.

a. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o de-bilidad del cuádriceps para mantener la estabi-lidad de la rodilla y evitar desvíos flexibles en valgo o en varo.

b. Reducen la carga sobre muslo, pantorrilla y pie mediante un reborde de contención tetra-lateral o isquial.

c. Las ORTP son más difíciles de poner y quitar que las OTP.

d. Las ORTP no son recomendables para pacien-tes con deterioro cognitivo moderado o avan-zado.

3. Tipos de diseños de ORTP.

a. ORTP de doble pieza vertical (las más comu-nes):

• Se componen de una OTP con dos pro-longaciones verticales en sentido proximal hasta el muslo para controlar el movimien-to y la alineación de la rodilla.

la rodilla durante la carga de peso; el bloqueo de la flexión dorsal aumenta la extensión de la rodilla al final del período de apoyo.

7. Tipos de diseños de OTP.

a. Dispositivos de movimiento libre: permiten el movimiento libre de la flexión dorsal y plantar del tobillo y sólo aportan estabilidad medial-lateral; son útiles en la inestabilidad ligamen-tosa.

b. Dispositivos de flexión plantar libre: permiten la carga normal en la fase de apoyo inicial.

c. Dispositivos de flexión dorsal libre: permiten fortalecer y estirar los músculos flexores plan-tares de la pantorrilla (tendón de Aquiles).

d. Dispositivos limitadores de la movilidad del tobillo: pueden ajustarse para ayudar en la de-bilidad del tobillo que afecta a todos los gru-pos musculares.

e. Dispositivos limitadores de la flexión plantar del tobillo:

• Se usan en pacientes con debilidad de la flexión dorsal durante la fase de oscilación.

• El bloqueo de la flexión plantar limita la deformidad dinámica (flexible) en equino.

• Estos dispositivos ayudan a la flexión de la rodilla durante la fase de carga. No deben usarse si hay debilidad del cuádriceps.

f. Dispositivos limitadores de la flexión dorsal del tobillo:

• En el equino leve, estos dispositivos ayudan a la extensión de la rodilla durante la carga para evitar el hundimiento de la rodilla.

• La limitación de la flexión dorsal del tobi-llo ayuda en la extensión de la rodilla en la fase de apoyo final.

• Estos dispositivos son útiles para estabili-zar la rodilla durante la fase de apoyo fi-nal si hay debilidad del cuádriceps o de los flexores plantares del tobillo.

g. Dispositivos de bloqueo del tobillo: limitan el movimiento en la inestabilidad multiplano o en situaciones álgicas; útiles en pacientes con espina bífida a nivel mediolumbar.

h. Dispositivos de ayuda a la flexión dorsal: pro-porcionan flexión dorsal dinámica del tobillo durante la fase de oscilación y corrigen el pie plano flexible en el impulso.

i. OTP de preservación de la pisada: tienen una prolongación distal hacia el antepié y otra de plástico proximal a la zona pretibial; aportan máxima resistencia a la flexión plantar y favo-recen la extensión de la rodilla; ideales para



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• Desplazan el peso axial sobre el centro de gravedad por delante de la articulación anatómica de la rodilla.

• En la fase de contacto inicial y al cargar el peso, las fuerzas reactivas se ejercen en

• Consisten en una bisagra mecánica de la rodilla con dos bandas para los muslos en-tre los dos vástagos verticales.

b. Ortesis de Scott-Craig.

• Incluye una pieza de tobillo almohadillada en una plataforma inferior en forma de T para asegurar la estabilidad mediolateral, una bisagra para el tobillo con topes ante-rior y posterior ajustables, dos piezas verti-cales, una banda pretibial, una banda pos-terior para el muslo y la rodilla articulada con ganchos de cierre.

• La extensión de la cadera lleva el centro de gravedad detrás de la articulación coxofe-moral y por delante de las articulaciones de rodilla y tobillo bloqueadas.

• Con un ángulo de flexión dorsal del tobillo de 10° es posible la deambulación pendular con muletas.

• Las ortesis de Scott-Craig las usan para es-tar de pie y andar los pacientes con para-plejía por lesión de la médula espinal.

c. Ortesis supracondíleas de plástico.

• El tobillo se inmoviliza en ligera flexión plantar para provocar extensión de la ro-dilla durante el apoyo y evitar el bloqueo mecánico de la rodilla.

• Esta ortesis se opone al genu recurvatum y estabiliza la rodilla en sentido medial-lateral.

d. Dispositivos para ortostatismo de plástico y metal: Son OTP con resorte posterior con dos prolongaciones metálicas hasta una carcasa de plástico en el muslo y una rodilla articulada.

4. Dispositivos articulados para la rodilla ( Tabla 2).

a. Dispositivos monoeje: el eje de rotación de la ortesis se alinea con el eje de rotación de la arti-culación anatómica de la rodilla.

• La articulación monoeje es útil para la es-tabilización de la rodilla.

• El arco de giro de la rodilla puede estar res-tringido o libre.

• Los dispositivos articulados de movimien-to libre permiten flexión y extensión de la rodilla sin limitación salvo un tope para evitar la hiperextensión; se usan en pacien-tes con genu recurvatum que tienen fuerza suficiente en el cuádriceps para controlar el movimiento de la rodilla.

b. Dispositivos con compensación posterior: el eje de rotación de la ortesis se alinea por detrás del eje de rotación de la articulación anatómi-ca de la rodilla.

Figura 3 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de rodi-lla-tobillo-pie (ORTP). A, Modelo estándar. B, ORTP con cierre móvil de la rodilla. C, Bisagra posterior con cierre fijo en la rodilla en una ORTP. D, Prótesis combinada para desarticulación de tobillo y ORTP para la debilidad del cuádriceps.



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b. Bloqueo mediante gancho recogedor.

• Se trata de un gancho semicircular unido a la parte posterior del dispositivo; el pacien-te puede desbloquear fácilmente las bisa-gras tirando del anillo o empujando hacia atrás al sentarse.

• Un inconveniente es la posibilidad de des-bloqueo accidental al chocar contra algún obstáculo o con la propia silla.

c. Cierre ajustable (de combinación).

• Es un cierre dentado ajustable que permite bloquear la rodilla en diferentes grados de flexión.

• Este tipo de bloqueo se indica en los pa-cientes con contracturas en flexión de la rodilla que mejoran gradualmente con la elongación.

6. Otras posibles modificaciones de las ORTP.

a. Cojinete anterior: puede colocarse sobre la ró-tula para impedir la flexión de la rodilla.

b. Tirante o cojinete medial: controla la deformi-dad de la rodilla en valgo.

c. Tirante o cojinete lateral: controla la deformi-dad de la rodilla en varo.

d. Para cargar peso sobre el isquion se sube la parte alta del arnés del muslo por encima del isquion para tener superficie de sostén.

F. Ortesis de rodillas: sostienen o controlan el movi-miento solamente de la rodilla, no del pie ni del tobi-llo (Figura 4).

1. Ortesis de rodilla para alteraciones femoropate-lares: aportan estabilidad medial-lateral a la ro-dilla, controlan la desviación de la rótula durante la flexión y extensión de la rodilla y generalmente incluyen un tirante infrapatelar (como en la enfer-medad de Osgood-Schlatter).

posición más anterior al eje de flexión de la rodilla anatómica. Con ello se ayuda a la extensión de la rodilla y se estabiliza mejor durante la fase de apoyo inicial.

• Aportan estabilidad suplementaria a la ro-dilla en extensión durante el apoyo.

• La rodilla puede flexionarse libremente du-rante la fase de oscilación.

c. Dispositivos de articulación policéntrica: per-miten movimientos en varios planos durante la flexión y la extensión. Son útiles en pacien-tes con artritis de rodilla.

d. Dispositivos con extensión dinámica: aportan fuerza adicional a la extensión de la rodilla, generalmente mediante un resorte. Son útiles para pacientes con debilidad del cuádriceps pero con extensión máxima de la rodilla con-servada.

5. Tipos de mecanismos de bloqueo de la rodilla: los dispositivos ortopédicos de rodilla pueden modi-ficarse para permitir el bloqueo de la articulación y estabilizarla durante el apoyo.

a. Bloqueo mediante arandelas.

• Es el mecanismo más usado para bloquear la rodilla e impedir la flexión al caminar.

• Consiste en unas anillas que caen sobre la bisagra articular cuando la rodilla está en extensión.

• La rodilla es estable, pero la marcha es rígi-da sin movilidad de la rodilla.

• Este mecanismo de bloqueo es apropiado para pacientes con marcada debilidad del cuádriceps o inestabilidad ligamentosa.

• Pueden añadirse extensiones a las arande-las para permitir al paciente desbloquear la bisagra articular al sentarse sin necesidad de inclinarse hacia adelante.

Tabla 2

Diseños de dispositivos ortopédicos articulados para la rodilla y empleo de cada unoTipo de dispositivo articulado Diseño Uso

Monoeje El eje de rotación de la ortesis se alinea con el eje de rotación de la articulación anatómica de la rodilla

Aporta estabilidad medial-lateral a la rodillaPuede permitir el movimiento libre de la rodilla o bloquearse

Compensación posterior

El eje de rotación de la ortesis se alinea por detrás del eje de rotación de la articulación anatómica de la rodilla

Aporta estabilidad suplementaria a la rodilla en extensión

Limita el genu recurvatum

Articulación policéntrica

Permite movimientos en varios planos durante la flexión y la extensión

Reduce las fuerzas de contacto en articulaciones artríticas dolorosas

Extensión dinámica Mediante un resorte aporta fuerza adicional a la extensión de la rodilla

Contribuye a la extensión activa del cuádriceps



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a. Dispositivos articulados monoeje con bloqueo.

• Son los más comunes y permiten la flexoex-tensión.

• Pueden incluir un tope adjustable para evi-tar la hiperextensión.

b. Dispositivos articulados en dos posiciones con bloqueo.

• Pueden bloquearse en la máxima extensión y en flexión a 90°.

• Se emplean para controlar la espasticidad de la cadera en pacientes que tienen dificul-tades para estar sentados.

c. Dispositivos articulados de doble eje.

• Estos dispositivos controlan el eje flexión/extensión.

• También controlan los movimientos de ab-ducción/aducción.

3. Los dispositivos ortopédicos articulados para la cadera se colocan con el paciente sentado erguido a 90°; la bisagra de la rodilla se centra sobre el cóndilo femoral interno.

4. Bandas pélvicas.

a. Las bandas complican los movimientos para vestirse, a menos que se lleven por debajo de toda la ropa.

b. También aumentan los requerimientos de energía para la deambulación.

H. Ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie

1. Las ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie (OTCRTP) consisten en dispositivos ortopédicos

2. Ortesis de rodilla para control en el plano sagital: controlan el genu recurvatum con mínima estabi-lidad medial-lateral e incluyen férulas y estabiliza-dores de la rodilla de tres posiciones.

3. Ortesis de rodilla para control en el plano frontal: consisten en abrazaderas para muslo y pantorrilla unidas por barras laterales con bisagras mecáni-cas, suelen ser policéntricas y remedan bien el mo-vimiento de la articulación anatómica.

4. Ortesis de rodilla para control de la rotación axial: aportan control angular de la flexoexten-sión, el movimiento medial-lateral y la rotación axial; se usan sobre todo en lesiones deportivas de la rodilla.

G. Ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie

1. Las ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (OCRTP) consisten en una OTP con prolongaciones metá-licas, una bisagra mecánica para la rodilla, exten-siones para el muslo, el encaje en la zona alta del muslo, otra juntura para la cadera y una pretina o corselete para la cintura (Figura 5).

2. La bisagra para la cadera puede ajustarse en dos planos para controlar la flexión/extensión y la abducción/aducción. Estas ortesis son muy útiles para la inestabilidad de la cadera tras artroplas-tias totales y pueden utilizarse para mantener la cadera en abducción a 15° y limitar la flexión has-ta un arco estable en el postoperatorio.

Figura 4 La fotografía muestra una ortesis para extensión dinámica de la rodilla.

Figura 5 La fotografía muestra una ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie.



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a. Conseguir cicatrización de las heridas con las mínimas complicaciones.

b. Mejorar el equilibrio en posición sentada.

c. Facilitar la estática y los cambios de postura.

C. Evaluación preoperatoria

1. Debe incluir la sensibilidad y la integridad de la piel, la movilidad articular y la fuerza muscular.

2. También hay que valorar la situación vascular para decidir el nivel de amputación viable. Se uti-lizan para ello diversos procedimientos:

a. Ecografía Doppler.

• El índice tobillo-brazo de más de 0,45 se correlaciona con un 90% de posibilidades de cicatrización.

• Ventajas: fácil accesibilidad; incruenta.

• Desventaja: la calcificación de la pared ar-terial puede dar lugar a valores falsamente elevados.

b. Presión arterial sistólica en el dedo gordo.

• La mínima requerida para la cicatrización distal es 55 mmHg.

• Ventajas: incruenta; fácil disponibilidad; barata.

c. Presión de oxígeno transcutánea.

• Se precisa una pO2 > 35 mmHg para la ci-catrización de las heridas.

• Ventajas: incruenta; altamente precisa para valorar la ulterior cicatrización.

• Desventaja: los resultados pueden ser equí-vocos si hay alteraciones cutáneas como edema o celulitis.

d. Medida del flujo sanguíneo cutáneo.

• Antiguamente se usaba la curva de dilución de 133Xe.

• Desventajas: cara; tediosa.

e. Se han usado métodos de fluorescencia pero aportan resultados poco fiables.

f. Arteriografía.

para la columna añadidos a una OCRTP para controlar la alineación y los movimientos del tronco.

2. Las OTCRTP se indican en pacientes con paraple-jía.

3. Estas ortesis son muy complicadas de poner y qui-tar.

4. Ortesis para marcha pendular bilateral: Es un tipo especial de OTCRTP que ayuda a los pacien-tes con paraplejía o con espina bífida torácica o lumbar alta. Se basan en cambios del peso para permitir la marcha con bastones.

II. Amputaciones de extremidades inferiores

A. Aspectos demográficos

1. Cada año se practican aproximadamente 130.000 nuevas amputaciones en Estados Unidos.

2. Las causas y niveles de dichas amputaciones se enumeran en las Tablas 3 y 4.

B. Finalidades de las amputaciones de extremidades in-feriores

1. Objetivos generales.

a. Eliminar un miembro enfermo, lesionado o afuncional mediante un procedimiento recons-tructivo.

b. Restablecer la función hasta donde lo deman-de el paciente.

c. Preservar la longitud y la fuerza.

d. Equilibrar las fuerzas de los músculos que que-dan para conseguir un muñón estable.

2. Objetivos para pacientes ambulatorios.

a. Restablecer la función independiente hasta el máximo grado posible.

b. Eliminar tejidos dañados.

c. Reducir la morbimortalidad.

3. Objetivos para pacientes no ambulatorios.

Tabla 3

Porcentajes de amputaciones de miembros inferiores y las razones que las motivaronCausa Amputaciones (%)

Patología vascular 80

Traumatismo 15

Tumor, infección, malformación congénita

5

Tabla 4

Porcentajes de amputaciones de miembros inferiores según nivelNivel Amputaciones (%)

Pie 50

Transtibial 25

Transfemoral 25



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a. Se aplica un vendaje compresivo para proteger la herida e impedir el edema.

b. Pueden colocarse férulas o yeso para limitar el edema y prevenir contracturas.

G. Complicaciones

1. La mala cicatrización de la herida puede deberse a aporte sanguíneo insuficiente, infección o mala técnica quirúrgica.

2. Puede haber infección postoperatoria sin necro-sis tisular amplia ni afectación de los colgajos, especialmente si había infección distal activa en el momento de la amputación definitiva o si ésta se realizó vecina a una zona de lesión trau-mática.

3. El edema postoperatorio es frecuente; los ven-dajes compresivos ayudan a controlar este pro-blema.

4. Síndrome del miembro fantasma: es la percepción de que un miembro amputado todavía está unido al cuerpo.

a. Aparece en casi todos los amputados.

b. Normalmente va disminuyendo con el paso del tiempo.

5. Dolor del miembro fantasma: es una sensación de dolor o quemazón muy fastidiosa en la parte de la extremidad perdida.

a. El dolor fantasma implacable se da sólo en una minoría de los pacientes.

b. Puede tratarse con neuromoduladores como la gabapentina.

6. Contracturas.

a. Las contracturas en las articulaciones se desa-rrollan sobre todo en el intervalo entre la am-putación y el ajuste de la prótesis.

b. El tratamiento es difícil y a veces desalentador.

c. La prevención con control del dolor y aplica-ción precoz de férulas y yesos es primordial.

d. El problema más habitual es la contractura de la rodilla en flexión tras amputación transti-bial.

7. Problemas cutáneos.

a. El muñón y la pieza de encaje de la prótesis deben mantenerse limpios. Después del lavado deben enjuagarse y secarse bien para eliminar cualquier residuo de jabón y humedad.

b. El afeitado empeora los problemas al causar pelos encarnados y foliculitis.

c. Son frecuentes los quistes epidermoides en el borde de contacto del muñón con el encaje de

• Ventaja: permite apreciar la permeabilidad de los vasos.

• Desventajas: cruenta; poca utilidad para ase-verar la cicatrización con éxito de las heridas.

D. Evaluación del estado de nutrición y de inmunocom-petencia

1. Estadio de nutrición: la albúmina en sangre debe ser de 3 g/dl o mayor.

2. Inmunocompetencia: el recuento de linfocitos to-tales debe superar los 1.500/mm3.

E. Preparación psicológica

1. Hay que considerar que la amputación es un paso en la recuperación, no un fracaso.

2. Hay que tener de antemano el plan para adaptar la prótesis lo antes posible y recuperar la funcio-nalidad.

3. El consejo preoperatorio debe incluir al paciente y a la familia.

4. Es bueno poner en contacto al paciente con gru-pos de apoyo a amputados.

F. Técnicas quirúrgicas

1. Consideraciones relativas a la sangre y los tejidos blandos.

a. Debe aplicarse un torniquete para minimizar la pérdida de sangre si no hay patología vascu-lar significativa.

b. Deben programarse los colgajos de tejidos blandos para permitir movilidad y sensibilidad de la piel.

c. Las líneas de tensión de los músculos deben equilibrarse sobre las articulaciones restantes.

2. Consideraciones relativas a los huesos.

a. El extremo del hueso debe biselarse para redu-cir la presión sobre la piel y posibilitar la máxi-ma capacidad del muñón para cargar peso.

b. Debe evitarse la denudación del periostio para preservar la viabilidad ósea y evitar la forma-ción de hueso heterotópico.

3. Procedimiento quirúrgico.

a. La miodesis es la sutura directa de la porción distal de un músculo al hueso o tendón, cu-briendo el extremo del hueso, para sacar el máximo partido de la fuerza del muñón.

b. Los nervios se seccionan proximal y profunda-mente para evitar neuromas dolorosos.

c. La herida quirúrgica se cierra con la mínima tensión y se deja un drenaje para descompri-mir los tejidos.

4. Tratamiento postoperatorio.



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5. Retropié.

a. Amputación de Chopart: se practica transver-salmente sobre las articulaciones mediotarsales.

• Conserva el astrágalo y el calcáneo.

• Puede quedar como secuela pie equino.

• Las fuerzas musculares se reequilibran elongando el tendón de Aquiles y reinser-tando los tendones del tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo a la cara an-terior del astrágalo.

b. Amputación de Boyd: combina la extirpación del astrágalo con una artrodesis calcaneoti-bial.

c. Amputación de Pirogoff: tras extirpar la por-ción distal del calcáneo se rota y se une a la tibia.

d. Ambos tipos de amputaciones, de Boyd y de Pirogoff, impiden el desplazamiento de la al-mohadilla del talón y proporcionan una super-ficie de apoyo posterior aceptable.

B. Desarticulación de tobillo (operación de Syme)

1. Consigue mejores resultados mecánicos que la amputación transtibial.

2. Procedimiento quirúrgico.

a. Se prefieren los colgajos posteriores largos a los sagitales.

b. Debe conservarse la mayor longitud posible de la diáfisis tibial.

c. El borde distal de la tibia se bisela y se practi-ca miodesis para proteger el extremo distal del muñón.

d. El muñón se recubre con la almohadilla del ta-lón y piel de la planta y se sutura la fascia.

3. El tratamiento postoperatorio incluye vendaje compresivo o yeso para evitar el edema, proteger la piel de la presión y prevenir la contractura en flexión de la rodilla.

C. Desarticulación de rodilla

1. Indicaciones.

a. Pacientes ambulatorios que no pueden some-terse a amputación transtibial.

b. Pacientes no ambulatorios.

2. Conserva la diáfisis femoral para conseguir buen equilibrio al sentarse.

3. La adaptación de prótesis es difícil, pues la bisa-gra de la rodilla está más baja que en la pierna contraria.

4. El miembro más largo es ventajoso para usar la prótesis.

la prótesis. Para evitarlos, lo mejor es modifi-car el diseño de la pieza de encaje de la prótesis y aliviar la presión sobre el quiste.

d. La hiperplasia verrugosa es una excrecencia de la piel que aparece en la zona distal del mu-ñón. Las causas son la falta de contacto distal y la menor eliminación de la queratina.

e. Las dermatitis de contacto están producidas por contacto con ácidos, álcalis o sustancias cáusticas y suelen deberse a eliminación insufi-ciente de los restos de detergentes en las próte-sis.

f. Las candidiasis y otras dermatofitosis se ma-nifiestan por descamación y prurito, con fre-cuencia en forma de vesículas en los bordes que van menguando hacia el centro. Las der-matofitosis se diagnostican con un preparado de hidróxido potásico y se tratan con fungos-táticos tópicos.

III. Niveles de amputación

A. Pies

1. Amputación del dedo gordo.

a. Debe respetarse la base de la falange proximal para preservar la fuerza impulsora al caminar.

b. Se realiza tenodesis del tendón del músculo fle-xor corto del dedo gordo para estabilizar los huesos sesamoideos.

2. Los demás dedos pueden amputarse por las ar-ticulaciones interfalángicas, las metatarsofalángi-cas o las propias falanges.

a. Pueden utilizarse colgajos laterolaterales o dorsoplantares.

b. Conviene respetar la base de la falange proxi-mal para aportar mejor estabilidad y fuerza impulsora.

3. Las amputaciones radiales (uno o más dedos del pie con parte del correspondiente metatarsiano) van mejor si se trata de los dedos externos. Los centrales tardan más en cicatrizar.

4. Las amputaciones transmetatarsianas pueden ha-cerse por los propios huesos metatarsianos o en las articulaciones tarsometatarsianas (articulacio-nes de Lisfranc).

a. Las osteotomías deben biselarse sobre la su-perficie plantar para evitar presionar sobre la piel.

b. Debe crearse un suave declive desde la zona interna a la externa del pie.

c. Para evitar el pie equino puede valorarse la elongación del tendón de Aquiles.



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B. Encaje: Receptáculo de unión entre el muñón y la prótesis; además de proteger el muñón, debe trans-mitir las fuerzas necesarias para andar y para estar de pie.

1. Encaje preparatorio (temporal).

a. El encaje preparatorio debe ajustarse varias veces según vaya estabilizándose el volumen del muñón.

b. Puede fabricarse a medida usando un molde de yeso del muñón como plantilla.

2. El encaje más usado en las prótesis para amputa-ción transtibial es el de apoyo en el tendón rotu-liano.

C. Mecanismo de sujeción

1. El acoplamiento de la prótesis al muñón se hace mediante correas, calzas, flejes, cuñas, almohadi-llas o combinación de varios de estos medios.

D. Amputación transfemoral

1. Suele practicarse dejando colgajos iguales ante-rior y posterior.

2. La estabilización muscular es fundamental (Figura 6).

3. Deben equilibrarse las fuerzas de abducción y fle-xión, incluso en pacientes que no caminan.

4. Si no se practica miodesis de los aductores, el fé-mur puede desplazarse a una posición subcutánea aunque la prótesis esté bien encajada.

E. Desarticulación de la cadera

1. Se practica raramente.

2. La deambulación con la prótesis gasta más ener-gías que el movimiento pendular con muletas.

3. Es preferible el abordaje lateral por las siguientes razones:

a. La anatomía es más familiar para los cirujanos ortopédicos.

b. La disección es más fácil.

c. Se topan con menos vasos perforantes.

d. El procedimiento es rápido y la pérdida de sangre mínima.

e. Se conserva la circulación femoral y glútea.

4. La mortalidad depende del proceso causal.

IV. Prótesis para extremidades inferiores

A. Aspectos generales

1. Las prótesis para las extremidades deben reunir los siguientes requisitos: confortables de llevar, fáciles de poner y quitar, livianas, duraderas, es-téticamente aceptables, funcionales y razonable-mente sencillas de mantener.

2. Avances importantes.

a. Materiales más livianos.

b. Diseños con “memoria” elástica (memoria de energía).

c. Diseño y tecnología de fabricación de los enca-jes con el muñón asistidos por ordenador.

d. Control mediante microprocesadores de las rodillas articuladas.

3. Componentes principales.

a. Encaje.

b. Mecanismo de suspensión.

c. Rodilla articulada.

d. Pilar.

e. Dispositivo distal.

Figura 6 A, La fotografía muestra una prótesis transfemoral con un microprocesador en la juntura de la rodilla. B, Radiografía posteroanterior que muestra el fémur en abducción encajado en una prótesis transfemoral.



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2. Hay dos tipos de ejes:

a. Monoeje con un gozne único y un solo punto de giro.

b. Policéntrico con multiples centros de rotación.

3. Se han aplicado controles por microprocesadores a las rodillas articuladas para los pacientes con amputaciones transfemorales (Figura 9).

a. El microprocesador modifica la resistencia de la rodilla artificial a la flexión o la extensión detectando la posición y la velocidad de la par-te de la prótesis correspondiente a la pantorri-lla respecto del muslo.

b. Las rodillas articuladas controladas por mi-croprocesadores actuales no aportan fuerza a la extensión activa de la rodilla, lo que ayu-daría realmente a los amputados a levantarse, subir escaleras y caminar.

c. Los nuevos microprocesadores de las “rodillas inteligentes” aportan mejor control para cami-nar a diferentes velocidades, bajar rampas y es-caleras y caminar sobre superficies irregulares.

E. Pilar: Simple tubo o cascarón que une el encaje con el dispositivo distal.

1. Los pilares han mejorado, desde simples cascaro-nes estáticos a dispositivos dinámicos que permi-ten rotación axial y absorben, acumulan y liberan la energía.

2. El pilar puede ser un exosqueleto (gomaspuma blanda que remeda el miembro natural con un

2. Los dos tipos de suspensión son la estándar por vacío y la suspensión siliconada.

a. Suspensión estándar: la pieza de encaje es rígi-da o semirrígida con la forma del muñón para permitir encajarlo dentro por vacío (Figura 7).

b. Suspensión con silicona: incluye un calcetín de silicona que se pone sobre el muñón para inser-tarlo en el encaje. La silicona forma una unión hermética que afianza la prótesis (Figura 8).

D. Rodilla articulada (si es precisa)

1. Las tres funciones principales son:

a. Soporte durante la fase de apoyo de la marcha.

b. Control más suave en la fase de oscilación.

c. Mantenimiento de la movilidad de la rodilla a la hora de sentarse y arrodillarse.

Figura 7 La fotografía muestra una prótesis transtibial con encaje estándar y tira de suspensión supracondílea.

Figura 8 La fotografía muestra una prótesis transfemoral con un sistema de suspensión de silicona.



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édica3. Nivel funcional 3: tiene la capacidad o posibilida-

des de caminar a distintas velocidades.

4. Nivel funcional 4: tiene la capacidad o posibilidades de usar la prótesis para actividades ambulatorias que sobrepasan el simple andar y exigen energía e ímpetu intensos o impactos fuertes.

H. Entrenamiento con las prótesis

1. Aspectos básicos del cuidado de las prótesis.

a. Cómo ponerlas y quitarlas.

b. Cómo inspeccionar el muñón a la busca de sig-nos de lesión cutánea; debe hacerse diariamente.

c. Cómo moverse con seguridad.

2. Adiestramiento: el objetivo es caminar con seguri-dad en cualquier terreno habitual sin más ayuda. Incluye las siguientes fases:

a. Cargar peso con la prótesis.

b. Caminar en llano con un andador u otro dis-positivo de ayuda.

c. Subir escaleras y andar por superficies irregu-lares y rampas.

cascarón duro laminado) o un endosqueleto (una pieza tubular metálica con un recubrimiento esté-tico).

F. Dispositivo distal: Normalmente es un pie, aunque hay otras variantes para deportes acuáticos u otras actividades.

1. Tobillo:

a. En el dispositivo distal suele incorporarse la función del tobillo.

b. Los tobillos articulados pueden ser útiles para tareas industriales pesadas y para el deporte, pero por su mayor peso requieren más energía y más fuerza en la extremidad para controlar este movimiento adicional.

2. Pie. El pie protésico tiene cinco funciones básicas: proporcionar una superficie estable para cargar el peso, absorber los choques, sustituir la función muscular perdida, remedar el movimiento natural y restaurar el aspecto estético.

a. Modelos que no recogen la energía.

• Montaje pie-tobillo tipo SACH (tobillo só-lido con talón blando): remeda la flexión plantar del tobillo y permite una marcha suave. Es una prótesis de bajo precio que precisa poco mantenimiento y es adecuada para pacientes sedentarios con amputación transtibial o transfemoral.

• Montaje monoeje: combina flexión plantar y flexión dorsal pasiva, lo que aumenta la estabilidad durante la fase de apoyo.

b. Modelos que recogen la energía.

• Montaje multieje: añade inversión, ever-sión y rotación a la flexión plantar y dor-sal; funciona bien en pisos irregulares y es una elección adecuada para pacientes con actividad física moderada.

• Prótesis con respuesta dinámica: este dis-positivo de la gamma tecnológica más alta lo usan jóvenes activos y atletas con amputaciones; se fabrica con materiales que almacenan la energía y ofrecen altas prestaciones para participar en deportes y correr.

G. Prescripción de las prótesis: Incluye el tipo de pró-tesis y sus componentes, teniendo en cuenta el nivel funcional del paciente.

1. Nivel funcional 1: tiene la capacidad o posibilida-des de usar una prótesis para moverse o andar por superficies lisas a cadencia fija.

2. Nivel funcional 2: tiene la capacidad o posibili-dades de caminar y superar barreras ambientales sencillas como curvas, escaleras o superficies irre-gulares.

Figura 9 La fotografía muestra una prótesis transfemoral con una rodilla articulada controlada por micro-procesador.



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• Recubrimiento insuficiente de las promi-nencias óseas con tejidos blandos.

• Muñón inestable por no haber realizado miodesis para equilibrar las tensiones muscu-lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-tores en la amputación transfemoral deja sin contrarrestar las fuerzas abductoras).

• Almohadilla de tejidos blandos en la zona distal del muñón insuficiente.

• Formación de un neuroma de localización superficial.

4. Marcha con prótesis: la capacidad de caminar con una prótesis está en relación con la calidad mecánica de la misma y con la fuerza residual del muñón. Ésta, a su vez, está en relación con la mo-vilidad pasiva de la articulación y con la potencia muscular.

a. Amputación transtibial.

• La necesidad de soportar el peso requiere alto grado de potencia muscular y de control.

• Las mayores demandas musculares se de-ben a insuficiente flexión de la rodilla y flexión dorsal del tobillo persistente de la prótesis.

• La contractura en flexión de la rodilla más allá de los 10° es el obstáculo principal para caminar con una prótesis transtibial.

b. Amputación transfemoral.

• El ejercicio de caminar es arduo en estos casos y requiere importante contribución funcional del tronco y del miembro sano.

• La función del muñón está impedida por la pérdida de la musculatura, la falta de contacto directo entre el muslo y la rodilla articulada protésica y las limitaciones in-herentes al pie protésico, que debe aportar a la vez flexibilidad sin perder estabilidad para el apoyo.

J. Gasto de energía al caminar con prótesis

1. El aumento del gasto energético es uno de los facto-res que pueden limitar la deambulación (Tabla 5).

2. Los pacientes con amputación de extremidad in-ferior que necesitan un andador o muletas gastan un 65% más energía para caminar que un indivi-duo normal.

3. Porcentajes de aumento del gasto energético se-gún el nivel de amputación:

a. Transtibial unilateral: del 10% al 20%.

b. Transtibial bilateral: del 20% al 40%.

c. Transfemoral unilateral: del 60% al 70%.

d. Transfemoral bilateral: del 200%.

I. Problemas con el uso de las prótesis

1. Síndrome de estrangulación.

a. Se debe a la obstrucción del retorno venoso cuando el encaje está demasiado ceñido sobre el muñón. Si se da esta circunstancia y hay un espacio vacío debajo del muñón, éste se va hinchando para ocuparlo.

b. En este síndrome agudo la piel está enrojecida e indurada, con aspecto de piel de naranja y poros prominentes.

c. Si no se elimina la constricción, puede haber lesiones cutáneas crónicas con depósitos de hemosiderina y úlceras venosas de estasis.

2. Problemas dermatológicos.

a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra-dica en el forro o los calcetines del mecanismo de suspensión; menos probable es el propio encaje. El tratamiento consiste en eliminar el componente responsable y pomadas de difen-hidramina o corticosteroides.

b. Quistes e hipersudoración: pueden ser señal de que las fuerzas de tensión son excesivas y de que los componentes no están bien ajustados.

c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en masaje y lubricación de la zona para conseguir buena cicatrización sin pliegues ni adherencias.

3. Muñón doloroso.

a. Posibles causas de dolor relacionado con las prótesis:

• Excesiva presión sobre prominencias óseas anatómicas u osificaciones ectópicas.

• Fricción entre la piel y el encaje por ajuste inadecuado.

b. Posibles causas de dolor relacionado con el muñón:

Tabla 5

Gasto metabólico de la deambulación según nivel y causa de la amputaciónAmputación Gasto metabólico

Syme Aumenta un 15%

Transtibial por traumatismo Aumenta un 25%

Transtibial vascular Aumenta un 40%

Transfemoral por traumatismo Aumenta un 68%

Transfemoral vascular Aumenta un 100%Reproducida de Munin MC, Galang GF: Limb amputación and prosthetic rehabilitation, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Aca-demy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p. 652. Data from Czerniecki JM: Rehabilitation in limb deficiency: Gait and motion analysis. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:S3-S8.



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• La consulta con un equipo o centro espe-cializado en la patología de la mano ayuda a decidir si está indicada la reimplantación. El objetivo es el traslado inmediato si se juzga pertinente la reimplantación.

d. Manejo inicial de la parte amputada.

• La parte amputada no debe introducirse directamente en hielo; la exposición direc-ta al hielo o al agua helada puede lesionar los tejidos.

• La parte amputada debe envolverse en una gasa húmeda y colocarse en una bolsa de plástico con hielo.

e. Tratamiento preoperatorio de la reimplanta-ción.

• El paciente debe permanecer en ayunas.

• Deben administrarse profilaxis antitetáni-ca, antibióticos y fluidoterapia según los protocolos.

• Deben tratarse igualmente otras situacio-nes clínicas serias.

• Hay que solicitar radiografías del muñón y de la parte amputada.

• Deben reducirse al mínimo los retrasos; la probabilidad de reimplantación con éxito dis-minuye si hay isquemia tisular prolongada.

f. Contraindicaciones para la reimplantación.

• La reimplantación de un solo dedo puede acabar en un apéndice rígido, molesto y afuncional. Casi siempre es más útil la re-sección radial.

• También reduce las posibilidades de éxito la reimplantación tras lesiones a múltiples niveles, aplastamientos y heridas con alta contaminación evidente.

• En pacientes con factores o características de las lesiones que contraindiquen la reim-plantación de un solo dedo (p. ej., edad avanzada, diabetes, tabaquismo), está indi-cada la revisión de la amputación.

• Las amputaciones de la zona distal del pul-gar o los demás dedos pueden recortarse y suturarse primariamente.

B. Amputación quirúrgica

1. Indicaciones: la pérdida irreparable del aporte sanguíneo o lesiones tisulares irreversibles son las únicas indicaciones de amputación de extre-midades inferiores, con independencia de otras circunstancias:

a. Compromiso u oclusión vascular: las circuns-tancias de presentación pueden ser muy dife-rentes según la etiología.

4. El consumo energético en realidad es menor con una prótesis transtibial que andar con muletas. Caminar con una prótesis transfemoral gasta más energía, por lo que cuenta también el estado car-diopulmonar del paciente.

K. Cuidados durante el primer año tras la amputación

1. El muñón debe estar cicatrizado del todo antes de adaptar la prótesis definitiva.

2. Las prótesis provisionales permiten esperar a que el muñón cicatrice y se retraiga.

3. El cirujano debe resistirse a solicitar la fabrica-ción de las prótesis definitivas demasiado pronto.

4. Hay que solucionar la irritación y el dolor; casi siempre la solución pasa por aumentar el número de capas de protección entre el muñón y el encaje.

5. En último extremo, el objetivo en el primer año es conseguir un muñón “maduro” sin contracturas ni lesiones cutáneas al que pueda acoplarse una prótesis del tipo adecuado a la capacidad funcio-nal del paciente.

V. Amputaciones de miembros superiores

A. Amputación traumática

1. Aspectos generales.

a. El tratamiento inicial de las amputaciones traumáticas suele quedar al cargo de centros que carecen de la experiencia para reimplantar los miembros amputados o tratar adecuada-mente al paciente que las ha sufrido.

b. Los profesionales involucrados en el trata-miento agudo deben conocer las indicaciones de reimplantación y tratar adecuadamente al paciente, el muñón y la parte del cuerpo am-putada.

2. Reimplantación.

a. Indicaciones: la decisión de reimplantar de-pende de factores relacionados con el paciente (edad, enfermedades asociadas) y del estado del muñón y la parte amputada.

b. Reimplantaciones comunes: las reimplanta-ciones más frecuentes son el pulgar, múltiples dedos en adultos y cualquier dedo amputado en niños.

c. Tratamiento inicial tras el traumatismo.

• Estabilización del paciente y evaluación de otras circunstancias que pueden ser más graves que la propia amputación.

• Las lesiones letales siempre deben tener primacía sobre la amputación o la reim-plantación.



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serciones naturales para conservar el movi-miento de la muñeca.

c. Desarticulación de la muñeca.

• Indicaciones: es la técnica de elección en niños, pues conserva las epífisis distales de cúbito y radio. También facilita un brazo de palanca más largo, tanto en niños como en adultos.

• Ventaja: al conservarse la articulación ra-diocubital distal, no se pierde la pronosu-pinación.

• Técnica quirúrgica: la prominencia de la apófisis estiloides debe limarse. El rebor-de radial debe conservarse para mejorar la suspensión de la prótesis.

d. Amputación transradial (por debajo del codo).

• Ventajas: pese a la resección de la articula-ción radiocubital distal, se conserva cierto grado de pronosupinación.

• Técnica quirúrgica: la amputación entre los tercios distal y medio del antebrazo es un compromiso adecuado entre la longitud fun-cional aceptable y la cicatrización adecuada de las heridas. Si no es posible la amputación a este nivel, es preferible dejar un muñón más corto que hacer una amputación transhume-ral. Se recomienda desinsertar el tendón bici-pital y reinsertarlo proximalmente al cúbito a una distancia aproximada a su postura en reposo para facilitar el anclaje de la prótesis. Si se reinserta más distalmente quedará una contractura en flexión del codo.

e. Amputación transhumeral (por encima del codo).

• Debe conservarse la mayor cantidad posi-ble de hueso que pueda cubrirse con tejidos blandos. Aunque no pueda conseguirse una longitud funcional, conservar la cabeza del húmero mejora el contorno y el aspecto es-tético del hombro.

• Las miodesis ayudan a mantener la fuerza de bíceps y tríceps, el control de la prótesis y las señales mioeléctricas.

f. Desarticulación del hombro.

• Indicaciones: raramente se practica, sólo en casos de cáncer o traumatismos graves.

• Desventaja: se pierde el contorno normal del hombro y ello dificulta encontrar ropa que caiga bien.

• Consideraciones quirúrgicas: debe intentar salvarse la cabeza del húmero para mejorar en lo que cabe el contorno del hombro.

C. Tratamiento postoperatorio en las amputaciones de miembros superiores

b. Traumatismos: la mayoría de las veces hay gran avulsión tisular y componentes de aplas-tamiento.

c. Lesiones térmicas y por congelación: raramente requieren amputación por encima de la mano.

d. Síndromes compartimentales descuidados.

e. Sepsis: pueden ser necesarias amputaciones para cortar infecciones incontroladas.

f. Tumores malignos.

2. Incidencia.

a. Las estimaciones publicadas de la incidencia anual de amputaciones de extremidades superio-res en Estados Unidos son muy variables, entre 20.000 y 30.000 nuevas amputaciones por año.

b. Prevalencia: El número de amputados de cual-quier tipo en Estados Unidos es de 350.000 a 1.000.000.

3. Objetivos de las intervenciones de amputación de miembros superiores.

a. Conservar una longitud funcional.

b. Recubrimiento cutáneo y de tejidos blandos permanente.

c. Preservación de la sensibilidad útil.

d. Prevención de neuromas sintomáticos.

e. Prevención de contracturas articulares adya-centes.

f. Reducción de la morbilidad a corto plazo.

g. Ajuste precoz de la prótesis.

h. Rápido retorno al trabajo y a las actividades recreativas.

4. Niveles de amputación.

a. Resección radial: la resección de un dedo (p. ej., el índice o el meñique) puede ser preferible a la reimplantación si el resultado va a ser un dedo rígido, inútil o dolorido.

b. Amputación transcarpiana.

• Ventajas: preserva la pronosupinación del antebrazo y la reducción de la flexoextensión de la muñeca; el brazo largo de palanca faci-lita la implantación de prótesis y su potencia.

• Desventaja: la adaptación de una prótesis es más difícil en la amputación transcarpia-na que en la desarticulación de la muñeca.

• Técnica quirúrgica: se crean un colgajo pal-mar largo y otro dorsal la mitad de corto. Se seccionan transversalmente los tendo-nes flexores y extensores de los dedos. Los flexores y extensores de la muñeca se fijan al carpo restante en la dirección de sus in-



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a. Ventajas: costo y peso moderados, más dura-deras, alto grado de respuesta sensible.

b. Desventajas: menos estéticas que las mioeléc-tricas; requieren mayor capacidad de movi-miento.

2. En las prótesis mioeléctricas, la activación y control tiene como origen una señal electromiográfica proce-dente de unos electrodos superficiales en los múscu-los del muñón que se envían a un motor eléctrico.

a. Ventajas: mejoran la función proximal, apa-riencia estética mejor.

b. Desventajas: pesadas y caras, menos sensación táctil, mantenimiento más complejo.

c. Tipos de unidades mioeléctricas.

• Las bielectrodo usan electrodos separados para la flexión y la extensión.

• Las monoelectrodo usan un solo electrodo para la flexión y la extensión. El paciente aplica contracciones musculares de dife-rentes potencias para conseguir la flexión y la extensión (las más intensas abren el dis-positivo y las más débiles lo cierran).

C. Características de las prótesis según el nivel de ampu-tación

1. Transradial.

a. Gancho de apertura voluntaria.

b. Unidad de muñeca.

c. Encaje laminado bicapa de plástico.

d. Gozne flexible para el codo con un cable de control sencillo.

e. Manguito para bíceps o tríceps.

f. Arnés en forma de ocho.

2. Transhumeral.

a. Similar a la transradial, con algunas diferen-cias.

b. Sustituye el codo con cierre interno por un gozne flexible.

c. Cable de control doble en lugar de sencillo.

d. No tiene manguito para bíceps ni tríceps.

D. Componentes

1. Dispositivo terminal (función prensil).

a. Pasivos.

• Ventajas: excelente apariencia estética; los avances en materiales y diseño han conse-guido prótesis virtualmente indistinguibles de la mano natural.

• Desventajas: son menos funcionales y más caros que los dispositivos activos.

1. Se aplican vendajes compresivos suaves.

2. Para evitar el edema pueden usarse vendas elásti-cas.

3. Los drenajes, si se dejan, se retiran a las 24-48 ho-ras.

4. Si no hay contraindicaciones, deben administrarse anticoagulantes como profilaxis de la trombosis venosa profunda.

5. Para evitar contracturas se comienza enseguida con movimientos activos de hombro, codo y muñeca.

D. Adaptación inmediata o precoz de las prótesis

1. Entre las ventajas están: hay menos edema, dolor postoperatorio y síndrome del miembro fantasma; se acelera la cicatrización de las heridas; se facilita la rehabilitación; se acorta la estancia en el hospital.

2. Estos beneficios son menos evidentes en las ampu-taciones por encima del codo.

VI. Prótesis para extremidades superiores

A. Aspectos generales

1. Terminología.

a. Desahogo: concavidad en el encaje diseñada para albergar prominencias óseas sensibles a la presión.

b. Refuerzo: convexidad diseñada para zonas que soportan altas presiones.

c. Dispositivo terminal: la parte más distal de la prótesis que se usa para la tarea asignada (como la mano).

d. Miodesis: sutura directa del músculo o tendón al hueso.

e. Mioplastia: sutura del músculo al periostio.

f. Prensil: diseñado para hacer la función de prensión (pinza).

2. Consideraciones para las prótesis en extremida-des superiores.

a. Nivel de amputación.

b. Función que se pretende de la prótesis.

c. Función cognitiva del paciente.

d. Actividad laboral del paciente (oficina o traba-jo manual).

e. Aficiones del paciente.

f. Importancia estética de la prótesis.

g. Capacidad económica del paciente.

B. Tipos de prótesis para extremidades superiores

1. Prótesis convencionales voluntarias.



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e. Mecanismos terminales.

• Apertura voluntaria.

0 El dispositivo está cerrado en reposo.

0 Más usado que el de cierre voluntario.

0 Los músculos proximales se usan para abrir el gancho superando la resistencia de los cables o las bandas de goma.

0 La relajación de los músculos proxima-les permite al dispositivo cerrarse sobre el objeto que se desea coger.

0 En los dispositivos mioeléctricos, el mo-tor eléctrico se activa con la contracción de los músculos proximales.

• Cierre voluntario.

0 El dispositivo está abierto en reposo.

0 El paciente usa la fuerza residual de los músculos flexores del antebrazo para coger el objeto deseado.

0 Es más pesado y dura menos que los mecanismos de apertura voluntaria.

2. Unidades de muñeca.

a. Desconexión rápida: permite cambiar fácil-mente a dispositivos terminales para funciones especializadas.

b. Con bloqueo: impide la rotación durante la prensión y al subir pesos.

c. Flexoras: en el paciente con amputaciones bi-laterales de brazos puede colocarse una unidad de flexion sobre el muñón más largo (indepen-dientemente de si antes era zurdo o diestro) para permitir actividades centradas hacia la línea media como afeitarse o abrocharse los botones.

3. Unidades de codo: se eligen en función del nivel de amputación y de la función residual.

a. Bisagra rígida: si el paciente no puede hacer una pronosupinación adecuada pero conserva flexión del codo, como sucede en la amputa-ción transradial corta, este tipo de prótesis aporta más estabilidad.

b. Bisagra flexible: esta prótesis funcionan bien en los pacientes que tienen pronosupinación y flexoextensión del codo voluntarias adecua-das, como en la desarticulación de muñeca o una amputación transradial larga.

4. Prótesis para amputaciones en la zona del hom-bro.

a. Cuando se necesita amputación a nivel del hombro o completa de brazo, escápula y claví-cula es muy difícil restablecer un funcionalis-mo adecuado por el peso de los elementos de

b. Activos.

• Más funcionales que estéticos.

• Se dividen en dos categorías: gancho y mano protésica con cables y dispositivos mioeléctricos.

c. Sistemas de agarre. Hay cinco tipos:

• De precisión (de tenaza).

• Trípode (gancho palmar, prensión tridigital).

• Prensión lateral (llave).

• Gancho con potencia (para llevar maletines).

• Gancho esférico (girar el pomo de una puerta).

d. Consideraciones a la hora de elegir el disposi-tivo terminal.

• Prótesis con apariencia de mano natural.

0 Compuestas de pulgar, índice y medio.

0 El pulgar está en oposición a los otros dos dedos para permitir prensión palmar.

0 Los dedos están acoplados en una uni-dad y el pulgar en un plano perpendicu-lar al eje de los otros.

0 Puede recubrirse con un guante de sili-cona que remeda el color de la mano.

0 Es el dispositivo más adecuado para trabajos de oficina.

• Prótesis prensiles que no se asemejan a una mano.

0 Ganchos o doble pinza con superficies paralelas.

0 Adecuadas para trabajos que exigen alta fuerza prensil.

0 Pueden dotarse de mecanismos de libe-ración rápida para tareas laborales o recreativas concretas.

0 Suelen usarse en entornos que requieren trabajo físico.

• Dispositivos mioeléctricos con batería externa.

0 Utilizan sensores de fuerza.

0 Algunos no necesitan arneses de sus-pensión.

0 Aportan más fuerza prensil.

0 Sólo puden usarse en ambientes libres de polvo, suciedad, agua, grasa o disol-ventes.

• Muchos amputados de extremidad supe-rior disponen de dos prótesis, una volun-taria y otra mioeléctrica, para según qué actividades.



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2. Muñón doloroso.

a. Posibles causas de dolor relacionado con las prótesis:

• Excesiva presión sobre prominencias óseas anatómicas u osificaciones ectópicas.

• Fricción entre la piel y el encaje por ajuste inadecuado.

b. Posibles causas de dolor relacionado con el muñón:

• Recubrimiento insuficiente de las promi-nencias óseas con tejidos blandos.

• Muñón inestable por no haber realizado miodesis para equilibrar las tensiones muscu-lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-tores en la amputación transfemoral deja sin contrarrestar las fuerzas abductoras).

• Almohadilla de tejidos blandos en la zona distal del muñón insuficiente.

• Formación de un neuroma de localización superficial.

la prótesis y la mayor energía necesaria para moverla.

b. No son pocos los pacientes que por esta razón eligen prótesis puramente estéticas para mejo-rar la imagen y poderse poner ropa.

E. Problemas de las prótesis de miembros superiores

1. Problemas dermatológicos.

a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra-dica en el forro o en el mecanismo de suspen-sión; menos probable es el propio encaje. El tratamiento consiste en eliminar el componen-te responsable y pomadas de difenhidramina o corticosteroides.

b. Quistes e hipersudoración: pueden ser una indicación de que las fuerzas de tensión son excesivas y de que los componentes no están bien ajustados.

c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en masaje y lubricación de la zona para conseguir una buena cicatrización sin pliegues ni adhe-rencias.

Puntos clave a recordar

1. Las OTP articuladas permiten una marcha más natural y se acomodan mejor a la flexión plantar y la flexión dorsal. Pueden diseñarse para aportar estabilidad al apoyo terminal y ayudar a la flexión dorsal levantando los dedos durante la fase de osci-lación.

2. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o debilidad del cuádriceps para mantener la estabilidad de la rodilla y evitar desvíos en valgo o en varo o rodilla recurvada.

3. Las articulaciones mecánicas de la rodilla permiten movimientos en varios planos durante la flexión y la extensión y reducen las fuerzas en las zonas de contacto; son útiles para pacientes con artrosis de rodilla.

4. La amputación de extremidades inferiores es un procedimiento reconstructivo diseñado para preser-var la longitud del miembro y la potencia muscular y equilibrar las fuerzas de tensión de los músculos que quedan para conseguir un muñón estable.

5. Características de la cicatrización de las heridas: el índice tobillo-brazo de más de 0,45 se correlaciona con un 90% de posibilidades de cicatrización; la presión arterial sistólica en el dedo gordo mínima requerida para la cicatrización distal es 55 mmHg; se precisa una pO2 transcutánea > 35 mmHg para la cicatrización de las heridas; el estado de nutrición y la inmunocompetencia se aseveran mediante el recuento de linfocitos totales de más de 1.500/mm3 y la albúmina en sangre de 3 g/dl o mayor.

6. Los principales avances en las prótesis para las extremi-dades inferiores incluyen: a) materiales más ligeros; b) diseños con “memoria” elástica (memoria de ener-gía); c) diseño y tecnología de fabricación de los encajes con el muñón asistidos por ordenador, y d) control mediante microprocesadores de las rodillas articuladas.

7. Aumentos del gasto energético (porcentaje sobre el normal) causados por las amputaciones: transtibial unilateral, 10% a 20%; transtibial bilateral, 20% a 40%; transfemoral unilateral, 60% a 70%; transfe-moral bilateral, más del 200%.

8. Tratamiento preoperatorio de la reimplantación: deben tratarse las situaciones clínicas serias; hay que solicitar radiografías del muñón y de la parte ampu-tada; el paciente debe permanecer en ayunas, y de-ben administrarse según los protocolos la profilaxis antitetánica, antibióticos y fluidoterapia. La parte amputada debe envolverse en una gasa húmeda y colocarse en una bolsa de plástico con hielo.

9. Los objetivos de las intervenciones de amputación de miembros superiores incluyen conservación de la longitud funcional, recubrimiento cutáneo y de tejidos blandos permanente, preservación de la sensibilidad útil, prevención de neuromas sintomáti-cos, prevención de contracturas articulares adyacen-tes, reducción de la morbilidad a corto plazo, ajuste precoz de la prótesis y rápido retorno al trabajo y a las actividades recreativas.

10. Para las prótesis de mano suele preferirse el meca-nismo de apertura voluntaria.


AAOS Comprehensive Orthopaedic Review II © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons 212

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Capítulo 18 Ortesis, amputaciones y prótesis · del pie en la posición de corrección manual...

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