CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARÍNGEO

María Cecilia Rodríguez Rosales 7 “A”

65% de los casos de diagnostica en etapas avanzadas.

ANATOMÍA

1. Músculo orbicular de la boca,

2. Músculo mentoniano,

3. Músculo depresor del ángulo bucal,

4. Músculo risorio,

5. Músculo cigomático mayor

6. Músculo elevador del labio superior.

LABIOS

PLIEGUES CUTANEOSREVESTIDOS DE PIEL Y MUCOSA SE ALOJA EL MUSCULO ORBICULAR DE LOS LABIOS ZONA DE TRANSITO ENTRE PIEL Y MUCOSA ROJO DE LOS LABIOS

TUBERCULO LABIAL SUPERIOR

COMISURA DE LOS LABIOSHENDIDURA BUCAL

SURCO MENTOLABIAL

ANGULO BUCAL

LABIOS

PIEL Y MUSCULATURA EXTIRPADAGLANDULAS DE LOS LABIOS Y MEJLLAS

CORTE TRANSVERSAL DEL LABIO SUPERIOR

DIENTES

PROCESO DE MASTICACION DE ALIMENTOS SOLIDOS –MEJORAN CIRCULACION A LA PULPA

ALVEOLOSMAXILAR SUPERIOR Y MANDIBULAREVESTIDOS DE PERIOSTIO

ENCIASTEJIDO CONJUNTIVO DENSO - MUCOSA

DIENTESDIENTES DECIDUOS20 EN TOTAL 10 CADA MANDIBULA4 INCICIVOS, 2 CANINOS , 4 MOLARES

ESQUELETO FACIAL NIÑO 5 AÑOS

PISO DE BOCA

ESTA FORMADO POR LA LENGUA Y LA REGION SUBLINGUAL

LENGUA FORMADA POR 17 MUSCULOS: SOLO UNO IMPAR

(LINGUAL SUPERIOR) Y 8 PARES: GENIOGLOSO, HIOGLOSO,

ESTILOGLOSO, PALATOGLOSO, AMIGDALOGLOSO, LINGUAL

INFERIOR , FARINGOGLOSO Y TRANSVERSO

REGION SUBLINGUAL PRESENTA LINEA MEDIA EL FRENILLO

A CADA LADO EL ORIFICIO CONDUCTO WHARTON, CONDUCTOS

DE LA GLANDULA SUBLINGUAL, CARUNCULAS SUBLINGUALES

ESPACIO SUBLINGUAL DELIMITADO ENTRE LA MUCOSA Y

EL PLANO PROFUNDO DE LOS MUSCULOS GENIOGLOSOS

LENGUAFORMADA POR MUSCULOS FIJADA AL PISO DE LA BOCAFORRADA´POR LA TUNICA MUCOSA LINGUAL

VALECULA EPIGLOTICA

DORSO LINGUIAL

AGUJERO CIEGO

AMIGDALA LINGUAL

PLIEGUEGLOSEPIGLOTICOMEDIO

AMIGDALA PALATINA

PAPILAS CALICIFORMES

PAPILAS CONIDAS

PAPILAS LENTICULARES PAPILAS FUNGIFORMES

PAPILAS FILIFORMES

PAPILAS FOLIACEAS

LABIO

•Compuesto por el musculo orbicular de los labios,

•Delimitado por el vermellón con el borde de la piel

•ARTERIA LABIALIrrigación•Nervio craneal 5Inervación•Niveles I y IIDrenaje linfático

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

Lesiones premalignas: Leucoplaquia.Eritroplaquia.Hiperplasia verrugosa.

*Coexisten con displasia leve, moderada, grave eh incluso tumor invasor.

El riesgo de degeneración es proporcional a la intensidad de la displasia

subyacente.“Varia de forma amplia”.

Diagnostico de Leucoplaquia y Eritroplaquia:

Placas blancas, rojas o mixtas que no se eliminan al frotarlas con un abatelenguas.Ni explicarse por un trauma o infección evidente.

En la eritroplaquia el riesgo podría ser mayor.

Diagnostico de hiperplasia verrugosa.

Lesión plana, un poco elevada y de superficie rugosa que puede dar lugar a carcinomas verrugos.

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

2002. Registro Histopatológico de las Neoplasias en México.

108 064 neoplasias malignas.

820 casos de cáncer de cavidad bucal.

147 de bucofaringe.

1% del 100%.

Del 1%:75% de la cavidad bucal.25% de bucofaringe

Aunque la tasas de mortalidad es pequeña al analizar el fenómeno de forma aislada, la letalidad es alta.

1 de cada 2 afectados muere.

Padecimiento más frecuente del tracto aéreo digestivo superior.

En la región de cabeza y cuello.

Solo superan el cáncer de piel y tiroides.

Máxima frecuencia: 50 -70 años de edad (prom.60 años).

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 90%de los efectos del tabaco y el

alcohol.Riesgo guarda relación con la intensidad de la exposición (15 veces).

89% de los varones con cáncer bucal fuman.22% de las mujeres fuman.Deben estar involucrados otros factores en su etiología.

Evidencia epidemiológica VPH tipo 16. Ubicada en la amigada

palatina en la base de la lengua.

El cual sería menos diferenciado pero respondería mejor al tratamiento con radiaciones.

Radiaciones ultravioleta B. Factor primordial en cáncer de labio.

PATOGÉNESIS

Carcinogénesis.

Alteración de las funciones normales:Oncogenes.Genes supresores.

Producción incrementada de:Factores de crecimiento (EGF).Receptor de superficie celular (rEGF).

Señalización intercelular.Producción de factores de trascripción.

Tumor inducido por VPH:A través de E-6, el VPH es capaz de inactivar el p-53.

Tumor inducido por tabaquismo:Producen mutaciones de p-53.

Perdida de la actividad supresora de tumores.

Producción de fenotipo capaz de:

1. Proliferación incrementada.2. Perdida de cohesión celular.3. Capacidad de infiltrar tejidos

adyacentes y diseminarse.

Otras:

Susceptibilidad del huésped a carcinógenos.

Diferencias de su metabolismo.

Alteraciones inmunitarias.

Cavidad bucal:

65% carcinoma epidermoide.08% carcinoma mucoepidermoides.08% carcinomas adenoideoquísticos.02% adenocarcinomas.27% tumores mixtos.

Frecuencia relativa del linfoma es mayor en la amígdala aunque el carcinoma epidermoides es el más frecuente.

Tumores en la bucofaringe:

Menos diferenciados.Exhiben mayor capacidad metastásica.

PATRONES DE DISEMINACIÓN.

Carcinomas.

Se caracterizan por su agresión locoregional.

Crecen, invaden y destruyen estructuras locales y adyacentes como mandíbula e incluso en la base del cráneo.

Suelen diseminarse por vía linfática.

Tumor Ganglios Nivelcavidad bucal Submentonianos.

Submaxilares.Yugulodigástricos.Yugulares medios.

IIIIII

Bucofaringe Yugulares (altos medios eh inferiores).*retrofaríngeos.

IIIIIIV

*Cuando los tumores comprometen la línea media, metatizan a ambos lados del cuello, sobre todo si hay tumores en la base de la lengua.

Las metástasis a distancia son raras.

Pero con frecuencia se asocian con tumores avanzados y recurrentes (15-20%).

Los órganos más afectados son pulmón, hígado y hueso.

Por lo general, el paciente muere a causa de los efectos de una enfermedad locoregional descontrolada, es decir, por sangrado oh inanición.

CARCINOGÉNESIS EN CAMPO

CARCINOGÉNESIS EN CAMPO

Es frecuente que los pacientes desarrollen otros tumores primarios.

Ocurren en forma sincrónica o metacrónica (dentro de los 6 meses del diagnóstico del tumor índice o después).

A razón de 3 a 7% al año.

Si el tumor índice se ubica en la cavidad: Bucal y bucofaringe.

Resulta más probable que los segundos tumores primarios.

Aparezcan en los mismos sitios. Aunque no son raros en esófago y

pulmón.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Parte móvil de la lengua.

La encía. Labio. Piso de la boca.

Paladar duro. Mucosa bucal. Finalmente el

trígono retromolar.

Cavidad bucal los sitios más afectados

Manifestaciones clínicas

Mayor frecuencia de afectación

Parte móvil de la lengua

Bordes laterales

Bucofaringe Base de la lengua, la fosa amigdalina, el paladar blando y la pared posterior.

Tumor Porcentaje Tamaño

cavidad bucal65% más de 4cm

6% menor de 2cm

Tumor % Genero Etapa

Cavidad bucal + adenopatía

62% Varones 65% padece etapas II y IV.

Cervicales palpables a la exploración clínica.

53% Mujeres

En etapas tempranas, los carcinomas se caracterizan por síntomas vagos y síntomas útiles (lesiones premalignas).

Lesiones invasoras, la manifestación más común es una lesión que comienza por ser superficial y pequeña, pero que evoluciona a una lesión exofítica o ulcerada eh infiltrarte.

El dolor es poco común y cuando está presente representa un pronóstico pobre pues se relaciona con diseminación perineural.

En tumores avanzados

En especial cuando están ubicados.

Bucofaringe puede existir dolor local.

Los síntomas más comunes son:

Otalgia. Trismos. Onicofagia. Disfagia. Hemorragia.

Inmovilidad disminuida de la lengua.

Perdida dentaria. Linfadenopatías

cervical. Formación de

fístulas.

ESCRUTINIO

Aunque no existen programas .

La exploración de la cavidad oral y la bucofaringe deben ser parte de cada exploración física por cualquier razón.

En particular, cuando se examina a personas fumadoras.

Pues el diagnóstico temprano abate la mortalidad.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD

El diagnostico se deberá de establecer de manera precoz debido a la accesibilidad a estos sitios.

Cualquier lesión que persista más de 2 semanas.

Sospecha en especial entre individuos con factores de riesgo.

Cuidadosa inspección simple y armada de la totalidad del tracto aerodigestivo superior.

Palpación de la cavidad bucal, bucofaringe y el cuello.

Datos indirectos de zonas comprometidas con la enfermedad son la movilidad disminuida de la lengua y los trismos.

Biopsias de cualquier lesión sospechosa.

Incluso en las de leucoplaquia y eritroplaquia.

Si son muy extensas se recurre a tinciones supravitales para dirigir la biopsia.

Sospecha fundada, los estudios deben evaluar, el estado nutricional y las afecciones concurrentes.

Radiografía de tórax, pruebas de función hepática y determinación de calcio y fosforo, elementos importantes.

En presencia de una enfermedad avanzada o recurrente.

Tomografía por computadora del macizo facial y el cuello con medio de contraste

Indicada de manera particular en cazos con probable.

Invasión mandibular. Con excepción de tumores

pequeños. Superficiales.Accesibles.

Resonancia magnética nuclear

En los tumores avanzados.

(incluye los mandibulares).

Evalúa base de la lengua.

La parte posterior del piso de la boca.

La región tonsilar.

La pared faríngea posterior,

Tumores de difícil acceso

Invasión incipiente de la mandíbula

Se evalúa con más exactitud con la TC

En especial si el tumor primario se ubica en el piso de la boca o la encía.

Existe invasión del canal medular, la IRM señala su extensión con más precisión.

Estos estudios también contribuyen a la evaluación del cuello

TC, una adenopatía con centro hipodenso.

Por lo regular es de origen neoplásico.

Los ganglios mayores de 15mm también son sospechosos.

La laringoscopia, esofagoscopia y broncoscopia Reconocen tumores sincrónicos. Que ocurren entre 10 y 15% de los

casos.

Con los datos de los estudios se puede diseñar el tratamiento.

Aunque su impacto en la mortalidad es menor.

ESTATIFICACIÓN

ESTATIFICACIÓN

El sistema de la AJCC-UICC es clínico, pero considera estudios de imagen.

En este caso, la categoría y etapa se distingue mediante el prefijo /-c/ y solo se aplica a carcinomas, incluido los derivados de glándulas salivales menores.

La categoría y etapa también tiene una contrapartida patológica que se asigna una vez que se cuenta con el estudio histopatológico y se distinguen a través del prefijo /-p/.

La etapa permite referir y compara resultados, emitir pronósticos y guiar el tratamiento.

Estatificación de los tumores de la cavidad bucal y bucofaringe.

Tumor primario

Tx El tumor primario no puede evaluarse.

T0 No existe evidencia del tumor primario.

T1 El tumor primario mide menos de 2cm en su máxima dimensión.

T2 El tumor primario mide más de 2cm pero menos de 4 en su máxima dimensión.

T3 El tumor mide más de 4cm en su máxima dimensión.

T4 (Labio) el tumor invade estructuras adyacentes (p. Ej., a través de la cortical del hueso el nervio alveolar inferior, el piso de la boca la piel de la cara como la barbilla y la nariz).

T4a (Cavidad bucal) el tumor invade estructuras adyacentes (p. EJ., a través de la cortical del hueso hacia la musculatura extrínseca de la lengua, geniogloso, hiogloso, palatogloso, estilogloso; el seno maxilar o la piel de la cara).

T4b (Cavidad bucal) el tumor invade el espacio masticador, las laminas pterigoideas, la base del cráneo o envuelve la carótida interna.

T4a (Bucofaríngea) el tumor invade la laringe los músculos extrínsecos, el pterigoideo medial, el paladar duro o la mandíbula.

T4b (Bucofaríngea) el tumor invade la pared del músculo pterigoideo lateral, las laminas pterigoideas, la pared lateral de la Hasofaringe, la base del cráneo o envuelve la carótida.

Extensión ganglionar

Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.

N0 No existen metástasis ganglionares regionales.N1

Existe metástasis a un ganglio lpsolateral de 3cm o menos en su mayor dimensión.

N2 Metástasis a un ganglio ipsolateral lateral de más de 3cm pero no más de 6cm y en su mayor dimensión o existen múltiples ganglios psolaterales menores de 6cm en su máxima dimensión o en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6cm en su máxima dimensión.

N2a Metástasis a un ganglio ipsolateral mayor de 3cm, pero no más de 6cm en su máxima dimensión.

N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales, ninguno mayor de 6cm en su máxima dimensión.

N2c Metástasis en ganglios bilaterales, ninguno mayor de 6cm en su máxima dimensión.

N3 Metástasis a un ganglio de más de 6cm en su máxima dimensión.

MetástasisM0 No existe evidencia de metátesis a distancia.M1 Existe metástasis a distancia.

Etapas clínicas

Etapa 0 Tis N0 Mo.Etapa l T1 N0 M0.Etapa ll T2 N0 M0.Etapa lll T3 N0 M0.

T1 N1 M0.T2 N1 M0.T3 N1 M0.

Etapas clínicas

Etapa lVa T4a N0 M0.T4a N1 M0.T1 N2 M0.T2 N2 M0.T3 N2 M0.T4a N2 M0.

Etapa IVb cualquiera

T N M0.

Etapa IVc cualquier

T cualquier N3

M1

FACTORES PRONÓSTICO

FACTORES PRONÓSTICO

Número, tamaño y localización de metástasis.

Ganglionares más allá de los sitios de compromiso primario.

Movilidad ganglionar limitada o ausente.

La invasión extra capsular

Tamaño tumoral creciente.

La pobre diferenciación, el embolismo vascular y linfático.

Carácter infiltrante del tumor.

La profundidad de invasión mayor de 3mm.

Factores relacionados con mayor riesgo de recaída y un mal pronóstico de supervivencia.

TRATAMIENTO

PRINCIPIOS El objetivo primario:

Erradicar la enfermedad y en la medida de lo posible preservar la estética y la función.

TRATAMIENTO

La elección depende de la :

1) Experiencia del médico tratante;

2) Disponibilidad de recursos y;

3) de los deseos del paciente (IMPORTANTE).

Etapa Tratamiento Resultados oncológicos

Carcinomas tempranos

(I y II)

Intervención quirúrgica o radioterapia

Comparables.

Tumores clínicamente

avanzados pero resecables (lll y lVa)

Manejo multimodal. Resección quirúrgica + tratamiento coadyuvante, que consiste en la radioterapia exclusiva y quimioterapia concominante de acuerdo con las circunstancias.

Comparables, la secuencia con cirugía y tratamiento coadyuvante suele facilitar la resección pues existen bordes tumorales más precisos.

Tumores irresecables

(IVb)

Mencionados posteriormente.

Mencionados posteriormente.

tumores metastásicos

(lVc)

Incurables Solo persigue fines paliativos.

Ventajas Desventajas

1. Preservar la forma y función.

2. Evita los riesgos e incomodidades de una operación.

3. Sus beneficios pueden ser superiores en tumores de bordes imprecisos y de rápido crecimiento.

1. Mucositis.2. Xerostomía.3. Tratamiento prolongado.4. Posible riesgo de

osteorradionecrosis.

:: Radioterapia ::

Desventajas Desventajas

Inadecuada en tumores adyacentes a estructura ósea.

Respuesta puede ser subóbtimaDifícil de objetivar.Conducir a la osteorradionecrosis.

:: Radioterapia ::

Ventajas Desventajas

1. Evaluación histopatológica de la pieza.

2. Permite obtener información pronostica útil en el diseño del tratamiento.

1. Puede producir secuelas estéticas y funcionales de consideración.

* En especial si está mal indicada o se practica con deficiencias.

:: Intervención quirúrgica ::

Elección en áreas accesibles donde la resección causa secuelas menores

1.- Borde lateral de la lengua 2.- Segmento anterior del piso de la boca sin compromiso mandibular

3.- Encía 4.- Fosa amigdalina

5.- Pared posterior de la bucofaríngea.

:: Intervención quirúrgica ::

Ventajas Desventajas

1. Facilitar la resección al disminuir el volumen tumoral.

2. Cirugía y tratamiento coadyuvante suele facilitar la resección pues existen bordes tumorales más precisos.

3. Disminuye la probabilidad de complicaciones y puede originar un mejor control de enfermedad.

Tratamiento de Tumores clínicamente avanzados pero resecables

(lll y lVa)

Se practica la escisión con márgenes tridimensionales macroscópicos amplios (menores de 10 mm para obtener un margen microscópico menor de 5 mm) y en procesos posoperatorios se aplica el tratamiento coadyuvante indicado.

Tratamiento de Tumores clínicamente avanzados pero resecables

(lll y lVa)

Tumores Irresecables (IVb)

A. Extensión de la enfermedad locorregional.

B. Provoca que la escisión completa de los márgenes libres sea improbable.

C. Morbilidad y mortalidad potenciales de la operación son inaceptables.

Etapa Tratamiento

Tumores irresecables (IVb) En un primer momento, los pacientes reciben quimioterapia y radioterapia concomitante.

Indicaciones de Cirugía

Recaída

1. Cuando se obtiene una respuesta sobre el tumor resecable y puede llevarse a cabo con morbilidad aceptable.

2. Personas que alcanzas respuesta clínicas completa, pero tienen riesgo significativo de recaída regional.

3. Si la respuesta en cuello es parcial pero resecable y el tumor primario es controlable o ya ha sido controlado.

1. Alguna de las adenopatías es mayor de 3 cm (N2 y N3) en el momento del diagnostico.

CÁNCER DE LABIO

Etapa Tratamiento IndicacióncT1 Y cT2 Cirugía Cuando el tamaño de

la resección, con inclusión de márgenes, es menor a un tercio de la longitud del labio, pues las resecciones mayores requieren reconstrucciones complejas.

cT3 Y cT4, N0, M0 o menores

con ganglios positivos

Combinar la intervención quirúrgica y la radioterapia.La braquiterapia (Alternativa)*

Buenos resultados estéticos y funcionales.

Ganglios regionales y tumores recurrentes o poco diferenciados

Linfadenectomía profiláctica o electiva

Sólo se tratan si muestran compromiso clínico.

CANCER DE EL PISO DE LA BOCA, LENGUA MOVIL Y CARRILLO

Etapa Tratamiento

Tumores tempranos(l y ll)

Escisión tridimensional del tumor primario o radioterapia (tele terapia, braquiterapia o ambas).

Tumores avanzados resecables(lll y lVa)

Intervención quirúrgica y tratamiento coadyuvante.

Carcinomas irresecables(lVb)

Quimio y radioterapia concomitante y se tornan resecables se interviene quirúrgicamente.

Braquiterapia Teleterapia

Se utilizan protectores emplomados para evitar radiar la mandíbula y otros tejidos sanos.

En el manejo de la enfermedad ganglionar subclínica es tan efectiva como la cirugía, pero suele optarse por una disección electiva del cuello para evitar la xerostomía.

Intervención Quirúrgica Se requiere una resección segmentaria cuando:

Resección tridimensional que suele incluir la

mandíbula

1. La mandíbula presenta una invasión clara.

2. Está envuelta por el tumor.3. Antecedentes de extracción

dental o pérdida espontanea de piezas dentarias en el sitio del tumor.

4. El tumor esta en contacto con la mandíbula radiada previamente o la mandíbula presenta reabsorción ósea avanzada.

Invasión Margen óseo Tratamiento requerido

Zona cortical mandibular no

radiada.

1cm

Canal medular (A través de los

defectos alveolares de extracciones

dentales previas)

Escisión mayor guiada por IRM y controlada por improntas del canal medular.

Cercano a la mandíbula

(>1cm)

Marginal

Solo elimina un fragmento de esta sin alterar la continuidad

solo invade el periostio

Marginal “ ”

Tratamiento Indicado cuando

Manejo electivo del cuello

Las lesiones de la parte móvil de la lengua y del piso de la boca son mayores a 2 cm.

Existe pobre diferenciación, profundidad de invasión mayor de 4mm.

Diseminación perineural.

Embolismo vascular y linfático.

Los carcinomas irresecables (lVb) invasión extensa Espacio masticador Láminas pterigoideas

Base del cráneo Envuelven la carótida

CANCER DE PALADAR DURO, ENCIAS Y TRIGONO RETROMOLAR

Etapa Tratamiento JustificaciónDesde el punto de vista clínica parecen tempranos

Intervención quirúrgica inicial

Por posibilidad de invasión ósea no reconocida, fenómeno que resta efectividad a la radioterapia y posibilita la radionecrosis.

Tumores mayores (cT3-cT4a)

Tratamiento electivo del cuello

Factores de riesgo, como pobre diferenciación diseminación perineural o embolismo linfático y vascular

Tratamiento electivo del cuello

Los ganglios metastásicos resecables

Disección de los niveles l al V y tratamiento coadyuvante.

Los tumores irresecables (cT4b o cN3)

Quimioterapia concomitante más cirugía.

Si el tumor se vuelve resecable.

BUCOFARINGE

Anteriores y posterior surco glosopalatino

Contituyen una region triangular que alberga el tejido tonsilar linfoide

Los pilares tonsilares

Tumores tempranos

Tumor Etapa clínica

Tratamiento Porcentaje Ventajas

Tonsilares I y ll *Control local con radioterapia o *Intervención quirúrgica.

Excede el 80%

Base de la lengua y paladar blando.

I y ll *Radioterapia. * < Impacto funcional. / Qx.* Voz nasal, disfagia y aspiración.

Tumores avanzados resecables (etapas clínicas lll y IVa)

Combinación de operación y tratamiento coadyuvante.

Tumor Tratamiento Técnica Ventajas

Más VPH

*Quimioradioterapia primaria es una excelente opción.

Conservación orgánica.

*Resección quirúrgica

*Colgajo visor.*Labio mandibulotomía mediana.*Faringotomía lateral.*Faringotomía suprahioidea.

Los tumores avanzados pueden requerir una resección segmentaria de mandíbula.

*Debido a que la resección de la base de la lengua propicia: La broncoaspiración.

*Se acompaña de: Laringotomía o exclusión laríngea.

*Aunque algunos pacientes con buena reserva respiratoria.Podrían conservar la laringe.

Siempre se requiere tratamiento coadyuvante.

Respuesta Ganglios Procedimiento

Completa. > 3 cm Disección planeada del cuello.

Parcial. Intervención de rescate.

Virtualmente, todos los pacientes requieren una disección electiva o terapéutica del cuello.

Los carcinomas resecables (Etapas clínicas IVb)

Invaden Requieren

*Músculos pterigoideos.*Láminas pterigoideas.*Pared lateral de la nasofaringe.*Hipofaringe.*Base del cráneo (o envuelven la carótida).

Quimioradioterapia concomitante.

Operación de rescate.

La reconstrucción inmediata se realiza mediante:

Injertos. Colgajos pediculados. Microanastomosados.

RECONSTRUCCIÓN

Reconstrucción Resultados

Colgajo fasciocutáneo antebraquial microanastomosado.

Reconstrucción de la lengua y otros defectos bucofaríngeos.

Miocútaneo. Pectoral mayor.

La reconstrucción mandibular oscila desde:

1. La ausencia de reconstrucción.Justificable en defectos laterales.

2. Hasta el uso de colgajos osteomiocutáneos.De cresta iliaca.Peroné.Escápula microvascularizados, con o sin implantes dentales osteointegrados.

TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS REGIONALES

TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS REGIONALES

No se ha demostrado que la disección electiva mejore la supervivencia en comparación con el tratamiento cuando las metástasis se tornan evidentes.

Sin embargo se recomienda.¿Por qué?

Mejora la supervivencia libre de enfermedad.

Evita reintervenciones. Facilita el seguimiento.

Detecta personas con indicadores de pobre pronóstico para instituir terapia coadyuvante.Casi todos los tumores de bucofaringe requieren tratamiento electivo.

INDICADO

Tumores de lengua móvil.

Piso de la boca con profundidad de invasión > de 3mm.

Pobre diferenciación.

Diseminación perineural.

Embolismo linfático.

Tumores invasores (limitados al paladar duro).

Reborde gingival. Trígono retromolar. Mucosa bucal T3 o

T4. Tumores menores,

si existe indicadores de mal pronóstico (como pobre diferenciación).

Los tumores lateralizados de la cavidad bucal rara vez producen:Metástasis contralaterales.

Base de la lengua o que alcanzan la línea media.Se practica un tratamiento bilateral.

También debe considerase si existen metástasis ganglionares ipsolaterales evidentes.

Enfermedad subclínica

Con radioterapia o cirugía se logra el control: 90% de los casos.

Pero se opta por la modalidad elegida para tumores primarios.

Cirugía se indica la disección selectiva de los:

Grupos ganglionares I y IV, (tumores de bucofaringe ).

De los grupos ganglionares I, II y III, (primarios de la cavidad bucal).

La enfermedad N1 se trata de inicio con radioterapia u operación (disección radical o de los grupos ganglionares I a V).

Si solo se documenta un ganglio metastásico sin rotura capsular.

El tratamiento coadyuvante es innecesario.

Sin embargo, deben combinarse la operación y el tratamiento coadyuvante.

En cuellos N2.

Adenopatías mayores de 3cm en relación con el nervio espinal (grupo ganglionar ll).

Resección radical clásica.

La evidencia sugiere.Mejor control de la enfermedad regional.Cuando la escisión del tumor primario.Se realiza en continuidad con la disección del cuello.

Las adenopatías N3 fijas o que envuelven la carótida.

Son casos resecables y se tratan con quimioradioterapia concomitante.

TRATAMIENTO COADYUVANTE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

Importante la intervención odontológica antes del tratamiento con radioterapia.

Pues los individuos radiados sufren xerostomía.

Y daño de la mucosa tales.

Extracciones necesarias se efectúan antes de la radioterapia. ¿Por qué?

Una mandíbula radiada desarrolla osteorradionecrosis

Tradicionalmente se administra radioterapia posoperatoria.

Cuando existe riesgo de recaída.

Márgenes positivos. Extensión extra capsular. Diseminación perineural. Embolismo vascular. Linfático o ganglios positivos

en los grupos IV y V

Pero se ha demostrado que los pacientes con alto riesgo por.

Se benefician con la quimioterapia concomitante posoperatoria.

Mejora la supervivencia libre de enfermedad.

E incluso la supervivencia.

TRATAMIENTO COADYUVANTE

Tumores irresecables.

Tratamiento de la enfermedad metastásica.

Recaída locorregional.

TUMORES IRRESECABLES Tumores cT4b y cN3.Quimioradioterapia concomitante.

Si se vuelve resecable.Intervención quirúrgica.

Paciente no esté apto para tolerar el tratamiento combinado.

Radioterapia

Gemcitabina en dosis bajas.Muestra resultados comparables en

términos de control local.

Pero con menor toxicidad hematológica.

Los esquemas basados en platino son los que más se utilizan.

Adenopatías inicialmente irresecables responden en forma completa.

Pero si alguna de ellas es mayor de 3cm.Es necesaria una disección planeada del cuello.

Con ello, se presume que el tumor primario ha sido controlado o es controlable.

Esta forma de tratamiento es tóxica.

No todos los pacientes pueden tolerarla.

La mucositis y la toxicidad

hematológica suelen ser las limitaciones.

Se recomienda.Gastrostomía electiva (mantener la

nutrición). Se le permite la ingesta, al menos de

líquidos, para evitar la estenosis faríngea.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA Tratamiento paliativo.

Pacientes con metástasis a distancia son incurables.

Puede considerarse una intervención quirúrgica, radioterapia o quimioterapia sistémica.

RECAÍDA LOCORREGIONAL

Se relaciona con mal pronóstico. Pero aún se aspira a la curación. En tumores limitados. Que recurren después de 6

meses. Y que son susceptibles de una

operación quirúrgica.

1. Por el Tx usado con anterioridad.2. Por la extensión actual de la enfermedad.3. Las condiciones generales del enfermo.

Si la lesión aún es resecables, se recomienda.

Intervención Qx. De lo contrario.Con combinaciones de quimioterapia y

radioterapia.

El tratamiento está limitado.

PRONÓSTICO

PRONÓSTICO

Años de sobre vida

Porcentaje Etapa

5 años 64 a 88% I

61 a 84% II

28 a 68% III

6 a 36% IV

SEGUIMIENTO

Porcentaje Años80% 2 primeros años desde el

tratamientoRara vez 5 años

Porcentaje de recaídas

Tipo de recaída Porcentaje • Local.

• Regional.• Ambos tipos

60%

Desarrollan segundos tumores primarios.

20 y 30%

SEGUIMIENTO

Se recomienda acudir a consulta.

Cada 3 meses = Los 2 primeros años.

Cada 6 meses = Los siguientes 3 años.

Cada año = Posteriormente.

Cada consulta incluye una exploración completa de área de cabeza y cuello.

BIBLIOGRAFIA

MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC

GRAWHILL. CAPITULO 34; PÁG.. 418 – 433.